Slide 1

Bản ghi

1 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG VÀ ĐỢT CẤP COPD NHIỄM KHUẨN TỪ GUIDELINE ĐẾN THỰC TIỂN PGS.TS. Trần Văn Ngọc

2 Gánh nặng y tế của viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) và hậu quả của điều trị kháng sinh không thích hợp VPCĐ: là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu và gánh nặng kinh tế trên thế giới Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ tử vong chung của VPCĐ từ 8-15% Theo các báo cáo của WHO, chỉ 70% số bệnh nhân VPCĐ ở các nước đang phát triển được điều trị kháng sinh thích hợp Điều trị kháng sinh không thích hợp là yếu tố nguy cơ cao nhất và làm gia tăng 4 lần tỉ lệ tử vong bệnh viện 1. File TM et al. Postgrad Med 2010;122: ; 2. Fine MJ et al. JAMA 1996;275: ; 3. Rosó n B et. Clin Infect Dis 2001;33: ; 4. Kollef MH et al. Chest, 1999;115:462-74

3 # in 1000s Tử suất chung 8 15% Viêm phổi cộng đồng Adeel A. Butt, MD

4 Mức độ bệnh càng nặng tác nhân gây bệnh VPCĐ càng nguy hiểm Ngoại trú, Không YTĐC Ngoại trú, Có YTĐC Nhập viện, không ICU Nhập viện, ICU S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Tử vong < 5% S. pneumoniae a M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Enteric GNB Tử vong < 5% nhập viện 20% YTĐC: yếu tố điều chỉnh (bao gồm các yếu tố nguy cơ đi kèm) ICU: đơn vị săn sóc tăng cường GNB: trực khuẩn Gram âm A Bao gồm pneumococci kháng thuốc S. pneumoniae a M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Enteric GNB Legionella spp Anaerobes S. pneumoniae a M. pneumoniae H. influenzae Enteric GNB Legionella spp S. aureus P. aeruginosa Tử vong 5-25% Tử vong 50% American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:

5 Kết quả VK học CAP ở một số BV ở VN 7 BV Trung ương; 3 BV tuyến tỉnh Tổng số bệnh án CAP: 649 Tổng số bệnh án có kết quả cấy: 339 Số cấy mọc VK: `160 Nguyễn Thị Liên Hương và CS. Nghiên cứu tình hình sử dụng KS trong CAP ở một số bệnh viện ở Việt Nam (2013)

6 NGUYÊN NHÂN VPCĐ Ở CHÂU Á S. pneumoniae K. pneumoniae H. influenzae P. aeruginosa S. aureus M. catarrhalis M. tuberculosis Unknown VK KĐH 25% NT phối hợp 15-20% Song JH et al. Int J Antimicrob Agents 2008;31:

7 VK không điển hình VK không điển hình: thiếu vách tế bào, phát triển ở nội bào X quang và lâm sàng không giúp phân biệt loại VK Lâm sàng không giúp dự đoán được VK gây bệnh Kết cục lâm sàng không khác nhau Điều trị KS theo kinh nghiệm: Có phổ tác động với VK không điển hình Xuyên thấm mô đích và duy trì nồng độ cao ở nội bào Reimann HA. JAMA. 1938;111: Liebermann D. Clin Chest Med. 1999;20: Marrie TJ, et al. Am J Med. 1996;101:

8 Tác nhân chính gây bệnh ĐỊNH LƯỢNG CAO NHẤT VÀ >10 5 /ml Trần thị Thanh Vy (2013). Luận văn ThS. vi sinh.

9 Cần cập nhật đề kháng kháng sinh trong viêm phổi cộng đồng để chọn lựa kháng sinh hiệu quả

10 Antimicrobial Agents and Chemotherapy ; March 2012 Volume 56 Number 3, p

11 % levofloxacin non-susceptibility Proportion of Levofloxacin-Non-susceptible S. Pneumoniae. 11 Asian Countries, 2010 Kim SH, Song JH,, Hsueh PR, et al. Antimicrob Agents Chemother 2012;52;

12 (SOAR Viet Nam 2011) S.PNEUMONIAE KHÁNG THUỐC

13 (SOAR Viet Nam 2011) H. Influenzae kháng thuốc

14 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG VÀ ĐỢT CẤP COPD NHIỄM KHUẨN TỪ GUIDELINE ĐẾN THỰC TIỂN

15 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

16 Pneumonia Severity index, PSI Demography Age 1point/year Male yr Female -10 Nursing home residency +10 Co-morbidity -Neoplasia +30 -Liver disease +20 -CHF +20 -Cerebrovascular disease +10 -Renal disease +10 Physical exam/vital signs -Confusion +20 -Respiratory rate +20 -SBP +20 -Temperature +15 -Tachycardia +15 Laboratory/imagin g -Arterial ph +30 -BUN +20 -Sodium +20 -Glucose +10 -Hematocrit +10 -Pleural effusion +10 -Oxygenation +10 Risk class, points Mortality (%) Recommended site of care I (<50) 0.1 Outpatient II (50-70) 0.6 Outpatient III (71-90) 2.8 Outpatient or brief inpatient IV (91-130) 8.2 Inpatient V (>130) 29.2 Inpatient N Engl J Med 1997, 336:

