2019 Blue Shield of CA Promise Catalog _VI KAM.indd

2019 Blue Shield of California Promise Health Plan là đơn vị được cấp giấy phép độc lập của Blue Shield Association Danh Mục Sản Phẩm Không Cần Toa Là thành viên của Blue Shield of California Promise Health Plan, quý vị có quyền lợi OTC mỗi quý. Quyền lợi này cho phép quý vị có sản phẩm OTC cần thiết. Hãy nhớ sử dụng số tiền quyền lợi của mình trước khi kết thúc mỗi quý. Chỉ cần gọi đến số 1-800-355-7913 (TTY: 711) hoặc gửi mẫu đơn đặt hàng hoàn chỉnh qua đường bưu điện. Hàng đặt mua của quý vị sẽ được giao tại nhà của quý vị. Quý vị nhớ giữ lại danh mục này. Quý vị sẽ muốn xem danh mục này mỗi khi đặt mua. Quý vị có thể tìm thấy thông tin về cách đặt mua ở mặt sau của danh mục. H5928_19_173_MK_V2_VI_M Approved Effective 1/1/2019

1946 Dị Ứng, Cảm Lạnh, Cúm, Giảm Nghẹt Mũi & Xoang Thuốc Xịt Mũi Trị Dị Ứng, 24 giờ, Fluticasone Propionate 1361 Thuốc Cảm/Cúm Sử Dụng Ban Đêm 4 oz 120 lần xịt 50 mcg $23.00 12.5 mg, 30 mg, 650 mg $7.50 1360 Viên Ngậm Trị Viêm Họng Cepacol 16 viên - $8.00 1090 Thuốc Trị Dị Ứng Cetirizine HCL* 14 viên 10 mg $9.00 1426 Thuốc Ho Dimaphen Trẻ Em 4 oz 1 mg / 5 ml, 3 mg / 5 ml $6.10 1428 Thuốc Diphenhydramine HCLTrẻ Em 4 oz 12.5 mg / 5 ml $6.60 1008 Thuốc Kháng Histamine Chlorpheniramine Maleate 100 viên 4 mg $7.00 1166 Thuốc Ho & Cảm Lạnh cho người Cao Huyết Áp 16 viên - $8.00 1056 Viên Ngậm Giảm Ho, Hương Đào 30 viên 5.8 mg $3.00 1182 Viên Ngậm Trị Ho, Không Đường, Hương Đào 25 viên 5.8 mg $4.00 1054 Si Rô Ho, Long Đờm 4 oz 200 mg / 10 ml $5.50 1356 Thuốc Xịt Mũi Trị Dị Ứng Cromolyn Sodium 26 ml - $20.00 1323 Tussin DM Dành Cho Người Tiểu Đường 4 oz - $9.60 1009 Thuốc Kháng Histamine Diphenhydramine 24 viên 25 mg $6.00 1308 Thuốc Kháng Histamine Diphenhydramine 100 viên 25 mg $9.00 1804 Thuốc Trị Dị Ứng Fexofenadine 30 viên 180 mg $16.00 1180 Viên Ho Long Đờm Guaifenesin 60 viên 200 mg $11.00 1611 Thuốc Trị Dị Ứng Loratadine * 100 viên 10 mg $19.00 1178 Thuốc Long Đờm DM & Trị Ho 30 viên 400 mg, 20 mg $10.00 1965 Thuốc Long Đờm DM & Trị Ho, Giải Phóng Kéo Dài 1357 Công Thức Trị Cảm Lạnh Đa Triệu Chứng 24 viên 14 viên 1,200 mg, 60 mg $16.00 10 mg, 5 mg, 325 mg $8.40 1091 Thuốc Xịt Giảm Nghẹt Mũi, 12 Giờ 1 oz 0.05% $7.00 1052 Thuốc Xịt Mũi, Dung Dịch Muối Sinh Lý 1.5 oz 0.65% $6.00 1792 Bình Hít Hơi Nước Cá Nhân 1 bình - $50.00 1176 Viên Ngậm Trị Viêm Họng, Hương Đào 18 viên - $6.00 1352 Giảm Nghẹt Mũi & Xoang Sudogest PE 36 viên 10 mg $7.00 1164 Thuốc Xoa Bay Hơi 3.5 oz 4.7%, 1% $7.00 Thuốc Kháng & Giảm Acid 1313 Thuốc Alka-Seltzer 36 viên - $10.00 1006 Dịch Kháng Acid / Tiêu Hóa 12 oz - $8.00 * Xem Trang 16 3

