ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN Phùng Thị Thu Phương NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ β HYDROXYBUTYRATE MÁ

Bản ghi

1 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN Phùng Thị Thu Phương NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ β HYDROXYBUTYRATE MÁU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở VIỆT NAM LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC Hà Nội

2 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN Phùng Thị Thu Phương NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ β HYDROXYBUTYRATE MÁU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở VIỆT NAM Chuyên ngành: Sinh học thực nghiệm Mã số: LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS. BS. Bùi Tuấn Anh Hà Nội

3 LỜI CẢM ƠN Trƣớc tiên, tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, khoa sinh học, bộ môn sinh lý thực vật và hóa sinh trƣờng Đại học khoa học tự nhiên Đại học quốc gia đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS.BS. Bùi Tuấn Anh - Trƣởng khoa Hóa sinh Bệnh viện Bạch Mai, ngƣời thầy đã tận tình hƣớng dẫn, tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn PGS. TS. Nguyễn Quang Huy- chủ nhiệm khoa Sinh học- trƣờng đại học KHTN-ĐHQG Hà Nội đã giúp đỡ và chỉ bảo tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, các bác sĩ, điều dƣỡng tại Bệnh viện Nội tiết Trung ƣơng đã giúp đỡ tôi trong quá trình lựa chọn bệnh nhân và lấy mẫu máu của các đối tƣợng nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn các Bác sỹ khoa khám bệnh bệnh viện Bạch Mai; toàn thể nhân viên khoa Hóa sinh bệnh viện Bạch Mai các đồng nghiệp đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong lựa chọn các đối tƣợng thuộc nhóm chứng, nghiên cứu, trong quá trình phân tích các số liệu để hoàn thành luận văn này. Và cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình và những ngƣời bạn đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Hà Nội, ngày 20 tháng 5 năm 2015 Phùng Thị Thu Phương

4 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan rằng số liệu và kết quả nghiên cứu của tôi là hoàn toàn trung thực và đề tài này không trùng với bất cứ đề tài nào đã công bố. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả Phùng Thị Thu Phƣơng

5 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ĐTĐ ADA IDF BHB AcAc DKA LADA MODY KT BN NC BC MLCT TKNV Đái tháo đƣờng American Diabetes Association Hiệp hội Đái tháo đƣờng Hoa Kỳ International Diabetes Federation Hiệp hội Đái tháo đƣờng quốc tế Beta-hydroxybutyrat Acetoacetat Diabetic ketoacidosis: toan ceton do đái tháo đƣờng latent autoimmune diabetes in adults Đái tháo đƣờng tự miễn dịch tiềm tàng ở ngƣời lớn Maturity-onset Diabetes Young Đái tháo đƣờng khởi phát ở ngƣời trẻ tuổi Kháng thể Bệnh nhân Nghiên cứu Biến chứng Mức lọc cầu thận (GFR) Thần kinh ngoại vi

6 DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Các giai đoạn của bệnh thận mạn tính Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi và giới của nhóm chứng Bảng 3.2. Đặc điểm về tuổi và giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.3.Phân bố nhóm bệnh nghiên cứu theo nhóm tuổi Bảng 3.4. Phân bố nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo biến chứng thận Bảng 3.5. Kết quả một số thông số hóa sinh máu Bảng 3.6. Nồng độ BHB trong máu của nhóm chứng và nhóm BN ĐTĐ typ Bảng 3.7. Tƣơng quan giữa BHB trong máu với một số chỉ số Bảng 3.8. Mối liên quan giữa BHB máu với MLCT... 49

7 MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ ĐẶT VẤN ĐỀ... 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ĐÁI THÁO ĐƢỜNG Dịch tễ của bệnh đái tháo đƣờng Định nghĩa đái tháo đƣờng Phân loại bệnh đái tháo đƣờng Cơ chế bệnh sinh của bệnh ĐTĐ Các biến chứng của bệnh đái tháo đƣờng ĐÁI THÁO ĐƢỜNG CÓ NGUY CƠ NHIỄM TOAN CETON Đại cƣơng Phân loại Biến chứng nhiễm toan ceton ở bệnh nhân ĐTĐ Những đặc điểm chính trong sinh lý bệnh Biểu hiện lâm sàng của nhiễm toan ceton ĐTĐ Các triệu chứng cận lâm sàng CÁC THỂ CETON TRONG CƠ THỂ Khái niệm về thể ceton Sự hình thành và chuyển hóa thể ceton Các phƣơng pháp phân tích thể ceton trong hóa sinh lâm sàng BETA- HYDROXYBUTYRIC ACID VÀ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG Các nghiên cứu về Beta-hydroxybutyrat và bệnh đái tháo đƣờng CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Địa điểm và thời gian nghiên cứu... 23

8 2.2.Đối tƣợng nghiên cứu Nhóm bệnh Nhóm chứng Phƣơng pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Thu thập số liệu Xử lý số liệu Các phƣơng pháp xét nghiệm và tiêu chuẩn đánh giá Định lƣợng beta-hydroxybutyric acid máu Định lƣợng glucose trong máu Định lƣợng HbA1c Định lƣợng insulin trong máu Định lƣợng C peptid Định lƣợng ure máu Định lƣợng creatinin máu Đánh giá biến chứng thận Sơ đồ nghiên cứu Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu Đặc điểm chung của nhóm chứng: Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Một số đặc điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Xét nghiệm máu Xét nghiệm nƣớc tiểu Nồng độ BHB máu ở nhóm chứng và nhóm bệnh nhân ĐTĐ typ Nồng độ BHB máu ở nhóm chứng và nhóm BN ĐTĐ typ Phân bố nồng độ BHB máu ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu... 43

9 3.4. Mối liên quan giữa BHB máu với một số chỉ số hóa sinh và biến chứng mạn tính thƣờng gặp ở BN ĐTĐ typ Mối tƣơng quan giữa BHB máu với nồng độ insulin máu Mối tƣơng quan giữa BHB máu với glucose máu lúc đói Mối tƣơng quan giữa nồng độ BHB máu và một số chỉ số khác Mối liên quan giữa BHB máu với ceton niệu Mối liên quan giữa nồng độ BHB với biến chứng thận Về mối liên quan với biến chứng thận KẾT LUẬN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC... 59

10 DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 1.1. Sự hình thành thể ceton Hình 3.1. Phân bố kết quả ceton niệu của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Hình 3.2. Phân bố nồng độ BHB máu ở nhóm BN nghiên cứu Hình3.3. Tƣơng quan giữa nồng độ -hydroxybutyrat máu và insulin máu Hình 3.4. Tƣơng quan giữa nồng độ BHB máu và glucose máu lúc đói Hình 3.5. Mối liên quan giữa nồng độ BHB máu với ceton niệu... 48

11 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đƣờng (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa glucid mạn tính. Bệnh có tốc độ gia tăng nhanh chóng trên thế giới, đặc biệt ở các nƣớc đang phát triển trong đó có Việt Nam. Theo Hiệp hội Đái tháo đƣờng quốc tế (Internaltional Diabetes Federation-IDF): năm 1994 cả thế giới có 110 triệu ngƣời mắc bệnh đái tháo đƣờng. Năm 2000 có 151 triệu ngƣời mắc bệnh ĐTĐ. Tới năm 2006 có 246 triệu ngƣời mắc bệnh ĐTĐ. Tới năm 2011 có 366 triệu ngƣời mắc ĐTĐ, và ƣớc tính năm 2013 là 382 triệu ngƣời mắc ĐTĐ [3], [11], [34]. ĐTĐ làm giảm chất lƣợng cuộc sống của ngƣời bệnh và đang trở thành gánh nặng đối với sự phát triển kinh tế và xã hội. Năm 1997, thế giới đã phải chi ra 1030 tỷ đô la cho điều trị bệnh ĐTĐ, riêng nƣớc Mỹ với 15 triệu ngƣời mắc bệnh ĐTĐ đã phải tiêu tốn 98,2 tỷ đô la. Ở các nƣớc công nghiệp phát triển, chi phí điều trị bệnh ĐTĐ thƣờng chiếm từ 5 10% ngân sách dành cho ngành Y tế [3]. Mặt khác, ĐTĐ còn gây biến chứng tim mạch, thận, thần kinh và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh nội tiết. ĐTĐ đƣợc chia ra làm hai nhóm chính typ 1 và typ 2. Trong đó, đái tháo đƣờng typ 1 chiếm tỷ lệ từ 5 đến 10% trong tổng số các bệnh nhân ĐTĐ nói chung [21]. Nhiễm toan ceton là một biến chứng cấp tính của đái tháo đƣờng, gặp chủ yếu ở ĐTĐ typ 1, hiếm gặp ở ĐTĐ typ 2, và gây ra nhiều rối loạn chuyển hóa thứ phát nặng nề có thể dẫn tới tử vong. Đây là một cấp cứu nội khoa, cần đƣợc theo dõi và điều trị tại các khoa điều trị tích cực [3]. Để chẩn đoán nhiễm toan ceton ở bệnh nhân đái tháo đƣờng, ngƣời ta phải dựa vào các dấu hiệu lâm sàng điển hình nhƣ: dấu hiệu mệt mỏi, mất nƣớc, thở nhanh, tình trạng lơ mơ, hơi thở có mùi aceton. Nhƣng nhiều khi các dấu hiệu này không điển hình, bệnh nhân chỉ biểu hiện đau bụng dữ dội hoặc rối loạn tâm thần hoặc tình trạng shock, tụt huyết áp Trên phƣơng diện hóa sinh lâm sàng có thể giúp ích cho chẩn đoán nhƣ: xét nghiệm khí máu thấy bệnh nhân rơi vào tình trạng toan chuyển hóa, phát hiện thể ceton trong nƣớc tiểu đây là một xét nghiệm quan trọng nhƣng chỉ phát hiện (định tính) đƣợc thành phần acetoacetat (chỉ chiếm khoảng 22%) nên nhiều khi khó phát hiện hoặc chỉ dƣơng tính nhẹ. Một kỹ thuật mới có thể giúp định lƣợng chất -1-

12 beta-hydroxybutyrate trong máu (là thành phần chủ yếu, chiếm tới 78% tổng số các thể ceton) có thể giúp ích đắc lực cho lâm sàng trong chẩn đoán và theo dõi điều trị các trƣờng hợp nhiễm toan ceton - một biến chứng có thể gây tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu nồng độ - hydroxybutyrate máu ở bệnh nhân đái tháo đường ở Việt Nam với hai mục tiêu sau: 1. Khảo sát nồng độ -hydroxybutyrate máu ở người bình thường và ở bệnh nhân đái tháo đường typ Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ -hydroxybutyrate máu với một số chỉ số hóa sinh và biến chứng mạn tính thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường typ

