DỰ PHÒNG TÁI PHÁT SAU ĐỘT QUỴ CẤP PGS TS BS Nguyễn Trọng Hưng Trường Đại học Y Hà Nội Bệnh viện Lão khoa Trung ương
Gánh nặng đột quỵ theo tỷ lệ mắc ở các vùng : Châu Phi cận Sahara (trung, tây, đông, nam phi), Trung Đông, Đông Nam Á, Trung Mỹ và Nam Mỹ
Tỷ lệ tái phát đột quỵ/tia Sau Đột quỵ/tia, nguy cơ tái phát hàng năm 3%-4% (*) Phân biệt TIA và Đột quỵ thiếu máu não không quan trọng nữa vì có cùng cơ chế bệnh sinh và nhiều biện pháp phòng tái phát đột quỵ có thể áp dụng chung cho cả hai nhóm (*) Dhamoon MS, et al. Neurology. 2006;66:641 646.
Chiến lược phòng tái phát sau đột quỵ/tia Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ Điều trị kháng kết tập tiểu cầu khi không do tắc mạch từ tim Điều trị chống huyết khối khi do tắc mạch từ tim Can thiệp khi có xơ vữa động mạch lớn Phòng ngừa trong một số tình huống đặc biệt
Tăng huyết áp sau đột quỵ/tia Cần điều trị sớm ngay sau giai đoạn cấp để phòng tái phát và các biến cố mạch máu khác (I-A) Nếu trước đó không điều trị THA, cần điều trị THA khi : - HATT 140 mmhg hoặc HATTr 90 mmhg (I-B) - HATT <140 mm Hg và HATTr <90 mmhg Hiệu quả không chắc chắn (IIb-C) Nếu trước đó đã được điều trị THA Tiếp tục điều trị (I-A ) Chỉ số HA đích: - HATT<140mmHg và HATTr <90mmHg (IIa-B) - HATT<130 mmhg trong NMN ổ khuyết mới (IIb-B) Thay đổi lối sống,thể dục cần đưa vào điều trị THA (IIb-C)
Rối loạn chuyển hóa lipid sau đột quỵ/tia Tăng cholesterol, kèm xơ vữa ĐM cần theo khuyến cáo của ACC/AHA 2013 (lối sống, chế độ ăn và thuốc) (I-A) - Statin được khuyến cáo phòng tái phát đột quỵ & các biến cố tim mạch do xơ vữa giảm LDL-C <100mg/dL; Nếu có nguy cơ rất cao hay đa yếu tố nguy cơ giảm LDL-C <70mg/dL (I-A) - Đột quỵ /TIA do xơ vữa mạch nhưng không dùng statin trước đó (cholesterol bình thường, không kèm bệnh mạch vành, không xơ vữa ĐM) dùng statin giảm các biến cố mạch máu (IIa-B)
Đái tháo đường sau đột quỵ/tia Sau ĐQ/TIA, nên sàng lọc ĐTĐ cho mọi bệnh nhân (đường đói, HbA1C, test dung nạp glucose) : HbA1C là chính xác nhất (IIa-C) Cần kiểm soát đường huyết gần bình thường: - Giảm các biến chứng vi mạch (I-A) - Giảm các biến chứng mạch máu lớn (IIb-B) Mục tiêu Hb A1C là dưới 7% (IIa-B). Ở người ĐTĐ, cần kiểm soát HA và lipids máu tích cực hơn người không ĐTĐ (IIa-B) Điều trị THA ở người ĐTĐ: Nhóm ức chế men chuyển và chẹn thụ thể angiotensin được khuyến cáo là lựa chọn hàng đầu (do giảm tiến triển tổn thương bệnh thận do ĐTĐ (I-A)
Béo phì sau đột quỵ/tia Tất cả bệnh nhân ĐQ/TIA cần sàng lọc béo phì thông qua chỉ số khối cơ thể (BMI) (I-C) Đã ghi nhận hiệu quả của giảm cân đối với nguy cơ tim mạch. Nhưng giảm cân ở người béo phì mới bị ĐQ/TIA là không chắc chắn (IIb-C) Các bác sĩ lâm sàng nên khuyến khích bệnh nhân kiểm soát cân nặng nhờ đảm bảo cân bằng giữa năng lượng ăn vào và hoạt động thể lực
Hoạt động thể lực sau đột quỵ/tia Hoạt động thể lực vừa sức ít nhất 30 phút/ngày để giảm các yếu tố nguy cơ và các bệnh lý giảm nguy cơ tái phát ĐQ/TIA (IIb-C) Cần thiết hoạt động thể lực toàn diện khi điều kiện sức khỏe cho phép (IIa-C) Đối với những người có phế tật nặng sau đột quỵ, cần một chế độ vật lý trị liệu có kiểm soát, phù hợp với các khả năng còn lại của bệnh nhân
