¾Á ú Î «ÃÍ GOVERNMENT OF TAMIL NADU.¾.À «..«.. ÒÐ. ¾ ¾ à Š¼ ÁüÚõ ÀÆíÌÊÂ É Äò Ð È ADI-DRAVIDAR AND TRIBAL WELFARE DEPARTMENT. Á

Bản ghi

1 ¾Á ú Î «ÃÍ GOVERNMENT OF TAMIL NADU.¾.À «..«.. ÒÐ. ¾ ¾ à Š¼ ÁüÚõ ÀÆíÌÊÂ É Äò Ð È ADI-DRAVIDAR AND TRIBAL WELFARE DEPARTMENT. Áò¾  / Á Ä «ÃÍ øå ¾Å ò ¾ ¾ ð¼õ-àûç þú¾ ¾ ìì ÁüÀð¼ ÀÊôÀ üìã  ¾Å ò ¾ ÀÚžü É Å ñ½ôàõ. FORM TO APPLY FOR THE GRANT OF GOVERNMENT OF INDIA / STATE GOVERNMENT POST MATRIC SCHOLARSHIPS. Á ½Åà ý Ò ô༠ø þ ½ì ô༠ÅñÎõ. 1. Á ½Å À ( ¾Ç Å É ±ØòÐì Ç ø) ¾ Õ/¾ ÕÁ¾ / ºøÅ Full Name of the Student (in Block letters) Thiru/Thirumathi/Selvi. 2. ¾ ö/¾ó ¾/À Ð ÅÄ À Name of the Mother/Father /Guardian 3. ¾ Æ ø Occupation 4. Ãó¾Ã Ó Åà Permanent Address 5. «. Á ½Å À Öõ ÀÊôÒô À à Course of Study of the applicant (1) Áø Ä ÅÌôÒ Higher Secondary Class (2) Àð¼ôÀÊôÒ Degree Course (3) Àð¼ ÁüÀÊôÒ P.G. Course (4) ¾ Æ üàêôò Professional Course (5) ¾ Æ ü º ó¾ ÀÊôÒ Polytechnic Course (6) º ýè ¾ú ÀÊôÒ Certificate Course

2 50/ ) À Öõ Ó È Category of study (1) À ø Ãõ Day Time (2) Á Ä Ãõ Evening Time (3) À̾ Ãõ Part-Time (4) «ïºø ÅÆ Correspondence 6. À Öõ ÚÅÉò¾ ý ÀÂÕõ «¾ý ÓØ ÁÂ É «ïºø Ó Åà Name of the Institution where studying and its complete Postal Address. 7. øå ÄÂò¾ ø º ó¾ û û Á ¾õ ñî Date of Joining the Institution. Date Month Year. 8. Àò¾ õ ÅÌôÒ À Ðò ¾ Å ø ñî À¾ ±ñ. ¾ îº ÀüÈ ñî/ྠ±ñ. Year. Registration No. Year and Register No. of Passing of the 10 th Public Examination. 9. ÀðÊÂø Éò¾Å /ÀÆíÌÊÂ É / È Š¾Å 1. ÀðÊÂø þéò¾å þéò¾ üì Á È Â ÀðÊÂø þéò¾å Scheduled Caste (Åð¼ 𺠠ÅÆí  ÄÂ É º ¾ î 2. È ŠÐÅ Á¾ò¾ üì Á È Â ÀðÊÂø º ýè ¾Æ ý Ò ô༠ø þ ½ì ô༠þéò¾å. ÅñÎõ) ScheduledCasteconverted to Christianity. ÀÆíÌÊÂ É þéò ¾î º ó¾å ±É ø ÅÕÅ ö 3. ÀÆíÌÊÂ É ð¼ 𺠠º ýè ¾ú «øäð ìÌ Scheduled Tribe ÓýÉ ÀüÈ Åð¼ 𺠠º ýè ¾Æ ý Ò ô༠ø þ ½ì ô༠ÅñÎõ. Àº ¾ À ÌÈ ôà ξø ܼ Ð. Scheduled Caste/Scheduled Tribes/Scheduled Caste Converted or Christianity. A xerox copy of the Community Certificate issued by the Tahsildar in respect of S.C.Sc.Christian and certificate issued by the R.D.O.or the certificate issued by the Tahsildar before in respect of S.T. should be attached Sub Caste should not be mentioned. 10. Å ñ½ôྠÃà ý Àü È (¾ ö/¾ó ¾) À Ð ÅÄ / ½Åà ý Àø ÅÚ Å Â ø ðêâ