13 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐÁI THÁO ĐƢỜNG Dịch tễ của bệnh đái tháo đƣờng: Vào cuối thế kỷ XX, đầu thế kỷ XXI, bệnh đái tháo đƣờng (ĐTĐ) đã trở thành một trong số 10 bệnh gây tử vong nhiều nhất. ĐTĐ tăng nhanh ở các nƣớc đang phát triển [54]. ĐTĐ là một trong những rối loạn chuyển hóa phổ biến nhất trên thế giới, tỷ lệ ĐTĐ ở ngƣời lớn đang tăng nhanh trong những thập kỷ vừa qua. Sự bùng nổ ĐTĐ và các biến chứng đang là thách thức lớn đối với cộng đồng. [47],[53] Theo Hiệp hội ĐTĐ quốc tế (IDF), tổng số bệnh nhân mắc ĐTĐ năm 1994 là 110 triệu ngƣời, tăng lên 151 triệu ngƣời vào năm 2000, tới năm 2006 là 246 triệu ngƣời, năm 2011 có 366 triệu ngƣời mắc ĐTĐ, ƣớc tính năm 2013 có 382 triệu ngƣời mắc ĐTĐ, con số này dự tính tăng 55%, lên tới 592 triệu ngƣời vào năm Hầu hết các bệnh nhân ĐTĐ gặp ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình, những nơi mà sẽ có số bệnh nhân ĐTĐ tăng cao nhất trong 22 năm tới [3],[34]. Ở Việt Nam, điều tra trên toàn quốc năm cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ chung là 2,7%. Trong đó tỷ lệ ĐTĐ ở vùng núi cao là 2,1%, vùng trung du là 2,2%, vùng đồng bằng và ven biển là 2,7%, khu đô thị và khu công nghiệp là 4,4%. Tỷ lệ giảm dung nạp glucose (Impaired Flucose Tolerance - IGT) tại khu vực đô thị là 6,5%, tại vùng đồng bằng là 7,0%, tại miền núi là 7,1% và tại trung du là 8,3%. Tỷ lệ IGT trên toàn quốc là 7,3% [3]. Bệnh ĐTĐ đã, đang và sẽ là gánh nặng cho nền kinh tế, xã hội của cả thế giới và mỗi quốc gia vào thế kỷ 21. Đái tháo đƣờng gắn liền với các biến chứng, nhất là biến chứng tim mạch. Các biến chứng này cùng với các stress về tâm lý không chỉ làm chất lƣợng cuộc sống của ngƣời bệnh giảm đi, mà còn làm hao tổn cả tuổi thọ. -3-

14 Định nghĩa đái tháo đƣờng: Đái tháo đƣờng là rối loạn chuyển hóa của nhiều nguyên nhân, bệnh đƣợc đặc trƣng bởi tình trạng tăng đƣờng huyết mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hóa carbohydrat, lipid và protein do thiếu hụt của tình trạng tiết insulin, tác dụng của insulin hoặc cả hai [4]. Theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (American Diabetes Association ADA) năm 2014, chẩn đoán ĐTĐ nếu có ít nhất 1 trong 4 tiêu chuẩn sau [21]: 1. HbA1c trong máu 6,5%, đƣợc định lƣợng bằng phƣơng pháp sắc kí lỏng áp lực cao (HPLC), hoặc 2. Đƣờng huyết lúc đói 7,0 mmol/l (126mg/dL) khi bệnh nhân không đƣợc sử dụng bất kỳ một nguồn calo nào trong vòng ít nhất 8 giờ (tính từ thời điểm lấy máu đến thời điểm bữa ăn cuối cùng trƣớc đó), hoặc 3. Đƣờng huyết 2 giờ sau làm nghiệm pháp tăng đƣờng huyết 11,1 mmol/l (200mg/dL). Nghiệm pháp đƣợc làm đúng theo quy trình của Tổ chức Y tế thế giới, sử dụng 75g glucose khan hòa tan trong nƣớc, hoặc 4. Có các triệu chứng kinh điển của tăng đƣờng huyết hoặc cơn tăng đƣờng huyết, với đƣờng huyết bất kì 11,1 mmol/l (200mg/dL). Trong trường hợp tăng đường huyết không rõ ràng thì nên lặp lại xét nghiệm để xác định chắc chắn kết quả Phân loại bệnh đái tháo đƣờng: Phân loại truyền thống [18], [21] a. ĐTĐ type 1: Tế bào β của đảo tụy bị phá hủy, đặc trƣng bởi sự thiếu hụt hoàn toàn insulin. Do đó trong điều trị cần phải sử dụng insulin ngoại lai để duy trì chuyển hóa, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton có thể gây hôn mê và tử vong. ĐTĐ type 1 đƣợc chia thành : ĐTĐ type 1 do bệnh tự miễn dịch Chiếm 5-10% trong tổng số bệnh nhân mắc ĐTĐ, trƣớc đây còn gọi là ĐTĐ phụ thuộc insulin, ĐTĐ type 1, ĐTĐ khởi phát tuổi vị thành niên Thể này đặc -4-

15 trƣng bởi sự phá hủy tế bào β của tiểu đảo tụy do các chất trung gian miễn dịch. Tỷ lệ tế bào β bị phá hủy ở nhóm này rất khác nhau, có thể mức độ phá hủy rất nhanh và rất cao ở trẻ nhỏ nhƣng lại chậm ở ngƣời trƣởng thành (thể LADA: latent autoimmune diabetes in alduts) có nhiều tác giả còn gọi thể này là ĐTĐ type 1,5. Bệnh thƣờng khởi phát sau 35 tuổi cùng với sự có mặt của các tự kháng thể kháng đảo tụy trong huyết thanh (Thƣờng là GAD hoặc ICA) nhƣng không cần điều trị insulin ngay khi bắt đầu khởi phát bệnh. Các nghiên cứu về chức năng tế bào β trên những đối tƣợng ĐTĐ thể LADA chỉ đƣợc nghiên cứu trên mẫu cỡ nhỏ. Nồng độ C-peptide lúc đói và sau sử dụng các biện pháp kích thích ở bệnh nhân LADA cao hơn so với bệnh nhân ĐTĐ type 1. Tuy nhiên có sự giảm bài tiết C-peptide nội sinh trong một vài năm thƣờng xuất hiện sau 5 năm kể từ khi chẩn đoán khiến nồng độ C-peptide giảm gần giống ở bệnh nhân ĐTĐ type 1. Điều đó làm cho bệnh nhân chuyển từ trạng thái không phụ thuộc insulin sang trạng thái phụ thuộc insulin [22], [43], [45],[46]. ĐTĐ type 1 không rõ nguyên nhân: Những bệnh nhân này có sự thiếu insulin thƣờng xuyên, liên tục và có nguy cơ nhiễm toan ceton nhƣng lại không tìm thấy bằng chứng về căn nguyên của quá trình tự miễn dịch. Thể này thƣờng gặp ở ngƣời gốc châu Phi và châu Á. Bệnh có tính chất di truyền. Phƣơng pháp điều trị chính là dùng insulin ngoại lai. b. ĐTĐ type 2: Trƣớc đây còn đƣợc gọi là bệnh ĐTĐ không phụ thuộc insulin hay ĐTĐ ở ngƣời lớn. Bệnh chiếm tỉ lệ 90-95% tổng số bệnh nhân ĐTĐ. Đặc trƣng của bệnh là sự kết hợp giữa tình trạng kháng insulin và sự thiếu hụt insulin một cách tƣơng đối. Phần lớn các bệnh nhân ĐTĐ type 2 thƣờng xuất hiện ở lứa tuổi trung niên, thừa cân hoặc béo phì. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng béo phì là một nguyên nhân gây nên tình trạng kháng insulin, đặc biệt là béo bụng. Tình trạng kháng insulin còn gặp ở những bệnh nhân không có béo phì nhƣng tăng phân bố mô mỡ ở dƣới da bụng. Bệnh nhân bị ĐTĐ type 2 hiếm khi bị toan ceton tự phát mà nguy cơ tăng lên thƣờng do stress hoặc mắc các bệnh lý khác ví dụ nhƣ nhiễm trùng [21]. -5-

16 c. Đái tháo đƣờng thai kỳ Là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc đƣợc phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai. ĐTĐ trong thời kỳ mang thai làm tăng nguy cơ các tai biến sản khoa nhƣ thai có trọng lƣợng to hơn so với tuổi thai ở các sản phụ bình thƣờng, dị dang, thai chết lƣu và các biến cố sản khoa xung quanh cuộc đẻ. Nghiệm pháp dung nạp đƣờng huyết đƣợc chỉ định cho các thai phụ có nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ cao cần đƣợc tầm soát nhƣ: tiền sử đẻ con > 4kg, mắc hội chứng buồng trứng đa nang. Đái tháo đƣờng trong thai kỳ (gestational diabetes mellitus - GDM) hay còn gọi là đái tháo đƣờng trong thời gian mang thai, là một loại đái tháo đƣờng chỉ xảy ra ở phụ nữ mang thai. Nếu một phụ nữ bị đái tháo đƣờng khi mang thai nhƣng chƣa bao giờ bị đái tháo đƣờng trƣớc đó thì đƣợc chẩn đoán là đái tháo đƣờng trong thai kỳ. Tỷ lệ mắc đái tháo đƣờng trong thai kỳ là khoảng 5% trên tổng số các bà mẹ mang thai, tại Hoa kỳ có khoảng 200,000 trƣờng hợp mỗi năm. Hiện nay bác sỹ sẽ kiểm tra hầu hết các phụ nữ có nguy cơ đái tháo đƣờng trong thai kỳ từ tuần. Nếu nguy cơ cao hơn, nhân viên y tế có thể kiểm tra sớm hơn, có thể ngay khi phát hiện sản phụ có mang thai [21]. d. Đái tháo đƣờng do các nguyên nhân khác ĐTĐ còn đƣợc thấy xuất hiện bởi các nguyên nhân khác nhƣ thiếu hụt di truyền chức năng tế bào β, thiếu hụt di truyền về tác động của insulin, ngƣời ta thƣờng thấy ở các bệnh nhân mắc bệnh thuộc tuyến tụy ngoại tiết nhƣ: xơ nang tụy, ung thƣ tụy. Một số xuất hiện sau khi dùng thuốc hoặc hóa chất nhƣ: các bệnh nhân sau khi điều trị thuốc chống thải ghép sau ghép gan, thận hoặc bệnh nhân sau sử dụng thuốc điều trị HIV/AIDS [21] Phân loại ĐTĐ theo hệ thống Aβ [7], [24], [37], [42]. Gần đây nhiều nghiên cứu đã bổ sung thêm vào phân loại của ADA giúp tách biệt cụ thể hơn các dƣới nhóm dựa trên hai yếu tố: Một là có hoặc vắng mặt kháng thể tiểu đảo tụy (A). Hai là còn hoặc mất chức năng tế bào β (B). Phân loại này hiệu quả đối với dạng ĐTĐ có nguy cơ nhiễm toan ceton nhƣng không mâu thuẫn với phân loại của ADA. -6-

17 A+: Có mặt kháng thể tiểu đảo tụy B+: Còn bảo tồn chức năng tế bào β Khi có tổ hợp xét nghiệm thể dƣơng tính (A+) và không còn chức năng tế bào β (β-): Phân loại dƣới nhóm 1A (A+ β-) Khi có tổ hợp xét nghiệm kháng thể âm tính (A-) và không còn chức năng tế bào β (β-): Phân loại dƣới nhóm 1 B (A- β-) Phân loại ADA nhóm bệnh nhân ĐTĐ type 1 sẽ có dƣới nhóm 1A và 1B do có hoặc không có kháng thể và đều không còn chức năng tế bào β. ĐTĐ type 1A phá hủy chức năng tế bào β có nguyên nhân tự miễn chiếm 90% số trƣờng hợp còn ĐTĐ type 1B thì nguyên nhân chƣa sáng tỏ. Khi có tổ hợp xét nghiệm kháng thể dƣơng tính (A+) và còn chức năng tế bào β (β+): Phân loại dƣới nhóm 2B (A+β+) Khi có tổ hợp xét nghiệm kháng thể âm tính (A-) và còn chức năng tế bào β (β+): Phân loại dƣới nhóm 2B (A-β+) Phân loại ADA nhóm bệnh nhân ĐTĐ type 2 sẽ có dƣới nhóm 2A và 2B do đặc điểm còn chức năng tế bào β nhƣng có thể có kháng thể hoặc không Cơ chế bệnh sinh của bệnh ĐTĐ Cơ chế bệnh sinh của bệnh ĐTĐ type 1 Có nhiều bằng chứng cho thấy cơ chế bệnh sinh của bệnh ĐTĐ type 1 có liên quan đến cả hai loại miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào. Hậu quả cuối cùng của quá trình này là các tế bào β bị phá hủy, insulin máu giảm nhiều, lâm sàng biểu hiện là ĐTĐ phụ thuộc insulin [4]. Cho đến nay quá trình phát triển và diễn biến của ĐTĐ type 1 đƣợc chia thành các giai đoạn [21]: - Giai đoạn 1: Bản chất di truyền-nhạy cảm gen - Giai đoạn 2: Khởi phát quá trình tự miễn - Giai đoạn 3: Phát triển một loạt các kháng thể - Giai đoạn 4: Tổn thƣơng chức năng tế bào β, đƣợc xác định bằng nghiệm pháp dung nạp glucose máu bằng đƣờng tĩnh mạch. -7-