Dinh dưỡng sau đột quỵ/tia Đánh giá về dinh dưỡng cho bệnh nhân ĐQ/TIA (xác định thừa dinh dưỡng hay thiếu dinh dưỡng (IIa-C). Nếu có dấu hiệu của suy dinh dưỡng nên tư vấn dinh dưỡng (I-B). Cần thiết giảm lượng natri đưa vào dưới 2,4 g/ngày hay dưới nữa <1,5 g/ngày) là quan trọng để giảm HA (IIa - C) Bổ sung thường xuyên một hay nhiều vitamin không được khuyến cáo (III -A) Chế độ ăn Địa Trung Hải (rau, trái cây, các loại hạt, sữa, gia cầm, cá, rau xanh, dầu ô liu, và các loại hạt, Ít đồ ngọt và các loại thịt đỏ được khuyến cáo (IIa -C)
Ngừng thở khi ngủ với tái phát đột quỵ Thăm dò giấc ngủ (PSG) ở bệnh nhân sau ĐQ/TIA quan trọng do tỷ lệ của HC ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn cao nếu điều trị tốt sẽ giảm tái phát ĐQ (IIb - B) Điều trị thở áp lực dương liên tục (CPAP) có thể chỉ định cho bệnh nhân ĐQ/TIA và có các bằng chứng rõ trong phòng tái phát ĐQ (IIb - B)
Chiến lược phòng tái phát sau đột quỵ/tia Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ Điều trị kháng kết tập tiểu cầu khi không do tắc mạch từ tim Điều trị chống huyết khối khi do tắc mạch từ tim Can thiệp khi có xơ vữa động mạch lớn Phòng ngừa trong một số tình huống đặc biệt
Kháng kết tập tiểu cầu phòng tái phát ĐQ không do từ tim Sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu để làm giảm nguy cơ tái phát đột quỵ và các biến cố tim mạch khác (I-A) Phối hợp aspirin với clopidogrel: có thể dùng ngay trong vòng 24giờ đầu và kéo dài đến 21 ngày (IIb-B) Aspirin (50-325mg/ngày), kết hợp aspirin+dipyridamole phóng thích kéo dài, hoặc clopidogrel (IIa-A) Hoặc dùng aspirin+dipyridamole (IIa-A) hoặc clopidogrel thay cho aspirin đơn thuần (IIb-B)
Bệnh ĐM cảnh ngoài sọ và tái phát đột quỵ Sau ĐQ/TIA trong vòng 6 tháng và hẹp nặng (70-99%) động mạch cảnh cùng bên: phẫu thuật nội mạc động mạch cảnh (nếu tỉ lệ tử vong, biến chứng phẫu thuật <6%) (I-A) Hẹp trung bình (50-69%) ĐM cảnh cùng bên: phẫu thuật nội mạc động mạch cảnh (dựa trên tuổi, giới, bệnh kèm theo và độ nặng của triệu chứng ĐQ (I-A) Khi mức độ hẹp <50%, không có chỉ định phẫu thuật nội mạc động mạch cảnh (III-A)
Bệnh ĐM cảnh ngoài sọ và tái phát đột quỵ Khi có chỉ định phẫu thuật nội mạc ĐM cảnh, cần làm ngay trong vòng 2 tuần, không nên trì hoãn (IIa-B) Khi hẹp nặng (>70%) có triệu chứng, nếu khó phẫu thuật, bệnh nội khoa làm tăng nguy cơ phẫu thuật, có các bệnh đặc biệt (hẹp do xạ trị, tái hẹp sau phẫu thuật nội mạc ĐM cảnh thay thế bằng tạo hình động mạch & đặt stent (IIb-B) Tạo hình động mạch và đặt stent: là lựa chọn hợp lý khi tỉ lệ tử vong và tai biến quanh thủ thuật từ 4-6% (IIa-B) Khi tắc hoàn toàn ĐM cảnh có triệu chứng, không khuyến cáo thường quy mổ bắc cầu cảnh trong/cảnh ngoài (III-A)
Bệnh ĐM cảnh ngoài sọ và tái phát đột quỵ Lứa tuổi: Lựa chọn giữa tạo hình động mạch & đặt stent và phẫu thuật nội mạc ĐM cảnh: Tuổi > 70: Phẫu thuật nội mạc ĐM cảnh cho kết quả tốt hơn so với tạo hình động mạch & đặt stent (nhất là khi giải phẫu ĐM không thuận lợi cho can thiệp nội mạch Tuổi < 70: Hai phương pháp như nhau về nguy cơ biến chứng (đột quỵ, NMCT, hoặc tử vong) và nguy cơ lâu dài đối với đột quỵ cùng bên (IIa- B)