1346 Viên Nhai Kháng Acid 150 viên 500 mg $6.00 1314 Viêm Sủi Bọt Giảm Đau 36 viên - $8.00 1949 Esomeprazole Magnesium, Thuốc Giảm Acid Giải Phóng Trễ 24 Giờ * 42 viên 20 mg $19.00 1108 Thuốc Giảm Acid Famotidine * 30 viên 10 mg $7.30 1970 Thuốc Giảm Tiết Acid * 42 viên 20 mg $24.00 1966 Thuốc Giảm Tiết Acid, Giải Phóng Trễ, Hòa Tan * 42 viên 20 mg $24.00 1900 Thuốc Giảm Acid Ranitidine 30 viên 75 mg $8.00 1800 Viên Nhai Simethicone Tiêu Hóa 100 viên 80 mg $8.60 1115 1117 1119 Thuốc Chống Nấm Candida (nấm men) Kem Bôi Âm Đạo Clotrimazole Điều Trị trong 7 Ngày (kèm dụng cụ bôi) Kem Bôi Âm Đạo Miconazole Điều Trị trong 3 Ngày (kèm dụng cụ bôi) Kem Bôi Âm Đạo Tioconazole Điều Trị trong 1 Ngày (kèm dụng cụ bôi) 45 gm 1% $11.00 1 bộ 2% $15.00 1 hộp 6.5% $20.00 Thuốc trị tiêu chảy, Thuốc nhuận trường & Sức Khỏe Tiêu Hóa 1316 Beano 30 viên - $9.40 1128 Viên Bao Nhuận Trường Tan Trong Ruột Bisacodyl 100 viên 5 mg $7.00 1045 Viên Nhai Bismatrol 30 viên 262 mg $7.00 1126 Thuốc Làm Mềm Phân Docusate Sodium 100 viên 100 mg $12.00 1733 Thuốc thụt 4.5 oz - $6.00 1124 Thuốc Ex-Lax 8 viên 15 mg $8.20 1125 Viên Đặt Glycerin 25 viên 2 gm $6.80 1067 Viên Nang Lactase 60 viên 9000 đơn vị FCC $12.30 1133 Thuốc Trị Tiêu Chảy Loperamide HCL * 12 viên 2 mg $5.90 1354 Liệu Pháp Chất Xơ Methylcellulose 16 oz - $17.00 1011 Sữa Magie 12 oz 400 mg $8.40 1340 Thuốc Nhuận Trường Thảo Dược Thiên Nhiên 13 oz - $12.00 1967 Thuốc Nhuận Trường Thảo Dược Thiên Nhiên 30.4 oz - $16.00 1968 Thuốc Nhuận Trường Thảo Dược Thiên Nhiên, Không đường 15 oz - $14.00 1317 Pepto-Bismol Hương Đào 12 oz 525 mg / 30 ml $12.00 1318 Bismuth Hồng 8 oz 525 mg / 30 ml $7.50 1012 Viên Chất Xơ Polycarbophil 90 viên 625 mg $12.00 1130 Thuốc Làm Mềm Phân Kết Hợp Nhuận Trường Senna Plus 60 viên 8.6 mg, 50 mg $8.70 4 2019 Danh mục quyền lợi sản phẩm không cần toa (OTC) của Blue Shield Promise

Thuốc Chống Nấm & Chống Ngứa 1142 Dung Dịch Bactine 4 oz - $11.00 1144 1047 1140 Nước Thoa Giảm Đau Tại Chỗ Trong Suốt Caldyphen Kem Clotrimazole Trị Nấm Bàn Chân Vận Động Viên Kem Chống Ngứa Diphenhydramine HCL / Zinc Acetate 6 oz 1% $9.50 1.5 oz 1% $8.00 1 oz - $5.80 1074 Kem Hydrocortisone 1% 1 oz 1% $5.80 1874 Bột Thuốc Xịt Trị Nấm Bàn Chân 4.6 oz - $10.00 1135 Kem Trị Nấm Miconazole Nitrate 2% 1 oz 2% $11.00 1046 Kem Trị Nấm Terbinafine HCL.5 oz 1% $13.00 1064 Kem Trị Nấm Tolnaftate 1.25 oz 1% $7.00 Dược phẩm Trị Giộp Môi & Dược Phẩm cho Môi 1152 Abreva 2 gm 10% $25.00 1256 Thuốc Mỡ Bôi Môi Blistex 6 gm - $6.00 1255 Carmex 7.5 gm - $5.00 1153 Thỏi Bôi Môi Herpecin-L.1 oz 1% $9.00 1359 Releev Trị Lở Môi do Herpes 6 ml 0.13% $25.00 Chăm Sóc Răng Miệng & Răng Giả 1817 Nước Súc Giảm Khô Miệng Biotene 16 oz - $14.00 1032 Viên Làm Sạch Răng Giả 40 viên - $6.00 1843 Kem Dán Răng Giả Effergrip 2.5 oz - $9.00 1187 Fixodent.75 oz - $7.00 1751 Chỉ Làm Sạch Kẽ Răng 90 sợi - $6.00 1454 Thuốc Giảm Đau Orajel 7 gm 20% $10.00 1286 Thuốc Giảm Đau Miệng.5 oz 20% $7.00 1324 Kem Răng Giả Polident 3.9 oz - $8.00 1455 Chỉ Nha Khoa Bọc Sáp Dễ Luồn Hương Bạc Hà 55 thước - $5.00 1413 Bàn Chải Đánh Răng, Colgate, Mềm của Người Lớn 1 chiếc - $5.00 1450 Bàn Chải Đánh Răng, Sạc Điện 1 chiếc - $38.20 1412 Bàn Chải Đánh Răng, Tek Pro, Đầu Nghiêng Mềm 1 chiếc - $4.00 1414 Kem Đánh Răng, Pepsodent 5.5 oz - $5.90 1716 Kem Đánh Răng, Tẩy Trắng Cao Cấp Siêu Sáng 6 oz - $7.00 1744 Bộ Xịt Nước 1 bộ - $45.00 1743 Đầu Bộ Xịt Nước Để Thay Thế 5 đầu - $17.00 Bệnh Tiểu Đường 1839 Kem Giảm Đau Da Bàn Chân Do Tiểu Đường 3.4 oz - $13.00 * Xem Trang 16 5