18 - Giai đoạn 5: ĐTĐ lâm sàng - Giai đoạn 6: Phá hủy hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn tế bào β, biểu hiện lâm sàng là ĐTĐ phụ thuộc insulin, giai đoạn này thƣờng kèm theo nhiều biến chứng. Cũng có ý kiến cho rằng chỉ nên xếp 5 giai đoạn, giai đoạn 5 bao gồm luôn cả giai đoạn 6, gia đoạn ĐTĐ lâm sàng và các biến chứng của bệnh Cơ chế bệnh sinh của bệnh ĐTĐ type 2 Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ type 2 chủ yếu là kháng insulin và rối loạn bài tiết insulin. Cả hai quá trình ngày tƣơng trợ nhau dẫn đến suy kiệt tế bào β. Rối loạn bài tiết insulin: rối loạn sản xuất insulin cả về chất lƣợng và số lƣợng. có biểu hiện: - Mất pha sớm: rối loạn nhịp tiết - Bất thƣờng về số lƣợng insulin: Ban đầu đa tiết suy kiệt thiểu tiết - Bất thƣờng về chất lƣợng insulin: tăng pro-insulin trong máu. Kháng insulin: - Kháng insulin ở cơ: không tổng hợp đƣợc glycogen ở cơ, chuyển hóa glucose ở cơ kém, rối loạn quá trình oxy hóa glucose trong tế bào cơ. - Giảm chuyển GLUT4 từ trong bào tƣơng ra màng tế bào để vận chuyển glucose dƣới tác dụng của insulin. - Giảm hoạt động của enzyme tổng hợp glycogen. - Giảm phosphoryl hóa để chuyển glucose thành Glucose 6 Phosphat (G6 P) ở cơ. - Kháng insulin ở gan. - Tăng glucagon dẫn đến tăng tạo glucose từ glycogen Tăng hoạt tính enzyme phosphoenol-pyruvat-carboxykinase tăng tạo glucose ở gan - Giảm số lƣợng receptor ở các tổ chức phụ thuộc insulin Các biến chứng của bệnh đái tháo đƣờng [21] Các biến chứng cấp tính - Nhiễm toan ceton và hôn mê nhiễm toan ceton do ĐTĐ - Hạ glucose máu -8-

19 - Hôn mê tăng glucose máu không nhiễm toán ceton (hôn mê tăng áp lực thẩm thấu) - Hôn mê nhiễm toan lactic - Các bệnh nhiễm trùng cấp tính Các biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ - ĐTĐ và bệnh tim mạch - Bệnh lý mắt ĐTĐ - Bệnh thận ĐTĐ - Bệnh lý bàn chân ĐTĐ - Bệnh lý thần kinh do ĐTĐ - Rối loạn sinh dục do ĐTĐ 1.2. ĐÁI THÁO ĐƢỜNG CÓ NGUY CƠ NHIỄM TOAN CETON Đại cƣơng Năm 1968, Adadevoh đã mô tả một số bệnh nhân ngƣời Negeria mắc toan ceton do ĐTĐ nhƣng chỉ phụ thuộc insulin trong giai đoạn đầu [19]. Năm 1978 Oli đã mô tả 7 bệnh nhân ngƣời Negeria cũng với bệnh cảnh nhiễm toan ceton do ĐTĐ và cần insulin điều trị tạm thời nhƣng sau đó thì thuyên giảm dần sự phụ thuộc insulin [44]. Tác giả Winter (1987) mô tả nhóm trẻ em béo phì ngƣời Mỹ gốc Phi khởi phát bệnh ĐTĐ với biểu hiện nhiễm toan ceton nhƣng không tìm thấy sự có mặt của tự kháng thể và sau đó trở thành ĐTĐ không phụ thuộc insulin [56]. Năm 1994, Banergi và cộng sự đã mô tả một vài trƣờng hợp không điển hình ở ngƣời trƣởng thành thừa cân ở Caribbean gốc Phi có biểu hiện nhiễm toan ceton nhƣng lại có đặc điểm lâm sàng giống nhƣ ĐTĐ type 2 [26]. Đến năm 1995, Umpierrez và cộng sự đã nghiên cứu trên đối tƣợng béo phì ngƣời Mỹ gốc Phi ở Atlanta, Georgia khởi phát ĐTĐ muộn với bệnh cảnh nhiễm toan ceton cho kết quả dự trữ chức năng tế bào β ở nhóm đối tƣợng này cao hơn so với nhóm bệnh nhân toan ceton thể trạng gầy và chức năng tế bào β cải thiện tốt sau 12 tuần điều trị [50]. Và đến năm 2004, Mauvaris-Jarvis và cộng sự đã đƣa ra tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân ĐTĐ type 2 có nguy cơ nhiễm toan ceton: Bệnh ĐTĐ mới khởi phát mà có ceton niệu dƣơng tính hoặc có bệnh cảnh của nhiễm toan ceton thực sự và không có sự có mặt của kháng -9-

20 thể ICAs hoặc GAD 65 [32]. Dựa vào các nghiên cứu trên đối tƣợng bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ nhiễm toan đã làm sáng tỏ dần đặc điểm lâm sàng và phân loại ĐTĐ có nguy cơ nhiễm toan nhƣ dạng trung gian giữa ĐTĐ type 1 và ĐTĐ type 2. Nhận định đó cũng trùng hợp với vấn đề đang đƣợc bàn luận nhiều về khái niệm thiếu hụt chức năng tế bào β có vẻ là tổn thƣơng tiên phát trong sinh lý bệnh ĐTĐ bất luận là thuộc type nào. Do nhiều trƣờng hợp khởi phát ĐTĐ có rơi vào tình trạng nhiễm toan ceton hoặc có nguy cơ nhiễm toan ceton mà lại không có biểu hiện của ĐTĐ type 1 tự miễn điển hình nên nghiên cứu các đối tƣợng này mở ra một trang mới và sẽ đem lại đóng góp giá trị cho nghiêm cứu về cơ chế gây thiếu hụt chức năng tế bào β Phân loại Hiện nay phân loại ĐTĐ có nguy cơ nhiễm toan ceton thành các dạng lâm sàng và các dƣới nhóm dựa vào tiêu chuẩn về kháng thể, dựa vào tiêu chuẩn về kháng thể và nhu cầu về insulin, dựa vào BMI, dựa vào tiêu chuẩn về kháng thể và sự bảo tồn chức năng tế bào β. Từ đó hình thành nên bốn cách phân loại ĐTĐ có nguy cơ nhiễm toan ceton khác nhau: Phân loại theo ADA, phân loại ADA có sửa đổi, phân loại dựa trên BMI và phân loại theo hệ thống Aβ [23]. - Phân loại thứ nhất: Theo phân loại của ADA thì ĐTĐ có nguy cơ nhiễm toan ceton đƣợc xếp vào nhóm ĐTĐ type 1. Những bệnh nhân ĐTĐ có nguy có nhiễm toan ceton có giảm chức năng tế bào β, có sự có mặt của kháng thể và có đặc điểm lâm sàng giống nhƣ ĐTĐ type 1 thì đƣợc xếp vào nhóm 1A. Những bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ nhiễm toan ceton còn chức năng tế bào β, không có sự có mặt của kháng thể và có đặc điểm lâm sàng giống nhƣ ĐTĐ type 2 thì đƣợc xếp vào type 1B. Cũng theo phân loại này thì cả type 1A và 1B đều phụ thuộc insulin và không đề cập đến khả năng trở thành không phụ thuộc insulin của bệnh nhân. Tuy nhiên nhóm nghiên cứu của Dallas thấy rằng type 1B có vẻ giống type 2 hơn và có thể trở thành không phụ thuộc insulin [24]. Đây cũng là mặt hạn chế trong phân loại ĐTĐ có nguy cơ nhiễm toan ceton theo ADA. - Phân loại thứ hai: Phân loại ADA có sửa đổi, nhóm tác giả Franck Mauvais-Jarvis và cộng sự, phân loại ĐTĐ có nguy cơ nhiễm toan ceton thành ba -10-

21 nhóm. Bệnh nhân có kháng thể thì chia thành nhóm 1A giống nhƣ ADA. Còn lại nếu không có kháng thể thì chia thành 2 dƣới nhóm tùy theo có phụ thuộc insulin dài hạn hay không: ĐTĐ có nguy cơ nhiễm toan ceton phụ thuộc insulin (Ketosisprone-diabetes-insulin dependent: KDP-ID) và ĐTĐ có nguy cơ nhiễm toan ceton không phụ thuộc insulin (Ketosis-prone-diabetes-noninsulin dependent: KDP-NID). ĐTĐ type 1a và KDP-ID đều có đặc điểm lâm sàng giống nhƣ ĐTĐ type 1 với đặc điểm chức năng tế bào β bị suy kiệt trong khi đó KDP-NID có đặc điểm lâm sàng giống nhƣ ĐTĐ type 2 đó là chức năng tế bào β còn bảo tồn [32]. - Phân loại thứ ba: dựa vào BMI theo nhóm tác giả Guillermo E.Umpierrez và cộng sự chia ĐTĐ có nguy cơ nhiễm toan ceton thành nhóm béo (BMI 28 kg/m2) và nhóm gầy (BMI<18 kg/m2). Nhóm gầy có đặc điểm lâm sàng giống nhƣ ĐTĐ type 1 và dự trữ chức năng tế bào β thấp trong khi nhóm béo có đặc điểm lâm sàng giống nhƣ ĐTĐ type 2 và bảo tồn chức năng tế bào β một cách nhất định [50]. - Phân loại thứ tƣ: Phân loại theo Aβ: Phần này đã đƣợc đề cập trong mục Bốn phân loại trên đƣợc đánh giá về mức độ chính xác, giá trị dự báo về diễn biến lâm sàng và cơ chế bệnh sinh. Trong trƣờng hợp ĐTĐ có nguy có nhiễm toan ceton yếu tố quan trọng là phân loại phải đánh giá đƣợc dự trữ tế bào β trong dài hạn, điều này rất cần thiết cho việc điều trị bệnh nhân trong vấn đề kiểm soát glucose máu và các biến cố của ĐTĐ và mức độ phụ thuộc insulin [42]. Theo nghiên cứu của nhóm tác giả Ashok Balasubramanyam và cộng sự so sánh bốn hệ thống phân loại trên thì thấy rằng phân loại theo hệ thống Aβ là hiệu quả và chính xác nhất trong dự báo bảo tồn chức năng tế bào β sau 12 tháng kể từ khi bị nhiễm toan ceton với độ nhạy là 99,4%; độ đặc hiệu là 95,9%; giá trị dự báo dƣơng tính và âm tính lần lƣợt là 97,1% và 99,2%. Cũng theo nghiên cứu này phân loại theo ADA tỏ ra kém hiệu quả nhất [23]. Gần đây khái niệm ĐTĐ có nguy có nhiễm toan ceton đã đƣợc đề cập nhiều trong y văn. Thông thƣờng nó đề cập dƣới nhóm A-β+. Đặc điểm dƣới nhóm này là ĐTĐ khởi phát có nhiễm toan ceton hoặc nhiễm toan ceton không do nguyên nhân khác [23]. Đây là dƣới nhóm đông đảo nhất của ĐTĐ có nguy cơ nhiễm toan ceton -11-

