721 South Parker, Suite 200, Orange, CA 92868 (800) 558-8003 www.calchoice.com Đánh dấu vào đây nếu các thay đổi có hiệu lực vào lúc Gia Hạn Hoàn tất các bước A đến E khi phù hợp A Điền Thông Tin Nhân Viên của nhân viên Mẫu Yêu Cầu Thay Đổi Không dùng mẫu này để đổi bác sĩ hay nha sĩ Gởi bằng điện sao (fax) mẫu đã điền đến số (714) 558-8000 hoặc gửi điện thư đến: memberprocessing@calchoice.com An Sinh Xã Hội của Nhân Viên # của nhân viên Chữ lót Số nhóm # Đánh dấu vào đây nếu có địa chỉ mới: Địa chỉ tư gia Địa chỉ gửi thư (Thay đổi địa chỉ sẽ có hiệu lực vào ngày đầu tiên của tháng sau khi nhận yêu cầu) Địa chỉ nơi ở (Không dùng địa chỉ hộp thư ) Căn hộ # Thành phố Tiểu bang Mã bưu chánh Quận Điện thoại # (XXX) XXX-XXXX hãng - - Thay đổi/chỉnh sửa tên mới Chữ lót mới mới B Hủy bỏ bảo hiểm có hiệu lực vào ngày cuối cùng của tháng sau khi CaliforniaChoice nhận được yêu cầu của quý vị. Hủy bỏ khi Gia Hạn sẽ có hiệu lực vào ngày Gia Hạn của nhóm. Thêm vào (sự kiện đủ điều kiện/kích hoạt): Xin xem sách hành chánh để biết hướng dẫn về ngày hiệu lực dựa trên sự kiện đủ điều kiện/kích hoạt. Thêm vào (khi gia hạn): Bảo hiểm sẽ có hiệu lực vào ngày gia hạn của nhóm. CaliforniaChoice phải nhận được mẫu này không trễ hơn 60 ngày sau khi xảy ra sự kiện nếu ngoài thời gian gia hạn. NẾU CÓ: Ngày kết hôn*/ly dị nếu thêm/bỏ người hôn phối THÁNG/NGÀY/NĂM THÁNG/NGÀY/NĂM Nếu xin con nuôi*, thì ghi ngày nhận con nuôi Lý Do Hủy Bỏ *Đính kèm một bản giấy kết hôn và/hoặc giấy chứng nhận khi cần *Đính kèm một bản tài liệu pháp lư Nhân viên Người hôn phối/bạn tình Con thứ 1 Con thứ 2 Con thứ 3 Hủy bỏ Thêm vào Hủy bỏ Thêm vào Hủy bỏ Thêm vào Hủy bỏ Thêm vào Hủy bỏ Loại Bảo Hiểm Chỉ Điền Thông Tin khi Hủy Bỏ Bảo Hiểm hoặc Thêm Người Thuộc Quyền An Sinh Xã Hội # Phái tính Ngày sanh An Sinh Xã Hội #, đòi hỏi! An Sinh Xã Hội #, đòi hỏi! An Sinh Xã Hội #, đòi hỏi! An Sinh Xã Hội #, đòi hỏi! Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ THÁNG/NGÀY/NĂM THÁNG/NGÀY/NĂM THÁNG/NGÀY/NĂM THÁNG/NGÀY/NĂM Bị tàn tật? (Chỉ điền thông tin nếu trên Có Không Có Không Có Không 26 tuổi) Để ghi danh thêm người thuộc quyền, xin điền hoàn toàn các đoạn A và B trên một mẫu Yêu Cầu Thay Đổi. NẾU THÊM (CÁC) NGƯỜI THUỘC QUYỀN: Khi ký tên vào tài liệu này, tôi tuyên bố theo điều khoản phạt khai man trước tòa của luật pháp tiểu bang California rằng những câu sau đây là thật, đúng về các người thuộc quyền có ghi danh, như áp dụng: Người hôn phối của tôi và tôi kết hôn hợp pháp được tiểu bang California công nhận. Ngày sinh của các con tôi chính xác. Các con là do tôi hay người hôn phối/bạn tình sinh ra, hay là con nuôi hợp pháp, hay là trẻ được giám hộ lâu dài theo lệnh tòa, và/hoặc có liên hệ cha mẹ và trẻ cho tôi hay người hôn phối/bạn tình của tôi. Tôi hiểu rằng mình có thể phải cung cấp chứng cớ pháp lý về những tuyên bố trên vào bất cứ lúc nào. XIN ĐỌC VÀ KÝ TÊN VÀO MẪU NÀY (1 of 5) CC 0500VIE 6/2017 Eff. 10/1/2017
