Slide 1

Bản ghi

1 11/2016 PGS.TS Cao Phi Phong

2 Bệnh nhân NGUYỄN THỊ T.. nữ, Sinh năm: 2003 (13 tuổi) Địa chỉ : Huyện Cầu Kè - Trà Vinh Nghề nghiệp : học sinh, Thuận tay Phải Lý do vào viện : Mệt, khó thở, yếu ½ người Trái

3 Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân than mệt, khó thở, tăng lên khi đi lại vận động nhiều. Bệnh nhập viện Nhi Cần Thơ điều trị, tình trạng mệt không cải thiện, kèm buồn nôn, ăn uống kém người nhà xin chuyển viện nhập viện BV ĐHYD HCM. Tình trạng lúc nhập viện(10/10/2016), bệnh tỉnh táo, không đau đầu, không yếu liệt. Than mệt nhiều, buồn nôn. M : 100 l/p HA : 95/60 mmhg

4 Bệnh được điều trị khoa nội tim mạch 7 ngày, lúc này bệnh có giảm mệt, bớt khó thở, còn cảm giác khó chịu thượng vị, hay buồn nôn. Đến 20h30 (17/10/2016), bệnh ngồi uống nước, đột nhiên méo miệng nói khó, kèm cảm giác tê + yếu ½ người bên Trái. Bệnh vẫn tỉnh táo, đau nặng đầu ít, không co giật, không nôn ói.

5 21h15 bệnh tỉnh táo: tê ½ người T, liệt ½ người T hoàn toàn. Bệnh được xử trí tiêu sợi huyết tĩnh mạch. 21h40 bệnh được đưa vào phòng DSA, làm can thiệp nội mạch. Sau phẫu thuật can thiệp chuyển Thần kinh (lầu 14).

6 Tiền căn: Bản thân : Bệnh cơ tim giãn nở # 8 tháng nay Hay mệt, khó thở => nhập viện điều trị nhiều lần Gia đình : không ghi nhận ai bệnh tương tự

7 Khám tổng quát - Tổng trạng trung bình - M: 90 l/ph T: 37 C CN: 40 kg CC: 1,55 m - Không phù, không xuất huyết da niêm - Lồng ngực cân đối, không dấu co kéo, NT : 20 l/ph - Phổi không ran. Âm phế bào đều rõ 2 phế trường. - T1 T2 đều rõ. Không âm thổi - Các cơ quan khác không phát hiện bất thường

8 Khám thần kinh Bn tỉnh táo, hợp tác, nói khó (?) Liệt VII trung ương bên trái Sức cơ : tay T = chân T: 4/5 (so với bên P) Babinski (+) bên T

9 Bệnh nhân nữ 13 tuổi nhập viện vì: yếu ½ người T. Thăm khám và hỏi bệnh ghi nhân : - Bệnh giờ thứ 1 - Triệu chứng cơ năng: nói khó + tê ½ người Trái. - Hội chứng liệt ½ người Trái kiểu TW - Liệt VII TW bên Trái - Tiền sử : bệnh cơ tim dãn nỡ (8 tháng)

10 Thiếu máu não cục bộ do thuyên tắc từ tim, biến chứng bệnh cơ tim dãn nở

11 Huyết học: WBC 6.24G/L (NEU 45.9%, LYM 43.2%) RBC 5.1M/uL, HGB 156g/dL, HCT 46.1 % PLT 283G/L Sinh hóa : Glucose 94 mg/dl AST 23 UI/l, ALT 16 UI/l Ure 4.9 mmol/l, Creatinin 0.69 mg/dl Na+ 131 mmol/l, K mmol/l Ca mmol/l, Cl- 99 mmol/l

12 Miễn dịch: HBsAg (-), Anti-HCV (-) Homocysteine µmol/l TSH 1.18 miu/l, FT pmol/l Xn khác: Digoxin 1.35 nmol/l CK-MB 8U/L Troponin T hs ng/ml Pro BNP 4302 ng/l

13 Điện tim

14 X-quang phổi

15 Siêu âm bụng: dãn nhẹ tĩnh mạch trên gan, nghi do suy tim Siêu âm tim: - Hở van 2 lá trung bình -> nặng - Dãn buồng tim trái - Giảm động toàn bộ thất trái - Chức năng tâm thu thất thất trái (EF = 19%) - Tăng áp ĐMP nhẹ

