Ca lâm sàng: Đột quỵ thiếu máu do thuyên tắc từ tim

Bản ghi

1 CA LÂM SÀNG: ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU DO THUYÊN TẮC TỪ TIM PGS.TS Cao Phi Phong

2 Bệnh án Bệnh nhân nam, Pham Công M, 67 tuổi, làm ruộng, vào viện 2/7/2015. Lý do vào viện : nói chuyện lẫn lộn Bệnh sử: 10 ngày trước nhập viện bệnh nhân bị tiêu chảy 2-3 lần/ngày kèm sốt nhẹ khoảng 04 ngày không giảm, người nhà thấy bệnh nhân có vẻ hơi mệt nên đi khám và nhập BV tỉnh Tây Ninh.

3 Bệnh sử BN điều trị tại BV 01 ngày, lúc đang đi vệ sinh vợ BN thấy BN đột ngột quỵ xuống, chạy lại đỡ BN thì thấy Bn yếu tay chân, đi được nhưng phải dìu, vẫn tỉnh táo, Ngày thứ 02 người nhà thấy BN nói chuyện thỉnh thoảng lúc đúng lúc sai, kèm sưng đau gối phải sau đó là gối trái và hay lên cơn sốt. BN vẫn còn yếu tay chân, đi lại phải có người dìu và tình trạng nói chuyện lúc đúng lúc sai ngày càng nặng nên được cho chụp CTScan đầu chẩn đoán là nhồi máu não nên chuyển viện đến BV Chợ Rẫy.

4 Bệnh sử Tại BV Chợ Rẫy BN được nằm điều trị ở phòng 9 7 ngày, sốt có giảm, giảm sưng đau khớp gối, tiểu không tư chủ, tình trạng lú lẫn của BN có cải thiện, đi lại vẫn còn yếu dạng không có sức. Tiền sử: Rung nhĩ - Hở van 2 lá suy tim # 03 năm, uống thuốc liên tục (Bisoprolol 2,5mg 1v, Furocemid 40 mg ½ v, Nitromint 2,6mg 1v x 2, Clopidogel 75mg 1v, Simvastatin 20mg 1v). Xơ gan, không rõ viêm gan B, C khoảng 1 năm có điều trị ở BV Chợ Rẫy vài lần rồi ngưng, không rõ thuốc đã dùng. Ngưng hút thuốc và uống rượu > 10 năm.

5 Thăm khám Mạch: 120 lần/phút, không đều, HA: 120/ 80 mmhg, Nhiệt độ: 37,3 o C, Nhịp thở: 20 lần/phút. Tổng trạng trung bình, kết mạc mắt vàng, da vàng nhẹ, da 2 cẳng chân sậm màu có 1 số tĩnh mạch nổi ngoằn ngoèo Tim loạn nhịp hoàn toàn, rõ, ATTT 3/6 ở mỏm lan ra nách, diện đập mỏm tim ở khoang liên sườn V đường trung đòn T 3x3 cm. Sưng đau khớp gối 2 bên, hạn chế vận động do đau. Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.

6 Khám thần kinh BN tỉnh, vẻ mặt bình thường, định hướng bản thân, không gian, thời gian không chính xác. Giảm tập trung, chú ý, trí nhớ tức thì, gần, xa giảm. Ngôn ngữ: lời nói trôi chảy, thông hiểu, định danh được, lặp lại (BN không hợp tác), mất khả năng viết, mất khả năng làm toán, mất định danh ngón tay, còn phân biệt được phải trái. Sử dụng đông tác không khám được do Bn không hợp tác

7 Khám thần kinh BN ngồi trên giường, cử động tay > chân. BN đi lai được nhưng phải có người dìu. 12 đôi dây thần kinh sọ bình thường Vận động: không liệt chi, Phản xạ gân cơ tứ chi (++), Dấu tháp (-), Phản xạ da bụng (+), Phản xạ thùy trán (-). Cảm giác: nông sâu còn nhận biết

8 Tóm tắt BN nam, 67 tuổi, nhập viện vì nói chuyện lúc đúng lúc sai, bệnh diễn tiến cấp tính. Tiền căn suy tim rung nhĩ -hở van 2 lá điều trị liên tục và xơ gan. Khám 1. Giảm chức năng cao cấp của vỏ não: giảm sự tập trung chú ý, giảm trí nhớ tức thì, gần và xa, mất khả năng viết, mất khả năng làm toán, mất nhận thức ngón tay, còn phân biệt phải trái. Không yếu liệt chi, PXGX (++) tứ chi 2. Vàng da, vàng mắt, sạm da cẳng chân 2 bên. Sưng đau khớp gối 2 bên, hạn chế vận động 3. Tim loạn nhịp hoàn toàn, ATTT 3/6 ở mỏm lan ra nách

