2019 Blue Shield of CA Promise Catalog _VI KAM.indd

Bản ghi

1 2019 Blue Shield of California Promise Health Plan là đơn vị được cấp giấy phép độc lập của Blue Shield Association Danh Mục Sản Phẩm Không Cần Toa Là thành viên của Blue Shield of California Promise Health Plan, quý vị có quyền lợi OTC mỗi quý. Quyền lợi này cho phép quý vị có sản phẩm OTC cần thiết. Hãy nhớ sử dụng số tiền quyền lợi của mình trước khi kết thúc mỗi quý. Chỉ cần gọi đến số (TTY: 711) hoặc gửi mẫu đơn đặt hàng hoàn chỉnh qua đường bưu điện. Hàng đặt mua của quý vị sẽ được giao tại nhà của quý vị. Quý vị nhớ giữ lại danh mục này. Quý vị sẽ muốn xem danh mục này mỗi khi đặt mua. Quý vị có thể tìm thấy thông tin về cách đặt mua ở mặt sau của danh mục. H5928_19_173_MK_V2_VI_M Approved Effective 1/1/2019

2

3 1946 Dị Ứng, Cảm Lạnh, Cúm, Giảm Nghẹt Mũi & Xoang Thuốc Xịt Mũi Trị Dị Ứng, 24 giờ, Fluticasone Propionate 1361 Thuốc Cảm/Cúm Sử Dụng Ban Đêm 4 oz 120 lần xịt 50 mcg $ mg, 30 mg, 650 mg $ Viên Ngậm Trị Viêm Họng Cepacol 16 viên - $ Thuốc Trị Dị Ứng Cetirizine HCL* 14 viên 10 mg $ Thuốc Ho Dimaphen Trẻ Em 4 oz 1 mg / 5 ml, 3 mg / 5 ml $ Thuốc Diphenhydramine HCLTrẻ Em 4 oz 12.5 mg / 5 ml $ Thuốc Kháng Histamine Chlorpheniramine Maleate 100 viên 4 mg $ Thuốc Ho & Cảm Lạnh cho người Cao Huyết Áp 16 viên - $ Viên Ngậm Giảm Ho, Hương Đào 30 viên 5.8 mg $ Viên Ngậm Trị Ho, Không Đường, Hương Đào 25 viên 5.8 mg $ Si Rô Ho, Long Đờm 4 oz 200 mg / 10 ml $ Thuốc Xịt Mũi Trị Dị Ứng Cromolyn Sodium 26 ml - $ Tussin DM Dành Cho Người Tiểu Đường 4 oz - $ Thuốc Kháng Histamine Diphenhydramine 24 viên 25 mg $ Thuốc Kháng Histamine Diphenhydramine 100 viên 25 mg $ Thuốc Trị Dị Ứng Fexofenadine 30 viên 180 mg $ Viên Ho Long Đờm Guaifenesin 60 viên 200 mg $ Thuốc Trị Dị Ứng Loratadine * 100 viên 10 mg $ Thuốc Long Đờm DM & Trị Ho 30 viên 400 mg, 20 mg $ Thuốc Long Đờm DM & Trị Ho, Giải Phóng Kéo Dài 1357 Công Thức Trị Cảm Lạnh Đa Triệu Chứng 24 viên 14 viên 1,200 mg, 60 mg $ mg, 5 mg, 325 mg $ Thuốc Xịt Giảm Nghẹt Mũi, 12 Giờ 1 oz 0.05% $ Thuốc Xịt Mũi, Dung Dịch Muối Sinh Lý 1.5 oz 0.65% $ Bình Hít Hơi Nước Cá Nhân 1 bình - $ Viên Ngậm Trị Viêm Họng, Hương Đào 18 viên - $ Giảm Nghẹt Mũi & Xoang Sudogest PE 36 viên 10 mg $ Thuốc Xoa Bay Hơi 3.5 oz 4.7%, 1% $7.00 Thuốc Kháng & Giảm Acid 1313 Thuốc Alka-Seltzer 36 viên - $ Dịch Kháng Acid / Tiêu Hóa 12 oz - $8.00 * Xem Trang 16 3