16 CT Scan 21:01 (17/10/2016), sau khởi phát 1 giờ

17 CTA 21:24 ( sau rtpa tĩnh mạch & can thiệp nội mạch: SOLITAIRE FR device)

18 CTA 21:24 ( sau rtpa tĩnh mạch)

19 DSA

20

21

22 MRI (18/10/2016)

23 MRA

24 Mục tiêu: 1. Đột quỵ ở trẻ em: nguyên nhân và điều trị? 2. Lâm sàng,vai trò hình ảnh học trong chẩn đoán cardioemboli stroke? 3. Điều trị phòng ngừa thứ phát cardioemboli stroke? 4. Điều trị phòng ngừa đột quỵ bệnh nhân NVAF?

25

26

27

28 Stroke happens in about 1 in 4,000 live births.(1/4000) The risk of stroke from birth through age 18 is almost 11 in 100,000 children per year.(11/ ) Strokes are slightly more common in children under age 2. Boys and African-American children are at a higher risk for stroke than other groups. While high blood pressure, an irregular heartbeat and a hardening of the arteries are common causes of adult strokes, they are rare in children.

29 Hemorrhagic stroke The causes of hemorrhagic stroke in children include: 1. An artery malformation or disorder. 2. A brain tumour. 3. In rare cases, drug or alcohol abuse by the mother.

30 Ischemic stroke 1. Heart disease + Congenital heart disease, + Rheumatic heart disease, can also be acquired later in childhood + Often heart disease has been diagnosed before the child has a stroke. 2. Blood-clotting disorders + prothrombotic disorders, present at birth or acquired later + child can be born with a genetic mutation that makes the blood clot faster + some illnesses, such as meningitis, sepsis, diarrhea, dehydration or an iron deficiency, can also lead to blood clotting abnormalities

31 3. Irregular arteries + arteries in the brain are irregular or narrowed. This is called arteriopathy + often goes undetected until a stroke occurs 4. Other risk factors + heart or brain surgery + sickle cell disease + autoimmune disease that attacks arteries in the brain + trauma to the brain or neck + leukemia. Some pediatric stroke cases have no known cause

32 The goal of treatment in ischemic stroke is to reduce damage to the brain and prevent another stroke 1. Warfarin, 2. Heparin, 3. Low molecular weight heparin, 4. Acetylsalicylic acid (Aspirin TM or ASA), 5. Clopidogrel,

33 Children usually recover better from strokes than adults do because their brains are still growing Some common treatments used with adults are not appropriate for young children and infants Children under 18, use of tpa is controversial and currently limited to clinical trials. Further studies on safety and benefits of this treatment are necessary

34 Prevention, presentation and treatment of stroke also differ between children and adults. The major treatment difference is the use of the clotbusting drug tpa for ischemic stroke. TPA is the cornerstone for treating adult ischemic stroke, but its use is generally not recommended for treating young children, especially infants, because it has not been tested for safety and efficacy in children.

35 Young children with stroke often have remarkably different symptoms compared with adults. In newborns, the first symptom of stroke is often seizures involving only one arm or leg. Seizures are a much less common stroke symptom in adults. Some children with perinatal stroke may appear quite normal and later present with early hand dominance or developmental delay

36 Supportive care to maintain normal body temperature, proper hydration, and normal blood sugar levels. Controlling high blood pressure. Detecting and treating seizures with EEG monitoring and anticonvulsant medication. Managing intracranial pressure. Blood transfusions for children with sickle-cell disease. Antithrombotic therapy, which refers to medications used to prevent blood clots from forming or growing, is used in children but generally not infants. Surgery related to hemorrhagic stroke (and less commonly, ischemic stroke) is sometimes performed to relieve pressure on the brain.

37

38

39

40 Châm thủng ở vùng háng

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51 Ba nhóm 1. Bất thường thành và buồng tim

52 2. Bệnh valve tim 3. Loạn nhịp

53 Nguồn mạnh Nguồn yếu

54 Lúc hoạt động Đột ngột ho hắc-xì, đi tiểu đêm: thúc đẩy embolism Khởi phát thiếu sót tk tối đa Khi tiến triển do emboli đi đến phần xa 4,7-12% ca nhồi máu do cardioemboli khỏi nhanh chóng 71% ca chuyển dang xuất huyết Petechial hay multifocal

