Slide 1

Bản ghi

1 Người ta chỉ thấy những gì người ta được chuẩn bị để thấy." Ralph Waldo Emerson CIMT (Carotid Intima-Media Thickness) HOW TO DO? HOW TO REPORT? Bs. NGUYỄN QUANG TRỌNG Tổng thư ký Chi hội Siêu âm Việt Nam website: (Updated, 30/08/2017)

2 NỘI DUNG Tổng quan. CIMT Tại sao? Lịch sử. CIMT phân biệt với mảng vữa xơ. CIMT Khi nào? CIMT Qui trình nào? CIMT - Kỹ thuật đo chuẩn. Một số cases. Kết luận.

3 TỔNG QUAN Để giảm thiểu tử vong và tàn phế do các biến cố tim-mạch điều trị dự phòng ở nhóm bệnh nhân không triệu chứng nhưng nguy cơ cao. Nghiên cứu Framingham (Framingham Heart Study): Ước lượng nguy cơ bệnh lý tim mạch trong 10 năm theo 7 yếu tố nguy cơ: Tuổi. Giới tính. Huyết áp. Cholesterol toàn phần. HDL Cholesterol. Tiểu đường. Hút thuốc. Circulation 1998;97: Morteza Naghavi, MD. Asymptomatic Atherosclerosis. Pathophysiology, Detection and Treatment. Springer Science+Business Media, LLC

4 Estimated 10-Year Rate (%) Ước lượng nguy cơ bệnh lý tim mạch trong 10 năm ở người 55 tuổi theo các yếu tố nguy cơ: Framingham Heart Study A B C D A B C D Men Women Blood Pressure (mm Hg) 120/80 140/90 140/90 140/90 Total Cholesterol (mg/dl) HDL Cholesterol (mg/dl) Diabetes No No Yes Yes Cigarettes No No No Yes mm Hg = millimeters of mercury mg/dl = milligrams per deciliter of blood Circulation 1998;97:

5 CIMT TẠI SAO? Nhược điểm của Framingham Heart Study:chỉ ước lượng nguy cơ trong vòng 10 năm, không phải suốt đời. CT đo mức độ vôi hóa động mạch vành (CACS coronary artery calcium score) BN phải tiếp xúc với tia X. Đo bề dày phức hợp nội-trung mạc động mạch cảnh (carotid intima-media thickness - CIMT) bằng siêu âm B mode: rẻ tiền, dễ chịu, không nhiễm xạ, độ nhạy cao, có thể chuẩn hóa kỹ thuật Lý tưởng cho khám nghiệm tầm soát. James H. Stein et al. ASE CONSENSUS STATEMENT. Use of Carotid Ultrasound to Identify Subclinical Vascular Disease and Evaluate Cardiovascular Disease Risk: A Consensus Statement from the American Society of Echocardiography Carotid Intima-Media Thickness Task Force. Journal of the American Society of Echocardiography. February 2008.

6 Nhiều nghiên cứu công phu đều chứng minh: gia tăng CIMT liên quan chặt chẽ với nguy cơ nhồi máu cơ tim (myocardial infarction), đột quỵ (stroke), hoặc kết hợp các biến cố trên. Phân tích dữ liệu từ 8 công trình nghiên cứu với người tham gia trong thời gian trung bình 5.5 năm, Lorenz và cộng sự đã chỉ ra cứ mỗi 0.1 mm gia tăng của CIMT động mạch cảnh chung làm gia tăng 10-15% nguy cơ Nhồi máu cơ tim, 13-18% nguy cơ Đột quỵ. Giá trị của CIMT để tiên đoán các biến cố tim-mạch là độc lập với các yếu tố nguy cơ truyền thống (Framingham). James H. Stein et al. ASE CONSENSUS STATEMENT. Use of Carotid Ultrasound to Identify Subclinical Vascular Disease and Evaluate Cardiovascular Disease Risk: A Consensus Statement from the American Society of Echocardiography Carotid Intima-Media Thickness Task Force. Journal of the American Society of Echocardiography. February Lorenz MW, Markus HS, Bots ML, Rosvall M, Sitzer M. Prediction of clinical cardiovascular events with carotid intima-media thickness. A systematic review and meta-analysis. Circulation. 2007;115:

7 Change in maximum CIMT for rosuvastatin vs. placebo over the 2 year period of the METEOR Trial. Daniel H. O Leary et al. Imaging of atherosclerosis: carotid intima media thickness. European Heart Journal (2010) 31,

8 CIMT gia tăng gấp 3 lần giữa tuổi 20 và 90.

9 PAOLO PIGNOLI et al. Intimal plus medial thickness of the arterial wall: a direct measurement with ultrasound imaging. Circulation 74. no. 6, , 1986 LỊCH SỬ

10 The number of publications using carotid intima-media thickness in the title or abstract as assessed using PubMed database (Adapted from U.S. National Library of Medicine. PubMed. Available from Accessed August 21, 2009)

11 Ngày nay, siêu âm B mode với độ phân giải cao là một kỹ thuật không xâm lấn, không nhiễm xạ phương pháp tốt nhất để xác định giai đoạn sớm của quá trình vữa xơ thành mạch (hơn cả MRI hoặc các kỹ thuật X quang). Phức hợp nội - trung mạc gia tăng theo tuổi tác và thường đồng dạng trên một đoạn thẳng của động mạch.

12 Như một tấm gương phản chiếu, CIMT phản ánh quá trình vữa xơ mạch máu ở giai đoạn tiền lâm sàng (preclinical atherosclerosis). Tất nhiên, siêu âm cũng đánh giá tốt những tổn thương do vữa xơ (mảng vữa xơ, hẹp, tắc) mà có thể hiện diện hoặc không hiện diện với sự gia tăng bất thường CIMT. Tổn thương xơ vữa thường thấy tại hành cảnh và gốc của động mạch cảnh trong, hiếm gặp ở động mạch cảnh chung. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, cả hai loại tổn thương (gia tăng bất thường CIMT và/hoặc mảng vữa xơ) đều là những yếu tố nguy cơ cho Nhồi máu cơ tim và Đột quỵ. P.-J. Touboul et al. Mannheim Carotid Intima-Media Thickness Consensus ( ). An Update on Behalf of the Advisory Board of the 3rd and 4th Watching the Risk Symposium 13th, 15th and 20th European Stroke Conferences, Mannheim, Germany, 2004, Brussels, Belgium, 2006 and Hamburg, Germany, 2011.

13 PHÂN BIỆT IMT VÀ PLAQUE Có hai câu hỏi thật đơn giản nhưng không dễ trả lời: 1. Thế nào là CIMT trong giới hạn bình thường? 2. Thế nào được gọi là mảng vữa xơ (plaque)?. Susanne Bartels et al. Carotid intima-media thickness (cimt) and plaque from risk assessment and clinical use to genetic discoveries. Perspectives in Medicine (2012) 1,

14 Max CIMT < 1 mm Max CIMT = 1 mm - Trước đây, người ta thường cho rằng CIMT dày bất thường khi 1 mm. - Thế nhưng, như ta đã biết, CIMT gia tăng theo tuổi tác, khác nhau theo giới và chủng tộc. - Theo ASE consensus statement: CIMT được xem là dày bất thường khi 1mm hoặc 75 th percentile (bách phân vị) theo tuổi, giới và chủng tộc. Max CIMT > 75th percentile Max CIMT < 75th percentile James H. Stein et al. ASE CONSENSUS STATEMENT. Use of Carotid Ultrasound to Identify Subclinical Vascular Disease and Evaluate Cardiovascular Disease Risk: A Consensus Statement from the American Society of Echocardiography Carotid Intima-Media Thickness Task Force. Journal of the American Society of Echocardiography. February 2008.

15 Định nghĩa (đồng thuận Mannheim): Mảng vữa xơ động mạch là sự dày khu trú phức hợp nội - trung mạc lớn hơn ít nhất 50% thành mạch kế cận hoặc IMT > 1.5 mm lồi vào lòng mạch. Mảng vữa xơ theo đồng thuận Mannheim: (1) CIMT > 1.5 mm; (2) Lồi vào lòng > 0.5 mm; (3, 4) > 50% IMT kế cận. Sự hiện diện của mảng vữa xơ và/hoặc CIMT 1mm hoặc 75 th percentile (bách phân vị) theo tuổi, giới và chủng tộc chỉ ra nguy cơ cao bệnh lý tim-mạch. P.-J. Touboul et al. Mannheim Carotid Intima-Media Thickness Consensus ( ). An Update on Behalf of the Advisory Board of the 3rd and 4th Watching the Risk Symposium 13th, 15th and 20th European Stroke Conferences, Mannheim, Germany, 2004, Brussels, Belgium, 2006 and Hamburg, Germany, James H. Stein et al. ASE CONSENSUS STATEMENT. Use of Carotid Ultrasound to Identify Subclinical Vascular Disease and Evaluate Cardiovascular Disease Risk: A Consensus Statement from the American Society of Echocardiography Carotid Intima-Media Thickness Task Force. Journal of the American Society of Echocardiography. February 2008.

16 Với định nghĩa trên, ta phân loại được > 90% các tổn thương ở thành mạch, vì hầu hết các mảng vữa xơ là khu trú, còn gia tăng bề dày IMT thường trên một đoạn dài. Tuy vậy, đôi khi ta gặp những tổn thương không dễ gì phân loại.

17 5 September

18 Common carotid artery carotid intima-media thickness values from the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis Study (Robyn L. McClelland, PhD, personal communication, January 2007) Mean far wall right Mean far wall left Age, y/ percentile Chinese male Chinese female th th th Age, y/ percentile Max far wall right Chinese male Chinese female th th th Age, y/ percentile Chinese male Chinese female th th th Age, y/ percentile Max far wall left Chinese male Chinese female th th th CIMT 75 th percentile: nguy cơ cao bệnh lý tim-mạch. - CIMT 50 th percentile: nguy cơ trung bình. - CIMT 25th percentile: nguy cơ thấp. James H. Stein et al. ASE CONSENSUS STATEMENT. Use of Carotid Ultrasound to Identify Subclinical Vascular Disease and Evaluate Cardiovascular Disease Risk: A Consensus Statement from the American Society of Echocardiography Carotid Intima-Media Thickness Task Force. Journal of the American Society of Echocardiography. February 2008.

19 * Không có tiền căn đau tức ngực, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, hoặc bệnh lý mạch máu ngoại vi. Không có bất kỳ một yếu tố nào được liệt kê dưới đây: Cholesterol toàn phần > 200 mg/dl (5.18 mmol/l), Huyết áp >120/80 mm Hg, Tiểu đường, Hút thuốc, Tiền căn gia đình có người bị bệnh mạch vành hoặc hội chứng rối loạn chuyển hóa. Người già >75 tuổi được xếp loại nguy cơ cao và phải được điều trị không cần phải làm các khám nghiệm đánh giá vữa xơ động mạch. ** Cholesterol cao, HA cao, tiều đường, hút thuốc, Tiền căn gia đình có người bị bệnh mạch vành hoặc hội chứng rối loạn chuyển hóa. Atherosclerosis test flow chart of the first SHAPE (Screening for Heart Attack Prevention and Education) guideline from ABI ankle- brachial index; CACS coronary artery calcium score; CIMT carotid intima media thickness; CRP C-reactive protein; LDL lowdensity lipoprotein. Erling Falk & Prediman K. Shah. The SHAPE Guideline: Ahead of Its Time or Just in Time?. Curr Atheroscler Rep DOI /s y. Springer Science+Business Media, LLC 2011

20 V. Nambi et al. Carotid intima media thickness and presence or absence of plaque improves prediction of coronary heart disease risk: the ARIC (Atherosclerosis Risk In Communities) study. J Am Coll Cardiol, 55 (15) (2010), pp

21 CIMT QUY TRÌNH NÀO? Từ năm1986, siêu âm đo đạc CIMT đã được xem là công cụ giúp đánh giá đáp ứng với liệu pháp điều trị giảm cholesterol và hỗ trợ lâm sàng đánh giá nguy cơ bệnh lý tim - mạch. Cho đến nay đã có rất nhiều quy trình đo đạc CIMT được đưa ra: từ quy trình đơn giản nhất (chỉ đo 01 vị trí - thành xa động mạch cảnh chung, một bên) đến phức tạp nhất (đo 60 vị trí - bao gồm hai bên, cả ICA, BIF và CCA, cả thành gần và thành xa, đo nhiều góc độ). Vậy chúng ta chọn theo quy trình nào? Joseph F. Polak, MD, MPH. Measuring Carotid Intima-Media Thickness: Simple Protocols Have Advantages. Journal of the American 5 September 2017 Society of Echocardiography. Volume 25, Issue 10, Pages , October

22 METEOR protocol (60 vị trí): CIMT được đo đạc thành gần và thành xa của CCA, BIF, ICA, bên phải và bên trái, 5 hướng cắt (cách nhau 30 0 ): Trái: 300 0, 270 0, 240 0, 210 0, Phải: 180 0, 150 0, 120 0, 90 0, Sử dụng công cụ hỗ trợ: Meijer s carotid arc (các hình trên). Sanne A.E. Peters et al. Measuring Carotid Intima-Media Thickness: Extensive Ultrasound Protocols Have Value. Journal of the American Society 5 September 2017 of Echocardiography. Volume 25, Issue 10, Pages , October

23 ARIC protocol (6 vị trí): đo ở động mạch cảnh chung, thành xa từ 3 hướng (trước, bên và sau). James H. Stein et al. ASE CONSENSUS STATEMENT. Use of Carotid Ultrasound to Identify Subclinical Vascular Disease and Evaluate Cardiovascular Disease Risk: A Consensus Statement from the American Society of Echocardiography Carotid Intima-Media Thickness Task Force. Journal of the American Society of Echocardiography. February 2008.

24 Đo thành xa CCA, một bên hai hai bên? Cần đo đạc cả hai bên.

25 CIMT KỸ THUẬT ĐO CHUẨN 1. Điều chỉnh yếu tố kỹ thuật: 1.1. Hình ảnh B mode có độ phân giải cao, đầu dò linear 7 MHz (lý tưởng 12 MHz) Độ sâu khảo sát 4 cm, tần số khung hình trên giây (frame per second) phải đạt chuẩn real time (25 Hz) (Độ phân giải và tần số khung hình trên giây sẽ giảm khi gia tăng độ sâu khảo sát) Chỉ chọn một focus (đặt ngang mức phức hợp nội - trung mạc cần khảo sát) Chỉnh Dynamic range ở mức 60 db (DR đặt cao quá sẽ làm CIMT dày hơn thực tế và ngược lại). * Trong một báo cáo vào năm 2015, Mario Gaarder và cộng sự cho biết, DR trong khoảng db, cứ mỗi 5 db gia tăng sẽ làm gia tăng mean CIMT mm. * 25 Hz = 25 khung hình mỗi giây (fps). - James H. Stein, MD et al. ASE CONSENSUS STATEMENT. Use of Carotid Ultrasound to Identify Subclinical Vascular Disease and Evaluate Cardiovascular Disease Risk: A Consensus Statement from the American Society of Echocardiography. Carotid Intima-Media Thickness Task Force. Endorsed by the Society for Vascular Medicine. Journal of the American Society of Echocardiography. February p P.-J. Touboul et al. Mannheim Carotid Intima-Media Thickness and Plaque Consensus ( ). An Update on Behalf of the Advisory Board of the 3rd, 4th and 5th Watching the Risk Symposia, at the 13th, 15th and 20th European Stroke Conferences, Mannheim, Germany, 2004, Brussels, Belgium, 2006, and Hamburg, Germany, Cerebrovasc Dis 2012;34: November 1, John S. Pellerito and Joseph F. Polak. Introduction to Vascular Ultrasonography, 6th Edition. 2012, Elsevier. - Mario Gaarder and Therese Seierstad. Measurements of carotid intima media thickness in non-invasive high-frequency ultrasound images: the effect of dynamic range setting. Cardiovascular Ultrasound 2015, 13:5 doi: /

26

27

28

29 Ta cố gắng lấy tĩnh mạch cổ trong - IJV (internal jugular vein - nằm phía trước - ngoài) làm cửa sổ âm để khảo sát rõ cả thành gần và thành xa động mạch cảnh chung. Lưu ý là đầu dò chỉ đặt nhẹ trên mặt da, không đè ép mạnh đầu dò, tiếp cận từ phía sau (posterior view). Posterior view Lateral view

30 2. Quy trình khảo sát: 2.1. CIMT phải đo trên siêu âm B mode. Không đo trên Doppler màu cũng như B flow CIMT phải đo trên lát cắt dọc, chùm tia siêu âm vuông góc với thành mạch. Thành gần và thành xa của CCA cho hình ảnh bờ đôi CIMT phải đo ở giai đoạn cuối tâm trương (end diastole). - Gắn điện tim: Chọn khung hình tương ứng với sóng R. - Không gắn điện tim: Chọn khung hình có khẩu kính mạch máu nhỏ nhất (lăn ngược trackball để chọn) CIMT phải đo ở thành xa mạch máu, từ mặt ngăn cách máu - nội mạc tới mặt ngăn cách trung - ngoại mạc CIMT phải đo ở động mạch cảnh chung phải và trái, 1đến 3 lát cắt mỗi bên, đo trên một đoạn mạch máu với chiều dài 10 mm, tối thiểu 5 mm phía dưới hành cảnh, tránh mảng vữa xơ (conflict between Mannheim and ASE consensus). - Đo trên nhiều lát cắt, nhiều đoạn mạch máu tăng thời gian khảo sát, không đem lại ích lợi có ý nghĩa. Trị số mean IMT và max IMT bên trái thường hơi lớn hơn bên phải. - Đầu dò 7 MHz, phần mềm Auto-IMT tự động đo # 125 điểm - 10 mm và IMT trung bình (mean, average IMT) và IMT tối đa (max IMT). - Đầu dò 12 MHz # 250 điểm - 10 mm. - Tránh ảnh hưởng của những biến đổi xảy ra ở hành cảnh. - Mảng vữa xơ: Được đánh giá riêng biệt, chỗ dày nhất cần được đo đạc từ hai mặt cắt vuông góc với nhau.

31

32

33 Minimum diameter (End Diastole) Lăn ngược trackball chọn thời điểm khẩu kính mạch máu nhỏ nhất. Chọn thời điểm tương ứng với sóng R trên ECG Maximum diameter (Peak Systole) IMT đo vào đỉnh tâm thu luôn luôn mỏng hơn so với đo vào cuối tâm trương. Trị số khác biệt CIMT giữa tâm thu và tâm trương trung bình khoảng mm. Joseph F. Polak et al. Changes in Carotid Intima-Media Thickness During the Cardiac Cycle: The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. J Am Heart Assoc. August 2012; 1: e

34

35

36 CIMT được đo trên một đoạn mạch máu có chiều dài 10 mm, tối thiểu 5 mm dưới hành cảnh, tránh mảng vữa xơ. Excluding plaque 5 mm 10 mm less gain

37

38

39 Lưu ý đơn vị đo CIMT! - Nếu đơn vị đo là cm: khi đo đạc bằng tay, máy cho ta trị số đến 1/10 cm (0.07 cm = 0.7 mm). - Nếu đơn vị đo là mm: khi đo đạc bằng tay, máy cho ta trị số đến 1/10 mm (0.71 mm).

40 CIMT > 75th percentile

41 CIMT < 75th percentile

42 CIMT < 75th percentile

43 CIMT > 75th percentile

44 SIÊU ÂM DOPPER HỆ CẢNH SỐNG (VN male, 52 yo) Kết quả: Mean IMT động mạch cảnh chung phải (thành xa) = 0.43 mm. Max IMT động mạch cảnh chung phải (thành xa) = 0.52 mm. Max IMT hành cảnh phải (thành xa) = 0.50 mm. Max IMT động mạch cảnh trong trái = 0.40 mm. Mean IMT động mạch cảnh chung trái (thành xa) = 0.38 mm. Max IMT động mạch cảnh chung trái (thành xa) = 0.48 mm. Hiện diện một mảng vữa xơ không ổ loét tại đoạn gần động mạch cảnh trong trái, 4.75 mm bề dày và mm chiều dài. Mảng vữa xơ này gây nên hẹp đoạn gần động mạch cảnh trong trái khoảng 74% (phương pháp Châu Âu - ECST). Gia tăng nhẹ vận tốc tại chỗ hẹp, PSV = 176 cm/s. EDV = 64 cm/s. PSV (ICA/CCA) ratio = 176/86 > 2. Vận tốc dòng chảy và trở kháng mạch máu tại các động mạch khác thuộc hệ cảnh sống trong giới hạn bình thường. Hướng và phổ Doppler động mạch cột sống hai bên bình thường. Kết luận: 1. Hẹp đoạn gần động mạch cảnh trong trái, 50-69% NASCET, 70-82% ECST. 2. CIMTs trong giới hạn bình thường (< 25 th percentile). Reference (Chinese male, 45-54y): Mean far wall right CCA: Mean far wall left CCA: 25th th th th th th 0.73 Max far wall right CCA: Max far wall left CCA: 25th th th th th th 0.88

45 KẾT LUẬN CIMT đo từ 1 đến 3 hướng trên lát cắt dọc - thành xa của động mạch cảnh chung, đo hai bên, đo trên một đoạn dài 1 cm, dưới hành cảnh tối thiểu 5 mm, tránh mảng vữa xơ. Gọi là CIMT dày bất thường khi 1 mm hoặc 75 th percentile (bách phân vị) theo tuổi, giới tính và chủng tộc. Ngoài ra, cần phải khảo sát các động mạch cảnh ngoài sọ khác (CCA, ICA) để tìm mảng vữa xơ (plaque) nhằm giúp tăng độ nhạy tiên lượng nguy cơ cao bệnh lý timmạch. CIMT và mảng vữa xơ là hai yếu tố tiên lượng độc lập cho nguy cơ bệnh lý tim-mạch.

46 Mảng vữa xơ hiện diện tiềm ẩn nhiều nguy cơ bệnh lý tim-mạch hơn gia tăng CIMT. Tuy nhiên, CIMT tăng bề dày bất thường vừa là yếu tố tiên lượng nguy cơ bệnh lý tim-mạch vừa giúp tiên đoán hình thành mảng vữa xơ sau này. Sự thay đổi của thành mạch được phản ánh qua việc đo đạc CIMT, khác với tổn thương khu trú của mảng vữa xơ. Vì thế, cần phải phân biệt rõ giữa CIMT và mảng vữa xơ trong quy trình khảo sát và báo cáo kết quả. Sự hiện diện của mảng vữa xơ và/hoặc CIMT 1 mm hoặc 75 th percentile (bách phân vị) theo tuổi, giới tính và chủng tộc là những yếu tố tiên lượng nguy cơ cao bệnh lý tim-mạch. Cần phải có bảng percentile cho người Việt Nam.

47 TÀI LIỆU THAM KHẢO PAOLO PIGNOLI et al. Intimal plus medial thickness of the arterial wall: a direct measurement with ultrasound imaging. Circulation 74. no. 6, , 1986 James H. Stein et al. ASE CONSENSUS STATEMENT. Use of Carotid Ultrasound to Identify Subclinical Vascular Disease and Evaluate Cardiovascular Disease Risk: A Consensus Statement from the American Society of Echocardiography Carotid Intima-Media Thickness Task Force. Journal of the American Society of Echocardiography. February P.-J. Touboul et al. Mannheim Carotid Intima-Media Thickness Consensus ( ). An Update on Behalf of the Advisory Board of the 3rd and 4th Watching the Risk Symposium 13th, 15th and 20th European Stroke Conferences, Mannheim, Germany, 2004, Brussels, Belgium, 2006 and Hamburg, Germany, Morteza Naghavi, MD. Asymptomatic Atherosclerosis. Pathophysiology, Detection and Treatment. Springer Science+Business Media, LLC National Cholesterol Education Program - U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. May Samia Mora et al. Interaction of Body Mass Index and Framingham Risk Score in Predicting Incident Coronary Disease in Families. Circulation. 2005; 111: Lorenz MW, Markus HS, Bots ML, Rosvall M, Sitzer M. Prediction of clinical cardiovascular events with carotid intimamedia thickness. A systematic review and meta-analysis. Circulation. 2007;115: The number of publications using carotid intima-media thickness in the title or abstract as assessed using PubMed database (Adapted from U.S. National Library of Medicine. PubMed. Available from Accessed August 21, 2009) Daniel H. O Leary et al. Imaging of atherosclerosis: carotid intima media thickness. European Heart Journal (2010) 31, Joseph F. Polak, MD, MPH. Measuring Carotid Intima-Media Thickness: Simple Protocols Have Advantages. Journal of the American Society of Echocardiography. Volume 25, Issue 10, Pages , October Sanne A.E. Peters et al. Measuring Carotid Intima-Media Thickness: Extensive Ultrasound Protocols Have Value. Journal of the American Society of Echocardiography. Volume 25, Issue 10, Pages , October John S. Pellerito and Joseph F. Polak. Introduction to Vascular Ultrasonography, 6th Edition. 2012, Elsevier. Plaque and CHD Incidence: ARIC Study (Nambi et al., JACC 2010) Erling Falk & Prediman K. Shah. The SHAPE Guideline: Ahead of Its Time or Just in Time?. Curr Atheroscler Rep DOI /s y. Springer Science+Business Media, LLC Mario Gaarder and Therese Seierstad. Measurements of carotid intima media thickness in non-invasive high-frequency ultrasound images: the effect of dynamic range setting. Cardiovascular Ultrasound 2015, 13:5 doi: / V. Nambi et al. Carotid intima media thickness and presence or absence of plaque improves prediction of coronary heart disease risk: the ARIC (Atherosclerosis Risk In Communities) study. J Am Coll Cardiol, 55 (15) (2010), pp

48