1956 Vớ Dành Cho Bệnh Tiểu Đường, Màu Đen, Cỡ Vừa gói 3 đôi 3 đôi - $10.00 1957 Vớ Dành Cho Bệnh Tiểu Đường, Màu Đen, Cỡ Lớn gói 3 đôi 3 đôi - $10.00 1958 Vớ Dành Cho Bệnh Tiểu Đường, Màu Đen, Cỡ Rất Lớn gói 3 đôi 3 đôi - $10.00 1953 Vớ Dành Cho Bệnh Tiểu Đường, Màu Trắng, Cỡ Vừa gói 3 đôi 3 đôi - $10.00 1954 Vớ Dành Cho Bệnh Tiểu Đường, Màu Trắng, Cỡ Lớn gói 3 đôi 3 đôi - $10.00 1955 Vớ Dành Cho Bệnh Tiểu Đường, Màu Trắng, Cỡ Rất Lớn gói 3 đôi 3 đôi - $10.00 1959 Vớ Siêu Mềm Dành Cho Bệnh Nhân Tiểu Đường, Màu Đen, Cỡ Vừa gói 2 đôi 2 đôi - $12.00 1960 Vớ Siêu Mềm Dành Cho Bệnh Nhân Tiểu Đường, Màu Đen, Cỡ Lớn gói 2 đôi 2 đôi - $12.00 1961 Vớ Siêu Mềm Dành Cho Bệnh Nhân Tiểu Đường, Màu Đen, Cỡ Rất Lớn gói 2 đôi 2 đôi - $12.00 1962 Vớ Siêu Mềm Dành Cho Bệnh Nhân Tiểu Đường, Màu Trắng, Cỡ Vừa gói 2 đôi 2 đôi - $12.00 1963 Vớ Siêu Mềm Dành Cho Bệnh Nhân Tiểu Đường, Màu Trắng, Cỡ Lớn gói 2 đôi 2 đôi - $12.00 1964 Vớ Siêu Mềm Dành Cho Bệnh Nhân Tiểu Đường, Màu Trắng, Cỡ Rất Lớn gói 2 đôi 2 đôi - $12.00 Chăm Sóc Tai 1742 Tăm Bông 300 que - $6.00 1190 Thuốc Nhỏ Lấy Ráy Tai 15 ml 6.5% $6.30 1363 Bộ Lấy Ráy Tai có Bóng Cao Su 15 ml 6.5% $9.50 Chăm Sóc Mắt 1192 Thuốc Nhỏ Mắt Nhân Tạo.5 oz - $6.10 1194 Nước Mắt Nhân Tạo Dạng Thuốc Mỡ 3.5 gm - $9.00 1199 Thuốc Nhỏ Mắt Clear Eyes.2 oz - $7.00 1196 Dung Dịch Rửa Mắt 4 oz - $8.00 1468 Dung Dịch Ngâm Kính Áp Tròng Đa Năng 4 oz - $8.00 1061 Thuốc Nhỏ Mắt Giảm Đỏ 15 ml 0.05% $6.00 Vật Dụng Sơ Cứu & Y Tế 1344 Băng Cá Nhân * 60 miếng - $7.00 1764 Ghế Di Chuyển Điều Chỉnh Được 1 chiếc - $70.00 1200 Gạc Tẩm Cồn * 100 miếng 70% $5.00 1201 Giấy Sát Trùng 100 tấm - $7.60 1020 Thuốc Mỡ Bacitracin 1 oz 500 U / gm $6.25 1667 Băng Cá Nhân Trong Comfort-Flex, Đủ Kích Cỡ * 45 ct - $9.00 6 2019 Danh mục quyền lợi sản phẩm không cần toa (OTC) của Blue Shield Promise

1728 Ghế Tắm Có Lưng Dựa 1 cái - $65.00 1727 Ghế Tắm Không Lưng Dựa 1 cái - $55.00 1459 Thảm Phòng Tắm, Chống Trượt 1 tấm - $18.00 1730 Tay Vịn An Toàn cho Bồn Tắm 1 thanh - $37.00 1223 Băng Vô Trùng Có Gạc Đàn Hồi - 3 x 4.1 thước * 12 miếng - $9.00 1836 Gối Nhồi Bông CPAP 1 cái - $60.00 1837 Gối Chống Ngáy CPAP 1 cái - $100.00 1732 Tấm Đệm Tròn bằng Mút Xốp 1 tấm - $22.00 1466 Tấm Đệm Ghế bằng Gel / Mút Xốp 1 tấm - $30.00 1731 Tấm Đệm Phần Lưng Dưới 1 tấm - $27.00 1207 Băng Đàn Hồi - 2" x 4.5 thước * 1 hộp - $4.50 1209 Băng đàn hồi - 3" x 5 thước * 1 hộp - $5.50 1211 Băng Đàn Hồi - 4" x 5 thước * 1 hộp - $6.00 1213 Băng Đàn Hồi - 6" x 5 thước * 1 hộp - $6.50 1846 Thuốc Xịt Giảm Đau, Tác Dụng Nhanh 4 oz - $14.00 1947 Bộ Sơ Cứu, 20 Món 1 bộ - $7.00 1215 Bộ Sơ Cứu, 75 Món 1 bộ - $10.60 1738 Bộ Sơ Cứu, 175 Món 1 bộ - $19.00 1726 Gậy Chống Gấp Được có Tay Cầm Hiệu Quả * 1 cây - $22.00 1062 Miếng Chườm Nóng/Lạnh, 1 nhỏ & 1 lớn 1 miếng - $8.50 1795 Máy Tạo Ẩm, Phun Sương Làm Mát Bằng Siêu Âm 1 chiếc - $70.00 1228 Dung Dịch Hydrogen Peroxide 16 oz 3% $5.10 1796 Thuốc Xịt Côn Trùng - Deet 4 oz 30% $13.00 1229 Ancol Isopropyl, Chiết Xuất Từ Cây Lộc Đề 16 oz 70% $6.50 1202 Thuốc Mỡ Bảo Vệ Da Lantiseptic 4 oz 50% $10.60 1326 Neosporin Plus.5 oz - $12.00 1840 Găng Tay Y Tế bằng Cao Su Nitrile 100 chiếc - $12.00 1203 Dung Dịch Sát Trùng Povidone Iodine 4 oz - $7.00 1729 Ghế Ngồi Bồn Cầu Có Thể Tăng Cao 1 chiếc - $36.00 1950 Ghế ngồi bồn cầu có thể tăng cao có tay vịn 1 chiếc - $65.00 1460 Thảm Phòng Tắm, Chống Trượt 1 tấm - $20.00 1217 Băng Keo Phẫu Thuật bằng Giấy - 1" x 10 thước * 1 miếng - $4.70 1218 Băng Keo Phẫu Thuật bằng Giấy - 2" x 10 thước * 1 miếng - $5.90 1219 Băng Keo Phẫu Thuật bằng Lụa - 1" x 10 thước * 1 miếng - $5.00 1220 Băng Keo Phẫu Thuật bằng Lụa - 2" x 10 thước * 1 miếng - $7.00 * Xem Trang 16 7