55 Giảm ý thức Nhồi máu tuần hoàn toàn bộ NIHSS >14 Tắc đm não giữa phần gốc Giảm đậm độ quá 1/3 đm não giữa Trì hoãn tái thông(>6 giờ khởi phát), không có bàng hệ

56 Nhồi máu hình chử V

57 Chuyển dạng xuất huyết

58

59

60

61

62 Kháng đông cho bn trên một yếu tố nguy cơ trung bình ( tuổi 75 hay trên, tăng HA, suy tim )

63 Aspirin mg/ngày thay thế kháng vitamin K ở bn nguy cơ thấp hay chống chỉ định kháng đông uống

64 Kháng đông(heparin không phân đoạn hay trong lương phân tử thấp khởi đầu trong 48 giờ so với điều trị khác: không giảm tái phát trong 7-14 ngày gia tăng nguy cơ chảy máu

65 kháng đông khởi đầu ngay ở bn rung nhĩ sau khi hình ảnh não chẩn đoán TIA trì hoãn trong đột quỵ thiếu máu, liên hệ đến đột quỵ diện rộng, lâm sàng nặng, bệnh tim phối hợp, đột quỵ thiên về điều trị chống kết tập tiểu cầu

66 Không dùng thuốc Thủ thuật Maze Phẫu thuật

67

68 Warfarin hiệu quả hơn chống kết tập tiểu cầu Kết hợp warfarin và chống tiểu cầu không ích lợi tăng nguy cơ xuất huyết

69 Patients with ischemic or non-ischemic dilated cardiomyopathy are at an increased risk for stroke. About 10% of patients with ischemic stroke have an LV ejection fraction of <30% A meta-analysis of 4 trials (n=3681) demonstrated that warfarin was associated with a 41% RRR of stroke (pooled ratio 0.59; 95% CI, ; p=0.004) There is no available data of the use of the newer anticoagulant agents for prevention of stroke in patients with cardiomyopathy or mechanical assist devices Warfarin liên hệ RRR (Relative Risk Reduction) đột quỵ 41% Kháng đông uống mới chưa có số liệu

70 sinus rhythm that have left atrial or left ventricular thrombus: demonstrated by echocardiography or another imaging modality, anticoagulant therapy with a vitamin K antagonist is recommended for at least three months. VKA ít nhất 3 tháng: huyết khối nhĩ hay thất trái, nhịp xoang (Class I, LOE C) New Recommendation mechanical LVAD, treatment with VKA therapy (target INR 2.5, range ), absence of major contraindications (e.g. active gastrointestinal bleeding). (Class IIa, LOE C) New Recommendation VKA : Left ventricular assist device (LVAD) cơ học không chống chỉ định

71 sinus rhythm with dilated cardiomyopathy (LV ejection fraction 35%), restrictive cardiomyopathy, or a mechanical LVAD who are intolerant to VKA therapy due to non-hemorrhagic adverse events, the effectiveness of treatment with dabigatran, rivaroxaban, or apixaban is uncertain compared with VKA therapy for prevention of recurrent stroke. (Class IIb, LOE C) New Recommendation Bênh cơ tim dãn nỡ, LVEF<35%, nhịp xoang, không dung nạp kháng vitamin K do xuất huyết, thuốc kháng đông uống mới không xác định? so với VKA

72 Large anterior MI associated with an LV ejection fraction <40% and anteroapical wall motion abnormalities are at an increased risk for developing LV mural thrombus No studies have examined the efficacy and safety of the newer antithrombotic agents(dabigitran, rivoraxaban, apixaban or fondaparinux) for prevention of LV thrombus or stroke in patients with acute MI MI cấp trước rộng, LVEF <40%, thành đỉnh trước vận động bất thường. Không xác định hiệu quả kháng đông uống thế hệ mới phòng ngừa LV thrombus, đột quỵ

73 VKA therapy (target INR 2.5, range ) for 3 months may be considered in patients with ischemic stroke or TIA in the setting of acute anterior STelevation MI without demonstrable left ventricular mural thrombus formation but with anterior apical akinesis or dyskinesis identified by echocardiography or other imaging modality (Class IIb, LOE C) New Recommendation MI trước cấp, ST chênh không có huyết khối thành thất trái nhưng loạn động hay bất động đỉnh trước chẩn đoán ECHO. Kháng vitamin K trong 3 tháng bn đột quỵ thiếu máu hay TIA

