Hoi chung suy tim

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ViỆN TIM MẠCH VIỆT NAM SIÊU ÂM DOPPLER TIM ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG CÁC BUỒNG THẤT HỘI NGHỊ TIM MẠCH TOÀN QUỐC LẦN THỨ XIII Báo cáo viên: Nguyễn Tuấn Hải nguyentuanhai@bachmai.edu.vn nguyentuanhai@hmu.edu.vn

CHỨC NĂNG TÂM THU THẤT TRÁI

CÁC THÔNG SỐ SIÊU ÂM DOPPLER CHÍNH Chỉ số co ngắn sợi cơ: % D (TM) Phân số tống máu: EF (Teicholz:TM, Simpson: 2D) Cung lượng tim: CO, CI (Doppler) Tốc độ tăng áp lực thất trái tối đa: dp/dt ( 2D/Doppler) Chỉ số chức năng thất trái toàn bộ: Chỉ số Tei (Doppler) Vận tốc tối đa vòng van hai lá trong thì tâm thu: Sa (Doppler mô) Sự dịch chuyển vòng van hai lá tối đa trong thì tâm thu: MAPSE (TM/Doppler)

CHỈ SỐ CO NGẮN SỢI CƠ Dd - Ds %D = x 100 (%) Dd Bình thường: 34,7 ± 6,3 % Giảm: %D < 25 % Tăng (cường động): % D > 45% Ưu điểm: Đơn giản, giá trị tương đương EF Nhược điểm: Chỉ đánh giá được vùng đáy của thất trái

PHÂN SỐ TỐNG MÁU Đánh giá chính xác hơn chức năng co bóp của cơ tim Vd - Vs EF = x 100 % Vd Phương pháp đo: - Teicholz - Simpson: - 4 buồng - 2 buồng J Am Soc Echocardiogr 2005;18:1440-1463.

PHÂN SỐ TỐNG MÁU Nhược điểm: EF bị ảnh hưởng nhiều bởi hậu gánh thất trái J Am Soc Echocardiogr 2005;18:1440-1463.

Đánh giá cung lượng tim và chỉ số tim dựa vào dòng chảy qua van động mạch chủ: CO = Q Ao = VTI ĐMC X (d/2) 2 x 3,14 x tần số tim CI = CO/BSA VTI ĐMC = tích phân vận tốc dòng chảy qua van ĐMC theo thời gian (cm) d = đường kính đường ra thất trái (cm) BSA = diện tích da (m 2 ) CUNG LƯỢNG TIM Giá trị bình thường: d CO = 4 5 l/phút VTI CI = 2,6-4,2 l/ph/m 2

TỐC ĐỘ TĂNG ÁP LỰC THẤT TRÁI TỐI ĐA Chỉ số dp/dt : Độc lập với hậu gánh thất trái Phụ thuộc vào tiền gánh và sự co bóp cơ thất trái Cách đo dp/dt : Đo phổ Doppler liên tục của dòng hở hai lá Phương pháp Bargiggio : Lấy 2 vị trí ở thời điểm 1 m/s và 3 m/s để tính dp (mmhg). dt là khoảng thời gian ở hai thời điểm đó (giây)

TỐC ĐỘ TĂNG ÁP LỰC THẤT TRÁI TỐI ĐA Bình thường: dp/dt > 1000 mmhg/s Bệnh lý: dp/dt < 600 mmhg/s Kolias TJ., JACC 2000, 36, 5: 1594.

CHỈ SỐ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI Chỉ số Tei thất trái: Độc lập với tần số tim và hình thể tâm thất Đánh giá chức năng toàn bộ thất trái Cách tính chỉ số Tei: Chỉ số Tei thất trái = T/g co đồng thể tích + T/g giãn đồng thể tích T/g tống máu Cách đo chỉ số Tei thất trái: Trên mặt cắt 5 buồng từ mỏm, sử dụng Doppler xung đo dòng chảy qua van hai lá và qua van ĐMC.