4 1346 Viên Nhai Kháng Acid 150 viên 500 mg $ Viêm Sủi Bọt Giảm Đau 36 viên - $ Esomeprazole Magnesium, Thuốc Giảm Acid Giải Phóng Trễ 24 Giờ * 42 viên 20 mg $ Thuốc Giảm Acid Famotidine * 30 viên 10 mg $ Thuốc Giảm Tiết Acid * 42 viên 20 mg $ Thuốc Giảm Tiết Acid, Giải Phóng Trễ, Hòa Tan * 42 viên 20 mg $ Thuốc Giảm Acid Ranitidine 30 viên 75 mg $ Viên Nhai Simethicone Tiêu Hóa 100 viên 80 mg $ Thuốc Chống Nấm Candida (nấm men) Kem Bôi Âm Đạo Clotrimazole Điều Trị trong 7 Ngày (kèm dụng cụ bôi) Kem Bôi Âm Đạo Miconazole Điều Trị trong 3 Ngày (kèm dụng cụ bôi) Kem Bôi Âm Đạo Tioconazole Điều Trị trong 1 Ngày (kèm dụng cụ bôi) 45 gm 1% $ bộ 2% $ hộp 6.5% $20.00 Thuốc trị tiêu chảy, Thuốc nhuận trường & Sức Khỏe Tiêu Hóa 1316 Beano 30 viên - $ Viên Bao Nhuận Trường Tan Trong Ruột Bisacodyl 100 viên 5 mg $ Viên Nhai Bismatrol 30 viên 262 mg $ Thuốc Làm Mềm Phân Docusate Sodium 100 viên 100 mg $ Thuốc thụt 4.5 oz - $ Thuốc Ex-Lax 8 viên 15 mg $ Viên Đặt Glycerin 25 viên 2 gm $ Viên Nang Lactase 60 viên 9000 đơn vị FCC $ Thuốc Trị Tiêu Chảy Loperamide HCL * 12 viên 2 mg $ Liệu Pháp Chất Xơ Methylcellulose 16 oz - $ Sữa Magie 12 oz 400 mg $ Thuốc Nhuận Trường Thảo Dược Thiên Nhiên 13 oz - $ Thuốc Nhuận Trường Thảo Dược Thiên Nhiên 30.4 oz - $ Thuốc Nhuận Trường Thảo Dược Thiên Nhiên, Không đường 15 oz - $ Pepto-Bismol Hương Đào 12 oz 525 mg / 30 ml $ Bismuth Hồng 8 oz 525 mg / 30 ml $ Viên Chất Xơ Polycarbophil 90 viên 625 mg $ Thuốc Làm Mềm Phân Kết Hợp Nhuận Trường Senna Plus 60 viên 8.6 mg, 50 mg $ Danh mục quyền lợi sản phẩm không cần toa (OTC) của Blue Shield Promise

5 Thuốc Chống Nấm & Chống Ngứa 1142 Dung Dịch Bactine 4 oz - $ Nước Thoa Giảm Đau Tại Chỗ Trong Suốt Caldyphen Kem Clotrimazole Trị Nấm Bàn Chân Vận Động Viên Kem Chống Ngứa Diphenhydramine HCL / Zinc Acetate 6 oz 1% $ oz 1% $ oz - $ Kem Hydrocortisone 1% 1 oz 1% $ Bột Thuốc Xịt Trị Nấm Bàn Chân 4.6 oz - $ Kem Trị Nấm Miconazole Nitrate 2% 1 oz 2% $ Kem Trị Nấm Terbinafine HCL.5 oz 1% $ Kem Trị Nấm Tolnaftate 1.25 oz 1% $7.00 Dược phẩm Trị Giộp Môi & Dược Phẩm cho Môi 1152 Abreva 2 gm 10% $ Thuốc Mỡ Bôi Môi Blistex 6 gm - $ Carmex 7.5 gm - $ Thỏi Bôi Môi Herpecin-L.1 oz 1% $ Releev Trị Lở Môi do Herpes 6 ml 0.13% $25.00 Chăm Sóc Răng Miệng & Răng Giả 1817 Nước Súc Giảm Khô Miệng Biotene 16 oz - $ Viên Làm Sạch Răng Giả 40 viên - $ Kem Dán Răng Giả Effergrip 2.5 oz - $ Fixodent.75 oz - $ Chỉ Làm Sạch Kẽ Răng 90 sợi - $ Thuốc Giảm Đau Orajel 7 gm 20% $ Thuốc Giảm Đau Miệng.5 oz 20% $ Kem Răng Giả Polident 3.9 oz - $ Chỉ Nha Khoa Bọc Sáp Dễ Luồn Hương Bạc Hà 55 thước - $ Bàn Chải Đánh Răng, Colgate, Mềm của Người Lớn 1 chiếc - $ Bàn Chải Đánh Răng, Sạc Điện 1 chiếc - $ Bàn Chải Đánh Răng, Tek Pro, Đầu Nghiêng Mềm 1 chiếc - $ Kem Đánh Răng, Pepsodent 5.5 oz - $ Kem Đánh Răng, Tẩy Trắng Cao Cấp Siêu Sáng 6 oz - $ Bộ Xịt Nước 1 bộ - $ Đầu Bộ Xịt Nước Để Thay Thế 5 đầu - $17.00 Bệnh Tiểu Đường 1839 Kem Giảm Đau Da Bàn Chân Do Tiểu Đường 3.4 oz - $13.00 * Xem Trang 16 5