22 (55% trong số những bệnh nhân có nguy có nhiễm toan ceton đƣợc theo dõi sau 12 tháng và chiếm 74% trong nhóm ĐTĐ khởi phát có nguy cơ nhiễm toan ceton) [23]. Trong nhóm này bệnh nhân thƣờng nhập viện do nhiễm toan ceton và có bệnh cảnh lâm sàng giống ĐTĐ type 2. Do đó tên gọi ĐTĐ type 2 có nguy có nhiễm toan ceton có vẻ phù hợp với dƣới nhóm này. Tuy nhiên cách gọi dƣới nhóm theo phân loại hệ thống Aβ cũng thể hiện rõ nét hơn liên quan với cơ chế bệnh sinh Biến chứng nhiễm toan ceton ở bệnh nhân ĐTĐ Là một biến chứng nguy hiểm đến tính mạng ngƣời bệnh, nguyên nhân là do thiếu insulin đã gây ra những rối loạn nặng nề trong chuyển hóa protid, lipid và carbohydrate. Toan ceton là biến chứng gây tử vong hàng đầu trong các biến chứng của ĐTĐ ở trẻ em. Theo thống kê ở Mỹ tử vong do toan ceton chiếm 83% các nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ dƣới 20 tuổi từ năm (n=116) [33] Những đặc điểm chính trong sinh lý bệnh [21], [29], [33] Toan ceton do ĐTĐ gây ra do thiếu hụt insulin kèm theo sự tăng các hormon đối kháng nhƣ glucagon, catecholamin, cortisol và growth hormone (GH). Chính điều này làm tăng glucose máu do tăng phân hủy glycogen từ gan, tăng tổng hợp glucose tại gan từ các amino acid và giảm sử dụng glucose ở mô ngoại vi (cơ vân và mô mỡ). Tăng phân hủy mô mỡ làm tăng sản xuất thể ceton bao gồm β- hydrobutyrate [β-oh β], aceton và acetoacetate, chính các sản phẩm này gây ra toan chuyển hóa. Thể ceton tăng lên trong vòng từ 1-2 giờ sau khi lƣợng insulin máu hạ xuống. Tăng glucose máu dẫn đến tăng thải đƣờng niệu, kéo theo mất nƣớc và điện giải. Tình trạng nhiễm toan ceton còn gây nôn, làm tình trạng mất nƣớc ở ngƣời bệnh càng nặng nề thêm. Ngƣời ta thấy nếu một ngƣời bị mất vào khoảng 5-7 lít dịch sẽ kèm theo một lƣợng điện giải bị mất bao gồm: - Natri mất từ mmol/l - Kali mất từ mmol/l - Chlorid mất từ mmol/l - Calci mất từ mmol/l - Phosphate mất từ mmol/l -12-

23 Biểu hiện lâm sàng của nhiễm toan ceton ĐTĐ [52] a. Yếu tố thuận lợi Nhiễm toan ceton nhiều khi xảy ra không rõ nguyên nhân, nhƣng sẽ dễ dàng xảy ra nếu ngƣời mắc bệnh ĐTĐ có thêm: - Các bệnh nhiễm trùng nhƣ viêm phổi, viêm màng não, các nhiễm trùng đƣờng tiêu hóa, nhiễm trùng đƣờng tiết niệu, cảm cúm - Chấn thƣơng, kể cả stress về tinh thần - Nhồi máu cơ tim, đột quỵ - Sử dụng các thuốc có cocain - Sử dụng thuốc hạ glucose máu không đúng chỉ định và liều lƣợng b. Các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng * Các triệu chứng - Buồn nôn và nôn - Khát nhiều, uống nhiều và tiểu nhiều - Mệt mỏi và/hoặc chán ăn - Đau bụng - Nhìn mờ - Các triệu chứng về ý thức nhƣ ngủ gà, mơ màng * Các dấu hiệu - Nhịp tim nhanh - Hạ huyết áp - Mất nƣớc - Da khô nóng - Thở kiểu Kussmaul - Suy giảm ý thức và/hoặc hôn mê - Hơi thở có mùi ceton - Sụt cân Các triệu chứng cận lâm sàng Các mức độ nhiễm toan [50] -13-

24 Nhẹ Trung bình Nặng Glucose máu (mmol/l) > 13,9 > 13,9 > 13,9 ph 7,25 7,30 7,00 7,24 <7,00 Bicarbonate (mmol/l) < 10 Khoảng trống anion (AG) >10 > 12 >12 Ceton máu Ceton niệu CÁC THỂ CETON TRONG CƠ THỂ Khái niệm về thể ceton: Thể ceton là những phân tử giàu năng lƣợng, bao gồm Acetoacetat (AcAc), Beta-hydroxybutyric acid (BHB) và Aceton. AcAc đƣợc tích lũy trong quá trình chuyển hóa chất béo trong điều kiện thiếu hụt carbohydrat. AcAc đƣợc chuyển hóa bởi enzym beta-hydroxybutyrat dehydrogenase thành BHB. BHB là thành phần chủ yếu trong các thể ceton với 78%. Aceton đƣợc tạo thành bởi sự tự khử nhóm carboxyl của AcAc, và thƣờng chỉ chiếm 2% tổng lƣợng ceton. Aceton không thể đƣợc chuyển hóa thành acetyl-coa, nó đƣợc thải ra ngoài qua nƣớc tiểu và qua hơi thở. Đó là nguyên nhân gây ra hơi thở mùi trái cây ở bệnh nhân nhiễm toan ceton (DKA) [41],[51] Sự hình thành và chuyển hóa thể ceton: Các thể ceton đƣợc hình thành từ các acid béo tự do, sản phẩm của quá trình thoái hóa các mô mỡ do sự thiếu hụt glucose trong tế bào. Sản xuất acid béo trong mô mỡ đƣợc kích thích bởi epinephrin và glucagon và ức chế bởi insulin. Quá trình này diễn ra trong ti thể của tế bào gan. Khi vào trong ti thể, các acid béo trải qua quá trình beta-oxi hóa chuyển thành các acetyl-coa. Trong những trƣờng hợp bình thƣờng, các acetyl-coa sẽ đi vào chu trình acid citric. Muốn vậy, các acetyl-coa trƣớc hết phải liên kết với oxaloacetat đƣợc hình thành từ pyruvat trong quá trình đƣờng phân. Do đó cần thiết phải có nồng độ glucose đảm bảo cho quá trình đƣờng -14-

25 phân để cung cấp đủ oxaloacetat kết hợp với acetyl-coa. Nếu nồng độ glucose trong tế bào trở nên quá thấp (ví dụ nhƣ trong khi đói hoặc nồng độ insulin thấp trong bệnh ĐTĐ) thì oxaloacetat đƣợc ƣu tiên sử dụng cho quá trình tạo glucose, thay vì kết hợp với acetyl-coa. Sau đó acetyl-coa đƣợc chuyển sang hình thành các thể ceton. Hình 1.1. Sự hình thành thể ceton -15-

26 Ở ngƣời lớn khỏe mạnh, gan có khả năng sản xuất lên đến 185g các thể ceton mỗi ngày. Quá trình này bao gồm các bƣớc sau: β-oxy hóa acid béo để tạo acetyl- CoA, hình thành các acetoacetyl-coa, biến đổi acetoacetyl-coa thành β-hydroxyβ-methylglutaryl-coa (HMG-CoA) và sau đó đến acetoacetat, và cuối cùng là biến đổi acetoacetat để tạo thành beta-hydroxybutyric acid. Các enzym trong tế bào gan có liên quan đến sự hình thành thể ceton. Các acyl-coa đƣợc vận chuyển vào ty thể thông qua kênh carnitin, đƣợc điều hòa bởi carnitin palmitoyltransferase 1 (CPT1). Acetyl-CoA carboxylase xúc tác phản ứng tạo malonyl-coa từ acetyl-coa. Vì malonyl-coa ức chế CPT1, nên khi hoạt động của acetyl-coa carboxylase giảm sẽ kích thích sự vận chuyển các acid béo vào ty thể. Phản ứng tạo acetoacetyl-coa từ acetyl-coa đƣợc xúc tác bởi 3-ketothiolase. HMG-CoA đƣợc hình thành từ acetoacetyl-coa nhờ xúc tác của HMG-CoA synthase (MHS) của ti thể. Bƣớc này đƣợc kích thích bởi tình trạng đói, nồng độ thấp của insulin, và việc tiêu thụ một chế độ ăn nhiều chất béo. HMG-CoA cũng đƣợc sản xuất từ các acid amin nhƣ leucin, lysin, tryptophan và thông qua một quá trình enzym riêng biệt. Sau đó HMG-CoA đƣợc phân tách thành AcAc thông qua HMG-CoA lyase (HL). Acetoacetat chuyển hóa thành BHB bởi BHB dehydrogenase (HBD), và aceton đƣợc hình thành bởi các phản ứng tự khử carboxyl của acetoacetat. Beta-hydroxybutyrat dehydrogenase là một enzym choline phụ thuộc phosphatidyl. Trong bƣớc này, NADH đƣợc oxy hóa thành NAD +, do đó, tỷ lệ giữa BHB và AcAc trong máu phụ thuộc vào khả năng oxy hóa khử (tức là tỷ lệ NADH / NAD + ) trong ty thể của tế bào gan. Acetoacetat và BHB là những acid hữu cơ chuỗi ngắn (4-carbon) có thể tự do khuếch tán qua màng tế bào. Do đó, thể ceton đóng vai trò nhƣ là một nguồn năng lƣợng cho não (không sử dụng đƣợc các acid béo) và các cơ quan khác. Thể ceton đƣợc lọc và tái hấp thu ở thận. Tại ph sinh lý, các acid hữu cơ phân tách hoàn toàn. Lƣợng lớn ion H + đƣợc tạo ra trong quá trình bệnh lý, nhƣ là trong toan ceton do ĐTĐ, nhanh chóng lấn át khả năng đệm bình thƣờng của cơ thể và dẫn đến tình trạng toan chuyển hóa có tăng khoảng trống anion. -16-

27 Sự hình thành thể ceton phụ thuộc vào hoạt động của ba loại enzym: lipase nhạy cảm với hormon (hoặc lipase triglyceride) trong các tế bào mỡ ngoại vi, và acetyl-coa carboxylase và MHS của gan. Hai enzym đầu tiên, lipase nhạy cảm với hormon và acetyl-coa carboxylase, lần lƣợt đƣợc kiểm soát chặt chẽ bởi nồng độ insulin có tác dụng ức chế sự hình thành thể ceton, epinephrin và glucagon có tác dụng kích thích sự hình thành thể ceton. Insulin ức chế phân giải lipid và kích thích quá trình tổng hợp lipid thông qua bất hoạt lipase nhạy cảm với hormon và hoạt hóa acetyl-coa carboxylase. Nói cách khác, tỷ lệ glucagon/insulin thấp ức chế sự hình thành thể ceton, trong khi tỷ lệ glucagon/insulin cao (nhƣ khi nhịn ăn hoặc mắc ĐTĐ) sẽ kích thích tạo thể ceton thông qua thúc đẩy quá trình phân giải lipid trong các tế bào mỡ và kích thích β-oxy hóa các acid béo tự do trong gan. Lipase nhạy cảm với hormon xúc tác cho quá trình chuyển hóa triglycerid thành diglycerid và cuối cùng là các acid béo tự do đóng vai trò nhƣ nguyên liệu của quá trình hình thành thể ceton. Trái lại, acetyl-coa carboxylase xúc tác cho quá trình chuyển đổi acetyl-coa thành malonyl-coa, làm tăng nồng độ nguyên liệu chính của quá trình sinh tổng hợp acid béo trong gan. Nồng độ malonyl-coa liên quan trực tiếp với tỷ lệ tổng hợp acid béo, và tỷ lệ nghịch với tỷ lệ oxy hóa acid béo. Do vậy, malonyl-coa đóng một vai trò quan trọng trong sự hình thành thể ceton. Insulin ức chế tạo thể ceton thông qua việc khởi phát quá trình dephosphoryl hóa enzym lipase nhạy cảm với hormon và hoạt hóa quá trình tổng hợp lipid bằng việc kích thích enzym acetyl-coa carboxylase. Trong mô mỡ, quá trình dephosphoryl hóa enzym lipase nhạy cảm với hormon sẽ làm giảm phân giải triglycerid thành acid béo và glycerol, do đó làm giảm nguyên liệu cho quá trình tạo thể ceton. Thêm vào đó, dƣới tác dụng của insulin lên acetyl-coa carboxylase làm tăng malonyl-coa, do đó cũng làm giảm acid béo bị oxy hóa cho quá trình tạo thể ceton [48]. Glucagon kích thích tạo thể ceton bằng cách kích hoạt quá trình phosphoryl hóa cả lipase và acetyl-coa carboxylase thông qua AMP vòng phụ thuộc protein kinase. Tại mô mỡ, sự phosphoryl hóa lipase kích thích giải phóng các acid béo từ triglycerid, glyceryl khuếch tán ra khỏi mô mỡ vào máu để vận chuyển tới gan. Các -17-