CHỈ SỐ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI Chỉ số Tei thất trái = a - b b

VẬN TỐC TÂM THU TỐI ĐA QUA VÒNG VAN HAI LÁ Sóng Sa : - Tương ứng với vận tốc dịch chuyển vòng van hai lá hướng về phía mỏm thất trái trong thì tâm thu. - Phản ánh chức năng tâm thu thất trái theo chiều dọc. Cách đo : - Trên siêu âm Doppler mô xung (TDI) - Mặt cắt 2 buồng và 4 buồng từ mỏm tim: 4 điểm Giá trị bình thường trung bình: 10,3 1,4 cm s Giá trị bệnh lý: Sa < 8 cm/s (tương đương với EF < 50 %)

VẬN TỐC TÂM THU TỐI ĐA QUA VÒNG VAN HAI LÁ

DỊCH CHUYỂN VÒNG VAN HAI LÁ TỐI ĐA TRONG THÌ TÂM THU MAPSE : Mitral Annulus Plane Systolic Excursion - Tương ứng với sự dịch chuyển vòng van hai lá về phía mỏm của tim trong thì tâm thu. - Phản ánh chức năng tâm thu toàn bộ của thất trái. Cách đo: - Đo ở mặt cắt 2 buồng hoặc 4 buồng từ mỏm tim - Đo trên siêu âm TM mô màu Giá trị bình thường: MAPSE > 15 mm Giá trị bệnh lý: MAPSE < 10 mm (EF < 50%)

DỊCH CHUYỂN VÒNG VAN HAI LÁ TỐI ĐA TRONG THÌ TÂM THU VG OG

SIÊU ÂM 3D Siêu âm 3D định lượng chính xác thể tích và chức năng thất trái Các chỉ số phân tích thể tích thất trái trên 3D được tính tự động/bán tự động độc lập với hình dạng thất trái, giảm tối thiểu sự can thiệp của người làm SÂ. Clinical Applications of 3D Echo Luigi P. Badano, et al. Journal or cardiovascular ultrasound

CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG TỪNG VÙNG THẤT TRÁI S å ph n vïng t íi m u cña c c nh nh MV chýnh Trôc dµi c¹nh øc 14 7 TP Trôc ng¾n c¹nh øc 1 7 8 15 TT TP 12 TT 9 10 M liªn thêt tr íc 4 11 10 M mò M vµnh ph i 13 15 16 14 M l.th.tr íc + ph i 12 9 Thµnh sau 11 8 Thµnh tr íc M l.th.tr íc + mò TP 6 TT 3 TT 5 2 NP NT NT Bèn buång tim tõ mám Hai buång tim tõ mám

SIÊU ÂM 3D Phân tích vận động từng vùng, đánh giá tính đồng bộ của từng vùng.

TISSUE TRACKING Đánh giá vận động vùng cơ tim dựa trên vận tốc của mô cơ tim, được mã hoá màu tự động. Sù ph n bè mµu cho thêy thµnh bªn thêt tr i co bãp muén ( thêi gian îc x c Þnh dùa vµo c c thêi ióm ãng van MC vµ VHL)

TISSUE SYNCHRONIZATION IMAGING Sử dụng các dữ liệu về vận tốc mô cơ tim để mã hoá màu dựa vào thời gian đạt vận tốc tối đa của từng vùng cơ tim (Ts) Những vùng đạt vận tốc tối đa bình thường: màu xanh lục. Những vùng đạt vận tốc tối đa muộn: màu đỏ hoặc da cam.

SPECKLE TRACKING IMAGING Tính toán liên tục sự biến đổi hình dạng của vùng cơ tim theo chu chuyển tim, Biểu diễn được vận tốc mô cơ tim, sức căng cơ tim, tốc độ căng cơ tim dưới dạng các đường cong. Đánh giá chức năng vùng cơ tim lúc nghỉ, lúc gắng sức, chẩn đoán thiếu máu cơ tim, chẩn đoán cơ tim sống sau NMCT.

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TÂM THU THẤT TRÁI Chỉ số co ngắn sợi cơ: % D < 25% Phân số tống máu: EF < 55% Cung lượng tim: CI < 2,6 l/ph/m 2 Tốc độ tăng áp lực thất trái tối đa: dp/dt < 600 mmhg/s Chỉ số chức năng thất trái toàn bộ: Chỉ số Tei > 0,47 Vận tốc tối đa vòng van hai lá trong thì tâm thu: Sa < 8 cm/s Sự dịch chuyển vòng van hai lá tối đa trong thì tâm thu: MAPSE < 10 mm Các thông số siêu âm Doppler mới.