1221 Băng Keo Phẫu Thuật Trong Suốt - 1" x 10 thước * 1 miếng - $5.00 1222 Băng Keo Phẫu Thuật Trong Suốt - 2" x 10 thước * 1 miếng - $7.00 1063 Nhiệt Kế Kỹ Thuật Số 60 giây 1 cái - $7.00 1285 Nhiệt Kế Kỹ Thuật Số đo tại Tai 1 cái - $23.00 1925 Nhiệt Kế Nói, đo tại Tai và Trán 1 cái - $50.00 1779 Tay Vịn An Toàn Phòng Vệ Sinh 1 bộ - $50.00 1014 Thuốc Mỡ Ba Kháng Sinh 1 oz - $8.00 Chăm Sóc Chân 1238 Miếng Trị Cục Chai ở Da 6 miếng - $7.00 1236 Miếng Trị Cục Chai ở Chân 9 miếng - $7.00 1240 Thuốc Bột Thoa Chân 5 oz - $6.00 Các Chế Phẩm Điều Trị Trĩ 1066 Thuốc Mỡ Trị Trĩ 2 oz - $10.00 1247 Viên Đặt Trị Trĩ 12 viên - $6.60 1364 Giấy Ướt Vệ Sinh Cho Người Bệnh Trĩ 100 miếng - $9.00 1248 Kem Preparation H 26 gm - $13.00 Vật Dụng Cho Người Tiêu Tiểu Không Kiểm Soát 1300 Thuốc Mỡ A & D 2 oz - $6.60 1303 Tã Ôm Người Lớn, cỡ Vừa - 32" đến 44" * 12 miếng - $12.60 1304 Tã Ôm Người Lớn, cỡ Lớn - 45" đến 58" * 12 miếng - $15.60 1305 Tã Ôm Người Lớn, cỡ Rất Lớn - 59" đến 64" * 15 miếng - $15.60 1811 1810 1812 1813 1815 1814 Băng Thấm Nước Tiểu Attends Discreet (Guard) cho Nam Băng Thấm Nước Tiểu Attends Discreet (Shield) cho Nam Băng Thấm Nước Tiểu Cỡ Lớn Nhất Attends Discreet cho Nữ Băng Thấm Nước Tiểu Cỡ Vừa Attends Discreet cho Nữ Băng Thấm Attends Discreet loại Lót Quần (Panty Liner) cho Nữ Băng Thấm Nước Tiểu Cỡ Lớn Cực Lớn Attends Discreet cho Nữ 20 miếng - $16.00 20 miếng - $15.00 20 miếng - $20.00 20 miếng - $18.00 28 miếng - $14.00 20 miếng - $20.00 1816 Băng Thấm Attends Discreet Siêu Mỏng cho Nữ 20 miếng - $14.00 1302 Kem Bảo Vệ Da 4 oz - $10.00 1478 Băng Thấm Nước Tiểu Định Hình, Độ Thấm Vừa * 24 miếng - $16.00 1479 Băng Thấm Nước Tiểu Định Hình, Độ Thấm Cao * 24 miếng - $16.00 8 2019 Danh mục quyền lợi sản phẩm không cần toa (OTC) của Blue Shield Promise

1480 Băng Thấm Nước Tiểu Định Hình, Độ Thấm Cao Nhất * 18 miếng - $16.00 1021 Quần Lót Dùng Một Lần, Cỡ Vừa - 34 đến 44 * 20 chiếc - $13.00 1026 Quần Lót Dùng Một Lần, Cỡ Lớn - 44 đến 58 * 18 chiếc - $13.00 1027 Quần Lót Dùng Một Lần, Cỡ Rất Lớn - 58 đến 68 * 14 chiếc - $13.00 1928 Giấy Vệ Sinh Xả Vào Bồn Cầu Được 24 miếng - $8.00 1476 Tấm Lót, Dùng Một Lần - 23" x 24" * 50 miếng - $17.00 1299 Tấm Lót, Dùng Một Lần - 23" x 36" * 25 miếng - $16.00 1477 Tấm Lót, Dùng Một Lần - 30" x 30" * 10 miếng - $10.00 1348 Khăn Rửa Mặt với Lanolin 64 cái - $9.60 1935 Cân Trong Phòng tắm 1 cái - $35.00 1253 Máy Đo Huyết Áp, Tự Động Để Bàn 1 cái - $40.00 1503 Máy Đo Huyết Áp, Dạng Nói Để Bàn 1 cái - $50.00 1501 Máy Đo Huyết Áp, Đeo Cổ Tay 1 cái - $35.00 1502 Máy Đo Huyết Áp, Đeo Cổ Tay Dạng Nói 1 cái - $43.00 1416 Bộ Kiểm Tra Phát Hiện Ung Thư Ruột Kết EZ 1 bộ - $17.00 1505 Máy Đo Nhịp Tim và Nồng Độ Oxy Trong Máu 1 máy - $30.00 1771 Đồng Hồ Đo Nhịp Tim 1 cái - $40.00 1251 Bộ Kiểm Tra Cholesterol Tại Nhà 1 bộ - $30.00 Say Tàu Xe 1264 Viên Nhai Dramamine, Hương Cam 8 viên 50 mg $9.00 1263 Thuốc Chống Nôn Driminate 12 viên 50 mg $6.00 1366 Thuốc Chống Nôn Meclizine HCL 100 viên 12.5 mg $11.00 Thuốc Giảm Đau & Giảm Sốt 1001 Acetaminophen 100 viên 325 mg $7.00 1105 Acetaminophen 50 viên 500 mg $6.00 1600 Acetaminophen 100 viên 500 mg $9.00 1104 Aleve 100 viên 220 mg $17.00 1311 Thuốc Giảm Đau Thấp Khớp 100 viên 650 mg $13.00 1095 Aspirin 100 viên 325 mg $4.90 1096 Aspirin, Viên Bao Tan Trong Ruột 100 viên 325 mg $6.00 1002 Aspirin, Viên Bao Tan Trong Ruột, Liều Thấp 120 viên 81 mg $6.00 1802 Aspirin, Liều Thấp, Viên Nhai 36 viên 81 mg $5.00 1367 Capsaicin Giảm Đau Ngoài 2 oz 0.025% $11.40 1423 Viên Nhai Acetaminophen Dành Cho Trẻ 30 viên 80 mg $6.00 * Xem Trang 16 9