28 acid béo tự do vào máu liên kết với albumin để hấp thu và chuyển hóa ở các mô khác nhƣ tim, cơ xƣơng, thận, gan. Tại gan, sự phosphoryl hóa acetyl-coa carboxylase làm giảm malonyl-coa, do đó kích thích các acid béo vào ti thể, làm tăng nguyên liệu cho quá trình tạo thể ceton. Enzym HMG-CoA synthase (MHS) của ty thể gan là enzym chủ yếu thứ ba liên quan đến sự hình thành thể ceton. Hoạt động của enzym này tăng lên trong tình trạng đói hoặc một chế độ ăn nhiều chất béo, và giảm đi bởi insulin. MHG tăng hoạt động sẽ dẫn tới tăng tạo thể ceton [41]. Các thể ceton là những acid hữu cơ có thể di chuyển tự do qua màng tế bào, thậm chí là hàng rào máu não. Không giống với các mô khác, não không thể sử dụng các acid béo nhƣ một nguồn năng lƣợng khi nồng độ glucose máu thấp. Trong trƣờng hợp này, các thể ceton đóng vai trò quan trọng, cung cấp 2/3 nhu cầu năng lƣợng của não. Các thể ceton tồn tại trong máu với một lƣợng nhỏ ở ngƣời khỏe mạnh khi nhịn đói hoặc tập luyện kéo dài. Ngƣời ta cũng tìm thấy thể ceton ở trẻ sơ sinh và phụ nữ có thai. Nồng độ thể ceton tăng lên bất thƣờng trong máu gặp ở những ngƣời nhiễm toan ceton do ĐTĐ, toan ceton do rƣợu, ngộ độc salicylat, và 1 số trƣờng hợp hiếm gặp khác. Khi các thể ceton tăng lên sẽ ứ lại trong máu và bài tiết qua thận, xuất hiện trong nƣớc tiểu. Những chất này ứ trệ trong máu sẽ gây toan hóa máu [41] Các phƣơng pháp phân tích thể ceton trong hóa sinh lâm sàng: Phƣơng pháp truyền thống: Phản ứng Legal: cho natri nitropruxiat hay natri nitrosoferixyanua [Fe(CN) 5 NO]NO2 tác dụng với các thể ceton tạo thành màu đỏ hoặc màu xanh (nếu cho CO gắn với bột nhân thơm) Phản ứng Rothera: Đây là phản ứng phát hiện ceton nhạy hơn so với phản ứng Legal tới 5-10 lần. Dựa trên phản ứng: cho nitropruxiat tác dụng với nƣớc tiểu bão hòa amoniac sulfat trong môi trƣờng sunfuric. Nếu xuất hiện màu tím hay hồng: phản ứng dƣơng tính. Nếu xuất hiện màu hồng nhạt và biến mất sau thời gian 5 phút: phản ứng âm tính. -18-

29 Phương pháp phát hiện ceton trên thanh thử: Nguyên lý của xét nghiệm dựa trên phản ứng Legal có độ nhạy với chất acetoacetat hơn aceton. Thuốc thử đƣợc gắn trên bề mặt thanh thử nƣớc tiểu. Sự kết hợp giữa phenylketon và phtalein tạo thành phức hợp màu đỏ (từ màu tím đến màu đỏ). Độ nhạy của xét nghiệm với chất ceton có nồng độ khoảng 0,5 mmol/l ( 5 mg/dl) Nhận xét: Các phƣơng pháp trên chỉ phát hiện đƣợc thành phần acetoacetat và aceton trong nƣớc tiểu, không phát hiện đƣợc sự có mặt của beta-hydroxybutyric acid, là thành phần chính của thể ceton (78%). Đây là phƣơng pháp bán định lƣợng, không đo đƣợc giá trị chính xác của thể ceton trong nƣớc tiểu hoặc trong máu. Kết quả có thể dƣơng tính giả khi có mặt một số loại thuốc nhƣ captopril, mesna, N- acetylcystein, dimercaprol, penicillamin [30], [55]. Kết quả có thể âm tính giả khi que thử tiếp xúc với không khí trong một thời gian dài hoặc nƣớc tiểu có tính acid cao, nhƣ sau khi ăn một lƣợng lớn acid ascorbic [31]. Phƣơng pháp định lƣợng beta-hydroxybutyrate trong máu: Nguyên tắc: Beta-hydroxybutyrate đƣợc biến đổi thành acetoacetat dƣới sự xúc tác của beta hydroxybutyrat dehydrogenase và sự có mặt của coenzym NAD. NADH đƣợc hình thành trong phản ứng sẽ chuyển đổi sang NAD bởi tác dụng với chất oxy hóa INT và enzym diaphorase. Sự giảm mật độ quang sẽ tỷ lệ nghịch với nồng độ chất cần phân tích -hydroxybutyrat, đƣợc xác định bởi quang kế tại bƣớc sóng 505 nm. Nhận xét: Phƣơng pháp xác định đƣợc chính xác giá trị của thể ceton trong máu, loại bỏ các vấn đề dƣơng tính giả do thuốc BETA- HYDROXYBUTYRIC ACID VÀ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG Nhiễm toan ceton là một biến chứng cấp tính của bệnh ĐTĐ, đặc biệt là ĐTĐ typ 1, gây ra nhiều rối loạn chuyển hóa, thậm chí có thể dẫn tới tử vong. Tình -19-

30 trạng này đặc trƣng bởi các dấu hiệu lâm sàng: buồn nôn, nôn, mất nƣớc, nhìn mờ, ý thức lơ mơ, nhịp tim nhanh, kiểu thở Kussmaul, hơi thở có mùi aceton. Các dấu hiệu cận lâm sàng bao gồm: ph 7,3, đƣờng huyết 13,9 mmol/l, tăng khoảng trống anion > 12, có thể ceton trong nƣớc tiểu hoặc trong máu. Đây là một cấp cứu nội khoa cần đƣợc theo dõi tại các khoa điều trị tích cực [3],[4]. Nhiễm toan ceton do ĐTĐ (DKA) đặc trƣng bởi tình trạng thiếu hụt insulin và tăng nồng độ của các hormon đối kháng. Điều này sẽ làm giảm khả năng tái este hóa các acid béo tự do tại gan, cũng làm giảm khả năng tổng hợp lipid của gan, đồng thời xúc tác quá trình vận chuyển các acid béo tự do vào ty thể tế bào gan và chuyển hóa thành thể ceton [41]. Tình trạng nội tiết này kéo dài sẽ làm tổng hợp các thể ceton liên tục, dẫn đến tích lũy quá nhiều các thể ceton trong máu. Bên cạnh việc nồng độ các thể ceton trong máu tăng cao ở bệnh nhân DKA thì cũng có sự thay đổi tỷ lệ các thể ceton. Bình thƣờng, tỷ lệ BHB:AcAc là 1:1, nhƣng ở bệnh nhân DKA, tỷ lệ này tăng tới 3:1, thậm chí có thể cao hơn (10:1). Sự tăng nồng độ thể ceton trong máu ở bệnh nhân DKA có thể đƣợc bù trừ phần nào bằng việc tăng sử dụng ở não, cơ xƣơng, thận. Một lƣợng lớn các thể ceton cũng đƣợc lọc qua thận, trong đó một phần nhỏ không đƣợc tái hấp thu thì đƣợc thải qua nƣớc tiểu. Trong DKA, tình trạng thiếu hụt insulin làm giảm độ thanh thải của thận với thể ceton nhƣng chƣa rõ cơ chế. Việc sử dụng thể ceton ở cơ xƣơng cũng giảm do cơ chế hấp thu đã bão hòa. Khả năng hấp thu BHB của cơ giảm trong ĐTĐ, và insulin không làm tăng khả năng này. Tuy nhiên, việc sản xuất quá nhiều chứ không phải là hấp thu kém, là yếu tố chính dẫn tới tăng ceton máu. Trong mọi trƣờng hợp, tỷ lệ ceton sản xuất luôn luôn vƣợt quá khả năng sử dụng và đào thải ở bệnh nhân DKA, nồng độ ceton máu có thể cao hơn lần ở những trƣờng hợp nhịn đói. BHB và AcAc là những acid hữu cơ mạnh, phân ly hoàn toàn ở ph sinh lý. Lƣợng ion H + trong máu tăng nhanh chóng và không ngừng, vƣợt quá khả năng đệm của máu và các mô, hậu quả là dẫn tới toan chuyển hóa. Thể ceton thứ ba, aceton, đƣợc hình thành do phản ứng tự khử nhóm carboxyl của AcAc trong DKA. Khi có mặt với nồng độ cao trong máu, aceton -20-

31 không tham gia tình trạng toan chuyển hóa, vì nó không phân ly ra ion H +. Aceton hòa tan đƣợc, và đƣợc thải ra ngoài qua phổi. Chính điều này gây nên hơi thở mùi trái cây ở bệnh nhân toan ceton do ĐTĐ [41] Các nghiên cứu về Beta-hydroxybutyrat và bệnh đái tháo đƣờng: Đã có nhiều tác giả nƣớc ngoài nghiên cứu về beta-hydroxybutyrat máu trong việc chẩn đoán, xử trí, điều trị và theo dõi đái tháo đƣờng, đặc biệt là biến chứng nhiễm toan ceton. Klocker AA và cộng sự (2013) đã tiến hành 4 nghiên cứu (2 nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm soát và 2 nghiên cứu thuần tập) với 299 ngƣời tham gia tại 11 trung tâm và cho thấy: So với xét nghiệm ceton niệu (aceto acetat) thì xét nghiệm ceton máu (beta-hydroxybutyric acid) có liên quan đến việc giảm số lần nhập viện, rút ngắn thời gian hồi phục ở bệnh nhân DKA, lợi ích về chi phí và sự hài lòng lớn hơn rất nhiều [38]. Ke P, Zhou H, Wang Z và cộng sự (2014) đã chỉ ra rằng với nồng độ BHB 3,0 mmol/l có thể đƣợc sử dụng nhƣ một ngƣỡng để chẩn đoán DKA với độ nhạy 99%, độ đặc hiệu 86% và hiệu quả chẩn đoán 92,81% và có thể dùng BHB để đánh giá mức độ nghiêm trọng của DKA [36]. Theo kết quả của Sheikh-Ali M, Karon BS, Basu A, và cộng sự (2008): nồng độ BHB huyết thanh ở trẻ em và ngƣời lớn tƣơng ứng là 3,0 và 3,8 mmol/l ở bệnh nhân ĐTĐ không kiểm soát thì có thể chẩn đoán DKA, và điều này có thể tốt hơn so với sử dụng nồng độ HCO3 thƣờng hay dung trong xét nghiệm phân tích khí máu động mạch [48]. Lertwarttanarak R và Plainkum P (2014) cũng nghiên cứu trên các bệnh nhân ĐTĐ với đƣờng máu mao mạch 400 mg/dl và cho thấy nồng độ BHB > 3,1 mmol/l là ngƣỡng tốt nhất để chẩn đoán DKA, với độ nhạy 100% (khoảng tin cậy 95% CI = 75,1 100) và độ đặc hiệu 96% (khoảng tin cậy 95% CI = 79,6 99,3) [39]. Beatriz Rodríguez-Merchán, Ana Casteràs, Eva Domingo và cộng sự (2011) nghiên cứu 30 bệnh nhân ĐTĐ typ 1 đƣợc chẩn đoán DKA với kết quả nồng độ BHB là 4,33 ± 0,48 mmol/l và đo BHB là một phƣơng pháp giám sát dễ dàng, -21-

32 thực tế và đáng tin cậy trong DKA và có thể đƣợc sử dụng nhƣ một tham số để điều chỉnh liều insulin [27]. Theo kết quả của Cao X, Zhang X, Xian Y và cộng sự (2014), khi xét nghiệm ceton niệu âm tính có 10% bệnh nhân có nồng độ BHB trong máu 0,3 mmol/l. Khi xét nghiệm ceton niệu dƣơng tính 22,62% bệnh nhân có nồng độ BHB <0,3 mmol/l. Nồng độ BHB có mối tƣơng quan có ý nghĩa thống kê với nồng độ glucose máu (r = 0,34, p < 0,001) [28]. Hiện tại ở Việt Nam đến thời điểm này chƣa có nghiên cứu nào về nồng độ beta-hydroxybutyrate trong máu ở bệnh nhân ĐTĐ. -22-

33 CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1.Địa điểm và thời gian nghiên cứu: - Địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu đƣợc tiến hành tại Khoa Hóa sinh Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Nội tiết Trung ƣơng (Thái Thịnh đống Đa Hà Nội) - Thời gian nghiên cứu: từ tháng 3/2014 đến tháng 5/ Đối tƣợng nghiên cứu: Chúng tôi lựa chọn đối tƣợng đồng ý tham gia nghiên cứu gồm 133 ngƣời chia thành 2 nhóm: Nhóm bệnh: Tiêu chuẩn lựa chọn: Đối tƣợng gồm 83 bệnh nhân điều trị tại Khoa Nội trú ĐTĐ Bệnh viện Nội tiết Trung ƣơng với chẩn đoán xác định: ĐTĐ typ 1, theo tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ của ADA (2014), dựa trên các đặc điểm: - Các triệu chứng lâm sàng rầm rộ: khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút nhiều. - Glucose máu lúc đói, HbA1c lúc mới chẩn đoán tăng cao - Nồng độ insulin; C peptid máu thấp - Điều trị bằng thuốc uống không đáp ứng. Tiêu chuẩn loại trừ: - Không đồng ý tham gia vào nghiên cứu - Phụ nữ có thai - Bệnh nhân nặng, có nguy cơ tử vong trong quá trình nằm viện hoặc có bệnh lý cấp tính kèm theo quá nặng - Bệnh nhân có yếu tố gây toan do các nguyên nhân khác nhƣ dùng thuốc, nhịn đói lâu ngày hoặc nghiện rƣợu Nhóm chứng: Các đối tƣợng gồm 50 ngƣời khỏe mạnh, gồm cả nam và nữ, có tuổi trung bình tƣơng đƣơng với tuổi trung bình của nhóm bệnh, đƣợc lựa chọn qua đợt khám sức khỏe định kỳ qua khám lâm sàng và làm các xét nghiệm, các kết quả bình thƣờng, không mắc bệnh gì. -23-

34 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang có đối chứng. Cỡ mẫu nghiên cứu: nhóm bệnh: mẫu thuận tiện Thu thập số liệu: - Tất cả các đối tƣợng nghiên cứu thỏa mãn với các tiêu chuẩn đã chọn đƣợc khai thác bệnh sử, tiền sử, và các yếu tố liên quan đến mẫu bệnh án, khám lâm sàng và làm xét nghiệm một số chỉ số hóa sinh phù hợp, cần thiết và định lƣợng nồng độ beta-hydroxybutyric acid trong máu. - Tiến hành phân tích các thông số sau: + Tuổi + Giới + Định lƣợng glucose máu lúc đói (Fasting glucose value FGV) + Định lƣợng HbA1c + Định lƣợng Insulin máu + Định lƣợng C peptid máu + Đánh giá chức năng thận: định lƣợng Ure, Creatinin máu + Định lƣợng Nồng độ beta-hydroxybutyric acid máu + Định tính bán định lƣợng ceton niệu Xử lý số liệu: - Các kết quả nghiên cứu đƣợc xử lý theo thuật toán thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS Các biến định tính: tính tỷ lệ phần trăm, so sánh các tỷ lệ dựa vào test χ 2 - Các biến định lƣợng: tính trung bình và so sánh các trung bình dựa vào T- test và test Anova. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. - Sử dụng phƣơng trình tuyến tính với hệ số tƣơng quan r, cho biết mối tƣơng quan giữa hai biến định lƣợng. Hệ số tƣơng quan r có giá trị từ -1 đến +1. Khi r > 0: tƣơng quan đồng biến, r < 0: tƣơng quan nghịch biến. Giá trị tuyệt đối của r càng gần 1 thì mối tƣơng quan càng chặt. -24-

35 r < 0,3: tƣơng quan yếu 0,3 r < 0,5: tƣơng quan trung bình 0,5 r < 0,7: tƣơng quan khá chặt chẽ 0,7 r < 0,9: tƣơng quan chặt chẽ 0,9 r 1 : tƣơng quan rất chặt chẽ 2.4. Các phƣơng pháp xét nghiệm và tiêu chuẩn đánh giá: Định lƣợng beta-hydroxybutyric acid máu: Phương pháp enzym so màu. Nguyên lý của phản ứng: Beta-hydroxybutyric acid đƣợc biến đổi thành acetoacetat dƣới sự xúc tác của beta hydroxybutyrat dehydrogenase và sự có mặt của coenzym NAD. NADH đƣợc hình thành trong phản ứng sẽ chuyển đổi sang NAD bởi tác dụng với chất oxy hóa INT và enzym diaphorase. Sự giảm mật độ quang sẽ tỷ lệ nghịch với nồng độ chất cần phân tích -hydroxybutyric acid, đƣợc xác định bởi quang kế tại bƣớc sóng 505 nm. Phản ứng diễn ra nhƣ sau: Hóa chất: Do công ty Mindray cung cấp (Mindray Medical International Limited là công ty sản xuất ba loại sản phẩm chính: Giám sát bệnh nhân; hỗ trợ cuộc sống và hệ thống chẩn đoán hình ảnh Y tế lớn nhất Trung Quốc có trụ sở chính tại thành phố Thâm Quyến và nhiều nƣớc trên thế giới nhƣ UK, Bắc Mĩ,..) các sản phẩm đã đƣợc WHO và IFCC phê duyệt và đƣa vào áp dụng trên lâm sàng. Thuốc thử bao gồm: R1: đệm tris 100 mmol/l, β-hydroxybutyrat dehydrogenase 2 KU/L, diaphorase 2 KU/L, và chất bảo quản 0,5 g/l. R2: đệm phosphat 20 mmol/l, NAD + 5 mmol/l, INT 4 mmol/l, oxalat 20 mmol/l, chất bảo quản 2 g/l. -25-

36 Calibration: betahydroxybutyric acid. Bệnh phẩm: Huyết thanh hoặc huyết tƣơng (có chống đông bằng Heparin lithium) bảo quản đƣợc 7 ngày ở nhiệt độ 2-8ºC, 6 tháng ở nhiệt độ - 20ºC. Trang thiết bị: Máy AU 5800 của công ty Backman coulter. Khoảng tham chiếu của beta-hydroxybutyric acid: 0,03 0,3 mmol/l Định lƣợng glucose trong máu: phương pháp hexokinase Dựa trên nguyên lý của phản ứng sau: Glucose + ATP Hexokinase G-6-P + ADP G-6-P + NADP + G-6-PDH Gluconate-6-P + NADPH + H + Sự tạo thành của NADPH trong phản ứng sẽ tỷ lệ với nồng độ của glucose và có thể đo đƣợc ở bƣớc sóng vùng tử ngoại 340 nm bằng quang kế. Khoảng trị số tham chiếu của glucose máu: 3,89-6,38 mmol/l ( mg/dl) Định lƣợng HbA1c: Theo nguyên lý sắc ký lỏng áp lực cao (HPLC) ái lực nguyên tố Boronate. Haemoglobins glycated (GHB) và protein huyết tƣơng glycated (GPP) khác với protein không glycated bởi các phần đính kèm với phân tử glucose do quá trình ketoamine. GHB và GPP do đó chứa các nhóm 1,2-cis-diol không tìm thấy trong protein không glycated, trong đó cung cấp cơ sở cho việc phân tách các thành phần glycated và không glycated bằng sắc ký ái lực boronate. Trong kỹ thuật HPLC ái lực boronat, một boronate nhƣ axit phenylboronic đƣợc liên kết với bề mặt của sự hỗ trợ cột sắc ký. Khi dung dịch protein (hemolysate hoặc huyết tƣơng đƣợc pha loãng) đƣợc truyền thông qua các cột, các thành phần glycated đƣợc giữ lại bởi các phức của nhóm diol của nó với các boronate (theo sơ đồ minh họa dƣới đây). Sau khi rửa giải các thành phần không glycated, dụng cụ bơm rửa (Reagent 2 - Buffer 2A), trong đó chiếm chỗ của các thành phần glycated từ cột. Các thành phần glycated sau đó đi qua máy phân tích: -26-

37 Tính toán tỷ lệ phần trăm của GHB trong mẫu theo công thức sau đây, với vùng đỉnh trong AU / giây: Khoảng giá trị tham chiếu HbA1c: Bình thƣờng (no diabetes): 4, 0 5,6 % ( 20,2 37,7 mmol/mol) Tiền đái tháo đƣờng (Pre-diabetes): 5,7% - 6,4% (38,8 46,4 mmol/mol) Đái tháo đƣờng (Diabetes): 6,5% ( 47,5 mmol/mol) -27-

38 Định lƣợng insulin trong máu: Nguyên lý: dựa trên nguyên lý miễn dịch Sandwich có sự kết hợp kháng nguyên - kháng thể. theo kỹ thuật điện hóa phát quang (electrochemiluminescence immunoassay ECLIA ), đƣợc thực hiện trên hệ thống máy cobas 6000 của công ty Roche diagnostic (Thụy Sỹ). Sơ đồ mô hình 3 giai đoạn của nguyên lý phản ứng định lượng insulin Tổng thời gian phản ứng: 18 phút Giai đoạn ủ thứ nhất: Tạo phức kiểu kẹp chả giữa kháng thể kháng insulin đặc hiệu đơn dòng gắn biotin, insulin trong 20 µl bệnh phẩm và kháng thể kháng insulin đặc hiệu dơn dòng đánh dấu bằng ruthenium. Giai đoạn ủ thứ 2: sau khi cho thêm streptavidin-coated microparticles phức hợp gắn kết vào pha rắn do sự tƣơng tác giữa biotin và streptavidin. -28-

39 Phức hợp phản ứng đƣợc đƣa vào buồng đo nơi mà các hạt microparticles đƣợc giữ bằng từ tính trên bề mặt điện cực. Những chất thừa đƣợc rửa đi bằng procell. Dƣới tác dụng của dòng điện điện áp 2V ở điện cực kích thích phát ra ánh sáng (hóa phát quang) và đo tín hiệu ánh sáng này bằng bộ phận nhân quang. Nồng độ insulin có trong mẫu bệnh phẩm đƣợc tính toán dựa trên đƣờng chuẩn đƣợc thiết lập trƣớc bằng cách sử dụng các mẫu chuẩn với nồng độ đã biết trƣớc. Đƣờng chuẩn này đƣợc xây dựng trong khi thực hiện chuẩn định (Calibration) trƣớc khi tiến hành phân tích mẫu. Khoảng giá trị tham chiếu của insulin: 2,6-24,9 μu/ml (17,8-173 pmol/l) Định lƣợng C peptid: Dựa trên nguyên lý Sandwich, Kỹ thuật theo phƣơng pháp điện hoá phát quang (electrochemiluminescence immunoassay ECLIA ).. Tổng số thời gian để hoàn thành 1 xét nghiệm là 18 phút. Chu trình phản ứng thƣờng trải qua các giai đoạn nhƣ sau: Giai đoạn ủ 1: Hút mẫu bệnh phẩm (20 µl) cần định lƣợng, kháng thể c- peptid đặc hiệu đƣợc biotin hóa, kháng thể c-peptid đặc hiệu gắn chất đánh dấu ruthenium và tạo thành phức hợp Sandwich phản ứng Giai đoạn ủ thứ 2: sau khi cho thêm streptavidin-coated microparticles phức hợp gắn kết vào pha rắn do sự tƣơng tác giữa biotin và streptavidin. Phức hợp phản ứng đƣợc đƣa vào buồng đo nơi mà các hạt microparticles đƣợc giữ bằng từ tính trên bề mặt điện cực. Những chất thừa đƣợc rửa đi bằng procell. Dƣới tác dụng của dòng điện điện áp 2V, phản ứng sẽ tạo ra ánh sáng (hóa phát quang) tín hiệu ánh sáng này đƣợc đo bằng bộ phận nhân quang. Nồng độ C-peptid có trong mẫu bệnh phẩm đƣợc tính toán dựa trên đƣờng chuẩn đƣợc thiết lập trƣớc bằng cách sử dụng các mẫu chuẩn với nồng độ đã biết trƣớc. Đƣờng chuẩn này đƣợc xây dựng trong khi thực hiện chuẩn định (Calibration) trƣớc khi tiến hành phân tích mẫu. Khoảng giá trị tham chiếu của C-peptid : Trong huyết thanh/huyết tƣơng 0,37 1,47 nmol/l (1,1 4,4 ng/ml) Trong nƣớc tiểu mẫu 24 h 5,74-60,3 nmol/24h (17,2-181 g/24h) -29-

40 Định lƣợng ure máu: Phƣơng pháp: Dựa trên phƣơng pháp động học enzyme Nguyên tắc phản ứng: Urease Ure + 2H 2 O NH 3 + CO 2 NH 3 + α-cetoglutarat + NADH + H + GLDH Glutamat + NAD + Nồng độ ure tỷ lệ thuận với sự giảm mật độ quang học của NADH đo ở bƣớc sóng 340nm theo thời gian. Khoảng trị số tham chiếu của ure: 2,5 7,5 mmol/l Định lƣợng creatinin máu: Phƣơng pháp: Dƣạ theo phƣơng pháp động học 2 điểm (Jaffé method) Nguyên tắc phản ứng: NaOH Creatinin + a. pycric Picrat creatinin (màu da cam) (hấp thụ cực đại ở bước sóng 492nm) Nồng độ creatinin trong huyết thanh tỷ lệ thuận với mật độ quang của phức hợp pycrat. Khoảng trị số tham chiếu của creatinin: Nam: μmol/l Nữ : μmol/l Đánh giá biến chứng thận: Chúng tôi xác định biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 dựa trên các tiêu chuẩn: micro-albumin niệu, protein niệu, bệnh thận mạn tính. Bệnh thận mạn tính đƣợc chẩn đoán khi thỏa mãn 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: Có những tổn thƣơng về cấu trúc và chức năng thận tồn tại kéo dài 3 tháng, kèm theo hoặc không kèm theo giảm mức lọc cầu thận. Mức lọc cầu thận giảm < 60 ml/phút/1,73m 2 da, kèm hoặc không kèm bằng chứng của tổn thƣơng thận [4]. Mức lọc cầu thận (MLCT) đƣợc tính theo công thức dựa trên tuổi, giới, chủng tộc và creatinin máu theo hƣớng dẫn về bệnh thận mạn tính của Anh [35]. Phân loại các giai đoạn của bệnh thận mạn tính theo Hội Thận học Hoa Kỳ (2002): [4] -30-

41 Bảng 2.1. Các giai đoạn của bệnh thận mạn tính Giai đoạn Đánh giá MLCT(ml/phút/1,73m 2 ) I MLCT bình thƣờng hoặc tăng 90 II MLCT giảm nhẹ III MLCT giảm trung bình IV MLCT giảm nặng V MLCT giảm rất nặng < 15 (điều trị thay thế) -31-

42 2.5. Sơ đồ nghiên cứu ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ĐTĐ typ 1 đã (+) Nhóm chứng * XN Glucose, HbA1c, Insulin, C-peptid * XN creatinin máu * XN ceton niệu Khám LS Làm XN Bình thƣờng XN BHB So sánh nhóm bệnh - chứng Tìm mối liên quan với Glucose, HbA1c, Insulin, C-peptid, ceton niệu, BC thận KẾT LUẬN -32-

43 2.6. Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu: - Các đối tƣợng đồng ý và hợp tác trong quá trình nghiên cứu. - Đây là nghiên cứu mô tả, tƣơng quan, không có can thiệp, do đó không ảnh hƣởng đến quá trình điều trị của bệnh nhân. - Chúng tôi cam kết thực hiện với tinh thần trung thực, giữ bí mật về thông tin của bệnh nhân. -33-

44 CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu: Đặc điểm chung của nhóm chứng: Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi và giới của nhóm chứng Giới Nam Nữ n % ,4 ± 6,1 29,2 ± 5,8 Tuổi trung bình ( ± SD) p p=1 p = 0,482 29,8 ± 6,0 Nhận xét và bàn luận: Nhóm chứng có tỷ lệ nam và nữ là tƣơng đƣơng Tuổi trung bình của nhóm chứng là 29,8 ± 6,0 tuổi. Tuổi trung bình giữa nam và nữ khác biệt không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05. Nhóm chứng của chúng tôi đƣợc lựa chọn dựa trên tiêu chuẩn là những ngƣời khỏe mạnh trong đợt kiểm tra sức khỏe định kì, bao gồm cả nam và nữ, lựa chọn có độ tuổi trung bình tƣơng đƣơng với tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 1. Thật vậy, tuổi trung bình của nhóm chứng trong nghiên cứu của chúng tôi là 29,8 ± 6,0 tuổi. Tỷ lệ nam/nữ là 1. Không có sự khác biệt về tuổi trung bình giữa nam và nữ (p > 0,05) Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu: Bảng 3.2. Đặc điểm về tuổi và giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Giới Nam Nữ n % 38,55 61,45 29,4 ± 10,1 30,4 ± 9,1 Tuổi trung bình ( ± SD) 30,45 ± 9, p p = 0,046 p = 0,687

45 Nhận xét và bàn luận: Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ typ 1 nữ chiếm 61,45%, nam chiếm 38,55%. Tỷ lệ nữ/nam 1,6. Tỷ lệ nam và nữ khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân ĐTĐ typ 1 là 30,45 ± 9,21 tuổi. Tuổi trung bình giữa nam và nữ khác biệt không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05. Nghiên cứu của chúng tôi có số bệnh nhân nữ nhiều hơn, chiếm tỷ lệ 61,45%, nam chiếm 38,55%, tỷ lệ nữ/nam 1,6. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Tỷ lệ này giống với tỷ lệ trong nghiên cứu của Vũ Thị Thanh Huyền và cộng sự (2012) trên 270 bệnh nhân đái tháo đƣờng có tỷ lệ nữ/nam là 1,62 [9]. Tỷ lệ của chúng tôi cũng gần tƣơng đƣơng với nghiên cứu của Vũ Thị Nga và Trịnh Kim Giang khi nghiên cứu tình hình biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị tại khoa Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai là 1,45 [14]. Kết quả của chúng tôi cao hơn trong nghiên cứu của Tạ Văn Bình khi nghiên cứu bệnh nhân ĐTĐ lần đầu đến khám tại Bệnh viện Nội tiết Trung ƣơng là tỷ lệ nữ/nam là 1 [2]. Kết quả của chúng tôi cũng cao hơn nghiên cứu của Trƣơng Ngọc Dƣơng trên 93 bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 1 có tỷ lệ nữ/nam là 1,21 [6]. Bảng 3.3.Phân bố nhóm bệnh nghiên cứu theo nhóm tuổi Nhóm tuổi n % , , , , ,2 Tổng Nhận xét và bàn luận: Trong 83 bệnh nhân ĐTĐ typ 1 nghiên cứu, nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (37,35%), sau đó đến nhóm tuổi (28,92%), nhóm tuổi > 50 chiếm tỷ lệ thấp nhất (1,20%). Tuổi thấp nhất là 8 tuổi, cao nhất là 51 tuổi. -35-

46 Trong 83 bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 1 ở nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình là 30,45 ± 9,21 tuổi. Không có sự khác biệt về tuổi trung bình của nam và nữ (p > 0,05). Bảng 3.3 cho thấy nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 37,35%, sau đó là nhóm tuổi với 28,92%, nhóm tuổi >50 chiếm tỷ lệ thấp nhất 1,20%. Theo kết quả nghiên cứu của Balasubramanyam A và Maldonado M: tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân ĐTĐ typ 1 là 34 ± 17 tuổi, kết quả của chúng tôi là khá tƣơng đồng [25].Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Khoa Diệu Vân (1999) trên 40 bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 2 với tuổi trung bình là 52 ± 13 [18]. Kết quả này cũng thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Duy Cƣờng (2014) trên 316 bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 2 có tuổi trung bình là 66,4 ± 12,6 [5]. Qua đó cho thấy rõ sự khác biệt về tuổi trung bình mắc bệnh của ĐTĐ typ 1 và typ 2. Bảng 3.4. Phân bố nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo biến chứng thận MLCT Nhóm n % (ml/phút/1,73m 2 ) p ± SD Có BC thận 8 9,64 49,6 ± 8,8 Không có BC thận 75 90,36 97,9 ± 24,1 Tổng ,6 ± 27,4 p < 0,001 Nhận xét và bàn luận: - Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, có 8 bệnh nhân có biến chứng thận, chiếm tỷ lệ 9,64%, có 75 bệnh nhân không có biến chứng thận (90,36%) - MLCT trung bình của nhóm có biến chứng thận là 49,6 ± 8,8 ml/phút/1,73m 2, của nhóm không có biến chứng thận là 92,6 ± 27,4ml/phút/1,73m 2. MLCT trung bình của nhóm có biến chứng thận thấp hơn rõ rệt so với nhóm không có biến chứng thận, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0, Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng thận là 9,64%. Kết quả của chúng tôi thấp hơn các nghiên cứu của Trƣơng Ngọc Dƣơng -36-