6 1956 Vớ Dành Cho Bệnh Tiểu Đường, Màu Đen, Cỡ Vừa gói 3 đôi 3 đôi - $ Vớ Dành Cho Bệnh Tiểu Đường, Màu Đen, Cỡ Lớn gói 3 đôi 3 đôi - $ Vớ Dành Cho Bệnh Tiểu Đường, Màu Đen, Cỡ Rất Lớn gói 3 đôi 3 đôi - $ Vớ Dành Cho Bệnh Tiểu Đường, Màu Trắng, Cỡ Vừa gói 3 đôi 3 đôi - $ Vớ Dành Cho Bệnh Tiểu Đường, Màu Trắng, Cỡ Lớn gói 3 đôi 3 đôi - $ Vớ Dành Cho Bệnh Tiểu Đường, Màu Trắng, Cỡ Rất Lớn gói 3 đôi 3 đôi - $ Vớ Siêu Mềm Dành Cho Bệnh Nhân Tiểu Đường, Màu Đen, Cỡ Vừa gói 2 đôi 2 đôi - $ Vớ Siêu Mềm Dành Cho Bệnh Nhân Tiểu Đường, Màu Đen, Cỡ Lớn gói 2 đôi 2 đôi - $ Vớ Siêu Mềm Dành Cho Bệnh Nhân Tiểu Đường, Màu Đen, Cỡ Rất Lớn gói 2 đôi 2 đôi - $ Vớ Siêu Mềm Dành Cho Bệnh Nhân Tiểu Đường, Màu Trắng, Cỡ Vừa gói 2 đôi 2 đôi - $ Vớ Siêu Mềm Dành Cho Bệnh Nhân Tiểu Đường, Màu Trắng, Cỡ Lớn gói 2 đôi 2 đôi - $ Vớ Siêu Mềm Dành Cho Bệnh Nhân Tiểu Đường, Màu Trắng, Cỡ Rất Lớn gói 2 đôi 2 đôi - $12.00 Chăm Sóc Tai 1742 Tăm Bông 300 que - $ Thuốc Nhỏ Lấy Ráy Tai 15 ml 6.5% $ Bộ Lấy Ráy Tai có Bóng Cao Su 15 ml 6.5% $9.50 Chăm Sóc Mắt 1192 Thuốc Nhỏ Mắt Nhân Tạo.5 oz - $ Nước Mắt Nhân Tạo Dạng Thuốc Mỡ 3.5 gm - $ Thuốc Nhỏ Mắt Clear Eyes.2 oz - $ Dung Dịch Rửa Mắt 4 oz - $ Dung Dịch Ngâm Kính Áp Tròng Đa Năng 4 oz - $ Thuốc Nhỏ Mắt Giảm Đỏ 15 ml 0.05% $6.00 Vật Dụng Sơ Cứu & Y Tế 1344 Băng Cá Nhân * 60 miếng - $ Ghế Di Chuyển Điều Chỉnh Được 1 chiếc - $ Gạc Tẩm Cồn * 100 miếng 70% $ Giấy Sát Trùng 100 tấm - $ Thuốc Mỡ Bacitracin 1 oz 500 U / gm $ Băng Cá Nhân Trong Comfort-Flex, Đủ Kích Cỡ * 45 ct - $ Danh mục quyền lợi sản phẩm không cần toa (OTC) của Blue Shield Promise

7 1728 Ghế Tắm Có Lưng Dựa 1 cái - $ Ghế Tắm Không Lưng Dựa 1 cái - $ Thảm Phòng Tắm, Chống Trượt 1 tấm - $ Tay Vịn An Toàn cho Bồn Tắm 1 thanh - $ Băng Vô Trùng Có Gạc Đàn Hồi - 3 x 4.1 thước * 12 miếng - $ Gối Nhồi Bông CPAP 1 cái - $ Gối Chống Ngáy CPAP 1 cái - $ Tấm Đệm Tròn bằng Mút Xốp 1 tấm - $ Tấm Đệm Ghế bằng Gel / Mút Xốp 1 tấm - $ Tấm Đệm Phần Lưng Dưới 1 tấm - $ Băng Đàn Hồi - 2" x 4.5 thước * 1 hộp - $ Băng đàn hồi - 3" x 5 thước * 1 hộp - $ Băng Đàn Hồi - 4" x 5 thước * 1 hộp - $ Băng Đàn Hồi - 6" x 5 thước * 1 hộp - $ Thuốc Xịt Giảm Đau, Tác Dụng Nhanh 4 oz - $ Bộ Sơ Cứu, 20 Món 1 bộ - $ Bộ Sơ Cứu, 75 Món 1 bộ - $ Bộ Sơ Cứu, 175 Món 1 bộ - $ Gậy Chống Gấp Được có Tay Cầm Hiệu Quả * 1 cây - $ Miếng Chườm Nóng/Lạnh, 1 nhỏ & 1 lớn 1 miếng - $ Máy Tạo Ẩm, Phun Sương Làm Mát Bằng Siêu Âm 1 chiếc - $ Dung Dịch Hydrogen Peroxide 16 oz 3% $ Thuốc Xịt Côn Trùng - Deet 4 oz 30% $ Ancol Isopropyl, Chiết Xuất Từ Cây Lộc Đề 16 oz 70% $ Thuốc Mỡ Bảo Vệ Da Lantiseptic 4 oz 50% $ Neosporin Plus.5 oz - $ Găng Tay Y Tế bằng Cao Su Nitrile 100 chiếc - $ Dung Dịch Sát Trùng Povidone Iodine 4 oz - $ Ghế Ngồi Bồn Cầu Có Thể Tăng Cao 1 chiếc - $ Ghế ngồi bồn cầu có thể tăng cao có tay vịn 1 chiếc - $ Thảm Phòng Tắm, Chống Trượt 1 tấm - $ Băng Keo Phẫu Thuật bằng Giấy - 1" x 10 thước * 1 miếng - $ Băng Keo Phẫu Thuật bằng Giấy - 2" x 10 thước * 1 miếng - $ Băng Keo Phẫu Thuật bằng Lụa - 1" x 10 thước * 1 miếng - $ Băng Keo Phẫu Thuật bằng Lụa - 2" x 10 thước * 1 miếng - $7.00 * Xem Trang 16 7