3 Á ò¾ ñîåõá Éõ (Åð¼ 𺠠º ýè ¾ú þ ½ì ô༠ÅñÎõ) Gross annual income of the parent/guardian/husband from all sources to be furnished (income certificate issued by the Tahsildar should be attached) Àò¾ õ ÅÌôÒìÌô À ýé À ýè ÀÊôÒ Ç ý Å ÅÃõ/þ ¼ Úò¾õ þõôà ý «¾ý Å ÅÃõ. Details of Postmatric Courses after10th standard in which applicant studied / Details of break of study should be furnished. À ýè ñî øå ÄÂò¾ ý øå ¾Å ò ÅÕ Å Øì Î ÀÊôÒ Å ÅÃõ ÀÂ. ¾ ÀÈô ºýÈ ñîìì Àð¼¾? ÁðÎõ. Details of study Name of the Whether obtained Percentage of previous undergone Institution. Scholarship. Year attendance. together with õ/þø Ä. year of study. Yes/No. (1) (2) (3) (4) þ¼õ: Station: Á ½Å /Á ½Å   ôàõ û : Date : (Signature of Applicant.)

4 50/8-1A. 4 Ú¾ Á Æ DECLARATION ±ÉÐ ÌÆó ¾ Ç ý Å ÅÃí û ÁüÚõ «Å û ÀüÈ øå ¾Å ò ¾ Å ÅÃí û. Details of my Children and the Details of Scholarships received by them for Postmatric studies. ¾ ¼ À þú¾  ô ÀÊò¾ ÀÈôÀð¼ «øäð ÀÈôÀð¼ ±ñ. Name ÁüÚõ ¾ü À ØÐ Å ñ½ôà òðûç ÀÊôҾŠò Serial ÀÊìÌõ øæã  ý ¾ ììã  ¾. number. ÀÂ. ñî. Name of the Educational Year of which Amount of Institution last studied scholarship Scholarship and now studying. received or received. applied for. (1) (2) (3) (4) (5) Rs. ÌÈ ôò:-- ÀüÈ «ÉòÐì øå ¾Å ò ¾ Çô ÀüÈ Ôõ ÌÈ ôà ¼ ÅñÎõ. Details of all Scholarship received by your children Should be furnished. þùå ñ½ôàò¾ Öõ Áü ñ¼ Ú¾ Á Æ Â Öõ «Ç ì ôàðîûç Å ÅÃí û ºÃ Â É Å ±É õ, «Å ºÃ Â É ÅÂøÄ ±ýú ñ¼è ÂôÀð¼ ø ¾ü À Ð Å ñ½ôà òðûç ¾ Õ/¾ ÕÁ¾ / ºøÅ «Å ÙìÌ ôàç ì ôàð¼ ÀÊôÒ ¾Å ò ¾ ÓØÅ ¾Ôõ «ÃÍ Å ¾ ììõ ±ó¾ ÅÆ Â Öõ ¾ ÕôÀ ÂÇ ì þ º Èý ±É õ Áɺ à ھ «Ç ì Èý. I solemnly declare that the particulars furnished in the application as well as in this declaration are correct and if they are found to be false later on, I agree to refund the entire amount of scholarships paid to Thiru/Selvi/ Thirumathi... who has now applied for scholarship through whatever means the Government deem proper and fit. þ¼õ : Station : Àü È / ôà Çà ý  ôàõ. û : Date : (Signature of Parent/Guardian.)

5 ¾Æ ú Î «ÃÍ ¾ ¾ à Š¼ ÁüÚõ ÀÆíÌÊÂ É Äò Ð È 1. øå ÄÂò¾ ý ÁÂ, Ó Åà : øå ¾Å ò ¾ Ò¾ ÂÐ ÌÈ Â ðîò ¾ û 2. (1) ÀðÊÂø þéò¾å : (2) È òðå Á¾ò¾ üì Á È Â ÀðÊÂø : þéò¾å (3) ÀÆíÌÊÂ É (ºõÀó¾ôÀð¼ ÌÈ Â ðî : ±ñ ½ì ÌÈ ôà ¼ ÅñÎõ. 3. ñ ( ) / Àñ ( À) : 4. («) Á ½Å / Á ½Å À : ( ) Àò¾ õ ÅÌôÀ ø ¾ îº ÀüÈ ñî : (þ) À¾ ±ñ : 5. ¾ ö («) ¾ó ¾ / À Ð ÅÄ À : 6. ÌÎõÀ ñî ÅÕÁ Éõ : 7. Ãó¾Ã Ó Åà : 8. («) ¾Å ò ¾ Õõ ÀÊôÒô À à Šý Å ÅÃõ -- (1) Áø Äô ÀÊôÒ : (2) Àð¼ô ÀÊôÒ : (3) Àð¼ ÁüÀÊôÒ : (4) ¾ Æ ø ÀÊôÒ : (5) ¾ Æ ø ÑðÀô ÀÊôÒ : (6) º ýè ¾ú ÀÊôÒ :