9 Chẩn đoán Hội chứng 1. Hội chứng lú lẫn cấp 2. Hội chứng Gerstman 3. Hội chứng nhiễm trùng, viêm khớp 4. Hở van 2 lá + tim loạn nhịp hoàn toàn Vị trí Tổn thương vỏ não: Bán cầu (thùy thái dương + hồi trên viền thuỳ đính trái) Nguyên nhân 1. Nhồi máu não do lấp mạch từ tim 2. Viêm nhiễm : vi trùng, virus? 3. Chuyển hóa: bệnh não gan

10 Cận lâm sàng 02/07 03/07 04/07 HỒNG CẦU 4,67 tr/mm3 4,67 tr/mm3 4,40 tr/mm3 Hb 140 g/l 137 g/l 131 g/l Hct 44,2% 41,7% 39,6% BẠCH CẦU /mm /mm /mm3 NEU 92,2% 91% 85% TIỂU CẦU /mm /mm /mm3 PT 39,1 giây 14,1 giây 15,4 giây INR 3,46 1,28 1,39 FIBRINOGEN 3,6 g/l 3,98 g/l 3,84 g/l APTT 49,5 giây 36,7 giây 32,2 giây

11 Sinh hóa Glucose 116 mg/dl K+ 3,5 meq/l ALT 43 U/L Cl- 89 meq/l AST 106 U/L Ca TP 1,9mEq/L Bil Total 5,72 mg/dl CRP 120,3 mg/l Bil TT 4,57 mg/dl Procalcitonin 6,72 ng/ml Bil GT 1,55 mg/dl Chol 136 mg/dl Bun 39 mg/dl HDL 10 mg/dl Creatinin 1,08 mg/dl LDL 49,4 mg/dl egfr > 60ml/min/1,73 Triglycerid 359 mg/dl CK-MB 19,6 U/L Lipid 995 mg/dl Troponin I >1 uq/ml Albumin 2,7 g/l Na+ 127 meq/l Protid 5,9 g/dl

12 KSTSR: âm tính Cặn Addis: thể tích 250ml, Hồng cầu: /phút, bạch cầu: 2.760/phút Cấy máu 03 mẫu chưa có kết quả Siêu âm bụng: bùn túi mật Siêu âm tim: hở van 2 lá nặng, TD sùi trên van 2 lá, dãn nhĩ trái, tăng áp phổi trung bình, EF 68% Siêu âm ĐM cảnh và đốt sống: xơ vữa ĐM cảnh và đốt sống 2 bên, ghi nhận phổ tăng kháng lực ĐM cảnh và đốt sống 2 bên. X Quang ngực: bóng tim to.

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29 Chẩn đoán xác định Nhồi máu não bán cầu trái, suy tim, rung nhĩ, hở van 2 lá, xơ gan child B, viêm khớp, theo dõi bệnh Osler

30 Bàn luận

31 Phân loại đột quỵ thiếu máu

32 Nguyên nhân cardioembolic strokes Bất thường ở thành và buồng tim

33 Nguyên nhân cardioembolic strokes Rối loạn van tim Loạn nhịp: đặc biệt rung nhĩ

34 Nguồn cardioembolic

35 1. Thuyên tắc(embolus): từ mọi nơi, thường gặp nhất từ tim 2. Cần xác định nguồn 3. Triệu chứng tối đa ngay từ đầu, có thể thoáng qua

36 Paradoxical embolism (thuyên tắc nghịch) atrial septal defect

37 Rung nhĩ là nguyên nhân thường gặp nhất gây đột quỵ do thuyên tắc từ tim.

38 Nguyên nhân từ tim atrial fibrillation rheumatic disease artificial heart valves dilated cardiomyopathy Libman-Sacks endocarditis infective endocarditis marantic endocarditis left atrial myxoma

39 Phân loại nguồn cardioembolic Nguồn chủ yếu

40 Phân loại nguồn cardioembolic Nguồn thứ yếu

41 Hình ảnh lâm sàng cardioembolism Khởi phát đột ngột, không tiến triển Giảm ý thức khi khởi phát Embolism tới cơ quan khác Đánh trống ngực (palpitations) khởi phát Hemianopia không có hemiparesis