8 1221 Băng Keo Phẫu Thuật Trong Suốt - 1" x 10 thước * 1 miếng - $ Băng Keo Phẫu Thuật Trong Suốt - 2" x 10 thước * 1 miếng - $ Nhiệt Kế Kỹ Thuật Số 60 giây 1 cái - $ Nhiệt Kế Kỹ Thuật Số đo tại Tai 1 cái - $ Nhiệt Kế Nói, đo tại Tai và Trán 1 cái - $ Tay Vịn An Toàn Phòng Vệ Sinh 1 bộ - $ Thuốc Mỡ Ba Kháng Sinh 1 oz - $8.00 Chăm Sóc Chân 1238 Miếng Trị Cục Chai ở Da 6 miếng - $ Miếng Trị Cục Chai ở Chân 9 miếng - $ Thuốc Bột Thoa Chân 5 oz - $6.00 Các Chế Phẩm Điều Trị Trĩ 1066 Thuốc Mỡ Trị Trĩ 2 oz - $ Viên Đặt Trị Trĩ 12 viên - $ Giấy Ướt Vệ Sinh Cho Người Bệnh Trĩ 100 miếng - $ Kem Preparation H 26 gm - $13.00 Vật Dụng Cho Người Tiêu Tiểu Không Kiểm Soát 1300 Thuốc Mỡ A & D 2 oz - $ Tã Ôm Người Lớn, cỡ Vừa - 32" đến 44" * 12 miếng - $ Tã Ôm Người Lớn, cỡ Lớn - 45" đến 58" * 12 miếng - $ Tã Ôm Người Lớn, cỡ Rất Lớn - 59" đến 64" * 15 miếng - $ Băng Thấm Nước Tiểu Attends Discreet (Guard) cho Nam Băng Thấm Nước Tiểu Attends Discreet (Shield) cho Nam Băng Thấm Nước Tiểu Cỡ Lớn Nhất Attends Discreet cho Nữ Băng Thấm Nước Tiểu Cỡ Vừa Attends Discreet cho Nữ Băng Thấm Attends Discreet loại Lót Quần (Panty Liner) cho Nữ Băng Thấm Nước Tiểu Cỡ Lớn Cực Lớn Attends Discreet cho Nữ 20 miếng - $ miếng - $ miếng - $ miếng - $ miếng - $ miếng - $ Băng Thấm Attends Discreet Siêu Mỏng cho Nữ 20 miếng - $ Kem Bảo Vệ Da 4 oz - $ Băng Thấm Nước Tiểu Định Hình, Độ Thấm Vừa * 24 miếng - $ Băng Thấm Nước Tiểu Định Hình, Độ Thấm Cao * 24 miếng - $ Danh mục quyền lợi sản phẩm không cần toa (OTC) của Blue Shield Promise

9 1480 Băng Thấm Nước Tiểu Định Hình, Độ Thấm Cao Nhất * 18 miếng - $ Quần Lót Dùng Một Lần, Cỡ Vừa - 34 đến 44 * 20 chiếc - $ Quần Lót Dùng Một Lần, Cỡ Lớn - 44 đến 58 * 18 chiếc - $ Quần Lót Dùng Một Lần, Cỡ Rất Lớn - 58 đến 68 * 14 chiếc - $ Giấy Vệ Sinh Xả Vào Bồn Cầu Được 24 miếng - $ Tấm Lót, Dùng Một Lần - 23" x 24" * 50 miếng - $ Tấm Lót, Dùng Một Lần - 23" x 36" * 25 miếng - $ Tấm Lót, Dùng Một Lần - 30" x 30" * 10 miếng - $ Khăn Rửa Mặt với Lanolin 64 cái - $ Cân Trong Phòng tắm 1 cái - $ Máy Đo Huyết Áp, Tự Động Để Bàn 1 cái - $ Máy Đo Huyết Áp, Dạng Nói Để Bàn 1 cái - $ Máy Đo Huyết Áp, Đeo Cổ Tay 1 cái - $ Máy Đo Huyết Áp, Đeo Cổ Tay Dạng Nói 1 cái - $ Bộ Kiểm Tra Phát Hiện Ung Thư Ruột Kết EZ 1 bộ - $ Máy Đo Nhịp Tim và Nồng Độ Oxy Trong Máu 1 máy - $ Đồng Hồ Đo Nhịp Tim 1 cái - $ Bộ Kiểm Tra Cholesterol Tại Nhà 1 bộ - $30.00 Say Tàu Xe 1264 Viên Nhai Dramamine, Hương Cam 8 viên 50 mg $ Thuốc Chống Nôn Driminate 12 viên 50 mg $ Thuốc Chống Nôn Meclizine HCL 100 viên 12.5 mg $11.00 Thuốc Giảm Đau & Giảm Sốt 1001 Acetaminophen 100 viên 325 mg $ Acetaminophen 50 viên 500 mg $ Acetaminophen 100 viên 500 mg $ Aleve 100 viên 220 mg $ Thuốc Giảm Đau Thấp Khớp 100 viên 650 mg $ Aspirin 100 viên 325 mg $ Aspirin, Viên Bao Tan Trong Ruột 100 viên 325 mg $ Aspirin, Viên Bao Tan Trong Ruột, Liều Thấp 120 viên 81 mg $ Aspirin, Liều Thấp, Viên Nhai 36 viên 81 mg $ Capsaicin Giảm Đau Ngoài 2 oz 0.025% $ Viên Nhai Acetaminophen Dành Cho Trẻ 30 viên 80 mg $6.00 * Xem Trang 16 9