74 acute MI complicated by left ventricular mural thrombus formation and/or anterior or apical wall motion abnormalities with a left ventricular ejection fraction < 40% who are intolerant to VKA therapy due to non-hemorrhagic adverse events, treatment with LMWH, dabigatran, rivaroxaban, or apixaban for 3 months may be considered as an alternative to VKA therapy (Class IIb, LOE C) New Recommendation MI cấp biến chứng huyết khối thành thất trái, bất thường vận động thành trước hay đỉnh, EF thất trái <40%. Không dung nạp kháng vitamin K. Điều trị LMWH hay kháng đông uống thế hệ mới 3 tháng

75 The magnitude of risk for brain embolism from a diseased heart valve depends on the nature and severity of the disease. Persons at high risk may be suitable for anticoagulation, while others may be treated with antiplatelets or no therapy. Secondary prevention of stroke in the setting of mitral stenosis, mitral valve regurgitation and mitral valve prolapse, mitral annular calcification and aortic valve disease are addressed in this guideline.

76 For patients with ischemic stroke or TIA native aortic or non-rheumatic mitral valve disease who do not have AF or another indication for anticoagulation, antiplatelet therapy is recommended. (Class I, LOE C) Class changed from IIb to I Chống kết tập tiểu cầu: bệnh valve aortic bẩm sinh,hay valve 2 lá, không do thấp, không rung nhĩ hay chỉ định kháng đông khác ở bn đột quỵ thiếu máu hay TIA

77 For patients with mitral annular calcification who do not have AF or another indication for anticoagulation, antiplatelet therapy is recommended as it would be without the mitral annual calcification. (Class I, LOE C) Chống kết tập tiểu cầu: vôi hóa valve 2 lá, không rung nhĩ hay chỉ định kháng đông khác

78 For patients with mitral valve prolapse who have ischemic stroke or TIAs and who do not have AF or another indication for anticoagulation, antiplatelet therapy is recommended as it would be without MVP. (Class I, LOE C) Chống kết tập tiểu cầu: sa valve 2 lá không có rung nhĩ hay chỉ định kháng đông khác

79 For patients who have rheumatic mitral valve disease and AF, long-term vitamin K antagonist (VKA) therapy with an INR target range of 2.5 (range 2.0 to 3.0) is recommended. (Class I, LOE A) VKA lâu dài: Bệnh valve 2 lá do thấp và rung nhĩ:

80 For patients who have rheumatic mitral valve disease without AF or another likely cause for their symptoms (e.g., carotid stenosis), long-term VKA therapy with an INR target range of 2.5 (range 2.0 to 3.0) may be considered over antiplatelet therapy. (Class IIb, LOE C) VKA tốt hơn chống kết tập tiểu cầu: Valve 2 lá do thấp, không rung nhĩ hay hẹp đm cảnh New recommendation focuses on patients without AF

81 For patients with rheumatic mitral valve disease who have an ischemic stroke or TIA while on adequate VKA therapy, addition of aspirin might be considered. (Class IIb, LOE C) New Recommendation điều trị thêm aspirin: Bn valve 2 lá do thấp có đột quỵ thiếu máu trong khi điều trị đầy đủ VKA,

82 All patients with mechanical heart valves are at an increased risk for thromboembolism. The risk can be reduced with the use of oral vitamin K antagonists. INR intensity will depend on location of the valve, type of mechanical valve, and other factors that increase the risk for embolism. VKA giảm nguy cơ thromboembolism / Valve tim cơ học

83 Bioprosthetic valves are associated with a lower rate of thromboembolism than mechanical valves. The risk is not uniform and is affected by specific patient features. These patients who have had a thromboembolic stroke after placement of a bioprosthetic valve may be at risk for recurrence. Valve tim sinh học nguy cơ thromboembolism thấp hơn valve cơ học, nguy cơ không đồng nhất, bn có đột quỵ thuyên tắc sau đặt valve có thể nguy cơ tái phát

84 For patients with a mechanical aortic valve and a history of ischemic stroke or TIA prior to its insertion, VKA therapy is recommended with an INR target of 2.5 (range 2.0 to 3.0). (Class I, LOE B) Điều trị VKA, INR 2.5 : valve aortic cơ học và có tiền sử đột quỵ thiếu máu hay TIA