6 ( ) À ¼ôÀ à (Óì  À ¼ôÀ à : ÌÈ ôà Î ). (þ) À Öõ ñî --- (1) 1 õ ñî : (2) 2 õ ñî : (3) 3 õ ñî : (4) 4 õ ñî : (5) 5 õ ñî : ( ) ÀÊôÒô À à Šø º ó¾ û : Á ¾õ : ñî : 9. Šξ  ø º ó¾ û : 10. Šξ Å ôà Î--- 2 (1) «í à ì ôàð¼ ¾É Â Å Î¾ : (þäåº ½ ÁüÚõ ÈÔû). (2) «í à ì ôàð¼ ¾É Â Å Î¾ : (þäåº ½ ÁüÚõ ÈÔûÙì ð¼½õ ÅÝÄ ì ôàî ÈÐ). (3) ¾ ¾ à Š¼ Äò Ð È Å Î¾ : (4) À üàð ¼ Äò Ð È Å Î¾ : (5) Á õ, À üàð ¼ ÁüÚõ : º ÚÀ ý ÁÂ É Äò Ð È Å Î¾ (6) øå ÚÅÉòмý þ ½ó¾ Šξ : 11. ¾ ÓÊÔõ Á ¾õ : ñî : 12. Á ½Å ¾ ÅÂ É ÅÕ Å Øì Î : õ þø Ä ÀüÚûÇ Ã? 13. ¼ø ÉÓüÈ þóð ¾ ¾ à Š¼ / ÀÆíÌÊÂ É Á ½Å / Á ½Å  Ùì É Üξø ºÖ --- Å ñ½ôྠà ¼ø ÉÓüÈÅÃ? : õ þø Ä õ ±É ø À ý ÅÕÅÉÅüÈ ø À Õò¾Á É ¾ Êì ( ) ºö õ. (1) À Åì Ì È : (2) ðìõ ¾ Èý Ì Èó¾Å : (3) ¾ Ø Â ø þõóð Á ñ¼å : (4) ÁÉ Â ø À ¾ ôà ¼ó¾Å : (5), ø ÅÇ îº ÌýÈ : ÅÆ òð ½Â Ç ¾Å Ô¼ý øæã ììî ºøÀÅ

7 (6), ø ÅÇ îº ì Ì ÈÅ ø : ÉÓüÈ, øæã Ô¼ý þ ½ó¾ Šξ  ø ¾í À øàå. (7) ã Ç ÅÇ îº ÌýÈ ÂÅ Ùì É : º ÈôÒô À üº ÀÚÀÅ. Á Ä Åà º ±ñ (5)-ø ÌÈ ôà ðîûç ÅÆ òð ½Â Ç û ¾Å Ô¼ý øæã ìì ºøÀÅ Ç þõó¾ ø--- (1) ÅÆ òð ½Â Çà ý À : (2) Ó Åà : 14. ÁüÌÈ ôà ð¼ Å ÅÃí û Á ½ÅÃÐ Å ñ½ôà ÁÛÅ ø ÌÈ ôà ¼ôÀðÎûÇÐ ±ýúõ, Á ½ÅÕìÌ Áò¾  / Á Ä «ÃÍ ¾Å ò ¾ ÅÆíÌõ Å ¾ Ó È Ç ìì ðàðî Á ½Å øå ¾Å ò ¾ ÀÈ ¾Ì¾ ¼ÂÅ ±ýúõ Á ½ÅÕìÌ ¾Å ò ¾ ÅÆí Ä õ ±É õ Àà óð à ºö Èý. 5 øå ÄÂò ¾ ÄÅà ø È ºöÂôÀ¼ ÅñÊÂÐ. TO BE FILLED BY THE HEAD OF THE INSTITUTION. 1. Á ½Å ÅÌôÀ ø º ó¾ û Date of which the applicant joined the class this year. 2. þó¾ ñêø ¾ ÓÊÔõ Á ¾õ Month in which the annual examination in the current year will be over. 3. Á ½Å Šξ  ø ¾í ô À øàåã? Where the applicant is residing in the hostel? «. Šξ  ý À Name of the Hostel. Šξ øå ÄÂòмý þ ½óÐûǾ? Whether the hostel is attached to the Institution? þ. ¾É  Šξ Â? þäåº ½, ÈÅ ¼õ ÅÆí ôàî Ⱦ? Whether the hostel is rn by the Private management and whether free boarding and lodging is provided.. «ÃÍ Å Î¾  õ ±É ø Å ÅÃí û «Ç ì õ. Whether the student is staying in the Govt. Hostel. If so indicate details there for. (i) (ii) ¾ ¾ à Š¼ Äò Ð È Adi-Dravidar Welfare Department. À üàð ¼ Äò Ð È Backward class Welfare Department.