10 1421 Thuốc Ibuprofen Dành Cho Trẻ 4 oz 100 mg / 5 ml $ Miếng Dán Tẩm Thuốc Menthol Lạnh/Nóng 5 miếng 5% $ Tấm Chườm Nóng, 12 x 15 * 1 miếng - $ Tấm Chườm Nóng, Rất Lớn, 12 x 24 * 1 miếng - $ Vòng Chườm Nóng Cho Vai, Cổ, và Lưng, 25 x 26 * 1 miếng - $ Vòng Chườm Nóng- Lưng & Hông 2 miếng - $ Vòng Chườm Nóng - Cổ, Vai, và Cổ Tay 3 miếng - $ Ibuprofen 100 viên 200 mg $ Miếng Dán Lidocaine 5 miếng 4% $ Thuốc Giảm Đau Bụng Kinh 24 viên - $ Giảm Đau Nửa Đầu 100 viên 250 mg, 250 mg, 65 mg $ Naproxen 100 viên 220 mg $ Giảm Đau, PM - Công Hiệu Mạnh 100 viên 500 mg $ Kem Xoa Cơ Giảm Đau 2 oz 2.5% $ Cao Dán Giảm Đau Salonpas 5 miếng - $ Miếng Dán Giảm Đau Nửa Đầu 4 miếng - $9.00 Pediculicide (trị chấy/chí) 1271 Dầu Gội Đầu Trị Chấy/Chí 4 oz - $ Permethrin Trị Chấy/Chí 59 ml 1% $13.00 Chăm Sóc Cá Nhân 1076 Gen Benzoyl Peroxide 10% trị mụn trứng cá 1.5 oz 10% $ Nước Dưỡng Ẩm Ammonium Lactate 8 oz 12% $ Thuốc Rửa Tay 8 oz - $5.00 Thuốc Ngủ 1724 Miếng Dán Thông Mũi, cỡ Vừa 30 miếng - $ Miếng Dán Thông Mũi, cỡ Lớn 30 miếng - $ Thuốc Ngủ Dạng Viên 50 viên 25 mg $7.10 Cai Thuốc Lá 1372 Kẹo Dẻo Nicorelief 50 viên 4 mg $ Miếng Dán Nicotine, Bước 1 14 miếng 21 mg / 24 giờ $ Miếng Dán Nicotine, Bước 2 14 miếng 14 mg / 24 giờ $ Miếng Dán Nicotine, Bước 3 14 miếng 7 mg / 24 giờ $39.00 Sản Phẩm Băng Đỡ 1225 Băng Cổ Chân 1 cái - $ Danh mục quyền lợi sản phẩm không cần toa (OTC) của Blue Shield Promise