85 For patients with a mechanical mitral valve and a history of ischemic stroke or TIA prior to its insertion, VKA therapy is recommended with an INR target of 3.0 (range 2.5 to 3.5). (Class I, LOE C) New recommendation focuses on mitral valve INR target is revised for the mitral valve Điều trị VKA INR 3.0 : valve 2 lá cơ học và tiền sử đột quỵ thiếu máu hay TIA

86 For patients with a mechanical mitral or aortic valve who have a history of ischemic stroke or TIA prior to its insertion and who are at low risk for bleeding, addition of aspirin 75mg to 100 mg daily to VKA therapy is recommended. (Class I, LOE B) New Recommendation Aspirin mg/ngày + VKA: Valve cơ học 2 lá + động mạch chủ, nguy cơ chảy máu thấp

87

88 Rung nhĩ yếu tố nguy cơ đột quỵ lấp mạch (cardioembolic stroke) cần phát triển chiến lược phác hiện rung nhĩ chiến lược phòng ngừa Đột quỵ thiếu máu bn rung nhĩ: 5%/năm (thay đổi lớn tùy thuộc đặc điểm bn

89 Tăng 4-5 lần nguy cơ đột quỵ tring AF, 1 trong 6 đột quỵ xảy ra trong bn AF Nguy cơ tăng 1,5% từ tuổi và -23,5% tuổi Khoảng 40% bn AF trong chăm sóc ban đầu có thể nguy cơ cao đột quỵ

90

91

92

93 Đánh giá xác định nguy cơ chảy máu, không dùng loại trừ điều trị OAC

94 Chỉ có 18% bn AF có tiền sử ĐQ có điều trị warfarin ở thời điểm đột quỵ

95

96 Nhanh chóng đạt nồng độ tối đa và hiệu quả kháng đông qua đường uống Hấp thu và thải trừ lớn và không ảnh hưởng thức ăn hay thuốc khác Liều cố định hàng ngày Không đòi hỏi theo dõi Tác dụng kháng đông giảm nhanh chóng sau khi ngưng sử dụng

97

98

99 Tiền chất

100

101

102

103

104 Kỷ thuật xác định NVAF không phát hiện trước đó? Điều trị giảm nguy cơ đột quỵ thiếu máu, tối thiểu chảy máu bao gồm chảy máu não?

105 Bn đột quỵ thiếu máu không rõ nguyên nhân (Cryptogenic stroke) cần xác định NVAF Kỷ thuật xác định NVAF không phát hiện trước đó?

106

107 2014

108

109

110

111 Nhẹ Trung bình nặng Đe doạ tính mạng Trì hoãn hay ngưng thuốc Xem xét lại các thuốc đi kèm Khuyến khích hạn chế chèn ép cơ học phẫu thuật cầm máu truyền dịch (colloids) truyền RBC nếu cần Fresh Frozen Plasma truyền tiểu cầu Dabigatran duy trì đầy đủ lợi tiểu xem xét hemodialysis charcoal? Xem xét PCC apcc rfviia?

112

113

114

115

116

117 Vấn đề nan giải Không dùng lại warfarin nguy cơ tái xuất huyết

118 Bắt buộc dùng chống tiểu cầu: khởi động lại - Liều thấp sau vài tuần cerebral amyloid angiopathy (CAA) Tăng nguy cơ ICH - Liều thấp nhất có thể? ICH sâu, nguy cơ thấp, có thể dung nạp liều cao hơn

119 AF-xuất huyết thùy não Chống tiểu cầu Đánh giá nguy cơ Điều trị tích cực Bn rung nhĩ xuất huyết não thùy Nếu bn không bắt buộc chỉ định, có lẽ bỏ qua chống kết tập tiểu cầu là tiếp cận khôn ngoan nhất

120 1. Bn xuất huyết não thùy, hiện diện vi xuất huyết trên MRI, điểm CHADS2 thấp, và khó khăn kiểm soát INR không dùng kháng đông uống 2. Xuất huyết sâu, phòng ngừa thứ phát, điểm CHADS2 cao, valve cơ học, tăng đông bắt đầu lại kháng đông

121 Thời gian dùng lại chống huyết khối sau xuất huyết não chưa chắc chắn Hướng dẫn thường đề nghị ngưng khoảng 1 đến 2 tuần cho kháng đông uống AHA và châu Âu khởi đầu: Tái khởi động từ 7-10 ngày Shulman và cs: thời gian tối ưu tiếp tục lại kháng đông sau 10 tuần Tùy thuộc chỉ định kháng đông và bệnh đi kèm

122

123

124