Ca lâm sàng động kinh liên tục (Status epilepticus) PGS.TS Cao Phi Phong Cập nhật 2015
Ca lâm sàng -Bệnh nhân: Pham Thi L.Nữ, 82 tuổi, dân tộc Kinh -Thuận tay phải. -Nghề nghiệp: Cán bộ hưu trí -Địa chỉ: TP.HCM -Nhập viện: 8h45 13/12/2013 -Lý do nhập viện: Hôn mê và co giật nửa thân (P).
Bệnh sử Con gái bệnh nhân khai bệnh: -BN đang nằm điều trị nội trú tại khoa truyền nhiễm với chẩn đoán: Viêm phế quản cấp, tăng huyết áp, di chứng nhồi máu não được điều trị với Tienam và Azithromycin, long đàm, dãn phế quản, hạ áp, dịch truyền. -Khoảng 2h ngày 21/12/2013 (ngày nằm viện thứ 8) BN xuất hiện co giật tay chân (P) và nửa mặt (P) kèm theo trợn mắt nhìn lên và sang (P), sùi bọt mép, mất ý thức. Cơn kéo dài khoảng hơn 1 phút, sau đó hôn mê. BN có khoảng 5-6 cơn giật tương tự, giữa các cơn ý thức BN vẫn u ám, không có lúc nào tỉnh như bình thường.
BN được chẩn đoán T/d TBMN lần 2 và được chụp MRI, làm lại các xét nghiệm cơ bản. Từ 5giờ cùng ngày, BN co giật liên tục ½ thân (P) và mặt (P), hôn mê sâu nên được chuyển đến khoa Nội thần kinh.
Tiền sử 1. Bản thân - Nhồi máu não cũ 15 năm trước di chứng liệt hoàn toàn chân (P), yếu tay (P) -Tăng huyết áp điều trị liên tục. -Hen phế quản dùng Seretide liên tục. -Thoát vị hoành. -Nhiều sẹo mổ ở bụng lành xấu do bị tra tấn (thủng ruột). 2. Gia đình: bình thường
Thăm khám Sinh hiệu: M 120 lần/phút, HA 160/90 mmhg, T 37oC, R 30 lần/1 phút. - Tổng trạng mập, da niêm hồng, kết mạc mắt không vàng. - Khó thở nhẹ, co kéo nhẹ cơ hô hấp, thở bụng, nhịp thở 24 lần/ phút, ran ẩm 2 phế trường. - Tim, T1, T2 đều nhanh 120 lần/ phút, không âm thổi. - Nhiều sẹo vùng bụng
Khám thần kinh - Tri giác: Bệnh nhân mê GCS 3 điểm. - Xoay mắt và đầu sang (P), giật nhẹ cơ vùng nửa mặt dưới (P). - Đồng tử 2 bên 4mm, PXAS (-), giật nhãn cầu tự phát. - Giật cơ liên tục nửa dưới mặt (P). - Tay chân (P) hơi phù nhẹ so với bên (T), không đáp ứng kích thích đau. - Rung giật nhẹ cơ chi trên (P). - PXGC (-) tứ chi. - PXDLBC đáp ứng duỗi (P), gập (T) - Cổ gượng nhẹ.
Tóm tắt Bệnh nhân nữ, 82 tuổi, nhập viện vì co giật và hôn mê. Tiền căn: - nhồi máu não cũ,tăng huyết áp, hen phế quản - thoát vị hoành, thủng ruột Sinh hiệu: M nhanh, HA tăng, thở co kéo 24 lần/phút Hôn mê kéo dài, GCS 3 điểm. Đầu mắt quay sang (P), giật cơ liên tục nửa mặt dưới (P) với trợn mắt, sùi bọt mép. - Đồng tử 2 bên 4mm, PXAS (-), giật nhãn cầu tự phát. - PXGC (-) tứ chi. - PXDLBC đáp ứng duỗi (P), gập (T) - Cổ gượng nhẹ.