nhân viên bằng chữ in Số nhóm # NẾU THÊM (CÁC) NGƯỜI THUỘC QUYỀN (tiếp tục) Tất cả những tuyên bố của tôi nêu trên là đúng và đầy đủ. Tôi hiểu rằng thực hiện hành động hoặc việc làm lừa dối hoặc trình bày thông tin sai có chủ đích về những thông tin chánh yếu với hãng bảo hiểm vì mục đích lừa gạt hãng là hành vi phạm tội. Hình phạt có thể gồm phạt tù, nộp tiền phạt hoặc bị từ chối quyền lợi bảo hiểm. Tôi hiểu rằng tất cả quyền lợi đều phải theo các điều kiện nêu trong Hợp Đồng Nhóm và tài liệu bảo hiểm. Nếu chương trình của tôi bị bãi bỏ hay hủy bỏ, tôi sẽ nhận được thông báo từ hãng bảo hiểm trước ít nhất 30 ngày kể từ ngày bãi bỏ đó có hiệu lực, giải thích lý do của việc bãi bỏ có chủ đích và tôi có quyền kháng cáo quyết định đó lên Ủy Viên Bảo Hiểm (Commissioner of Insurance) theo phân đoạn (b) của Đoạn 10273.4, Luật Bảo Hiểm California. Ngoài phân đoạn (a) của Đoạn 10273.4 hoặc bất cứ quy định nào khác của luật, tôi hiểu rằng sau 24 tháng kể từ khi cấp chương trình sức khỏe hoặc hợp đồng bảo hiểm của tôi thì hãng bảo hiểm không được bãi bỏ chương trình sức khỏe hoặc hợp đồng bảo hiểm của tôi vì bất cứ lý do gì, và sẽ không được hủy bỏ chương trình sức khỏe hoặc hợp đồng bảo hiểm, giới hạn bất cứ quy định nào của chương trình sức khỏe hoặc hợp đồng bảo hiểm, hay tăng bảo phí do bất cứ bỏ sót, khai sai thông tin, hay thông tin không chính xác trong đơn xin dù có cố ý hay không. Tôi hiểu rằng bất cứ người, doanh nghiệp hay chương trình sức khỏe nào bị thất thiệt do tuyên bố sai của tôi trong bản tuyên bố này đều có thể kiện tôi hoàn lại cho họ các tổn thất đó. Tôi có thể được cấp bảo hiểm dựa vào sự việc trình bày. Bảo hiểm có thể bị hủy bỏ hoặc hợp đồng với hãng chủ có thể bị bãi bỏ nếu có hành động hoặc việc làm lừa dối hoặc trình bày thông tin sai có chủ đích về những thông tin chánh yếu với hãng bảo hiểm vì mục đích lừa gạt hãng bảo hiểm. Tôi đã ĐỌC, HIỂU và XÁC NHẬN là tôi và người thuộc quyền của tôi đã đáp ứng tất cả các đòi hỏi về đủ điều kiện. QUAN TRỌNG: Ở các bước C và D, chỉ được phép thay đổi chương trình khi Gia Hạn. Tuy nhiên, nhân viên có người thuộc quyền mới (như mới sinh, người hôn phối mới. v.v ) có thể thay đổi bảo hiểm của họ ngoài Thời Gian Gia Hạn. C Chỉ Điền Thông Tin để Thêm/Thay Đổi chương trình quyền lợi của quý vị (ĐÁNH DẤU VÀO MỘT Ô) THÊM THAY ĐỔI QUAN TRỌNG: Xin chọn MỘT chương trình quyền lợi từ (các) cấp kim loại ghi trong Tờ Chiết Tính Ghi Danh của quý vị. CHƯƠNG TRÌNH SỨC KHỎE ANTHEM BLUE CROSS HEALTH NET KAISER PERMANENTE SHARP SUTTER HEALTH PLUS UNITEDHEALTHCARE WESTERN HEALTH ADVANTAGE EPO A EPO B* * * * BRONZE SILVER GOLD PLATINUM EPO A EPO B* PPO A PPO B HMO D PPO A PPO B PPO C PPO D *Chương Trình Sức Khỏe có Tiền Khấu Trừ với Phẩm Chất Cao HSA Nhân viên Người hôn phối/bạn tình Con thứ 1 Con thứ 2 Con