11 1767 Găng Tay Viêm Khớp. Cỡ Nhỏ 1 đôi - $ Găng Tay Viêm Khớp, Cỡ Vừa 1 đôi - $ Găng Tay Viêm Khớp, Cỡ Lớn 1 đôi - $ Băng Đỡ Lưng Đàn Hồi - 24" đến 46" 1 cái - $ Băng Đỡ Lưng Đàn Hồi có Phần Đỡ Lưng Dưới 1 cái - $ Nẹp Ống Cổ Tay, Cỡ Nhỏ 1 cái - $ Nẹp Ống Cổ Tay, Cỡ Vừa 1 cái - $ Nẹp Ống Cổ Tay, Cỡ Lớn 1 cái - $ Vớ Áp Lực Cao Đến Gối, Màu Đen dành cho Nam, Cỡ Vừa (Cỡ Giày 8-10) Vớ Áp Lực Cao Đến Gối, Màu Đen dành cho Nam, Cỡ Lớn (Cỡ Giày ) Vớ Áp Lực Cao Đến Gối, Màu Trắng dành cho Nam, Cỡ Vừa (Cỡ Giày 8-10) Vớ Áp Lực Cao Đến Gối, Màu Trắng dành cho Nam, Cỡ Lớn (Cỡ Giày ) Vớ Áp Lực Cao Đến Gối, Màu Đen dành cho Nữ, Cỡ Nhỏ (Cỡ Giày 4-5) Vớ Áp Lực Cao Đến Gối, Màu Đen dành cho Nữ, Cỡ Vừa (Cỡ Giày ) Vớ Áp Lực Cao Đến Gối, Màu Đen dành cho Nữ, Cỡ Lớn (Cỡ Giày ) Vớ Áp Lực Cao Đến Gối, Màu Da Người dành cho Nữ, Cỡ Nhỏ (Cỡ Giày 4-5) Vớ Áp Lực Cao Đến Gối, Màu Da Người dành cho Nữ, Cỡ Vừa (Cỡ Giày ) Vớ Áp Lực Cao Đến Gối, Màu Da Người dành cho Nữ, Cỡ Lớn (Cỡ Giày ) 1 đôi mmhg $ đôi mmhg $ đôi mmhg $ đôi mmhg $ đôi 8-15 mmhg $ đôi 8-15 mmhg $ đôi 8-15 mmhg $ đôi 8-15 mmhg $ đôi 8-15 mmhg $ đôi 8-15 mmhg $ Băng Khuỷu Tay 1 cái - $ Băng Bảo Vệ Hông, Cỡ Nhỏ 1 cái - $ Băng Bảo Vệ Hông, Cỡ Vừa 1 cái - $ Băng Bảo Vệ Hông, Cỡ Lớn 1 cái - $ Băng Bảo Vệ Hông, Cỡ Rất Lớn 1 cái - $ Băng Ổn Định Gối 1 cái - $ Băng Đỡ Gối, Đàn Hồi, Cỡ Nhỏ 1 cái - $ Băng Đỡ Gối, Đàn Hồi, Cỡ Vừa 1 cái - $ Băng Đỡ Gối, Đàn Hồi, Cỡ Lớn 1 cái - $ Găng Thông Minh Đỡ Cổ Tay Ban Đêm 1 chiếc - $29.00 * Xem Trang 16 11

12 Băng Đỡ Phần Sườn - Nữ (một cỡ vừa với hầu hết mọi người) Băng Đỡ Phần Sườn - Nam (một cỡ vừa với hầu hết mọi người) 1 cái - $ cái - $ Nẹp Cổ Tay 1 cái - $ Băng Đỡ Cổ Tay 1 cái - $13.50 Chăm Sóc Điều Trị Da & Chống Nắng 1070 Kem Aloe Vera 8 oz - $ Nước Dưỡng Ẩm Cơ Thể chứa Nha Đam 8 oz - $ Gel Trị Sẹo 50 gm - $ Kem Chống Nắng SPF oz - $8.00 Vitamin & Khoáng Chất 1820 Kẹo Dẻo Biotin 60 viên mcg $ Canxi + Vitamin D 60 viên 600 mg / 400 u $ Kẹo Dẻo Canxi + Vitamin D 60 viên 500 mg, 1000 IU $ Viên Bổ Sung Canxi Carbonate 60 viên 600 mg $ Viên Nhai Centrum Silver 60 viên - $ Viên Nhai Đa Vitamin dành cho Trẻ Em 100 viên - $ Coenzyme Q viên 50 mg $ Viên Đa Vitamin và Khoáng Chất Dùng Hàng Ngày 100 viên - $ Đa Vitamin Dùng Hàng Ngày 100 viên - $ Kẹo Dẻo Đa Vitamin Dùng Hàng Ngày 120 viên - $ Thuốc Bổ Sung Sắt Gluconate Sắt II 100 viên 240 mg $ Thuốc Bổ Sung Sắt Sulfate Sắt 100 viên 325 mg $ Dầu Cá, Viên Nang Mềm 60 viên 1000 mg $ Hạt Lanh 100 viên 1000 mg $ Folic Acid 100 viên 800 mcg $ Glucosamine / Chondroitin 60 viên 250 mg, 200 mg $ Glucosamine Khớp / Cơ 60 viên 500 mg $ Sắt 110 viên 27 mg $ Viên Nang Giảm Đau Do Chuột Rút Chân 50 viên - $ Magiê 110 viên 250 mg $ Magiê Oxide 100 viên 250 mg $ Niacin 100 viên 100 mg $ Niacin 100 viên 500 mg $ Niacin, Không Gây Mẫn Đỏ 60 viên 500 mg $ Kẹo Dẻo Omega & DHA 120 viên 275 mg, 50 mg $ Thuốc Đa Vitamin dành cho Nam Ngày Một Viên 100 viên - $ Danh mục quyền lợi sản phẩm không cần toa (OTC) của Blue Shield Promise