CHỨC NĂNG TÂM TRƯƠNG THẤT TRÁI

CÁC THÔNG SỐ SIÊU ÂM DOPPLER CHÍNH Các thông số về dòng chảy qua van hai lá (Doppler xung): Chỉ số E/A Thời gian giảm tốc sóng E: DT Thời gian sóng A: d Am Thời gian giãn đồng thể tích (Doppler xung) Các thông số về dòng chảy qua van ĐMP: S/D, V Ap, d Ap Vận tốc lan truyền của dòng đổ đầy qua van hai lá: Vp Vận tốc dịch chuyển tối đa của vòng van hai lá đầu thì tâm trương: Ea (Doppler mô)

Cách ghi: Mặt cắt 4 buồng từ mỏm tim Sử dụng Doppler xung với cửa sổ Doppler: + mở rộng 4 mm + đặt ở đầu mút của van hai lá Hình thái: Phổ Doppler (+) có dạng 2 pha: sóng E : đổ đầy thất trái đầu tâm trương (0,6-1,3 m/s) song A : đổ đầy thất trái cuối tâm trương Các thông số phân tích: DÒNG CHẢY QUA VAN HAI LÁ Tỷ lệ E/A (bình thường: 1-2) Thời gian giảm tốc sóng E (DT) đánh giá sự cân bằng áp lực thất và nhĩ trái (bình thường: 150-220 ms) Thời gian kéo dài sóng A (d Am ) phản ánh thời gian làm rỗng nhĩ trái (bình thường dam > dap)

DÒNG CHẢY QUA VAN HAI LÁ

DÒNG CHẢY QUA VAN HAI LÁ Những yếu tố gây ảnh hưởng: tuổi, các điều kiện tải, sự co bóp, khả năng thư giãn và đàn hồi của thất trái, tần số tim, diện tích van hai lá, máy tạo nhịp, bloc nhánh trái. Biến đổi theo tuổi: E A DT T/g giãn đồng thể tích Chú ý: Dạng bình thường ở người cao tuổi: có thể là giả bình thường! Nhịp tim nhanh: sóng E và sóng A hợp nhất Rung nhĩ: không còn sóng A Biến đổi sinh lý Giảm thư giãn thất trái

THỜI GIAN GIÃN ĐỒNG THỂ TÍCH Cách ghi: Mặt cắt 5 buồng từ mỏm tim Đo trên Doppler xung hoặc liên tục, với cửa sổ Doppler: Mở rộng 4 mm Vị trí giữa buồng nhận và đường ra thất trái Cách đo: Khoảng cách giữa điểm clic đóng van ĐMC và thời điểm bắt đầu sóng E. Không đo được nếu BN rung nhĩ. Giá trị bình thường: 60-90 ms Yếu tố ảnh hưởng: tuổi, điều kiện tải, sự thư giãn và đàn hồi thất trái, hô hấp.

THỜI GIAN GIÃN ĐỒNG THỂ TÍCH

DÒNG CHẢY QUA TĨNH MẠCH PHỔI Cách ghi: Mặt cắt 4 buồng từ mỏm tim: Doppler màu. Doppler xung với cửa sổ Doppler: Mở rộng 2-4 mm Đặt phía trong TM phổi trên phải ở vị trí 1 2 cm trước khi đổ vào nhĩ trái. Để chế độ gain và filter tối thiểu Vận tốc = 100 mm/s Đo ở cuối thì thở ra. Lấy trung bình nhiều lần đo Hình thái: Sóng S tâm thu, dương (thư giãn nhĩ trái) Sóng D đầu tam trương, dương (độ đàn hồi nhĩ trái và thất trái) Sóng A cuối tâm trương (tâm nhĩ thu, độ đàn hồi thất trái) Bình thường: S ~ 55 cm/s, D ~ 40 cm/s, A (Ap)~ 25 cm/s, dap < dam

DÒNG CHẢY QUA TĨNH MẠCH PHỔI

VẬN TỐC LAN TRUYỀN CỦA DÒNG ĐỔ ĐẦY QUA VAN HAI LÁ Giá trị: phản ánh sự đổ đầy thất trái trong đầu thì tâm trương Cách ghi:mặt cắt 4 buồng từ mỏm, đặt Doppler màu: Phổ màu của dòng chảy qua van hai lá lấy tới tận mỏm Đường 0 của bậc thang vận tốc dịch lên cao (ngưỡng aliasing 30-40 cm/sec) Đặt tia tới của TM màu song song nhất có thể với dòng chảy qua van hai lá Điều chỉnh vận tốc dòng TM màu được rõ nhất. Bình thường: Vp > 45 cm/s