thứ 3 Bác Sĩ Chăm Sóc ** Có hiện là Bệnh Nhân không? ID của người chăm sóc # Thành phố của người chăm sóc Có Không Có Không Có Không Có Không Có Không Đánh dấu tại đây nếu quý vị muốn Chương Trình Sức Khỏe chỉ định Bác Sĩ Chăm Sóc cho quý vị. ** Nếu muốn thay đổi chương trình sức khỏe, xin chọn Bác Sĩ Chăm Sóc. Chương Trình quyền lợi EPO, PPO và Kaiser Permanente không đòi hỏi phải có Bác Sĩ Chăm Sóc (Primary Care Physician, hay PCP). Nếu PCP không có hợp đồng với Chương Trình Sức Khỏe quý vị đã chọn trước khi ghi danh hoặc nếu PCP không có trong danh sách, thì quý vị sẽ được chỉ định cho một người. Nếu chỉ thay đổi PCP mà thôi, xin liên lạc trực tiếp với Chương Trình Sức Khỏe. (2 of 5) CC 0500VIE A 6/2017 Eff. 10/1/2017
D nhân viên bằng chữ in Chỉ Hoàn Tất để Thêm/Thay Đổi chương trình quyền lợi của quý vị Thay Đổi/Thêm Thiết Kế Quyền Lợi Nha Khoa (ĐÁNH DẤU VÀO MỘT Ô) THÊM THAY ĐỔI Nha Sĩ (Nếu bỏ trống hoặc không có nha sĩ thì sẽ được chỉ định một nha sĩ) ID# Prepaid 1000 Prepaid 3000 Voluntary Prepaid 3000 Chương trình 1000/3000 yêu cầu lựa chọn một nha sĩ gia đình. Khi nhận được thẻ ID nha khoa, quý vị có thể lựa chọn các nha sĩ khác cho những người phụ thuộc. Số nhóm # PPO 3000 PPO 3500 PPO 4000 PPO 5000 Đánh dấu nếu hiện đã có nha sĩ Đánh dấu nếu quý vị muốn được chỉ định một nha sĩ Thay Đổi/Thêm (ĐÁNH DẤU VÀO MỘT Ô) THÊM THAY ĐỔI Voluntary EyeMed (do Ameritas cung cấp)* Voluntary VSP (do Ameritas cung cấp)* Vision One Discount Plan (Miễn phí) *Nhân viên có trách nhiệm trả 100% cho chi phí này nếu được chọn bảo hiểm Thay Đổi Người Thụ Hưởng Bảo Hiểm Nhân Thọ Chỉ điền nếu quý vị muốn thay đổi người thụ hưởng hiện tại về bảo hiểm nhân thọ Thay đổi sẽ có hiệu lực vào ngày ký tên mẫu này. Tôi xin hủy bỏ chỉ định trước đây về người thụ hưởng và các điều khoản thỏa thuận, và chỉ định người thụ hưởng sau đây cho bất cứ bảo hiểm nào trả khi tôi qua đời theo chương trình nhóm (bao gồm Bảo Hiểm Nhân Thọ Theo Nhóm hay Bảo Hiểm Theo Nhóm cho Tử Vong và Mất Tay Chân do Tai Nạn): * (những) người thụ hưởng Chữ lót Ngày sanh Quan hệ với quý vị (thí dụ người hôn phối, bạn, con) *Phần trăm *Loại Người Thụ Hưởng Nếu quý vị ghi nhiều hơn một người thụ hưởng chánh hay nhiều hơn một người thụ hưởng phụ thì ghi phần trăm của số tiền bảo hiểm mà mỗi người được nhận. Phần trăm của số tiền bảo hiểm phải bằng 100% cho mỗi loại người thụ hưởng (chánh hoặc phụ). Không có người thụ hưởng phụ nào sẽ được bất cứ số tiền bảo hiểm nào nếu có bất cứ người thụ hưởng chánh nào đang còn sống vào lúc người đứng bảo hiểm qua đời. Để nêu thêm người thụ hưởng, xin nộp thêm một trang nữa và hoàn tất Doạn D. E Xác Nhận Pháp Lý và Thỏa Thuận Phân Xử Chung Thẩm Bắt Buộc (Đọc, ký tên & đề ngày bên dưới) Khi nộp đơn đã ký này là tôi đồng ý và hiểu rằng chương trình sức khỏe mà mình đã chọn thông qua chương trình CaliforniaChoice sẽ tự động có quyền đị tiền trả từ bất cứ nguồn nào, cho các dịch vụ sử dụng cùng với thương tích do hành động hay chểnh mảng của đệ tam nhân gây ra. Tôi đồng ý cho mình và người thuộc quyền bị ràng buộc theo quy định về quyền lợi, tiền đồng trả, tiền khấu trừ, ngoại lệ, giới hạn và các điều khoản khác của hợp đồng nhóm nhỏ trong chương trình sức khỏe. Tôi ủy quyền cho bác sĩ, người chăm sóc sức khỏe, bệnh viện, bệnh xá hay cơ sở liên quan đến y tế khác cung cấp thông tin sức khỏe giữ kín của tôi và người thuộc quyền của tôi, bao gồm hồ sơ y tế, cho chương trình sức khỏe mà tôi đã chọn thông qua chương trình CaliforniaChoice hay đại diện ủy quyền của chương trình cho mục đích duyệt xét, điều tra, hay đánh giá đơn xin hay yêu cầu, và để bảo đảm phẩm chất và duyệt xét chăm sóc. Tôi ủy quyền cho CaliforniaChoice và chương trìnhh sức khỏe đã chọn, và đại diện của họ, người chỉ định hay đại diện, khai trình bất cứ thông tin sức khỏe giữ kín nào của tôi cho bệnh viện, chương trình sức khỏe, hãng bảo hiểm hay nhóm chăm sóc sức khỏe nếu khai trình đó là điều cần thiết để thực hiện bất cứ hoạt động nào trong số này. Ủy quyền này sẽ có hiệu lực ngay và vẫn còn hiệu lực cho đến 30 tháng kể từ ngày ký vào mẫu ủy quyền. Tôi hiểu rằng tôi, hay người ủy quyền thay mặt tôi, có quyền nhận một bản của mẫu ủy quyền này. Tôi đã đọc và hiểu thông tin cung cấp cho tôi về Chương Trình Chỉ Có Bảo Phí (Premium Only Plans) và những gì liên quan đến thuế vụ. (3 of 5) CC 0500VIE B 6/2017 Eff. 10/1/2017
nhân viên bằng chữ in Số nhóm # EE Xác Nhận Pháp Lý và Thỏa Thuận Phân Xử Chung Thẩm Bắt Buộc (Tiếp tục) (Đọc, ký tên & đề ngày bên dưới) Tôi tuyên bố theo điều khoản phạt khai man trước ṭòa của luật pháp tiểu bang California rằng những câu sau đây là thật, đúng và gắn liền với chủ hãng có tên trong đơn xin này, bản thân tôi và người thuộc quyền của tôi có tên trong đơn xin này. Tôi đang làm việc tích cực, lâu dài cho chủ hãng và được chủ hãng coi là hội đủ điều kiện vì tôi làm việc trên 20 hoặc 30 tiếng đồng hồ mỗi tuần, hoặc tôi là người đủ điều kiện tham gia COBRA/Cal-COBRA. Tôi không phải là nhân viên làm việc tạm thời, theo mùa, làm công nhật hay nhân viên 1099 hoặc nhân viên thay thế hoặc được bảo hiểm hay đủ điều kiện được bảo hiểm bởi chánh sách nghiệp đoàn của chủ hãng. Ngày sinh của các con tôi chính xác. Các con là do tôi hay người hôn phối/bạn tình sinh ra, hay là con nuôi hợp pháp, hay là trẻ được giám hộ lâu dài hợp pháp, và/hoặc đã thiết lập mối quan hệ cha mẹ và con cho tôi hay người hôn phối/bạn tình của tôi. Tôi hiểu rằng tôi phải thông báo cho CaliforniaChoice khi mối quan hệ cha mẹ và con chấm dứt. Tôi hiểu rằng những tuyên bố trên có thể bị kiểm chứng vào bất cứ lúc nào và đồng ý cung cấp cho CaliforniaChoice bất cứ và tất cả các thông tin nào cần thiết để chứng minh cho các tuyên bố nêu trên. Tất cả những tuyên bố của tôi nêu trên là đúng và đầy đủ. Tôi hiểu rằng thực hiện hành động hoặc việc làm lừa dối hoặc trình bày thông tin sai có chủ đích về những thông tin chánh yếu với hãng bảo hiểm vì mục đích lừa gạt hãng là hành vi phạm tội. Hình phạt có thể gồm phạt tù, nộp tiền phạt hoặc bị từ chối quyền lợi bảo hiểm. Tôi hiểu rằng tất cả quyền lợi đều phải theo các điều kiện nêu trong Hợp Đồng Nhóm và tài liệu bảo hiểm. Nếu chương trình của tôi bị bãi bỏ hay hủy bỏ, tôi sẽ nhận được thông báo từ hãng bảo hiểm trước ít nhất 30 ngày kể từ ngày bãi bỏ đó có hiệu lực, giải thích lý do của việc bãi bỏ có chủ đích và tôi có quyền kháng cáo quyết định đó lên Ủy Viên Bảo Hiểm (Commissioner of Insurance) theo phân đoạn (b) của Đoạn 10273.4, Luật Bảo Hiểm California. Ngoài phân đoạn (a) của Đoạn 10273.4 hoặc bất cứ quy định nào khác của luật, tôi hiểu rằng sau 24 tháng kể từ khi cấp chương trình sức khỏe hoặc hợp đồng bảo hiểm của tôi thì hãng bảo hiểm không được bãi bỏ chương trình sức khỏe hoặc hợp đồng bảo hiểm của tôi vì bất cứ lý do gì, và sẽ không được hủy bỏ chương trình sức khỏe hoặc hợp đồng bảo hiểm, giới hạn bất cứ quy định nào của chương trình sức khỏe hoặc hợp đồng bảo hiểm, hay tăng bảo phí do bất cứ bỏ sót, khai sai thông tin, hay thông tin không chính xác trong đơn xin dù có cố ý hay không. Tôi hiểu rằng bất cứ người, doanh nghiệp hay chương trình sức khỏe nào bị thất thiệt do tuyên bố sai của tôi trong bản tuyên bố này có thể kiện tôi hoàn lại cho họ các tổn thất đó. Tôi có thể được cấp bảo hiểm dựa vào sự việc trình bày. Bảo hiểm có thể bị hủy bỏ hoặc hợp đồng với hãng chủ có thể bị bãi bỏ nếu có hành động hoặc việc làm lừa dối hoặc trình bày thông tin sai có chủ đích về những thông tin chánh yếu với hãng bảo hiểm vì mục đích lừa gạt hãng bảo hiểm. Tôi đã ĐỌC, HIỂU và XÁC NHẬN là tôi và người thuộc quyền của mình đã đáp ứng tất cả các đòi hỏi về tiêu chuẩn nêu nơi trang 5 của đơn xin này. Luật pháp California cấm chương trình dịch vụ chăm sóc sức khỏe yêu cầu hay sử dụng thử nghiệm HIV là điều kiện để được bảo hiểm. PHÂN XỬ CHUNG THẨM BẮT BUỘC Tôi hiểu rằng nếu tôi lựa chọn một Chương Trình Sức Khỏe dùng phân xử chung thẩm bắt buộc để giải quyết tranh chấp thì tôi đồng ý phân xử khiếu nại liên quan đến tư cách hội viên của tôi hay một người thuộc quyền của tôi trong Chương Trình Sức Khỏe (trừ những trường hợp Tòa Giải Quyết Khiếu Kiện Vặt và những khiếu kiện không giải quyết theo phân xử ràng buộc theo luật hiện dụng). Tôi hiểu rằng bất cứ khiếu kiện nào giữa tôi người thừa kế của tôi, họ hàng hay các bên liên quan khác là một bên và Chương Trình Sức Khỏe, người chăm sóc sức khỏe theo hợp đồng, người điều hành, hay các bên liên quan khác, là bên khác, đối với vi phạm đã biết về trách nhiệm từ hay liên quan đến tư cách hội viên trong Chương Trình Sức Khỏe, bao gồm bất cứ khiếu nại nào về sơ suất y tế hay bệnh viện (khiếu nại là dịch vụ y tế không cần thiết hoặc không được cho phép hay thực hiện không thích hợp, cẩu thả, hay kém cỏi), đối với trách nhiệm của cơ sở, hay liên quan đến bảo hiểm cho, hay cung cấp các dịch vụ hoặc vật dụng, bất kể là lý thuyết pháp lý, đều phải do phân xử chung thẩm quyết định theo luật pháp California và không phải bởi kiện tụng hay dùng đến tiến trình tòa án, ngoại trừ luật hiện hành cung cấp để duyệt xét tư pháp tố tụng phân xử. Tôi đồng ý từ bỏ quyền hạn xin xét xử của bồi thẩm đoàn và chấp nhận cho sử dụng phân xử chung thẩm. Tôi hiểu rằng có quy định về phân xử đầy đủ trong tài liệu bảo hiểm của Chương Trình Sức Khỏe để tôi xem lại. Nhân viên KÝ TÊN NƠI ĐÂY tên bằng chữ in Hôm nay là ngày () / / Chữ ký của tôi xác nhận tôi đã đọc Đoạn E, phân xử chung thẩm bắt buộc áp dụng của chương trình tôi chọn trong Đoạn C và quyết định của tôi về việc ghi danh vào bảo hiểm y tế, nha khoa, nhân thọ hoặc nhãn khoa mà tôi đã chọn trong Đoạn C và D. (4 of 5) CC 0500VIE C 6/2017 Eff. 10/1/2017
721 South Parker, Suite 200, Orange, CA 92868 (800) 558-8003 www.calchoice.com Ai có thể được bảo hiểm? Người hôn phối mới/con riêng của người phỗi ngẫu mới Con Ruột/Con Nuôi/Con Được Giám Hộ Hợp Pháp/Con Đủ Điều Kiện là Người Thuộc Quyền Ngày hiệu lực Nếu nhận được tất cả các giấy tờ cần thiết trước ngày 16 của tháng sẽ kết hôn thì tính bảo phí cho cả tháng và bảo hiểm bắt đầu từ ngày kết hôn. Nếu nhận được tất cả các giấy tờ cần thiết sau ngày 16 của tháng sẽ kết hôn thì bảo hiểm bắt đầu từ ngày đầu tiên của tháng sau khi nhận được giấy tờ. Nếu ngày sinh/sắp xếp trước ngày 16 trong tháng thì bảo hiểm sẽ bắt đầu vào ngày đầu tiên của tháng có ngày sinh/sắp xếp. Nếu ngày sinh/sắp xếp là ngày 16 trong tháng hoặc sau đó, trẻ sẽ tự động được bảo hiểm miễn phí theo Người Mua Bảo Hiểm từ ngày sinh/sắp xếp cho đến ngày đầu tiên của tháng kế tiếp. Bảo hiểm cho người thuộc quyền bắt đầu từ ngày đầu tiên của tháng kế tiếp ngày sinh/sắp xếp. Yêu cầu về tiêu chuẩn cho bảo hiểm gia đình PHẢI đáp ứng các đòi hỏi sau Người hôn phối mới phải kết hôn hợp pháp với nhân viên Con riêng của người hôn phối mới phải đáp ứng các đòi hỏi là con thuộc quyền nêu dưới đây Người thuộc quyền đủ điều kiện cho Y TẾ, NẮN CỘT SỐNG, NHÃN KHOA, VÀ NHA KHOA BẢO VỆ NỤ CƯỜI (SMILESAVER): Sanh từ, một người con ghẻ hoặc hợp pháp theo lệnh tòa, nhận làm con nuôi từ, hoặc từ một thiết lập quan hệ cha mẹ-con với nhân viên, người hôn phối hoặc người bạn tình của nhân viên đủ điều kiện Dưới 26 tuổi (trừ khi bị tàn tật, khuyết tật được chẩn đoán trước năm 26 tuổi) Người thuộc quyền đủ điều kiện cho NHA KHOA AMERITAS: Sanh từ, một người con ghẻ hoặc hợp pháp theo lệnh của toàn án, nhận làm con nuôi từ, hoặc từ một mối quan hệ cha mẹ-con với nhân viên, người hôn phối hoặc người bạn tình của nhân viên Nương tựa tài chánh vào nhân viên theo quy định của IRS Chưa kết hôn hoặc không có bạn tình Dưới 26 tuổi (trừ khi bị tàn tật, khuyết tật được chẩn đoán trước 26 tuổi) Người thuộc quyền bị tàn tật: Người thuộc quyền không có khả năng tự lo liệu do bị bệnh tâm thần hay thể chất liên tục trước giới hạn tuổi tác sẽ đủ điều kiện được bảo hiểm cho đến khi hết bệnh. Cần phải nộp giấy tờ về tình trạng bệnh tật. Một khi trẻ đạt đến giới hạn tuổi được bảo hiểm thì cần phải chứng minh đủ điều kiện hàng năm vào ngày sinh của trẻ. Người thuộc quyền phải đáp ứng tất cả các yêu cầu đã nêu để đủ điều kiện ghi danh Bạn tình/con của bạn tình Trong suốt thời gian ghi danh ban đầu hay gia hạn hàng năm theo nhóm: Bảo hiểm bắt đầu vào ngày hiệu lực của nhóm. Mất bao trả khác ngoài ý muốn: Có thể thêm bạn tình ngoài Gia Hạn chỉ khi người đó mất bảo hiểm khác ngoài ý muốn. Bảo hiểm có hiệu lực vào ngày đầu tiên của tháng kế tiếp. Thêm vào giữa năm: Khi muốn thêm tên người bạn tình vào giữa năm, quý vị bắt buộc phải có bản sao có ấn dấu từ tiểu bang trong tờ Chứng Nhận Ghi Danh của Người Bạn Tình (Certificate of Registration of Domestic Partnership) từ cơ quan chánh quyền tiểu bang hoặc địa phương cho phép thực hiện việc ghi danh này trong vòng 60 ngày kể từ ngày chứng nhận được cấp hoặc ký tên cho người bạn tình phái tính đối nghịch và trên 62 tuổi. Nếu nhận được tất cả các giấy tờ cần thiết trước ngày 16 của tháng có bạn tình thì sẽ tính bảo phí cho cả tháng và bảo hiểm bắt đầu từ ngày có bạn tình. Nếu nhận được tất cả các giấy tờ cần thiết sau ngày 16 trong tháng có bạn tình, thì bảo hiểm bắt đầu vào ngày đầu tiên của tháng sau khi nhận được giấy tờ. Để bạn tình đủ điều kiện thì nhân viên và bạn tình phải: Không có người nào đã kết hôn theo quy định, luật thông thường hay có mối quan hệ với bạn tình khác Cả hai phải từ 18 tuổi trở lên; hoặc nếu dưới 18 tuổi, phải có giấy phép của tòa án về mối quan hệ Có mối quan hệ thân mật và lâu dài Đồng ý cùng chịu trách nhiệm về chi tiêu sinh hoạt của nhau trong lúc còn duy trì mối quan hệ Cả hai phải có đầy đủ năng lực về tinh thần Không có quan hệ cận huyết thống ở mức bị cấm kết hôn ở tiểu bang này Đồng ý báo cho CaliforniaChoice ngay khi kết thúc mối quan hệ với bạn tình Con của bạn tình cũng phải đáp ứng các đòi hỏi về người thuộc quyền đã nêu trên Hội viên nào có cùng phái tính với người bạn tình của mình hoặc người bạn tình đối nghịch này trên 62 tuổi thì phải nộp một bản sao có ấn dấu từ tiểu bang trong tờ Chứng Nhận Ghi Danh của Người Bạn Tình (Certificate of Registration of Domestic Partnership) từ cơ quan chánh quyền tiểu bang hoặc địa phương cho phép thực hiện việc ghi danh này trong vòng 60 ngày kể từ ngày được cấp; tất cả những người khác phải nộp bản Chứng Từ của Người Bạn Tình (Affidavit of Domestic Partnership). Nhân viên và bạn tình phải đáp ứng tất cả đòi hỏi đã nêu để đủ điều kiện ghi danh (5 of 5) CC 0500VIE D 6/2017 Eff. 10/1/2017