42 Hình ảnh lâm sàng cardioembolism Phần lớn xảy ra khi hoạt động đặc biệt hàng ngày Một vài khi nghỉ và ngủ Đột ngột ho, hắc xì, tăn tiểu đêm: yếu tố thúc đẩy embolism Thiếu hụt tối đa khi khởi phát 11% diễn tiến từng bước, 10% dao động hay tiến triển Tiến triể xảy ra do di chuyển đến phần ngọn của embolism 71% chuyển dạng xuất huyết Hai dạng xuất huyết: chấm hauy nhiều ổ

43 Tiên lượng chuyển dạng xuất huyết 1. Giảm ý thức 2. Nhồi máu toàn bộ tuần hoàn 3. Đột quỵ nặng (NIHSS>14) 4. Tắc đoạn gần đm não giữa 5. Giảm đậm độ >1/3 đm não giữa 6. Trì hoãn tái thông(>6 giờ sau khởi phát), không tuần hoàn bàng hệ

44 Cardioembolism: Phần lớn liệt ½ người và mất vận ngôn.

45 Bn đột quy do rung nhĩ biến chứng nhiều hơn trong thời gian nằm viện

46 Xuất viện tàn phế nhiều hơn

47 Tử vong trong thời gian ngắn và lâu dài cao hơn

48 Chẩn đoán hình ảnh Wedge-shaped=hình V

49

50

51 Nhiều sang thương thiếu máu của nhiều mạch máu khác nhau trên DWI

52 Embolic Pattern trên DWI

53 Siêu âm qua thực quản=tte

54 Siêu âm xuyên sọ=tcd

55 Nguyện nhân thường gặp gây cardioembolic Atrial Fibrillation 45 % LV dysfunction 25% Valvular heart disease 10% Prosthetic valves 10% Misc. ( tumors, IE, etc.) 10%

56 Atrial Fibrillation và nguy cơ đột quỵ 1. Có thể tăng huyết áp, thiếu máu, bệnh van tim hay đơn thuần 2. 16% đột quỵ thiếu máu liên hệ rung nhĩ 3. Rung nhĩ tăng nguy cơ tương đối đột quỵ thiếu máu não gấp 5 lần

57 Rung nhĩ ảnh hưởng sự hình thành cục máu động ở left atrium và appendage

58

59

60

61

62

63

64 Figure of 8 subcutaneous suture

65

66 Khuyến cáo điều trị phòng ngừa đột quy thứ phát ở bn rung nhĩ không bệnh lý van tim 1. Khuyến cáo kháng đông bn > 1 yếu tố nguy cơ - tuổi 75 hay già hơn, - tăng HA, - suy tim, EF<35% - tiểu đường 2. Aspirin mg hàng ngày khuyến cáo thay thế kháng đông bn nguy cơ thấp hay chống chỉ định kháng đông uống

67 Khuyến cáo điều trị kháng động giai đoạn cấp Kháng đông: heparin, heparin trọng lượng phân tử thấp khởi đầu điều trị đột quỵ do thuyên tắc từ tim trong 48 giờ, không giảm nguy cơ đột quỵ 7-14 ngày, nguy cơ xuất huyết tăng

68 Khuyến cáo điều trị kháng động giai đoạn cấp Khuyến cáo hiện nay: 1. Kháng đông khởi đầu khi có thể ở bn có RN sau khi hình ảnh não cho TIA 2. Trì hoãn khi thiếu máu rộng, lâm sàng nặng và bệnh phối hợp đồng thời với bệnh tim, đột vị thiên về điều trị chống tiểu cầu

69 Khuyến cáo Hiện nay ích lợi của argatroban hay các ức chế thrombin khác trong điều trị bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cấp chưa xác định (Class IIb; Level of Evidence B). Khuyến cáo dùng trong nghiên cứu lâm sàng. (New recommendation)

70 Khuyến cáo Ích lợi dùng kháng đông khẩn cấp trong bệnh nhân đột quỵ thiếu máu có hẹp động mạch cảnh trong cùng bên nặng chưa xác định (Class IIb; Level of Evidence B), (New recommendation)

71 Khuyến cáo-2013 Điều trị kháng đông khẩn các nguyên nhân không phải TBMMN cho bênh nhân đột quỵ trung bình đến nặng không khuyến cáo do biến chứng XHN (Class III, Level A),không thay đổi so khuyến cáo trước (Urgent anticoagulation for the management of non-cerebrovascular conditions is not recommended for patients with moderate-to-severe strokes because of an increased risk of serious intracranial hemorrhagic complications (Class III; Level of Evidence A). (Unchanged from the previous guideline)

72 Phòng ngừa thứ phát 1. Warfarin so placebo giảm nguy cơ tương đối 2,5% đến 4,7%/năm đột quỵ thiếu máu và giảm tỷ lệ đột quỵ tuyệt đối(absolute stroke rate) 33% đến 86%. 2. Warfarin hiệu quả hơn aspirin trong giảm nguy cơ đột quỵ. 3. Kết hợp warfarin với chống tiểu cầu so warfarin đơn thuần không thấy ích lợi, nguy cơ xuất huyết gia tăng khi điều trị kết hợp.