13 1887 Thuốc Đa Vitamin dành cho Nữ Ngày Một Viên 100 viên - $ Thuốc Vitamin Sử Dụng Trước Khi Sinh 100 viên - $ Rena-Vite 100 viên - $ Thuốc Đa Vitamin cho Người Cao Tuổi 90 viên - $ Vitamin A 100 viên 10,000 iu $ Vitamin B viên 100 mg $ Vitamin B viên 500 mcg $ Vitamin B viên 1000 mcg $ Vitamin B-12, Viên Đặt Dưới Lưỡi 30 viên 5000 mcg $ Vitamin B viên 50 mg $ Vitamin B viên 100 mg $ Vitamin B-Complex 100 viên - $ Vitamin C 100 viên 500 mg $ Kẹo Dẻo Vitamin C 60 viên 250 mg $ Vitamin D 100 viên 400 iu $ Vitamin D 100 viên 1000 iu $ Kẹo Dẻo Vitamin D 120 viên 2000 iu $ Vitamin E, Viên Nang Mềm 100 viên 100 iu $ Vitamin E, Viên Nang Mềm 100 viên 400 iu $ Viên Uống Bổ Sung Kẽm Zinc Chelated 100 viên 50 mg $7.40 Thuốc Trị Mụn Cóc 1288 Bộ Trị Mụn Cóc Dr. Scholl 20 bộ - $ Thuốc Nước Trị Mụn Cóc 9 ml 17% $ Bộ Trị Mụn Cóc Wartners 1 bộ - $18.00 * Xem Trang 16 13

14 Ghi chú Danh mục quyền lợi sản phẩm không cần toa (OTC) của Blue Shield Promise

15 Hướng Dẫn Đặt Mua Quý vị có thể đặt mua sản phẩm OTC của Blue Shield Promise bằng các biện pháp sau đây: Đặt mua qua bưu điện Quý vị có thể đặt mua bằng cách gửi đơn đặt mua qua bưu điện, mẫu này có kèm theo trong danh mục sản phẩm của quý vị. Nếu sắp hết kỳ phúc lợi và quý vị nghĩ rằng đơn đặt mua sẽ không gửi kịp được, quý vị có thể đặt mua qua điện thoại. Đặt mua qua điện thoại Nếu quý vị có thắc mắc hoặc muốn đặt mua qua điện thoại, sẽ có các Nhân Viên Tư Vấn OTC trợ giúp quý vị từ Thứ Hai Thứ Sáu từ 8:00 sáng đến 8:00 tối giờ Chuẩn Thái Bình Dương (PST) theo số (TTY: 711). Về việc giao hàng, xin quý vị cho chúng tôi từ 7-10 ngày làm việc kể từ lúc quý vị đặt mua. Quý vị phải sử dụng hết khoản tiền phúc lợi của quý vị trong một đơn mua hàng. Phúc lợi chưa sử dụng sẽ không được chuyển sang quý tiếp theo. Tổng số tiền đặt mua của quý vị không được vượt quá khoản tiền phúc lợi. Tiền mặt, thẻ tín dụng hoặc giấy ủy nhiệm chi (money order) không được chấp nhận trong chương trình phúc lợi OTC này. Tổng số tiền đặt mua của quý vị sẽ được áp dụng vào kỳ phúc lợi nhận được đơn đặt mua. Các sản phẩm OTC chỉ dành cho thành viên sử dụng cho các nhu cầu về sức khỏe và y tế mà thôi. Blue Shield of California Promise Health Plan nghiêm cấm sử dụng phúc lợi này để đặt mua sản phẩm OTC cho người nhà hoặc bạn bè của thành viên. Do tính chất cá nhân của những sản phẩm này, hàng trả lại sẽ không được chấp nhận. Các mặt hàng trong Danh Mục Sản Phẩm OTC năm 2019 của Blue Shield Promise có thể thay đổi trong suốt năm. Một bản sao danh mục này cũng có trên trang web của Blue Shield of California Promise Health Plan tại địa chỉ Để biết thông tin mới nhất, vui lòng gọi đến Nhân Viên Tư Vấn OTC của chúng tôi từ Thứ Hai - Thứ Sáu từ 8:00 sáng đến 8:00 tối giờ Chuẩn Thái Bình Dương (PST) theo số (TTY: 711). Hàng OTC chỉ được cung cấp bằng phương thức giao tại nhà. Sản phẩm không được bán tại nhà thuốc bán lẻ tại địa phương hoặc qua bất cứ nguồn nào khác ngoài các kênh bán hàng phúc lợi nêu trên của Blue Shield of California Promise Health Plan. * Xem Trang 16 15