VẬN TỐC LAN TRUYỀN CỦA DÒNG ĐỔ ĐẦY QUA VAN HAI LÁ

DOPPLER MÔ QUA VAN HAI LÁ Giá trị bình thường: Sóng Sa : 9,7 ± 1,9 cm/s Sóng Ea : 16 ± 3,7 cm/s Sóng Aa : 10,9 ± 2 cm/s Các thông số khác: Tỷ lệ Ea/Aa (BT 1,51 0,47) Tỷ lệ Em/Ea (BT < 8) Tỷ lệ Em/Vp (BT < 1,5)

NHỮNG THÔNG SỐ CHỈ RA TÌNH TRẠNG TĂNG ÁP LỰC ĐỔ ĐẦY THẤT TRÁI Dòng chảy qua van hai lá: E/A > 2 (BT >1) DT < 130 ms (BT > 150 ms) Dòng chảy qua tĩnh mạch phổi: dap dam > 20 ms (BT < 0) Vận tốc lan truyền dòng đổ đầy qua van hai lá: Em /Vp > 2,5 (BT < 1,5) Vận tốc vòng van hai lá: Em/Ea > 15 (BT < 8)

CHỨC NĂNG THẤT PHẢI

CÁC THÔNG SỐ SIÊU ÂM DOPPLER CHÍNH 1. Chức năng thất phải toàn bộ: Chỉ số Tei thất phải Chỉ số Tei mô thất phải 2. Chức năng tâm thu thất phải: Vận động vòng van ba lá (TAM) Vận tốc sóng S trên Doppler mô Chỉ số diện tích thất phải (FAC) Sự tăng tốc cơ tim thời kỳ tiền tâm thu (IVA) Strain, strain rate thất phải 3. Chức năng tâm trương thất phải: Tỷ lệ E/A, Tỷ lệ E/E qua van ba lá Diện tích nhĩ phải, dốc giảm tốc DT

CHỨC NĂNG TOÀN BỘ THẤT PHẢI 1. Chỉ số Tei thất phải Được đo bằng siêu âm Doppler xung trên hai măt cắt: Mặt cắt trục ngắn cạnh ức, đo dòng chảy qua van ĐMP. Mặt cắt 4 buồng từ mỏm, đo dòng chảy qua van ba lá. Ưu điểm: Đơn giản, không phụ thuộc hình thể TP. Hạn chế: Không đo được nếu nhịp tim không đều, rung nhĩ. SƠ ĐỒ ĐO CHỈ SỐ TEI Phụ thuộc tiền gánh, không chính xác nếu áp lực NP cao (vì có sự cân bằng áp lực nhanh chóng giữa TP và NP, làm rút ngắn IVRT).

MINH HỌA CÁCH ĐO CHỈ SỐ TEI THẤT PHẢI b a b = thời gian tống máu thất phải (mặt cắt trục ngắn cạnh ức) a = thời gian toàn tâm thu thất phải (mặt cắt 4 buồng từ mỏm) Chỉ số Tei thất phải = (a b)/b

2. Chỉ số Tei mô thất phải Đo trên siêu âm Doppler mô cơ tim, với cửa sổ Doppler đặt tại một trong hai vị trí: Chỗ nối giữa mặt phẳng vòng van ba lá và thành tự do của thất phải. Chỗ nối giữa mặt phẳng vòng van ba lá và vách liên thất. Yêu cầu: Đặt chế độ lọc (filter) để loại trừ các tín hiệu có vận tốc cao. Giảm gain tối đa để làm rõ các tín hiệu mô cơ tim. Tốc độ quét (sweep speed) là 100mm/s.

MINH HỌA CÁCH ĐO CHỈ SỐ TEI MÔ THẤT PHẢI b a b = thời gian từ lúc bắt đầu tới lúc kết thúc sóng S a = thời gian từ lúc kết thúc sóng A tới lúc bắt đầu sóng E Chỉ số Tei mô thất phải = (a b )/b

3. Chỉ số dp/dt thất phải Mức độ gia tăng áp lực trong thất phải (dp/dt) là một thông số đánh giá chức năng co bóp của thất phải, được đo dựa vào dòng hở ba lá. Ưu điểm: Cách đo đơn giản Hạn chế: Thiếu số liệu trên người bình thường. Phụ thuộc vào điều kiện tải. Không chính xác nếu HoBL nặng. Giá trị bình thường > 400mmHg/s J Am Soc Echocardiogr 23 (2010).