73 Phòng ngừa thứ phát Nguy cơ tuyệt đối (absolute risk) xuất huyết BN rung nhĩ dùng warfarin là 2% /năm. 0,3 đến 0,6% là xuất huyết trong sọ.

74 Điều trị kháng đông

75 Thời gian khởi đầu điều trị kháng đông?

76

77 Điều trị rung nhĩ nhiều yếu tố, liên quan kiểm soát nhịp và phòng ngừa huyết khối Ablation=cắt bỏ

78 CHADS2 và CHA2DS2-VASc phân tầng nguy cơ có thể giúp đánh giá nguy cơ đột quỵ do rung nhĩ không bệnh lý van tim

79

80 HAS-BLED phân tầng nguy cơ có thể giúp đánh giá nguy cơ chảy máu trong rung nhĩ

81 Tương ứng 50% bn rung nhĩ không được điều trị kháng đông

82 Khuyến cáo ACCP

83 AF PIE: FUTURE AF PIE: PAST Fuster V. Circulation 2012; epubl April 18

84 Cập nhật guideline ESC* 2012 Đánh giá nguy cơ đột quỵ với CHA 2 DS 2 -VASc và không còn dùng CHADS 2 ESC Guidelines khuyến cáo kháng đông phòng ngừa đột quỵ với CHA 2 DS 2 -VASc lớn hơn hay bằng 1 Ưu tiên kháng đông mới, non-monitored anticoagulants: apixaban, rivaroxaban, và dabigatran * European Society of Cardiology

85

86

87 Kháng đông uống thế hệ mới

88 Hạn chế kháng đông uống warfarin

89 Thuốc kháng đông mới NOACs

90 Thách thức lâm sàng với kháng đông thế mới (Hợp lệ, tuân thủ)

91 Thuận lợi của WARFARIN

92 Ai thì không hay có thể điều trị kháng đông uống thế hệ mới

93 Trở lại ca lâm sàng BN nam, 67 tuổi, nhập viện vì nói chuyện lúc đúng lúc sai, bệnh diễn tiến cấp tính, tiến triển, không đột ngột. Tiền căn suy tim rung nhĩ-hở van 2 lá điều trị liên tục và xơ gan. Chẩn đoán: nhồi máu não do lấp mạch từ tim/suy tim, rung nhĩ, hở van 2 lá nặng/ td viêm nội tâm mạc/xơ gan/viêm khớp Vấn đề điều trị kháng đông giai đoạn cấp và phòng ngừa thứ phát?

94 Rung nhĩ - New recommendation-2014 VKA therapy (Class I; Level of Evidence A), apixaban (Class I; Level of Evidence A), and dabigatran (Class I; Level of Evidence B) are all indicated for the prevention of recurrent stroke in patients with nonvalvular AF, whether paroxysmal or permanent. The selection of an antithrombotic agent should be individualized on the basis of risk factors, cost, tolerability, patient preference, potential for drug interactions, and other clinical characteristics, including renal function and time in INR therapeutic range if the patient has been taking VKA therapy. VKA, apixaban, dabigatran: Phòng ngừa đột quỵ tái phát ở bn rung nhĩ không van tim (RN cơn hay thường trực)

95 Rung nhĩ - New recommendation New recommendations regarding apixaban and dabigatran 2. New text regarding choice of agent Rivaroxaban is reasonable for the prevention of recurrent stroke in patients with nonvalvular AF (Class IIa; Level of Evidence B). Apixaban và Dabigatran, Rivaroxaban: phòng ngừa đột quỵ tái phát ở bn rung nhĩ không van tim (RN cơn hay thường trực)