Chiến lược phòng tái phát sau đột quỵ/tia Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ Điều trị kháng kết tập tiểu cầu khi không do tắc mạch từ tim Điều trị chống huyết khối khi do tắc mạch từ tim Can thiệp khi có xơ vữa động mạch lớn Phòng tái phát trong một số tình huống đặc biệt
Rung nhĩ và tái phát đột quỵ Bắt đầu dùng chống đông đường uống trong vòng 14 ngày sau khi khởi phát các triệu chứng thần kinh (IIa-B) Rung nhĩ kéo dài hoặc cơn: Warfarin với INR 2,0-3,0 (I-A); Apixaban (I-A); Dabigatran (I-B); Rivaroxaban (IIa-B) Nếu không thể dùng kháng đông uống, nên dùng aspirin 325mg/ngày (I-A); Clopidogrel có thể phối hợp aspirine hơn là dùng aspirin đơn thuần (IIb-B) Kết hợp kháng đông uống với thuốc kháng tiểu cầu: không dùng cho mọi bệnh nhân sau ĐQ; nhưng phù hợp với bệnh mạch vành, đặc biệt là hội chứng mạch vành cấp hoặc đặt stent (IIb - C)
Bệnh van tim do thấp và tái phát đột quỵ Warfarin dùng dài hạn (kèm rung nhĩ) với INR 2,0 3,0 (I-A) Warfarin dùng dài hạn (không kèm rung nhĩ) với INR 2,0 3,0 (IIb-C) Có thể kết hợp nhưng không thường qui với thuốc kết tập tiểu cầu để tránh tăng nguy cơ xuất huyết (IIb-C) Warfarin + aspirin (81mg/ngày): Khi có tắc mạch tái phát trong khi đang dùng warfarin (IIa-C)
Van tim nhân tạo và tái phát đột quỵ Warfarin với INR 3,0 (từ 2,5 3) : Dùng cho bệnh nhân đột quỵ/tia đã được thay van tim nhân tạo (I-B) Aspirin 75-100mg/ngày + kháng đông với INR 3,0 (2,5-3,5) cho các bệnh nhân có van tim nhân tạo bị mắc Đột quỵ dù đang điều trị kháng đông đầy đủ (IIa-B) Warfarin với INR 2,0-3,0: Chỉ định ĐQ/TIA có van tim nhân tạo sinh học và không có nguồn huyết khối thuyên tắc nào khác (IIb-C)
Chiến lược phòng tái phát sau đột quỵ/tia Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ Điều trị kháng kết tập tiểu cầu khi không do tắc mạch từ tim Điều trị chống huyết khối khi do tắc mạch từ tim Can thiệp khi có xơ vữa động mạch lớn Phòng ngừa trong một số tình huống đặc biệt
Bệnh ĐM cảnh ngoài sọ và tái phát đột quỵ Sau ĐQ/TIA trong vòng 6 tháng và hẹp nặng (70-99%) động mạch cảnh cùng bên: phẫu thuật nội mạc động mạch cảnh (nếu tỉ lệ tử vong, biến chứng phẫu thuật <6%) (I-A) Hẹp trung bình (50-69%) ĐM cảnh cùng bên: phẫu thuật nội mạc động mạch cảnh (dựa trên tuổi, giới, bệnh kèm theo và độ nặng của triệu chứng ĐQ (I-A) Khi mức độ hẹp <50%, không có chỉ định phẫu thuật nội mạc động mạch cảnh (III-A)
Bệnh ĐM cảnh ngoài sọ và tái phát đột quỵ Khi có chỉ định phẫu thuật nội mạc ĐM cảnh, cần làm ngay trong vòng 2 tuần, không nên trì hoãn (IIa-B) Khi hẹp nặng (>70%) có triệu chứng, nếu khó phẫu thuật, bệnh nội khoa làm tăng nguy cơ phẫu thuật, có các bệnh đặc biệt (hẹp do xạ trị, tái hẹp sau phẫu thuật thay thế bằng tạo hình động mạch & đặt stent (IIb-B) Tạo hình động mạch và đặt stent: là lựa chọn hợp lý khi tỉ lệ tử vong và tai biến quanh thủ thuật từ 4-6% (IIa-B) Khi tắc hoàn toàn ĐM cảnh có triệu chứng, không khuyến cáo thường quy mổ bắc cầu cảnh trong/cảnh ngoài (III-A)