17 CURB-65 1 point given for each of : Confusion Urea > 7mmol/L Respiratory rate 30 /min BP, SBP< 90 mmhg or DBP 60 mmhg Age 65 years Risk class, points Mortality (%) Recommended site of care Outpatient Outpatient Supervised outpatient or brief inpatient Inpatient, assess for ICU 4 40 Inpatient, assess for ICU 5 57 Inpatient, assess for ICU Thorax 2003, 58:

18 Định nghĩa VPCĐ nặng theo ERS Bệnh nhân được định nghĩa là VPCĐ nặng khi cần phải nằm khoa hồi sức 1 Bệnh nhân có VPCĐ nặng khi có ít nhất 2 trong số các triệu chứng sau: 1 HA tâm thu <90 mmhg Tỉ số suy hô hấp nặng P a O 2 /F i O 2 < 250 Tổn thương hơn 2 thùy phổi trên phim X Quang (tổn thương nhiều thùy)...hoặc 3 trong số những tiêu chuẩn phụ ATS sau: 2 Tỉ số suy hô hấp nặng P a O 2 /F i O 2 < 250 Tổn thương hơn 2 thùy phổi trên phim X Quang (tổn thương nhiều thùy) Tần số thở 30 lần/phút Lú lẫn, mất định hướng Ure huyết tăng (BUN 20 mg/dl) Giảm bạch cầu Giảm tiểu cầu Hạ thân nhiệt HA tâm thu < 90 mmhg CỘNG với một trong số: Cần phải thông khí cơ học Cần dùng thuốc vận mạch >4 giờ (sốc nhiễm trùng) 1) Woodhead et al. Clin Microbiol Dis 2011; 17(Suppl 6): E1 E59 2) Mandell et al. Clin Infect Dis 2007; 44(Suppl 2): S27 72

19 Nguyên tắc điều trị kháng sinh hiệu quả Điều trị kháng sinh còn nhậy cảm Điều trị sớm Điều trị đủ liều Tuân thủ nguyên tắc PK/PD Hiểu rõ phổ tác động của kháng sinh Tránh tổn hại phụ cận làm gia tăng đề kháng

20 Hướng dẫn ADSA/ATS: khuyến cáo điều trị bệnh nhân ngoại trú VPMPCĐ Bệnh nhân nhóm 1 Bệnh nhân nhóm 2 Bệnh nhân nhóm 3 Khỏe mạnh trước đó và không dùng kháng sinh trong vòng 3 tháng trước đó Có sẵn bệnh: - Bệnh tim, gan, phổi hay thận - Đái tháo đường - Nghiện rượu - Bệnh lý ác tính - Không có lách Suy giảm miễn dịch hay điều trị làm giảm miễn dịch Dùng kháng sinh trong 3 tháng trước đó Những nguy cơ khác gây nhiễm DRSP Trong vùng có tỉ lệ cao (>25%) nhiễm S. pneumoniae kháng Macrotide ở nồng độ cao (MIC 16µg/mL) ( gồm những nhóm không mắc bệnh sẵn) A. A macrolide B. Doxycycline A. Fluoroquinolone hô hấp (levofloxacin [750 mg], moxifloxacin, gemifloxacin) B. β-lactam + a macrolide hoặc doxycycline Guidelines may not account for individual variations between patients or present complete information on drugs and are not intended to replace good clinical judgment. For complete indications, dosing, warnings, and precautions, please consult the full prescribing information for each product. Adapted from Mandell LA et al. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 2):S27-S72.

21 Hướng dẫn IDSA/ATS: khuyến cáo điều trị bệnh nhân nội trú VPMPCĐ Nội trú không ICU Nội trú, nhập ICU A. Fluoroquinolone hô hấp B. b-lactam + 1 macrolide A. β-lactam + azithromycin hoặc I fluoroquinolone hô hấp B. Bệnh nhân dị ứng penicillin: fluroquinolon hô hấp và aztreonam Nếu nghi nhiễm Pseudomonas b-lactam kháng pneumococus, kháng pseudomonas + ciprofloxacin hoặc levofloxacin (750 mg) hoặc b-lactam trên + 1 aminoglycoside và azithromycin hoặc b-lactam trên + 1 aminoglycoside và 1 fluoroquinolone kháng pneumococus (bệnh nhân dị ứng penicillin thay aztreonam cho b-lactam trên) Nếu nghi nhiễm CA-MRSA: Thêm vancomycin hoặc linezolid Mandell LA et al. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 2):S27-S72.

22 Hướng dẫn của ECMID 2014

23 Hướng dẫn của ECMID 2014(tt)

24 Khuyến cáo Hội lao & Bệnh phổi VN Điều trị kháng sinh VPCĐ Đối với viêm phổi điều trị ngoại trú : - Amoxicillin là KS nên ưu tiên sử dụng ( bằng chứng loại I). - Fluoroquinolon hô hấp là thuốc thay thế khi không dung nạp với amoxicillin (bằng chứng loại III). Nếu nghi ngờ DRSP thì dùng amoxicillin liều cao (bằng chứng loại III) hoặc fluoroquinolon hô hấp (bằng chứng loại III). - Những trường hợp cần nhập viện có nguy cơ đe dọa tử vong hoặc có khả năng bị trì hoãn điều trị KS trong 6 giờ thì nên điều trị KS trước (bằng chứng loại III).

25 Khuyến cáo Hội lao & Bệnh phổi VN Điều trị kháng sinh VPCĐ (tt) Bệnh nhân nhập viện mức độ trung bình: - Hầu hết BN có thể điều trị hiệu quả với KS uống (bằng chứng loại III). - Kết hợp amoxicillin với macrolide là phác đồ được ưu tiên lựa chọn (bằng chứng loại III). Khi không dung nạp với PNC và cần trị liệu tĩnh mạch, các kháng sinh cephalosporine II, III kết hợp với clarithromycin hoặc FQ (bằng chứng loại III).

26 Khuyến cáo Hội lao & Bệnh phổi VN Điều trị kháng sinh VPCĐ (tt) Bệnh nhân nhập viện mức độ nặng: - Kết hợp beta-lactam phổ rộng và macrolides là trị liệu ưu tiên lựa chọn (bằng chứng loại III). - Có thể sử dụng FQ thay thế macrolides (bằng chứng loại III). - BN cần được chuyển thuốc uống khi có bằng chứng bệnh thuyên giảm (thí dụ: nhiệt độ về bình thường) và có thể uống thuốc (bằng chứng loại II). - Khi sử dụng cephalosporine TM thì chuyển thuốc uống coamoxiclave hơn là cephalosporine uống (bằng chứng loại III).

27 VK không điển hình Điều trị KS theo kinh nghiệm: Dùng KS Có phổ tác động với VK không điển hình Xuyên thấm mô đích và duy trì nồng độ cao ở nội bào Reimann HA. JAMA. 1938;111: Liebermann D. Clin Chest Med. 1999;20: Marrie TJ, et al. Am J Med. 1996;101:

28 Điều trị VPCĐ bao phủ VK KĐH có KQ tốt hơn Không bao phủ VKKĐH Bao phủ VK KĐH Thời gian đến khi ổn định LS 3.2 days 3.7 days P<0.001 Thời gian nằm viện 6.1 days 7.1 days P<0.01 Tử vong 7.0 % 11.1 % P<0.01 Tử vong liên quan CAP 3.8 % 6.4 % P< 0.05 Arnold et al. AJRCCM 2007;175:1086.

29 Thay đổi sinh lý bệnh ở bệnh nhân bệnh nặng và ảnh hưởng lên PK/PD của kháng sinh ARC: augmented renal clearance (tăng thanh thải thận) AKI : acute kidney injury (tổn thương thận cấp) CL : clearance (thanh thải) IV : intravenous (tiêm tuyền tĩnh mạch) MIC : minimum inhibitory concentration (nồng độ ức chế tối thiểu) Vd : volume of distribution (thể tích phân bố) Udy AA et al. Intensive Care Med (2013) 39: Viêm hệ thống Thay đổi dóng máu đến cơ quan chính Thay đổi thanh thải thận (AKI or ARC) Truyền dịch Béo phì Thuốc co mạch Nồng độ protein huyết tương thấp Tương tác thuốc Suy chức năng nội mạc và thoát mạch Tăng Vd (thuốc thân nước) Giảm tiếp xúc kháng sinh Tăng MIC Thất bại điều trị và/ hoặc chọn lọc chủng đề kháng

30 Thực tiển VN Thiếu dữ kiện vi sinh và đề kháng Thuốc không đủ dùng, kém chất lượng Lạm dụng kháng sinh Không tuân thủ nguyên tắc dùng kháng sinh Không xuống thang do thiếu dữ liệu vi sinh Khoa vi sinh chất lượng thấp

31 ÑÔÏT KÒCH PHAÙT COPD 32

32 OUTCOME OF COPD EXACERBATIONS In ICU patients Hospital mortality 20%-24% (1 year) In hospitalized patients Hospital mortality 2.5%-10% (5 days) In ER patients Relapse (repeat ER visit) 22%-32% (14 days) In outpatients Treatment failure rate 13%-33% (14 days) Seneff et al. JAMA. 1995; 274: ; Murata et al. Ann Emerg Med. 1991;20: ; Adams et al. Chest. 2000; 117: ; Patil et al. Arch Int Med. 2003; 163:

33 Hầu hết các đợt cấp đều có nguyên nhân nhiễm trùng Khoảng 80% các đợt cấp do nhiễm trùng gây ra Với ~50% trường hợp do nhiễm vi khuẩn -- Các nhóm VK thường gặp là : Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Một số chủng VK hay gặp (trong các ca nặng) Pseudomonas aeruginosa Gram-negative baccili Một số chủng vi khuẩn ít gặp Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Enterobacteriaceae Nhiễm vi rút : chiếm khoảng 30% nguyên nhân các đợt cấp Rhinovirus Influenza Parainfluenza Respiratory syncytial virus (RSV) Human metapneumomia virus Picornaviruses Coronavirus Adenovirus Khoảng 20% các đợt cấp có nguyên nhân không nhiễm trùng Các yếu tố môi trường Không tuân thủ điều trị Sethi S et al. CHEST 2000; 117: 380S 385S; Miravitlles M et al. Arch Bronchopneumol 2004; 40: ; Papi A et al. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: ; Sykes A et al. Proc Am Thorac Soc 2007; 4: ; Rohde G et al. Thorax 2003; 58: 37 42; Martinez FJ. Proc Am Thorac Soc 2007; 4: ; Sapey E and Stockley RA. Thorax 2006; 61:

34 Vi khuaån gaây beänh trong VK khác 18% AECOPD M. catarrhalis 14% H. influenzae 49% S. pneumoniae 19% Southard. Am J Manag Care 1999; 5:S677; Rosell. Eur Resp J 2001; 18:3619; Adams & Anzueto. Semin Respir Infect 2000; 15:234; Reynolds HY. In Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases, 5 th ed. Philadelphia, Pa: Churchill Livingstone. 2000:706

35 Nhóm Phaân loại ñôït kòch phaùt COPD Triệu chứng quan trọng* Tuổi Chức năng phổi ban đầu Cơn kịch phát Bệnh cùng mắc Tác nhân gây bệnh đường hô hấp Nhẹ 1 trong 3 Loại 3 Bất kỳ Bình thường Không Vi rút (tự giới hạn, lành tính) Vừa phải 2 trong 3 Loại 2 Bất kỳ Giảm nhẹ - trung bình FEV1 > 50% dự đoán < 4 laàn / năm Không H. influenzae M. catarrhalis S. pneumoniae Hemophilus spp. Nhiễm vi rút trước nhiễm vi khuẩn Trầm trọng Caû 3 Loại 1 Thường > 65 FEV1 < 50% dự đoán > 4laàn / năm Rõ ràng H. influenzae M. catarrhalis S. pneumoniae H. parainfluenzae Gram âm P. aeruginosa thường gặp VK tiết b- lactamase * lượng đàm tăng, mủ tăng, Khó thở tăng, Modified from: Anthonisen, 1987; Balter, & Canadian Bronchitis Guidelines 1994; Anzueto & Niederman, 1998.

36 % BN H. influenzae laø taùc nhaân gaây beänh chuû yeáu trong ñôït caáp COPD ôû ngöôøi huùt thuoác Không hút thuốc Hút thuốc (n = 80) (n =11) H. influenzae S. pneumoniae P. aeruginosa M. catarrhalis Khaùc Khoâng -PPMs PPM = Taùc nhaân gaây beänh tieàm naêng Adapted from Miravittles. Chest 1999;116:42

37 Hướng dẫn ERS về sử dụng kháng sinh trong đợt cấp Woodhead M et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tractinfections - Full version. Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1-E59

38 sử dụng kháng sinh trong đợt cấp COPD dựa trên phân tầng nguy cơ Sethi S et al. Infectious etiology of acute exacerbation of chronic bronchitis. CHEST 2000; 117: 380S 385S;

39 Thực tiển VN Thiếu dữ kiện vi sinh và đề kháng Thuốc không đủ dùng, kém chất lượng Lạm dụng kháng sinh Không tuân thủ nguyên tắc dùng kháng sinh Không xuống thang do thiếu dữ liệu vi sinh Khoa vi sinh chất lượng thấp

40 KẾT LUẬN Cần lưu ý VPCĐ nặng và nguy cơ VK kháng thuốc điều trị thích hợp Vai trò beta lactam +/- betalactamase inhibitors, macrolide và quinolones, lưu ý VKKĐH Tuân thủ nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong thực hành lâm sàng Xác định nguyên nhân nhiễm khuẩn của đợt cấp COPD KS + kháng viêm + GPQ + dinh dưỡng.

41 CHÂN THÀNH CẢM ƠN