1421 Thuốc Ibuprofen Dành Cho Trẻ 4 oz 100 mg / 5 ml $8.20 1944 Miếng Dán Tẩm Thuốc Menthol Lạnh/Nóng 5 miếng 5% $10.00 1861 Tấm Chườm Nóng, 12 x 15 * 1 miếng - $25.00 1942 Tấm Chườm Nóng, Rất Lớn, 12 x 24 * 1 miếng - $35.00 1943 Vòng Chườm Nóng Cho Vai, Cổ, và Lưng, 25 x 26 * 1 miếng - $55.00 1859 Vòng Chườm Nóng- Lưng & Hông 2 miếng - $12.00 1860 Vòng Chườm Nóng - Cổ, Vai, và Cổ Tay 3 miếng - $12.00 1004 Ibuprofen 100 viên 200 mg $7.50 1871 Miếng Dán Lidocaine 5 miếng 4% $17.00 1257 Thuốc Giảm Đau Bụng Kinh 24 viên - $7.00 1365 Giảm Đau Nửa Đầu 100 viên 250 mg, 250 mg, 65 mg $9.90 1097 Naproxen 100 viên 220 mg $11.00 1332 Giảm Đau, PM - Công Hiệu Mạnh 100 viên 500 mg $10.00 1475 Kem Xoa Cơ Giảm Đau 2 oz 2.5% $7.00 1739 Cao Dán Giảm Đau Salonpas 5 miếng - $13.00 1261 Miếng Dán Giảm Đau Nửa Đầu 4 miếng - $9.00 Pediculicide (trị chấy/chí) 1271 Dầu Gội Đầu Trị Chấy/Chí 4 oz - $14.00 1269 Permethrin Trị Chấy/Chí 59 ml 1% $13.00 Chăm Sóc Cá Nhân 1076 Gen Benzoyl Peroxide 10% trị mụn trứng cá 1.5 oz 10% $7.20 1368 Nước Dưỡng Ẩm Ammonium Lactate 8 oz 12% $13.00 1065 Thuốc Rửa Tay 8 oz - $5.00 Thuốc Ngủ 1724 Miếng Dán Thông Mũi, cỡ Vừa 30 miếng - $14.00 1725 Miếng Dán Thông Mũi, cỡ Lớn 30 miếng - $14.00 1276 Thuốc Ngủ Dạng Viên 50 viên 25 mg $7.10 Cai Thuốc Lá 1372 Kẹo Dẻo Nicorelief 50 viên 4 mg $26.00 1369 Miếng Dán Nicotine, Bước 1 14 miếng 21 mg / 24 giờ $39.00 1370 Miếng Dán Nicotine, Bước 2 14 miếng 14 mg / 24 giờ $39.00 1371 Miếng Dán Nicotine, Bước 3 14 miếng 7 mg / 24 giờ $39.00 Sản Phẩm Băng Đỡ 1225 Băng Cổ Chân 1 cái - $10.50 10 2019 Danh mục quyền lợi sản phẩm không cần toa (OTC) của Blue Shield Promise