Chẩn đoán Trạng thái động kinh không co giật giai đoạn kháng trị, -tăng HA -di chứng đột quỵ não, -hen phế quản, -thoát vị hoành -Bn đang dùng kháng sinh Tienam. Tienam IV Infusion (500 mg) Active ingredient: Imipenem+Cilastatin Side effects may include: Central nervous system: Seizure (infants 6%; adults <1%)
Điều trị Đặt nội khí quản, thở máy Điều chỉnh rối loạn điện giải Ngưng kháng sinh Tienam Cắt cơn động kinh bằng thuốc tĩnh mạch
Điều trị Midazolam 0,2 mg/kg hoặc Diazepam 0,25-0,5mg/kg TMC cắt cơn (có thể lặp lại 3 lần) Phenytoin liều tải: 18mg/kg, chia 3 lần cách nhau 1 giờ 15 mg/kg 1 lần Midazolam truyền liên tục 1-10 microgam/kg/phút.
Trạng thái động kinh (Status Epilepticus: SE)
Phân loại ILAE SE Trạng thái động kinh toàn thể hóa (generalized SE)
Trạng thái động kinh cục bộ (focal SE)
Phân loại SE sửa đổi(shorvons) SE hạn chế ở trẻ em còn nhỏ
SE hạn chế ở trẻ em muộn hơn
SE xảy ra ở trẻ em và người lớn
SE hạn chế ở người lớn (tái lại trạng thái vắng ý thức khởi phát trể)
Định nghĩa SE (2012 Neurocritical care society Guidelines) 5 phút hay hay dài hơn lâm sàng liên tục và/hay hoạt đông điên não cơn động kinh hay cơn động kinh tái phát không hồi phục(trở về chuẩn) giữa 2 cơn (SE defined as 5 min or more of continuous clinical and/or electrographic seizure activity or recurrent seizure activity without recovery between seizures)
Phân loại SE được phân loại cả convulsive SE hay non-convulsive SE Co giật: liện hệ giật chi Không co giật: cơn động kinh chỉ thấy trên EEG
Phân loại EEG trong cơn Co giật Không co giật
Dịch tể học SE Ở Hoa kỳ: 20-40/100.000 Dưới 1 tuổi và trên 60 tuổi SE không co giật 10% - thay đổi mực độ ý thức 16% - lú lẩn bệnh nhân lớn tuổi
Căn nguyên thường gặp Liều thuốc chống động kinh thấp
Genaralized convulsive SE Tự kéo dài cơn động kinh co cứng co giật toàn thể hay hàng loạt cơn co cứng co giật toàn thể không hồi phục ý thức giữa 2 cơn Khởi đầu bù trừ: giao cảm hoạt động quá mức: - tăng cung lương tim - tăng huyết áp - tăng đường huyết - tăng lactate máu..
Mất bù thất bại cân bằng nội môi Giảm: cung lượng tim/ lactate/o2 dẫn đến Trụy tim mạch Rối loạn điện giải Hủy cơ và hoại tử ống thận (rhabdomyolysis & delayed tubular necrosis) Tăng thân nhiệt Suy đa cơ quan Tăng áp lực nội sọ và phù não
Nonconvulsive SE Gồm nhiều loại tổn thương ý thức nặng đến hiện tượng tinh tế (subtle phenomena) Biểu hiện vận động nếu có bất cứ- cần thăm khám cẩn thận hệ thần kinh Hiện tượng kéo dài cảm giác chủ quan (như: tiền triệu liên tục), triệu chứng âm tính, thay đổi nhận thức hay hành vi - SE cục bộ đơn giản Thường nhầm lẩn rối loạn tâm thần
Chẩn đoán nonconvulsive SE ở bn trầm trọng(critical illness) Liên quan đến dự hậu xấu EEG khó giải thích(không rõ rêt)- không tiêu chuẩn có giá trị IV AED tác dụng nhanh quan sát cải thiện lâm sàng và EEG trong vài giờ.
Chẩn đoán hình ảnh(perfusion/metabolic ) EEG intracranial monitoring với intra cortical EEG Brain tissue O2 monitoring. Cerebral micro dialysis.