8 (iii) Á õ À üàð ¼, º ÚÀ ý ÁÂ É ÄòÐ È. Most Backward class and Minorities Welfare Department. 4. Á ½Å Šξ  ø º ó¾ û Date on which the student joined the hostel. 5. Šξ ôà Çà ý  ôàõ Signature of the Warden. 6. Á ½Å ÀüÚûÇ ÅÕ Å Øì Î Percentage of Attendance obtained by the student. 7. Á ½Å ¼ò ¾ ÌÈ òð º ýè ¾ú Character of the student. 8. Á ½ÅÕìÌ øå ¾Å ò ¾ ÅÆí Àà óð Ã. Recommendation of the Head of the Institution for the grant of Scholarship. øå ÄÂò ¾ ÄÅ Heads of the Institution. 6 Áò¾  «ÃÍ À Šð Áðà ì øå ¾Å ò ¾ ÀÚõ Á ½Å ÙìÌ ÁðÎõ. ¼ø ÉÓüÈ þóð ¾ ¾ à Š¼ /ÀÆíÌÊÂ É Á ½Å Ùì Üξø ºÖ. Å ñ½ôྠà ¼ø ÉÓüÈÅÃ? õ / þø Ä õ ±É ø À ý ÅÕÅÉÅüÈ ø À Õò¾Á É ¾ Êì ( ) ºö õ. (1) À Åì Ì È ( ) (2) ðìõ ¾ Èý Ì Èó¾Å ( ) (3) ¾ Ø Â ø þõóð Á ñ¼å û ( ) (4) ÁÉ Â ø À ¾ ôà ¼ó¾Å ( ) (5), ø ÅÇ îº ÌýÈ ( ) ÅÆ òð ½Â Ç ¾Å Ô¼ý øæã ììî ºøÀÅ (6), ø ÅÇ îº ì Ì ÈÅ ø ( ) ÉÓüÈ, øæã Ô¼ý þ ½ó¾ Šξ  ø ¾í À øàå. (7) ã Ç ÅÇ îº ÌýÈ ÂÅ Ùì É ( ) º ÈôÒô À üº ÀÚÀÅ. Á Ä Åà º ±ñ (5)-ø ÌÈ ôà ðîûç ÅÆ òð ½Â Ç û ¾Å Ô¼ý øæã ìì ºøÀÅ Ç þõó¾ ø---

9 (1) ÅÆ òð ½Â Çà ý À (2) Ó Åà ÅÆ òð ½Â Çà ý  ôàõ. Áü Ïõ À Õû Ç ø À Õò¾Á ÉÅüÚìÌ ¾Å ÁÕòÐÅ «ÖÅÄ (Civil Assistant Surgeon ) ÄìÌ Ì È ¾ «ÃÍ ÁÕòÐÅ «ÖÅÄà ¼Á ÕóÐ º ýè ¾ú ÀüÚ þ ½ì ÅñÎõ. Á Ä Åà º ±ñ (5) ÁüÚõ (6)-ø ºö¾ Õó¾ ø Å ñ½ôྠÃà ý ¾ü À ¾Â ÓØ ÕÅ ÆüÀ¼ò¾ É ÌÈ Â ðîò ¾ Ç ø þ ½ì ÅñÎõ.