1767 Găng Tay Viêm Khớp. Cỡ Nhỏ 1 đôi - $23.00 1766 Găng Tay Viêm Khớp, Cỡ Vừa 1 đôi - $23.00 1765 Găng Tay Viêm Khớp, Cỡ Lớn 1 đôi - $23.00 1487 Băng Đỡ Lưng Đàn Hồi - 24" đến 46" 1 cái - $25.00 1488 Băng Đỡ Lưng Đàn Hồi có Phần Đỡ Lưng Dưới 1 cái - $30.00 1770 Nẹp Ống Cổ Tay, Cỡ Nhỏ 1 cái - $25.00 1769 Nẹp Ống Cổ Tay, Cỡ Vừa 1 cái - $25.00 1768 Nẹp Ống Cổ Tay, Cỡ Lớn 1 cái - $25.00 1398 1399 1400 1401 1409 1410 1411 1406 1407 1408 Vớ Áp Lực Cao Đến Gối, Màu Đen dành cho Nam, Cỡ Vừa (Cỡ Giày 8-10) Vớ Áp Lực Cao Đến Gối, Màu Đen dành cho Nam, Cỡ Lớn (Cỡ Giày 10.5-12) Vớ Áp Lực Cao Đến Gối, Màu Trắng dành cho Nam, Cỡ Vừa (Cỡ Giày 8-10) Vớ Áp Lực Cao Đến Gối, Màu Trắng dành cho Nam, Cỡ Lớn (Cỡ Giày 10.5-12) Vớ Áp Lực Cao Đến Gối, Màu Đen dành cho Nữ, Cỡ Nhỏ (Cỡ Giày 4-5) Vớ Áp Lực Cao Đến Gối, Màu Đen dành cho Nữ, Cỡ Vừa (Cỡ Giày 5.5-7.5) Vớ Áp Lực Cao Đến Gối, Màu Đen dành cho Nữ, Cỡ Lớn (Cỡ Giày 8-10.5) Vớ Áp Lực Cao Đến Gối, Màu Da Người dành cho Nữ, Cỡ Nhỏ (Cỡ Giày 4-5) Vớ Áp Lực Cao Đến Gối, Màu Da Người dành cho Nữ, Cỡ Vừa (Cỡ Giày 5.5-7.5) Vớ Áp Lực Cao Đến Gối, Màu Da Người dành cho Nữ, Cỡ Lớn (Cỡ Giày 8-10.5) 1 đôi 15-20 mmhg $17.50 1 đôi 15-20 mmhg $17.50 1 đôi 15-20 mmhg $17.50 1 đôi 15-20 mmhg $17.50 1 đôi 8-15 mmhg $17.50 1 đôi 8-15 mmhg $17.50 1 đôi 8-15 mmhg $17.50 1 đôi 8-15 mmhg $17.50 1 đôi 8-15 mmhg $17.50 1 đôi 8-15 mmhg $17.50 1224 Băng Khuỷu Tay 1 cái - $14.60 1862 Băng Bảo Vệ Hông, Cỡ Nhỏ 1 cái - $40.00 1863 Băng Bảo Vệ Hông, Cỡ Vừa 1 cái - $40.00 1864 Băng Bảo Vệ Hông, Cỡ Lớn 1 cái - $40.00 1865 Băng Bảo Vệ Hông, Cỡ Rất Lớn 1 cái - $40.00 1465 Băng Ổn Định Gối 1 cái - $25.00 1481 Băng Đỡ Gối, Đàn Hồi, Cỡ Nhỏ 1 cái - $10.00 1482 Băng Đỡ Gối, Đàn Hồi, Cỡ Vừa 1 cái - $10.00 1483 Băng Đỡ Gối, Đàn Hồi, Cỡ Lớn 1 cái - $10.00 1463 Găng Thông Minh Đỡ Cổ Tay Ban Đêm 1 chiếc - $29.00 * Xem Trang 16 11

1457 1456 Băng Đỡ Phần Sườn - Nữ (một cỡ vừa với hầu hết mọi người) Băng Đỡ Phần Sườn - Nam (một cỡ vừa với hầu hết mọi người) 1 cái - $23.00 1 cái - $23.00 1230 Nẹp Cổ Tay 1 cái - $20.00 1227 Băng Đỡ Cổ Tay 1 cái - $13.50 Chăm Sóc Điều Trị Da & Chống Nắng 1070 Kem Aloe Vera 8 oz - $7.00 1893 Nước Dưỡng Ẩm Cơ Thể chứa Nha Đam 8 oz - $8.00 1852 Gel Trị Sẹo 50 gm - $18.00 1284 Kem Chống Nắng SPF 30 3.5 oz - $8.00 Vitamin & Khoáng Chất 1820 Kẹo Dẻo Biotin 60 viên 5.000 mcg $13.00 1373 Canxi + Vitamin D 60 viên 600 mg / 400 u $6.50 1823 Kẹo Dẻo Canxi + Vitamin D 60 viên 500 mg, 1000 IU $14.00 1291 Viên Bổ Sung Canxi Carbonate 60 viên 600 mg $7.00 1420 Viên Nhai Centrum Silver 60 viên - $20.00 1422 Viên Nhai Đa Vitamin dành cho Trẻ Em 100 viên - $7.50 1829 Coenzyme Q-10 30 viên 50 mg $11.00 1385 Viên Đa Vitamin và Khoáng Chất Dùng Hàng Ngày 100 viên - $7.10 1393 Đa Vitamin Dùng Hàng Ngày 100 viên - $7.00 1972 Kẹo Dẻo Đa Vitamin Dùng Hàng Ngày 120 viên - $12.50 1375 Thuốc Bổ Sung Sắt Gluconate Sắt II 100 viên 240 mg $7.60 1376 Thuốc Bổ Sung Sắt Sulfate Sắt 100 viên 325 mg $7.60 1741 Dầu Cá, Viên Nang Mềm 60 viên 1000 mg $12.00 1849 Hạt Lanh 100 viên 1000 mg $14.00 1850 Folic Acid 100 viên 800 mcg $6.50 1003 Glucosamine / Chondroitin 60 viên 250 mg, 200 mg $13.00 1114 Glucosamine Khớp / Cơ 60 viên 500 mg $13.30 1417 Sắt 110 viên 27 mg $10.00 1869 Viên Nang Giảm Đau Do Chuột Rút Chân 50 viên - $14.00 1418 Magiê 110 viên 250 mg $7.00 1377 Magiê Oxide 100 viên 250 mg $8.00 1378 Niacin 100 viên 100 mg $7.00 1394 Niacin 100 viên 500 mg $9.60 1930 Niacin, Không Gây Mẫn Đỏ 60 viên 500 mg $15.00 1976 Kẹo Dẻo Omega & DHA 120 viên 275 mg, 50 mg $14.00 1886 Thuốc Đa Vitamin dành cho Nam Ngày Một Viên 100 viên - $11.00 12 2019 Danh mục quyền lợi sản phẩm không cần toa (OTC) của Blue Shield Promise