Các dạng khác của SE Refractory SE SE thất bại 2 thuốc AED Khoảng 40% SE là kháng trị Tiên lượng- viêm não/ nguyên nhân không cấu trúc(hie)/chẩn đoán và điều trị trể/se subtle Không đáp ứng điều trị cơ bản cho SE(đầy đủ liều khởi đầu benzodiazepin, tiếp theo thuốc chống động kinh được chấp nhận thứ hai)
Malignant/super-refractory SE SE không đáp ứng thuốc gây mê(anesthetic drug) 20% bệnh nhân refractory SE Cần thiết phối hợp điều trị(ade & anesthetic drugs)/điều trị miễn dịch
Phân loại SE theo thời gian SE sớm (5 - <30 phút) SE thiết lập (30 120 phút) SE kháng trị (>120 phút) SE siêu kháng trị (>24 giờ)
Cận lâm sàng trong SE CT đầu Labs: khí máu động mạch, đường huyết, công thức máu, chức năng thận, calcium, magnesium, ion đồ, nồng độ AED Xem xét trên cơ sở lâm sàng MRI não Chọc dò DNT Tìm độc chất: isoniazid, theophylline, cocaine, sympathomimetics, cyclosporine..
Chỉ định theo dõi EEG liên tục Lâm sàng gần của seizure hay SE không trở về chuẩn >10 phút Hôn mê, bao gồm sau ngưng tim Hoạt động epileptiform hay phóng điện chu kỳ trong khởi đầu 30 phút trên EEG Nghi ngờ non-convulsive seizures trong bn thay đổi ý thức
Chỉ định theo dõi EEG liên tục EEG liên tục thường cần thiết trong điều trị SE ceeg sẽ khởi đầu trong 1 giờ của SE khởi phát nếu nghi ngờ cơn động kinh còn tiếp tục. Thời gian theo dõi ceeg ít nhất 48 giờ trong bn hôn mê đánh giá non-convulsive seizures
Ngưng theo dõi EEG liên tục Ngừng cơn non-convulsive seizures Hoạt động beta lan tỏa Burst suppresion 8-20s intervals Ức chế toàn bộ EEG
Các yếu tố phối hợp dự hậu xấu sau generalised SE Không rõ nguyên nhân Phát triển lại ở bn nội trú Lớn tuổi Kết hợp biến chứng nội khoa Thời gian cơn seizures Dấu thần kinh khu trú khi khởi phát
Tử vong do SE 1. Chết do trạng thái (dead of status): 1,8% 2. Chết do nguyên nhân bệnh: 28,8% 3. Chết do nguyên nhân khác: 6,5% 4. Sống sót: 63,1%
Tử vong do SE Căn nguyên - Vô căn: 4% - Triệu chứng:20% Tuổi - Người lớn 15-33% - Trẻ em 3-15% Thời gian SE - Dưới 30 phút: 3% - Trên 1 giờ: 32% Tỉ lệ cao trong - Tai biên mạch máu não - Thiếu oxy não - Nhiễm trùng thần kinh
Update 2015
Điều trị SE (convulsive/nonconvulsive) Chấm dứt cơn SE Phòng ngừa cơn động kinh tái phát Điều trị nguyên nhân thúc đẩy Điều trị biến chứng
Điều trị SE (convulsive/nonconvulsive) Nguyên tắc điều trị 1. ABC 2. Kiểm soát cơn giật 3. Điều trị nguyên nhân 4. Khi cắt cơn lưu ý trạng thái động kinh không co giật (subtle SE), hầu hết điều trị như trạng thái động kinh co giật toàn thể
Các bước điều trị
Phác đồ khuyến cáo
Điều trị giai đoạn cấp cứu (emergent initial therapy) 1. Benzodiazepines là thuốc chọn lựa trong giai đoạn cấp cứu 2. Lorazepam là thuốc chọn lựa bằng đường tĩnh mạch 3. Midazolam là thuốc chọn lựa đường tiêm bắp 4. Diazepam đặt trực tràng trường hợp không có đường TM và chống chỉ định midazolam tiêm bắp
Thực hành: BN # 50 kg: Diazepam 10mg IV châm > 2 phút, có thể lập lại sau 5 phút Nếu không có đường tĩnh mạch: Midazolam10mg IM Diazepam không pha loãng khi bolus Nếu không cắt cơn: Phenytoin 20mg/kg, IV 25-50mg/phút
Điều trị giai đoạn cấp (urgent control therapy) 1. Dùng AED sau dùng nhóm benzodiazepines ở bn SE là bắt buộc 2. Không có khuyến cáo AED hiệu quả nhất 3. Phenytoin và valproate sodium hiệu quả tương đương