CHỨC NĂNG TÂM THU THẤT PHẢI 1. Vận động vòng van ba lá (TAM: tricuspid annular motion). Được đo trên siêu âm TM, với chùm tia siêu âm đặt tại vị trí tiếp giáp giữa vòng van 3 lá và thành tự do TP. Ưu điểm: Cách đo đơn giản, không phụ thuộc nhiều vào chất lượng hình ảnh. Có tương quan với các n/c khác trong đánh giá chức năng tâm thu thất phải. Hạn chế: Chỉ đánh giá chức năng vận động theo chiều dọc của cơ tim. Phụ thuộc vào điều kiện tải.

MINH HỌA CÁCH ĐO VẬN ĐỘNG VÒNG VAN BA LÁ Hình ảnh chưa điều chỉnh Yêu cầu: Hình ảnh sau khi đã điều chỉnh Điều chỉnh hình ảnh 2D để chùm tia siêu âm TM song song với thành tự do của TP. Giảm gain + sử dụng zoom để làm rõ hình ảnh TM tại vòng van ba lá. Đặt tốc độ quét 75 100 mm/s. Yêu cầu BN nín thở khi đo.

2. Diện tích thất phải, và sự biến đổi diện tích theo chu chuyển tim (FAC: fractional area change). Sử dụng mặt cắt 4B từ mỏm tim, hướng về phía TP. Các thông số cần đo: S TPTTr : Diện tích cuối tâm trương TP (cm 2 ). S TPTTh : Diện tích cuối tâm thu TP (cm 2 ). FAC = (S TPTTr S TPTTh ) / S TPTTr x 100 Giá trị: Có mối tương quan với EF TP trên cộng hưởng từ hạt nhân Là yếu tố tiên lượng độc lập của suy tim, đột tử, đột quỵ và tử vong ở BN sau NMP, hoặc NMCT.

3. Vận tốc sóng S trên siêu âm Doppler mô. Vận tốc sóng S phản ánh chức năng tâm thu thất phải. Ưu điểm: Đơn giản, dễ thực hiện. Có tương quan chặt với EF thất phải đo bằng xạ hình phóng xạ. Hạn chế: Thông số trên người bình thường chưa được n/c đủ. Chủ yếu phản ánh chức năng tâm thu của vùng đáy TP. Không chính xác trong trường hợp có RL vùng: NMCT thất phải, nhồi máu phổi.

MINH HỌA CÁCH ĐO SÓNG S TRÊN DOPPLER MÔ Giá trị S < 10 cm/s gợi ý khả năng rối loạn chức năng tâm thu thất phải

4. Sự tăng tốc cơ tim trong thời kỳ co cơ đẳng tích (IVA = Isovolumic acceleration) IVA = IVV/AT, trong đó: IVV: vận tốc dịch chuyển cơ tim tối đa trong thời kỳ co cơ đẳng tích (m/s). AT: thời gian tăng tốc (s). Ưu điểm: Ít phụ thuộc vào các điều kiện tải hơn thời gian tống máu. Phản ánh mức độ nặng của bệnh trong một số bệnh lý có RL chức năng TP: HHL, FALLOT 4 sau mổ... Hạn chế: Thiếu các nghiên cứu về thông số trên người bình thường. Phụ thuộc vào tuổi, và tần số tim.

MINH HỌA CÁCH ĐO IVA TRÊN DOPPLER MÔ Giá trị IVA bình thường: 2,2 m/s 2 (1,4 3,0).