1887 Thuốc Đa Vitamin dành cho Nữ Ngày Một Viên 100 viên - $11.00 1274 Thuốc Vitamin Sử Dụng Trước Khi Sinh 100 viên - $10.00 1395 Rena-Vite 100 viên - $14.00 1392 Thuốc Đa Vitamin cho Người Cao Tuổi 90 viên - $10.00 1379 Vitamin A 100 viên 10,000 iu $6.30 1016 Vitamin B-1 100 viên 100 mg $7.50 1389 Vitamin B-12 100 viên 500 mcg $8.00 1381 Vitamin B-12 100 viên 1000 mcg $11.20 1974 Vitamin B-12, Viên Đặt Dưới Lưỡi 30 viên 5000 mcg $10.00 1380 Vitamin B-6 100 viên 50 mg $6.60 1388 Vitamin B-6 100 viên 100 mg $7.10 1382 Vitamin B-Complex 100 viên - $8.20 1017 Vitamin C 100 viên 500 mg $6.50 1916 Kẹo Dẻo Vitamin C 60 viên 250 mg $12.00 1383 Vitamin D 100 viên 400 iu $7.00 1390 Vitamin D 100 viên 1000 iu $8.00 1978 Kẹo Dẻo Vitamin D 120 viên 2000 iu $12.50 1391 Vitamin E, Viên Nang Mềm 100 viên 100 iu $7.40 1384 Vitamin E, Viên Nang Mềm 100 viên 400 iu $10.50 1419 Viên Uống Bổ Sung Kẽm Zinc Chelated 100 viên 50 mg $7.40 Thuốc Trị Mụn Cóc 1288 Bộ Trị Mụn Cóc Dr. Scholl 20 bộ - $16.00 1075 Thuốc Nước Trị Mụn Cóc 9 ml 17% $10.00 1289 Bộ Trị Mụn Cóc Wartners 1 bộ - $18.00 * Xem Trang 16 13

Ghi chú 14 2019 Danh mục quyền lợi sản phẩm không cần toa (OTC) của Blue Shield Promise

Hướng Dẫn Đặt Mua Quý vị có thể đặt mua sản phẩm OTC của Blue Shield Promise bằng các biện pháp sau đây: Đặt mua qua bưu điện Quý vị có thể đặt mua bằng cách gửi đơn đặt mua qua bưu điện, mẫu này có kèm theo trong danh mục sản phẩm của quý vị. Nếu sắp hết kỳ phúc lợi và quý vị nghĩ rằng đơn đặt mua sẽ không gửi kịp được, quý vị có thể đặt mua qua điện thoại. Đặt mua qua điện thoại Nếu quý vị có thắc mắc hoặc muốn đặt mua qua điện thoại, sẽ có các Nhân Viên Tư Vấn OTC trợ giúp quý vị từ Thứ Hai Thứ Sáu từ 8:00 sáng đến 8:00 tối giờ Chuẩn Thái Bình Dương (PST) theo số 1-800-355-7913 (TTY: 711). Về việc giao hàng, xin quý vị cho chúng tôi từ 7-10 ngày làm việc kể từ lúc quý vị đặt mua. Quý vị phải sử dụng hết khoản tiền phúc lợi của quý vị trong một đơn mua hàng. Phúc lợi chưa sử dụng sẽ không được chuyển sang quý tiếp theo. Tổng số tiền đặt mua của quý vị không được vượt quá khoản tiền phúc lợi. Tiền mặt, thẻ tín dụng hoặc giấy ủy nhiệm chi (money order) không được chấp nhận trong chương trình phúc lợi OTC này. Tổng số tiền đặt mua của quý vị sẽ được áp dụng vào kỳ phúc lợi nhận được đơn đặt mua. Các sản phẩm OTC chỉ dành cho thành viên sử dụng cho các nhu cầu về sức khỏe và y tế mà thôi. Blue Shield of California Promise Health Plan nghiêm cấm sử dụng phúc lợi này để đặt mua sản phẩm OTC cho người nhà hoặc bạn bè của thành viên. Do tính chất cá nhân của những sản phẩm này, hàng trả lại sẽ không được chấp nhận. Các mặt hàng trong Danh Mục Sản Phẩm OTC năm 2019 của Blue Shield Promise có thể thay đổi trong suốt năm. Một bản sao danh mục này cũng có trên trang web của Blue Shield of California Promise Health Plan tại địa chỉ www.blueshieldca.com/promise/medicare. Để biết thông tin mới nhất, vui lòng gọi đến Nhân Viên Tư Vấn OTC của chúng tôi từ Thứ Hai - Thứ Sáu từ 8:00 sáng đến 8:00 tối giờ Chuẩn Thái Bình Dương (PST) theo số 1-800-355-7913 (TTY: 711). Hàng OTC chỉ được cung cấp bằng phương thức giao tại nhà. Sản phẩm không được bán tại nhà thuốc bán lẻ tại địa phương hoặc qua bất cứ nguồn nào khác ngoài các kênh bán hàng phúc lợi nêu trên của Blue Shield of California Promise Health Plan. * Xem Trang 16 15

Lưu ý Nếu quý vị ngưng tham gia Blue Shield of California Promise Health Plan, phúc lợi OTC của quý vị sẽ tự động kết thúc. Thông tin về sức khỏe nêu trong danh mục sản phẩm này chỉ mang tính chất chung và không phải là lời tư vấn về y tế hoặc để dùng thay cho việc chăm sóc sức khỏe của chuyên viên y tế. Blue Shield of California Promise Health Plan là chương trình HMO và HMO SNP có hợp đồng với Medicare và hợp đồng với Chương Trình Medicaid của Tiểu Bang California. Việc ghi danh vào Blue Shield of California Promise Health Plan tùy thuộc vào tình trạng gia hạn hợp đồng. Tài liệu này được cung cấp miễn phí bằng những ngôn ngữ khác. Xin liên lạc với Dịch Vụ Thành Viên: 1-800-544-0088 (TTY: 711), 8:00 sáng - 8:00 tối, 7 ngày trong tuần từ ngày 1 tháng 10 - ngày 31 tháng 3, và từ Thứ Hai đến Thứ Sáu từ ngày 1 tháng 4 - ngày 30 tháng 9. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Comuníquese con Servicios para los Miembros: 1-800-544-0088 (TTY: 711), de 8:00am. a 8:00pm., los 7 días de la semana desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo, y de lunes a viernes del 1 de abril al 30 de septiembre. Quý vị có thể được cung cấp miễn phí tài liệu này ở các dạng thức khác, ví dụ như chữ in lớn, chữ nổi Braille hoặc âm thanh. Hãy gọi số 1-800-544-0088 (TTY: 711), 8:00 sáng - 8:00 tối, 7 ngày trong tuần từ ngày 1 tháng 10 - ngày 31 tháng 3, và từ Thứ Hai đến Thứ Sáu từ ngày 1 tháng 4 - ngày 30 tháng 9. Cuộc gọi này được miễn cước. * Phần B/D - Trong những trường hợp nhất định, một số sản phẩm có thể sẽ được bao trả theo Phần B hoặc Phần D. Nếu quý vị đủ điều kiện được nhận những sản phẩm này theo Phần B hoặc Phần D thì quý vị không được mua những sản phẩm này bằng phúc lợi OTC bổ sung theo Phần C của quý vị. Để thuận tiện cho quý vị, chúng tôi có đánh dấu (*) cho các sản phẩm này. Sản phẩm hai mục đích là những thuốc và sản phẩm có thể sử dụng cho một bệnh trạng hay cho sức khỏe và sức khỏe toàn diện nói chung. Để mua những sản phẩm này theo chương trình của quý vị, bác sĩ riêng của quý vị phải đề nghị quý vị sử dụng những sản phẩm đó cho một tình trạng đã được chẩn đoán cụ thể. Xin nói chuyện với bác sĩ của quý vị trước khi đặt mua những sản phẩm này. Cân chỉ dành cho các thành viên bị suy tim sung huyết hoặc mắc bệnh gan để theo dõi thay đổi cân nặng. Cân không được cung cấp cho các bệnh lý hoặc tình trạng khác. Vui lòng thảo luận với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị trước khi đặt mua. Blue Shield of California Promise Health Plan là đơn vị được cấp giấy phép độc lập của Blue Shield Association. 16 2019 Danh mục quyền lợi sản phẩm không cần toa (OTC) của Blue Shield Promise

SẢN PHẨM MUA KHÔNG CẦN TOA (OTC) NĂM 2019 CỦA BLUE SHIELD PROMISE ĐƠN ĐẶT MUA BƯỚC 1 - ĐIỀN THÔNG TIN CỦA QUÝ VỊ VÀO PHẦN DƯỚI ĐÂY ID Thành Viên (xem trên thẻ ID thành viên chương trình) Ngày Sinh Tên Họ Tên Lót Đường Số Tên Đường Phòng/ Dãy Phòng Số Thành Phố Tiểu Bang Mã Zip Điện Thoại Ban Ngày Email (Không bắt buộc) Xin chọn ô này nếu đây là địa chỉ mới @. BƯỚC 2 - CHỌN SẢN PHẨM Tiền mặt, thẻ tín dụng hoặc giấy ủy nhiệm chi (money order) sẽ không được chấp nhận trong chương trình phúc lợi mua không cần toa (OTC) này. Số Mục Sản Phẩm Số Lượng Đơn Giá TỔNG CỘNG 1 2 3 4 5 Tổng từ Trang Sau $ Tổng số tiền đặt mua $.. Để đặt mua thêm sản phẩm, xin xem mặt sau đơn. Xin gửi lại đơn đã hoàn tất qua bưu điện trong phong bì có cước phí trả trước kèm theo đây. Nếu quý vị đặt mua bằng đơn đặt mua, tổng số tiền đặt mua của quý vị sẽ được tính vào tháng mà chúng tôi nhận được đơn đặt mua của quý vị. Ví dụ như nếu quý vị gửi đơn đặt mua vào ngày 29 tháng 6, nhưng đến ngày 1 tháng 7 chúng tôi mới nhận được, thì tổng số tiền đặt mua của quý vị sẽ là của phúc lợi tháng 7, chứ không phải là của phúc lợi tháng 6. H5928_19_173_MK_V2_VI_M Approved

BƯỚC 2 CHỌN SẢN PHẨM (Tiếp theo) Tiền mặt, thẻ tín dụng hoặc giấy ủy nhiệm chi (money order) sẽ không được chấp nhận trong chương trình phúc lợi mua không cần toa (OTC) này. Số Mục Sản Phẩm Số Lượng Đơn Giá TỔNG CỘNG 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Tổng $. Xin gửi lại đơn đã điền qua bưu điện trong phong bì có cước phí trả trước kèm theo đây. Nếu quý vị đặt mua bằng đơn đặt mua, tổng số tiền đặt mua của quý vị sẽ được tính vào tháng mà chúng tôi nhận được đơn đặt mua của quý vị. Ví dụ như nếu quý vị gửi đơn đặt mua vào ngày 29 tháng 6, nhưng đến ngày 1 tháng 7 chúng tôi mới nhận được, thì tổng số tiền đặt mua của quý vị sẽ là của phúc lợi tháng 7, chứ không phải là của phúc lợi tháng 6. H5928_19_173_MK_V2_VI_M Approved