16 Lưu ý Nếu quý vị ngưng tham gia Blue Shield of California Promise Health Plan, phúc lợi OTC của quý vị sẽ tự động kết thúc. Thông tin về sức khỏe nêu trong danh mục sản phẩm này chỉ mang tính chất chung và không phải là lời tư vấn về y tế hoặc để dùng thay cho việc chăm sóc sức khỏe của chuyên viên y tế. Blue Shield of California Promise Health Plan là chương trình HMO và HMO SNP có hợp đồng với Medicare và hợp đồng với Chương Trình Medicaid của Tiểu Bang California. Việc ghi danh vào Blue Shield of California Promise Health Plan tùy thuộc vào tình trạng gia hạn hợp đồng. Tài liệu này được cung cấp miễn phí bằng những ngôn ngữ khác. Xin liên lạc với Dịch Vụ Thành Viên: (TTY: 711), 8:00 sáng - 8:00 tối, 7 ngày trong tuần từ ngày 1 tháng 10 - ngày 31 tháng 3, và từ Thứ Hai đến Thứ Sáu từ ngày 1 tháng 4 - ngày 30 tháng 9. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Comuníquese con Servicios para los Miembros: (TTY: 711), de 8:00am. a 8:00pm., los 7 días de la semana desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo, y de lunes a viernes del 1 de abril al 30 de septiembre. Quý vị có thể được cung cấp miễn phí tài liệu này ở các dạng thức khác, ví dụ như chữ in lớn, chữ nổi Braille hoặc âm thanh. Hãy gọi số (TTY: 711), 8:00 sáng - 8:00 tối, 7 ngày trong tuần từ ngày 1 tháng 10 - ngày 31 tháng 3, và từ Thứ Hai đến Thứ Sáu từ ngày 1 tháng 4 - ngày 30 tháng 9. Cuộc gọi này được miễn cước. * Phần B/D - Trong những trường hợp nhất định, một số sản phẩm có thể sẽ được bao trả theo Phần B hoặc Phần D. Nếu quý vị đủ điều kiện được nhận những sản phẩm này theo Phần B hoặc Phần D thì quý vị không được mua những sản phẩm này bằng phúc lợi OTC bổ sung theo Phần C của quý vị. Để thuận tiện cho quý vị, chúng tôi có đánh dấu (*) cho các sản phẩm này. Sản phẩm hai mục đích là những thuốc và sản phẩm có thể sử dụng cho một bệnh trạng hay cho sức khỏe và sức khỏe toàn diện nói chung. Để mua những sản phẩm này theo chương trình của quý vị, bác sĩ riêng của quý vị phải đề nghị quý vị sử dụng những sản phẩm đó cho một tình trạng đã được chẩn đoán cụ thể. Xin nói chuyện với bác sĩ của quý vị trước khi đặt mua những sản phẩm này. Cân chỉ dành cho các thành viên bị suy tim sung huyết hoặc mắc bệnh gan để theo dõi thay đổi cân nặng. Cân không được cung cấp cho các bệnh lý hoặc tình trạng khác. Vui lòng thảo luận với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị trước khi đặt mua. Blue Shield of California Promise Health Plan là đơn vị được cấp giấy phép độc lập của Blue Shield Association Danh mục quyền lợi sản phẩm không cần toa (OTC) của Blue Shield Promise

17 SẢN PHẨM MUA KHÔNG CẦN TOA (OTC) NĂM 2019 CỦA BLUE SHIELD PROMISE ĐƠN ĐẶT MUA BƯỚC 1 - ĐIỀN THÔNG TIN CỦA QUÝ VỊ VÀO PHẦN DƯỚI ĐÂY ID Thành Viên (xem trên thẻ ID thành viên chương trình) Ngày Sinh Tên Họ Tên Lót Đường Số Tên Đường Phòng/ Dãy Phòng Số Thành Phố Tiểu Bang Mã Zip Điện Thoại Ban Ngày (Không bắt buộc) Xin chọn ô này nếu đây là địa chỉ BƯỚC 2 - CHỌN SẢN PHẨM Tiền mặt, thẻ tín dụng hoặc giấy ủy nhiệm chi (money order) sẽ không được chấp nhận trong chương trình phúc lợi mua không cần toa (OTC) này. Số Mục Sản Phẩm Số Lượng Đơn Giá TỔNG CỘNG Tổng từ Trang Sau $ Tổng số tiền đặt mua $.. Để đặt mua thêm sản phẩm, xin xem mặt sau đơn. Xin gửi lại đơn đã hoàn tất qua bưu điện trong phong bì có cước phí trả trước kèm theo đây. Nếu quý vị đặt mua bằng đơn đặt mua, tổng số tiền đặt mua của quý vị sẽ được tính vào tháng mà chúng tôi nhận được đơn đặt mua của quý vị. Ví dụ như nếu quý vị gửi đơn đặt mua vào ngày 29 tháng 6, nhưng đến ngày 1 tháng 7 chúng tôi mới nhận được, thì tổng số tiền đặt mua của quý vị sẽ là của phúc lợi tháng 7, chứ không phải là của phúc lợi tháng 6. H5928_19_173_MK_V2_VI_M Approved

18 BƯỚC 2 CHỌN SẢN PHẨM (Tiếp theo) Tiền mặt, thẻ tín dụng hoặc giấy ủy nhiệm chi (money order) sẽ không được chấp nhận trong chương trình phúc lợi mua không cần toa (OTC) này. Số Mục Sản Phẩm Số Lượng Đơn Giá TỔNG CỘNG Tổng $. Xin gửi lại đơn đã điền qua bưu điện trong phong bì có cước phí trả trước kèm theo đây. Nếu quý vị đặt mua bằng đơn đặt mua, tổng số tiền đặt mua của quý vị sẽ được tính vào tháng mà chúng tôi nhận được đơn đặt mua của quý vị. Ví dụ như nếu quý vị gửi đơn đặt mua vào ngày 29 tháng 6, nhưng đến ngày 1 tháng 7 chúng tôi mới nhận được, thì tổng số tiền đặt mua của quý vị sẽ là của phúc lợi tháng 7, chứ không phải là của phúc lợi tháng 6. H5928_19_173_MK_V2_VI_M Approved