5. Sức căng TP. và tỷ suất căng TP. (Strain;Strain rate) Strain: sự biến đổi hình dạng cơ thất phải khi co giãn. Strain rate: tốc độ biến đổi hình dạng TP.theo thời gian. STRAIN: 1. Vận động theo chiều dọc 2. Vận động theo chiều ngang 3. Vận động theo chiều hướng tâm J Am Coll Cardiol 2006;48:2012 25

Trên Doppler mô màu STRAIN và STRAIN RATE Có thể được đo theo hai phương pháp: Sử dụng siêu âm Doppler mô màu. Sử dụng siêu âm 2D Speckle tracking. Trên speckle tracking

Giá trị của strain và strain rate thất phải: Ưu điểm: Ít phụ thuộc vào các điều kiện tải. Có thể áp dụng trong nhiều bệnh lý. Strain theo phương pháp speckle tracking không phụ thuộc vào góc, ít phụ thuộc vào chất lượng hình ảnh 2D. Hạn chế: Thông số trên người bình thường chưa được n/c đủ. Hiện mới chỉ sử dụng strain, strain rate phân tích vận động cơ tim theo chiều dọc (mặt cắt 4 buồng). Cách đo còn phức tạp, dễ thay đổi (phụ thuộc vào góc), đòi hỏi có phần mềm tương thích + phân tích offline.

CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG TỪNG VÙNG THẤT PHẢI

SIÊU ÂM 3D SÂ 3D giúp đo chính xác thể tích và phân số tống máu thất phải

CHỨC NĂNG TÂM TRƯƠNG THẤT PHẢI Chức năng tâm trương TP được đánh giá qua phân tích: Sóng E và A qua van ba lá trên Doppler xung: Tỷ lệ E/A (*) Sóng E và A qua van ba lá trên Doppler mô: Tỷ lệ E/E (**) Thời gian giảm tốc sóng E. Thời gian giãn đồng thể tích. Diện tích nhĩ phải đo trên siêu âm 2D. Tỷ suất căng tâm trương thất phải. (*): Sóng E, A đo bằng Doppler xung qua van ba lá trên mặt cắt 4 buồng, với điều kiện không có HoBL nhiều, hay rung nhĩ. (**): Sóng E,A đo bằng Doppler mô xung tại vị trí vòng van ba lá.

CÁC BỆNH LÝ DẪN ĐẾN RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TÂM TRƯƠNG CỦA THẤT PHẢI

ẢNH HƯỞNG CỦA TUỔI, HÔ HẤP, NHỊP TIM, CÁC ĐIỀU KIỆN TẢI TỚI TÂM TRƯƠNG THẤT PHẢI TUỔI: Tỷ lệ E/A giảm ~ 0,1 sau mỗi 10 năm; không có tương quan chặt chẽ giữa E/A và tuổi (r = 0,33). HÔ HẤP: Hít sâu làm tăng vận tốc sóng E tỷ lệ E/A. NHỊP TIM nhanh làm tăng vận tốc sóng A nhiều hơn là tăng vận tốc sóng E tỷ lệ E/A. TIỀN GÁNH giảm làm giảm vận tốc sóng A ít hơn là giảm vận tốc sóng E tỷ lệ E/A. Doppler mô cơ tim và tỷ lệ E /A : Ít phụ thuộc điều kiện tải hơn E, A do làm giảm E và A tương đương nhau E /A không đổi. Doppler mô giúp phân biệt đặc điểm đổ đầy bình thường với giả bình thường.

E/A < 0,8 gợi ý giảm khả năng thư giãn của thất phải. E/A từ 0,8 2,1, với E/E > 6 (hoặc Doppler TM trên gan có sóng tâm trương ưu thế) gợi ý đổ đầy thất phải giả bình thường. E/A > 2,1 với DT < 120 ms gợi ý hạn chế khả năng đổ đầy thất phải. GIÁ TRỊ LÂM SÀNG E A E A

KẾT LUẬN 1. Đánh giá chức năng các buồng thất bằng siêu âm tim có vai trò hết sức quan trong. 2. Sự phát triển của các kỹ thuật mới cho phép có thêm nhiều thông số siêu âm đánh giá chức năng cacs buồng thất hơn. 3. Thiếu số liệu về hình thái và chức năng các buồng thất trên người Việt Nam bình thường.

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Guidelines for the Echocardiographic Assessment of the Right Heart in Adults: A Report from the American Society of Echocardiography, JASE, July 2010 2. Recommendations for Chamber Quantification, JASE, December 2005 3. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography, JASE, February 2009 4. Recommendations for Image Acquisition and Display Using Three-Dimensional Echocardiography, JASE, January 2012 5. Christophe Klimczak, Echocardiographie clinique, MASSON

Xin ch n thµnh c m n!