Điều trị giai đoạn cấp (urgent control therapy) AED được lựa chọn: 1. Fosphenytoin/IV hay phenytoin/piv 2. Valproate sodium 3. Levetiracetam Thực hành: sau Benzodiazepine bn không cắt cơn sau 5 phút Dùng IV các thuốc second line: Phenytoin 20mg/kg, có thể tăng thêm 5mg/kg Valproate 20-40mg/kg/IV, có thể tăng thêm 20mg/kg Levetiracetam 1-3g/IV
Nếu seizure tiếp tục sau lập lại benzodizepine, đặt catheter IV đồng thời bắt đầu phenytoin hay fosphenytoin. Ngay cả nếu seizures chấm dức sau liều khởi đầu, điều trị với phenytoin hay fosphenytoin thường chỉ định phòng ngừa tái phát Phenytoin (không có ở fosphenytoin) và bất cứ benzodiazepines nào sẽ không tương thích và kết tủa nếu dùng chung đường truyền tĩnh mạch. Phenytoin infusion 20 mg/kg (hay 20 mg/kg phenytoin equivalents (PE) cho fosphenytoin) sẽ bắt đầu 25-50 mg/min ( hay 100 mg PE/minute cho fosphenytoin) và giảm nếu có tác dụng phụ. Giai đoạn điều trị này trong 30 phút đầu
Điều chỉnh rối loạn biến dưỡng nếu có Second line therapy Phenytoin hay fosphenytoin Đặt nội khí quản, thở máy Theo dõi huyết áp và nhịp tim liên tục
Trạng thái động kinh kháng trị Bn không đáp ứng với benzodiazepine và một thuốc chống động kinh thứ hai Xảy ra 38% SE và 82% SE non convulsive Nguy cơ Không tổn thương cấu trúc(thiếu máu, độc chất, nhiễm trùng) Giảm natri máu trong 34 giờ đầu Trạng thái động kinh không co giật Cơn khởi đầu cục bộ người trẻ
Lâm sàng refractory SE Sóng động kinh trên EEG - sóng động kinh liên tục hoặc liên tục hai bán cầu Triệu chứng - nystagmus, chớp mắt, vận động nhẹ ở chi - ảnh hưởng tri giác nặng Điều trị cần theo dõi EEG
Điều trị refractory SE Đa số dùng thuốc chống động kinh IV liên tục Midazolam, Propofol, Pentobarbital Midazolam: 0,2mg/kg, duy trì liều 0,05-0,5mg/kg/giờ IV Propofol: 2mg/kg bolus tiếp theo 2-10mg/kg/giờ truyền liên tục IV Pentobarbital: 5mg/kg liều tải, tiếp theo 1-3mg/kg/giờ truyền liên tục
Khuyến cáo điều trị Không ổn định Nguy cơ thở máy kéo dài ổn định huyết động
Điều trị SE kháng trị Propofol infusion syndrome(pris) - Do truyền propofol liều cao và kéo dài - Nhịp tim chậm kháng trị, toan huyết biến dưỡng, hủy cơ, tăng thân nhiệt, tăng lipid máu, gan to Pentobarbital - Tụt huyết áp - Phải hổ trợ hô hấp kéo dài - Rối loạn chức năng tim
Thực hành: Trong 30 phút đầu Midazolam 0,2 mg/kg,iv liều tải, tiếp theo 0,1-0,4 mg/kg/giờ truyền liên tục Khuyến cáo
Liều dùng PRN= "when necessary" (from the Latin "pro re nata",)
Thực hành:trên 30 phút Nếu cơn động kinh còn hiện diện 30-60 phút: Truyền Propofol hay pentobarbital Thực hiện chẩn đoán hình ảnh khi kiểm soát co giật EEG liên tục nếu bn không tỉnh nhanh, hay truyền IV liên tục Điều trị hạ nhiệt Xem xét chọc dò DNT, khí máu động mạch
Khuyến cáo
Điều trị retractory SE & subtle SE Điều trị ở ICU có ceeg Điều trị thêm vào new AED thích hợp hơn tái bolus AED dùng đầu tiên IV liên tục Midazolam, propofol, phenobarbital+/- bolus ngắt quảng hay IV AED ngắt quảng bn không đặt nội khí quản
Các thuốc chống động kinh (tài liệu tham khảo)
Benzodiazepines
Điều trị SE convulsive/nonconvulsive
Benzodiazepine được chọn lựa
Trong 30 phút
Trên 30 phút
Điều trị retractory SE & subtle SE