Bệnh ĐM cảnh ngoài sọ và tái phát đột quỵ Lứa tuổi: Lựa chọn giữa tạo hình động mạch & đặt stent và phẫu thuật nội mạc ĐM cảnh: Tuổi > 70: Phẫu thuật nội mạc ĐM cảnh cho kết quả tốt hơn so với tạo hình động mạch & đặt stent (nhất là khi giải phẫu ĐM không thuận lợi cho can thiệp nội mạch Tuổi < 70: Hai phương pháp như nhau về nguy cơ biến chứng (đột quỵ, NMCT, hoặc tử vong) và về nguy cơ lâu dài đối với đột quỵ cùng bên (IIa- B)
Chiến lược phòng tái phát sau đột quỵ/tia Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ Điều trị kháng kết tập tiểu cầu khi không do tắc mạch từ tim Điều trị chống huyết khối khi do tắc mạch từ tim Can thiệp khi có xơ vữa động mạch lớn Phòng tái phát trong một số tình huống đặc biệt
Phình tách ĐM chủ và tái phát đột quỵ Chống đông uống hoặc kháng kết tập tiểu cầu: trong 3-6 tháng (IIa-B) Sau 3-6 tháng, kháng kết tập tiểu cầu Chỉ tiếp tục dùng chống đông khi có biến cố Đột quỵ tái phát (IIb-C) Với các bệnh nhân có biến cố Đột quỵ tái phát dù đang điều trị kháng đông đầy đủ, xét can thiệp nội mạch (đặt stent) (IIb-C) Với các bệnh nhân thất bại hoặc không thể can thiệp nội mạch, có thể xét điều trị phẫu thuật (IIb-C)
Còn lỗ bầu dục tái phát đột quỵ Chống kết tập tiểu cầu (I-B) Warfarin dùng cho các bệnh nhân nguy cơ cao (như trạng thái tăng đông, huyết khối tĩnh mạch ) (I-A). Đóng lỗ bầu dục ở các bệnh nhân đột quỵ tái phát không rõ nguyên nhân dù đã điều trị nội khoa đầy đủ (IIb-C) Khi có chống chỉ định với thuốc chống đông, can thiệp đặt lọc tĩnh mạch chủ dưới là phù hợp (IIa-C)
Phụ nữ và tái phát đột quỵ Phụ nữ có thai: - Warfarin không được khuyến cáo dùng khi mang thai, dù có thể an toàn nếu dùng sau 6-12 tuần của thai kỳ - Phụ nữ có thai với các bệnh lý nguy cơ thấp có thể dùng heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp trong 3 tháng đầu, sau đó dùng aspirin liều thấp trong suốt thời gian còn lại của thai kỳ (IIb-C) Hormone liệu pháp sau mãn kinh - Hormone liệu pháp sau mãn kinh (estrogen có hoặc không có progestin) không khuyến cáo sử dụng (III-A)
Phòng tái phát sau xuất huyết não Tuổi: không điều chỉnh được, nhưng giúp tiên lượng và đòi hỏi phải kiểm soát tích cực các yếu tố nguy cơ khác: tuổi > 65 tỷ lệ tái phát gấp 2,6 lần Tăng huyết áp: Điều trị tăng huyết áp ngoài giai đoạn cấp là yếu tố quan trọng để giảm nguy cơ xuất huyết trong não cũng như có thể giảm nguy cơ tái phát (I-A). Ngừng hút thuốc lá (đặc biệt ở người trẻ), uống rượu vừa phải, ngừng sử dụng cocaine - vì chúng làm tăng nguy cơ xuất huyết não (I-B)
Dùng chống đông sau xuất huyết não Biến chứng xuất huyết não, màng não hoặc tụ máu dưới màng cứng khi đang dùng thuốc chống đông, cần phải: - Ngưng tất cả các thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu trong ít nhất 1-2 tuần sau xuất huyết - Điều chỉnh ngay tác dụng chống đông (vitamin K, huyết tương tươi đông lạnh) (III-B) - Nếu bệnh nhân cần phải điều trị chống đông sớm sau xuất huyết não: Dùng heparin tĩnh mạch an toàn hơn chống đông uống. Sẽ dùng trở lại chống đông uống sau 3-4 tuần (lưu ý theo dõi sát INR và bắt buộc duy trì INR ở mức dưới của giới hạn điều trị (IIb-C)
XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN