Học phần 1 Bài 16 Sốt kéo dài và hội chứng suy mòn Tổng thời gian bài học: 90 phút Mục đích: Mục đích của bài này là để học viên hiểu các nguyên nhân

Học phần 1 Bài 16 Sốt kéo dài và hội chứng suy mòn Tổng thời gian bài học: 90 phút Mục đích: Mục đích của bài này là để học viên hiểu các nguyên nhân tiềm ẩn của sốt kéo dài và suy mòn ở bệnh nhân HIV cũng như cách chẩn đoán và điều trị hợp lý những tình trạng bệnh này. Mục tiêu: Kết thúc bài này, học viên sẽ có khả năng: Khái quát các nguyên nhân của sốt ở bệnh nhân HIV Trình bày các nguyên nhân của hội chứng suy mòn ở bệnh nhân HIV Giải thích quá trình chẩn đoán, xét nghiệm và điều trị sốt kéo dài và suy mòn Tổng quan bài học Bước Thời gian Hoạt động/ Phương pháp 1 5 phút Trình bày 2 35 phút 3 15 phút 4 30 phút Trình bày, Thảo luận, Hoạt động Trình bày, Động não Trình bày trường hợp bệnh Nội dung Giới thiệu, Mục tiêu học tập (Slide 1-2) Tổng quan về sốt kéo dài ở bệnh nhân HIV (Slide 3-16) Tổng quan về hội chứng suy mòn (Slide 17-23) Trường hợp sốt và hội chứng suy mòn (Slide 24-34) Nguồn lực cần thiết Máy chiếu và máy tính xách tay Máy chiếu và máy tính xách tay Tài liệu phát tay 16.1 Tài liệu phát tay 16.2 Tài liệu phát tay 16.3 Máy chiếu và máy tính xách tay Máy chiếu và máy tính xách tay 5 5 phút Trình bày Những điểm chính (Slide 35-36) Máy chiếu và máy tính xách tay Nguồn lực cần thiết Bảng lật, giấy, bút viết bảng và băng dính che Máy chiếu và máy tính xách tay Slide Tài liệu phát tay 16.1: Căn nguyên của sốt ở bệnh nhân HIV Tài liệu phát tay 16.2: Chẩn đoán và xét nghiệm sốt ở bệnh nhân HIV Tài liệu phát tay 16.3: Sơ đồ chẩn đoán và điều trị người nhiễm HIV Bài 16: Sốt kéo dài và hội chứng suy mòn 373

Mở bài Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước 1 (5 phút) Trình bày Slide 1-2 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên để định hướng trình bày. Slide 1 M1-16-Sốt kéo dài và hội chứng suy mòn-vie HAIVN Học phần 1, Chỉnh sửa tháng 4/2012 Slide 2 Bài 16: Sốt kéo dài và hội chứng suy mòn 374

Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước 2 (35 phút) Trình bày Slide 3-16 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên và các tài liệu phát tay 16.1, 16.2 và 16.3 để định hướng trình bày, thảo luận và hoạt động nhóm. Slide 3 TÌM một người xung phong đọc câu hỏi trên slide. HƯỚNG DẪN thảo luận để cố gắng trả lời cả hai câu hỏi trên. SỬ DỤNG thảo luận để dẫn dắt vào những slide kế tiếp Slide 4 Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS Bộ Y tế, 2009 Bài 16: Sốt kéo dài và hội chứng suy mòn 375

Slide 6 GIẢI THÍCH rằng có nhiều yếu tố cần phải xem xét khi bệnh nhân đến khám với sốt kéo dài Số lượng CD4 xác định bệnh nhân có nguy cơ bị NTCH nào. Mô hình NTCH trong khu vực là quan trọng vì đó chính là những NTCH mà bệnh nhân của anh chị có nguy cơ cao nhất Tiền sử NTCH cá nhân là quan trọng vì hay gặp tái phát Sốt có thể thuộc vào HC PHMD (hội chứng phục hồi miễn dịch) nếu bệnh nhân đang điều trị ARV. GIẢI THÍCH rằng slide này liệt kê các căn nguyên thường gặp nhất ở Việt Nam. GIỚI THIỆU học viên tham khảo Tài liệu phát tay 16.1: Căn nguyên của sốt ở bệnh nhân HIV để có thêm chi tiết. GIẢI THÍCH rằng cũng có những nguyên nhân không nhiễm trùng gây sốt. Slide 7 GIẢI THÍCH rằng số lượng CD4 có thể giúp phân biệt các nguyên nhân có thể có của sốt. NHẤN MẠNH rằng lao là một nguyên nhân rất hay gặp của sốt kéo dài ở bất kỳ số lượng tế bào CD4 nào. Bài 16: Sốt kéo dài và hội chứng suy mòn 376

NHẤN MẠNH thực tế rằng bệnh sử chi tiết và khám thực thể toàn diện có thể giúp định khu nguyên nhân sốt và thu hẹp lại chẩn đoán phân biệt. Slide 9 HỎI học viên câu hỏi trên slide này. DÀNH thời gian cho học viên trả lời VIẾT các câu trả lời của học viên lên 2 trang bảng lật, một trang ghi "Bệnh sử" và trang còn lại ghi "Khám thực thể" SỬ DỤNG thảo luận để dẫn dắt vào những slide kế tiếp Slide 10 GIỚI THIỆU học viên tham khảo Tài liệu phát tay 16.2: Chẩn đoán và xét nghiệm sốt ở bệnh nhân HIV để học viên có thể theo dõi được những slide kế tiếp. Tài liệu phát tay này cung cấp thông tin chi tiết hơn nhiều trong các slide. Bài 16: Sốt kéo dài và hội chứng suy mòn 377

GIẢI THÍCH rằng khám thực thể có thể xác định các nguyên nhân có thể có của sốt và có thể tiếp tục định hướng xét nghiệm chẩn đoán. Slide 12 GIẢI THÍCH với học viên rằng điều quan trọng là họ phải sử dụng nguồn lực sẵn có của mình. GIẢI THÍCH rằng cấy máu có thể hữu ích nếu không có triệu chứng hoặc dấu hiệu định khu. Slide 13 GIẢI THÍCH rằng trong phấn lớn các trường hợp sẽ không có xét nghiệm chẩn đoán và sẽ cần phải điều trị kinh nghiệm. Trong trường hợp này bác sỹ phải chọn kháng sinh sẽ điều trị NTCH có khả năng nhất. Trong phần lớn các trường hợp nên tránh fluoroquinolone do tỷ lệ mắc lao cao Bài 16: Sốt kéo dài và hội chứng suy mòn 378

GIẢI THÍCH rằng nếu bệnh nhân không đỡ trong 3-7 ngày thì cần phải đánh giá lại bệnh nhân bằng khám lại lâm sàng và làm lại xét nghiệm. GIẢI THÍCH rằng không nên trì hoãn điều trị ARV trong khi làm mọi thăm dò về các NTCH. Nếu không tìm ra chẩn đoán sau khi đã thực sự nỗ lực thì nên bắt đầu điều trị ARV. Slide 15 GIẢI THÍCH rằng nên cho tất cả các bệnh nhân điều trị hỗ trợ. GIẢI THÍCH thêm ý cuối cùng. Nếu bệnh nhân có NTCH chưa được chẩn đoán và chưa được điều trị và bắt đầu thuốc ARV thì có nguy cơ NTCH xấu đi do HC PHMD Bài 16: Sốt kéo dài và hội chứng suy mòn 379

GIỚI THIỆU học viên tham khảo Tài liệu phát tay 16.3: Sơ đồ chẩn đoán và điều trị người nhiễm HIV. YÊU CẦU học viên tham khảo sơ đồ này trong khi trả lời các câu hỏi sau đây dựa trên sơ đồ. HỎI lần lượt từng câu hỏi, dành thời gian để học viên trả lời trước khi chuyển sang câu hỏi tiếp theo. 1) Nếu bệnh nhân có sốt kéo dài và tổn thương da: (a) nên nghi ngờ chẩn đoán gì? (b) nên làm xét nghiệm gì? (c) nên cân nhắc điều trị kinh nghiệm gì? ĐƯA RA các câu trả lời khi cần: (a) Bệnh do Penicillium, (b) cấy máu, (c) itraconazole 2) Nếu bệnh nhân có sốt kéo dài và triệu chứng hô hấp: (a) nên nghi ngờ chẩn đoán gì (b) nên làm xét nghiệm gì (c) nên cân nhắc điều trị kinh nghiệm gì? ĐƯA RA các câu trả lời khi cần: (a) lao, viêm phổi vi khuẩn, PCP, (b) X quang phổi, AFB đờm, (c) kháng sinh, điều trị lao, cotrimoxazole. Bài 16: Sốt kéo dài và hội chứng suy mòn 380

Tài liệu phát tay 16.1: Căn nguyên của sốt ở bệnh nhân HIV Căn nguyên nhiễm trùng Các Mycobacterium Nấm Vi khuẩn Virus Ký sinh trùng Lao MAC lan tỏa PCP Bệnh do Penicillium Bệnh do Cryptococcus Bệnh do Histoplasma lan tỏa Bệnh do Aspergillus Bệnh do Salmonella Vãng khuẩn huyết Viêm nội tâm mạc Áp xe ẩn Các nguyên nhân phổ biến khác (nhiễm trùng tiết niệu, viêm phổi, viêm dạ dày ruột) HIV CMV HSV VZV Viêm gan B, C Bệnh do Toxoplasma Sốt rét Các tác nhân gây tiêu chảy nhiễm trùng (Entamoeba, đơn bào liên quan HIV) Căn nguyên không nhiễm trùng Tân sản U lympho (u lympho Hodgkin và không Hodgkin) Ung thư mô liên kết Kaposi Căn nguyên khác Sốt do thuốc hoặc dị ứng HC PHMD * căn nguyên in đậm là những căn nguyên thường gặp nhất ở Việt Nam. Bài 16: Sốt kéo dài và hội chứng suy mòn 381

Bài 16: Sốt kéo dài và hội chứng suy mòn 382

Tài liệu phát tay 16.2: Chẩn đoán và xét nghiệm sốt ở bệnh nhân HIV Chẩn đoán Khai thác chi tiết bệnh sử và khám thực thể cung cấp những đầu mối quan trọng để chẩn đoán. Bệnh sử Khám thực thể Sốt Thời gian Toàn trạng Suy kiệt Kiểu sốt Mức độ cao/thấp Da Phát ban, tổn thương da Triệu chứng định khu Triệu chứng toàn thân Thông tin kèm theo Đau Đau đầu Ho Buồn nôn, nôn Tiêu chảy Nuốt đau Sụt cân Vã mồ hôi đêm Tiền sử NTCH Dùng ma túy Tiền sử tình dục Đi lại Nghề nghiệp Phơi nhiễm (người ốm/vật ốm trong nhà, nước không sạch) Xét nghiệm Đầu-mắt-taimũi-họng (HEENT) Tổn thương miệng Hạch Hạch to các vùng cổ, nách, bẹn Phổi Thở nhanh Nghe phổi bất thường Tim Nhịp tim nhanh Tiếng tim xa xăm Tiếng thổi Bụng Gan lách to Cổ trướng Thần kinh Thiếu sót thần kinh khu trú Thay đổi tình trạng tinh thần Tùy thuộc vào nguồn lực sẵn có, có thể làm nhiều xét nghiệm trước điều trị. Khi xác định dùng xét nghiệm nào thì phải suy nghĩ về những nguyên nhân hay gặp nhất. Các xét nghiệm trước điều trị CTM, sinh hóa, chức năng gan Số lượng CD4 X quang phổi và phiến đồ đờm tìm AFB x 3 Chọc hút hạch bằng kim nhỏ o gửi làm phiến đồ AFB, nhuộm soi nấm (nhuộm Wright, GMS hoặc PAS), nhuộm Gram và cấy (vi khuẩn, Mycobacterium, nấm) Siêu âm bụng nếu có đau bụng Sinh thiết da, làm phiến đồ và nuôi cấy nếu có ban CD scan và/hoặc chọc thắt lưng nếu có thiếu sót thần kinh hoặc đau đầu Cấy máu o ít nhất 2 lần lấy cách nhau 1 giờ o lấy trước khi cho kháng sinh o penicillium và cryptococcus thường sẽ mọc trên cấy máu thường quy Phiến đồ sốt rét Phân tích nước tiểu Sinh thiết và nuôi cấy tủy xương Bài 16: Sốt kéo dài và hội chứng suy mòn 383

Tài liệu phát tay 16.3: Sơ đồ chẩn đoán và điều trị người nhiễm HIV Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS. Bộ Y tế, 2009 Sốt kéo dài Lấy bệnh sử Khám thực thể Cho thuốc hạ sốt Tư vấn về dinh dưỡng Nguyên nhân gợi ý về sốt: Các phát hiện hô hấp: Lao, PCP, viêm phổi vi khuẩn Các phát hiện về thần kinh: viêm màng não do vi khuẩn, lao, Cryptococcus, viêm não Toxoplasma Tổn thương da: Bệnh do Penicillium Hạch to: Lao, MAC, nhiễm nấm huyết Tiêu chảy: Bệnh do Salmonella, lao ruột, MAC Thiếu máu: Lao, viêm nội tâm mạc, MAC, nhiễm nấm huyết, sốt rét Tiền sử dùng thuốc trước đó: dị ứng Điều trị kinh nghiệm (e): Nhiễm trùng huyết: kháng sinh thích hợp Bệnh do Penicillium: itraconazole PCP: co-trimoxazole Lao: thuốc lao hoặc MAC nếu không đáp ứng Viêm màng não vi khuẩn hoặc cryptococcus: kháng sinh thích hợp Viêm não Toxoplasma: cotrimoxazole Làm xét nghiệm CTM, CD4 (nếu có điều kiện) Triệu chứng hô hấp: X quang phổi, phiến đồ đờm Triệu chứng thần kinh: Phân tích dịch não tủy Nhiễm trùng huyết, bệnh do Penicillium: cấy máu Hạch to: chọc hạch Khẳng định chẩn đoán bằng phân tích và thăm dò, và/hoặc Bệnh nhân đáp ứng với điều trị kinh nghiệm Tiếp tục và hoàn tất điều trị Điều trị duy trì nếu có chỉ định Không có khẳng định chẩn đoán, bệnh nhân không đáp ứng với điều trị kinh nghiệm Đánh giá lại về lâm sàng, xem xét các nguyên nhân khác, nhất là lao, MAC, sốt liên quan HIV Làm thăm dò thích hợp; xem xét sinh thiết hạch & tủy xương, CT scan, siêu âm tim, v.v. Điều trị thử lao, xem xét MAC nếu không đáp ứng Xem xét điều trị ARV Bài 16: Sốt kéo dài và hội chứng suy mòn 385

Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước 3 (15 phút) Trình bày Slide 17-23 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên để định hướng trình bày và hoạt động động não. Slide 17 Slide 18 GIẢI THÍCH rằng định nghĩa về Hội chứng suy mòn AIDS của CDC bao gồm: không cố ý để sụt cân trên 10% trọng lượng cơ thể trước khi vào đăng ký, cộng với tiêu chảy mạn tính (ít nhất 2 lần phân lỏng mỗi ngày trong thời gian từ 30 ngày trở lên) hoặc yếu mạn tính và sốt đã ghi nhận (từ 30 ngày trở lên, cách quãng hoặc liên tục) Không có bệnh đồng thời hoặc tình trạng khác ngoài nhiễm HIV có thể giải thích được các biểu hiện này CHO các ví dụ về những tình trạng khác được đề cập tới trong ý thứ 2: ung thư, lao, bệnh do cryptosporidium hoặc các viêm ruột đặc hiệu khác. LÀM RÕ rằng theo định nghĩa nghiêm ngặt như thế thì Hội chứng suy mòn là một chẩn đoán loại trừ Bài 16: Sốt kéo dài và hội chứng suy mòn 387

CHỈ RA những ví dụ về bệnh nhân có hội chứng suy mòn. Slide 20 HỎI học viên câu hỏi trên slide này. DÀNH thời gian cho học viên trả lời VIẾT các câu trả lời của học viên lên bảng lật, làm thành danh mục liệt kê. SỬ DỤNG thảo luận để dẫn dắt vào những slide kế tiếp Slide 21 GIẢI THÍCH rằng nguyên nhân của suy mòn bao gồm lượng thức ăn đưa vào thấp, hấp thu dinh dưỡng kém, nhiễm trùng và bệnh ác tính. Bài 16: Sốt kéo dài và hội chứng suy mòn 388

Slide 23 GIẢI THÍCH rằng có nhiều nguyên nhân nhiễm trùng gây suy mòn ở bệnh nhân HIV. Bài 16: Sốt kéo dài và hội chứng suy mòn 389

Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước 4 (30 phút) Trình bày Slide 24-34 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên để định hướng hoạt động trình bày trường hợp bệnh. Slide 24 TÌM một người xung phong đọc phần trình bày trường hợp bệnh trên slide này. Slide 25 HỎI học viên câu hỏi có câu hỏi gì khác về bệnh nhân này không. DÀNH thời gian để học viên trả lời trước khi chuyển sang slide tiếp theo. Bài 16: Sốt kéo dài và hội chứng suy mòn 390

GIẢI THÍCH rằng slide này liệt kê các yếu tố bệnh/tiền sử có thể giúp thu hẹp chẩn đoán phân biệt. Slide 27 Slide 28 TÌM một người xung phong đọc to phần thứ hai của nghiên cứu trường hợp bệnh này. HỎI học viên "Dựa trên thông tin này, bệnh nhân này có khả năng nhiều nhất là ở giai đoạn lâm sàng mấy?" "Tại sao?" DÀNH thời gian cho học viên trả lời và đảm bảo họ phải giải thích được tại sao. ĐƯA RA các câu trả lời khi cần: Bệnh nhân này ít nhất ở giai đoạn lâm sàng 3 (sụt cân > 10%). Bệnh nhân này có thể ở giai đoạn lâm sàng 4 nhưng trước tiên cần làm thêm thăm dò: HỎI học viên "Đầu mối nào khác từ slide này khẳng định giai đoạn lâm sàng của bệnh nhân?" DÀNH thời gian cho học viên trả lời. ĐƯA RA các câu trả lời khi cần: Bệnh nhân này có tưa miệng nên ở giai đoạn 3. Bài 16: Sốt kéo dài và hội chứng suy mòn 391

HỎI học viên "Kết quả xét nghiệm này có giúp chẩn đoán phân biệt không?" DÀNH thời gian cho học viên trả lời. GIẢI THÍCH rằng: CD4 thấp có nghĩa là bệnh nhân này có nguy cơ bị NTCH. BK âm tính không loại trừ lao ngoài phổi Slide 30 Chú ý slide này được làm động. HỎI các câu hỏi TRƯỚC KHI nhấp qua câu trả lời trên slide. TRƯỚC TIÊN HỎI học viên xem lúc đầu chẩn đoán ban đầu là thế nào DÀNH thời gian cho học viên trả lời NHẤP CHUỘT qua 03 câu hỏi tiếp theo trên slide này và dành thời gian cho học viên trả lời các câu hỏi TRƯỚC KHI nhấp chuột qua các câu trả lời và các câu hỏi tiếp theo. GIẢI THÍCH rằng Giai đoạn lâm sàng 3 theo WHO đã khẳng định. Bệnh nhân này cũng có thể phân loại giai đoạn 4 nếu có chẩn đoán bệnh candida thực quản. Bệnh nhân này chưa thỏa mãn định nghĩa hội chứng suy mòn vì chưa làm xét nghiệm chẩn đoán để xác định căn nguyên sốt và sụt cân. Bài 16: Sốt kéo dài và hội chứng suy mòn 392

GIẢI THÍCH rằng CD4 là 70 chỉ điểm bệnh AIDS tiến triển và nguy cơ cao bị NTCH. Slide 32 GIẢI THÍCH rằng slide này liệt kê một phần các nguyên nhân có thể có của hạch to ở bệnh nhân HIV. Slide 33 GIẢI THÍCH rằng hạch trong ổ bụng có thể chỉ điểm lao hoặc nhiễm MAC. Bài 16: Sốt kéo dài và hội chứng suy mòn 393

Chú ý slide này được làm động. HỎI học viên câu hỏi trên slide này TRƯỚC KHI chuyển sang các câu trả lời. HỎI học viên câu hỏi trên slide này. DÀNH thời gian cho học viên trả lời GIẢI THÍCH rằng bệnh nhân có BK đờm âm tính và hạch lớn ở cổ và nách. Có thể làm lại BK đờm, nhưng nếu âm tính thì cần phải chọc hút hạch. Trong trường hợp này, chọc hút hạch dương tính đối với lao ngoài phổi. Bài 16: Sốt kéo dài và hội chứng suy mòn 394

Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước 5 (5 phút) Trình bày Slide 35-36 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên để định hướng trình bày. Slide 36 Slide 35 Bài 16: Sốt kéo dài và hội chứng suy mòn 395