96 New recommendation-2014 The combination of oral anticoagulation (ie, warfarin or one of the newer agents) with antiplatelet therapy is not recommended for all patients after ischemic stroke or TIA but is reasonable in patients with clinically apparent CAD, particularly an acute coronary syndrome or stent placement (Class IIb; Level of Evidence C). Kết hợp kháng đông uống(warfarin hay NOACs) không khuyến cáo cho BN đột quỵ hay TIA, NHƯNG HỢP LÝ ở bệnh nhân có bệnh mạch vành rõ và đặc biệt đặt stent

97 New recommendation-2014 For patients with ischemic stroke or TIA and AF who are unable to take oral anticoagulants, aspirin alone is recommended (Class I; Level of Evidence A). The addition of clopidogrel to aspirin therapy, compared with aspirin therapy alone, might be reasonable (Class IIb; Level of Evidence B). BN không dùng được kháng đông, khuyến cáo aspirin đơn thuần. Có thể hợp lý kết hợp clopidogrel+aspirin

98 New recommendation-2014 In the presence of high risk for hemorrhagic conversion (ie, large infarct, hemorrhagic transformation on initial imaging, uncontrolled hypertension, or hemorrhage tendency), it is reasonable to delay initiation of oral anticoagulation beyond 14 days (Class IIa; Level of Evidence B). BN nguy cơ xuất huyết chuyển dạng, trì hoãn khởi đầu kháng đông sau 14 ngày

99 New recommendation-2014 The usefulness of closure of the left atrial appendage with the WATCHMAN device in patients with ischemic stroke or TIA and AF is uncertain (Class IIb; Level of Evidence B). New recommendation Dùng thiết bị WATCHMAN ở BN đột quỵ hay TIA có rung nhĩ chưa xác định

100 Bn có van tim+rung nhĩ For patients with ischemic stroke or TIA who have rheumatic mitral valve disease and AF, long-term VKA therapy with an INR target of 2.5 (range, ) is recommended (Class I; Level of Evidence A). BN có bệnh thấp van 2 lá và rung nhĩ, điều trị VKA lâu dài (INR 2.5)

101 Bn có van tim New recommendation For patients with ischemic stroke or TIA who have rheumatic mitral valve disease without AF or another likely cause for their symptoms (eg, carotid stenosis), long-term VKA therapy with an INR target of 2.5 (range, ) may be considered instead of antiplatelet therapy (Class IIb; Level of Evidence C). BN bệnh thấp van 2 lá không rung nhĩ, điều trị VKA lâu dài(inr 2.5) thay vì chống tiểu cầu

102 Bn có van tim New recommendation For patients with rheumatic mitral valve disease who have an ischemic stroke or TIA while being treated with adequate VKA therapy, the addition of aspirin might be considered (Class IIb; Level of Evidence C). BN thấp van 2 lá có đột quỵ thiếu máu hay TIA trong khi đang điều trị đầy đủ VKA, CÓ THỂ XEM XÉT THÊM ASPIRIN

103 Bn sa van 2 lá For patients with mitral valve prolapse who have ischemic stroke or TIAs and who do not have AF or another indication for anticoagulation, antiplatelet therapy is recommended as it would be without mitral valve prolapse (Class I; Level of Evidence C). BN có sa van 2 lá, không có rung nhĩ hay chỉ định khác dùng kháng đông, khuyến cáo điều trị chống tiểu cầu

104 Antiplatelet therapy-2014 Kết hợp aspirin và clopidogrel có thể xem xét khởi đầu trong 24 giờ với đột quỵ thiếu máu nhẹ hay TIA và tiếp tục trong 90 ngày. Bn có tiền sử ĐQTM hay TIA có RN và bệnh đm vành, ích lợi điều trị chống tiểu cầu và kháng vitamin K để giảm nguy cơ bệnh tim mạch và mạch máu não thì chưa rõ. Trường hợp đặc biệt đau thắc ngực không ổn và đặt stent đm vành có thể điều trị an toàn DAPT/VKA The Dual Antiplatelet Therapy Study (DAPT Study)

105 Điều trị ca lâm sàng Chẩn đoán: nhồi máu não do lấp mạch từ tim/suy tim, rung nhĩ, hở van 2 lá nặng/ td viêm nội tâm mạc/xơ gan/viêm khớp Điều trị phòng ngừa thứ phát -Bn có nguy cơ cao chuyển dạng xuất huyết trì hoãn kháng đông trong 14 ngày sau khởi phát đột quỵ -Kháng động uống warfarin hay NOACs dựa trên điểm CHA2DS2-VASc và HAS-BLED trong phòng ngừa tái phát. Nếu chống chỉ định kháng đông uống có thể điều trị chống tiểu cầu. Kết hợp Clopidogrel+aspirin có thể xem xét.