47 trên 93 bệnh nhân ĐTĐ typ 1 điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng, với tỷ lệ biến chứng thận là 16,1% [6], của Thái Hồng Quang (1989) trên BN ĐTĐ typ 1 là 57,14% [15]. Sự khác biệt có thể do cỡ mẫu, đối tƣợng nghiên cứu đƣợc lựa chọn khác nhau, thời gian mắc bệnh khác nhau. Kết quả của chúng tôi cũng thấp hơn các nghiên cứu của Vũ Thị Nga trên 147 bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 2 với tỷ lệ biến chứng thận là 63,95% [14], nghiên cứu của Nguyễn Duy Cƣờng trên 316 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có tỷ lệ là 29,4% [5]. Cũng có thể thời gian gần đây do hiểu biết về bệnh tật trên phƣơng tiện truyền thông và phƣơng tiện đƣờng xá giao thông thuận tiện hơn ngƣời bệnh đã về các cơ sở khám chữa bệnh chuyên khoa tuyến cuối dễ dàng hơn. Ngƣời bệnh đã khám chữa bệnh sớm hơn khi đã có những dấu hiệu bất thƣờng trong cơ thể không còn để lâu khi đã xuất hiện các biến chứng nặng nhƣ những năm trƣớc đây. 3.2.Một số đặc điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu: Xét nghiệm máu: Bảng 3.5. Kết quả một số thông số hóa sinh máu Thông số ± SD HbA1c (%) 8,14 ± 1,81 Glucose (mmol/l) 9,57 ± 5,11 Insulin (µu/ml) 4,96 ± 2,04 C peptid (nmol/l) 0,1001 ± 0,1002 Nhận xét và bàn luận: - Tỷ lệ HbA1c trung bình của nhóm BN nghiên cứu là 8,14±1,81% - Nồng độ glucose máu lúc đói trung bình của nhóm BN nghiên cứu là 9,57 ± 5,11 mmol/l. - Nồng độ insulin máu trung bình của nhóm BN nghiên cứu là 4,96 ± 2,04 µu/ml - Nồng độ C peptid trung bình của nhóm BN nghiên cứu là 0,10 ± 0,10 nmol/l. -37-

48 Về tỷ lệ HbA1c: HbA1c là chỉ số quan trọng để đánh giá mức độ kiểm soát đƣờng máu. Việc kiểm soát đƣờng máu tốt làm giảm HbA1c, và làm giảm đáng kể nguy cơ biến chứng do ĐTĐ [21]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm BN nghiên cứu có giá trị HbA1c trung bình là 8,14 ± 1,81%. Kết quả của chúng tôi tƣơng đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thúy Hằng (2010) với giá trị HbA1c trung bình là 8,3 ± 1,8% [7]. Kết quả này cũng khá giống với nghiên cứu của Vũ Thị Thanh Huyền và cộng sự (2012) là 8,9 ± 2,0 [10] và nghiên cứu của Đỗ Thị Tính (2009) với giá trị HbA1c trung bình sau 1 năm điều trị là 8,71 ± 1,16% [17]. Kết quả của chúng tôi thấp hơn của một số tác giả khác nhƣ nghiên cứu của Trƣơng Ngọc Dƣơng là 9,8 ± 2,9% [6], nghiên cứu của Trịnh Ngọc Anh (2011) là 11,89 ± 2,9% [1]. Tuy nhiên, giá trị HbA1c trung bình của chúng tôi còn cao hơn mục tiêu điều trị đƣợc khuyến cáo. Do vậy, cần tuyên truyền hơn nữa về ĐTĐ để có đạt đƣợc mức kiểm soát tốt, hạn chế các biến chứng do ĐTĐ. Về nồng độ glucose máu lúc đói: Đƣờng huyết tăng cao cùng với kiểm soát tỷ lệ HbA1c không tốt làm tăng nguy cơ biến chứng do ĐTĐ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, các BN có nồng độ glucose máu lúc đói trung bình là 9,57 ± 5,11 mmol/l, nồng độ thấp nhất là 2,9 mmol/l, cao nhất là 28 mmol/l. Kết quả này gần tƣơng đƣơng với nghiên cứu của Vũ Thị Nga là 9,0 ± 2,2 mmol/l [14]. Kết quả của chúng tôi thấp hơn kết quả của một số tác giả nhƣ nghiên cứu của Ngô Thị Tuyết Nga là 12,22 ± 5,27 mmol/l [13], nghiên cứu của Nguyễn Thị Hƣơng là 13,29 ± 1,73 mmol/l [8], nghiên cứu của Trƣơng Ngọc Dƣơng là 24,6 ± 6,3 mmol/l [6]. Về nồng độ insulin trong máu: Glucose là nguồn năng lƣợng chính cho các tế bào tạo nên cơ bắp và các mô khác. Thông thƣờng, glucose đi vào tế bào với sự giúp đỡ của insulin. Nếu không có đủ insulin trong cơ thể, cơ thể sẽ không thể sử dụng glucose để cung cấp năng lƣợng. Sự thiếu hụt nồng độ insulin là đặc trƣng cơ bản của ĐTĐ typ 1. Trên bảng 3.5 cho thấy nhóm BN nghiên cứu của chúng tôi có nồng độ insulin trong máu trung -38-

49 bình là 4,96 ± 2,04 µu/ml (thấp hơn nhiều so với khoảng giá trị tham chiếu (2,6-24,9 μu/ml). Kết quả của chúng tôi cũng tƣơng tự với kết quả insulin trong nghiên cứu của Trƣơng Ngọc Dƣơng ở những BN ĐTĐ typ 1 phát hiện lần đầu là 4,46 ± 2,94 µu/ml, đồng thời thấp hơn nồng độ insulin trung bình của nhóm BN ĐTĐ typ 1 chung của tác giả là 16,61 ±14,30 µu/ml [6]. Sự khác biệt cho thấy ảnh hƣởng của quá trình điều trị tới nồng độ insulin trong máu và có thể do nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có độ tuổi trung bình lớn hơn, thời gian mắc ĐTĐ typ 1 dài hơn, nên có ảnh hƣởng tới nồng độ insulin máu.kết quả của chúng tôi thấp hơn kết quả nghiên cứu trên BN ĐTĐ typ 2 của Nguyễn Phƣơng Mai là 8,59 ± 8,68 µu/ml [12], của Vũ Thị Nga là 13,59 ± 4,49 µu/ml [14]. Qua đó cho thấy sự khác biệt giữa nồng độ insulin máu ở BN ĐTĐ typ 1 và typ 2. Về nồng độ C peptid: C peptid là dấu ấn cho sự tiết insulin. Đây cũng là một trong các tiêu chuẩn phân loại ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2. Nồng độ C peptid càng lớn chứng tỏ khả năng tiết insulin của tế bào beta đảo tụy càng lớn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, các BN có nồng độ C peptid trung bình là 0,1001 ± 0,1002 nmol/l. Kết quả này gần tƣơng đƣơng kết quả nghiên cứu của Trƣơng Ngọc Dƣơng là 0,13 ± 0,19 nmol/l [6]. Và thấp hơn các nghiên cứu trên BN ĐTĐ typ 2, của Vũ Thị Nga là 0,9 ± 0,5 nmol/l [14], của Nguyễn Thị Thu là 0,59 ± 0,27 nmol/l [16]. -39-

50 3.2.2.Xét nghiệm nƣớc tiểu: 13.25% 87.75% Ceto dương tính Ceto âm tính Hình 3.1. Phân bố kết quả ceton niệu của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có xét nghiệm ceton niệu dƣơng tính là 13,25% (n =11), xét nghiệm ceton niệu âm tính là 86,75% (n = 72) Ceton đƣợc sản xuất bình thƣờng của gan nhƣ là một phần của sự chuyển hóa acid béo. Ở ngƣời khỏe mạnh trong trạng thái bình thƣờng các thể ceton sẽ đƣợc chuyển hóa hoàn toàn nên có rất ít (nồng độ trong máu khoảng 0,03 0,3 mmol/l. Nếu vì lý do nào đó cơ thể không thể có đủ lƣợng đƣờng để cung cấp năng lƣợng và đòi hỏi các tế bào sẽ phải chuyển sang sử dụng các chất béo để thay thế dẫn đến sự gia tăng trong sản xuất ceton làm cho nồng độ ceton bị tăng lên và tích tụ trong máu sẽ tràn qua máu và xuất hiện trong nƣớc tiểu. Thông thƣờng chỉ có một lƣợng rất nhỏ ceton đƣợc bài tiết trong nƣớc tiểu hàng ngày với phƣơng pháp thông thƣờng nhƣ thực hiện trên thanh thử 10 thông số hiện nay sẽ không đủ độ nhạy để phát hiện, hơn nữa đây chỉ là một phƣơng pháp định tính bán định lƣợng. Kết quả ceton niệu dƣơng tính có thể do các nguyên nhân sau: + Tình trạng mất kiểm soát glucose máu ở ngƣời bệnh đái tháo đƣờng + Tình trạng toan ceton máu (Ketoacidosis - DKA). + Tình trạng bệnh nhân bị đói lâu ngày (hoặc nạn đói): -40-

51 - Không ăn trong thời gian kéo dài (12-18 giờ) có thể đã xuất hiện - Chán ăn do bệnh tâm thần - Ngƣời nghiện rƣợu không ăn + Ngộ độc (ví dụ nhƣ với isopropanol). + Gây mê bằng ete. + Bị hội chứng nhiễm kiềm nặng. + Một số rối loạn chuyển hóa. Đôi khi kết quả xét nghiệm dƣơng tính giả trong một số trƣờng hợp sau + Bệnh nhân đang dùng một số loại thuốc: Levodopa - ví dụ, Sinemet ; Phenazopyrazine; Axit valproic + Trong tình trạng mất nƣớc trầm trọng. Kết quả cũng có thể âm tính giả trong một số trƣờng hợp sau +Do thanh thử bị hỏng +Do thanh thử nƣớc tiểu không thể phát hiện đƣợc do thể ceton nhƣng chiếm ƣu thế lại là beta-hydroxybutyrate và do vậy nó có thể cho xét nghiệm là âm tính mặc dù nồng độ cao của beta-hydroxybutyrate. [48] Đó là những sai số và khó khăn trong phƣơng pháp phân tích đang đƣợc triển khai phổ biến hiện nay. Đối với ngƣời mắc bệnh ĐTĐ ngƣời ta khuyên các đối tƣợng sau nên kiểm tra ceton. [51] - Trong phụ nữ mang thai bị bệnh tiểu đƣờng và bệnh tiểu đƣờng thai kỳ. - Khi lƣợng đƣờng trong máu rất cao (> 15 mmol /L). [4] - Trong DKA hoặc nghi ngờ nhiễm ceton acid. - Bất cứ lúc nào glucose máu > 17 mmol /L (300 mg /dl) Việc xét nghiệm Ceton máu chỉ có thể thực hiện đƣợc trong phòng xét nghiệm do cần phải có trang thiết bị và hóa chất thuốc thử. Phân tích định lƣợng Betahydroxybutyrat có thể đƣợc sắp xếp nhƣ một xét nghiệm máu riêng biệt, trợ thủ đắc lực cho những sự nhiễu và thiếu hụt trong phƣơng pháp dùng thanh thử hiện nay. 3.3.Nồng độ BHB máu ở nhóm chứng và nhóm bệnh nhân ĐTĐ typ 1: Nồng độ BHB máu ở nhóm chứng và nhóm BN ĐTĐ typ 1-41-

52 Bảng 3.6. Nồng độ BHB trong máu của nhóm chứng và nhóm BN ĐTĐ typ 1 BHB (mmol/l) Nhóm chứng Nhóm bệnh ( ± SD) ( ± SD) 0,038 ± 0,011 0,374 ± 0,516 p < 0,001 n Nhận xét và bàn luận: Nồng độ BHB máu trung bình của nhóm chứng là 0,038 ± 0,011 mmol/l (n=50) Nồng độ BHB máu trung bình của nhóm BN ĐTĐ typ 1 là 0,374 ± 0,516 mmol/l (n = 83). Nồng độ BHB máu của nhóm BN ĐTĐ typ 1 tăng rõ rệt so với nhóm chứng với p < 0,001. ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 do nhu cầu không đủ insulin trong cơ thể, cơ thể sẽ không thể sử dụng glucose để cung cấp năng lƣợng vì glucose không thể thâm nhập vào trong tế bào. Điều này khiến việc sản xuất và bài tiết các hormone bị phá vỡ, chất béo đƣợc chuyển thành nguồn nhiên liệu thay thế. Đổi lại, quá trình này sản xuất axit độc hại đƣợc biết đến đó là các thể ceton. Quá trình ceton tích lũy trong máu tăng lên và cuối cùng "tràn qua" thận vào nƣớc tiểu. Các phƣơng pháp hiện nay thƣờng dùng thanh thử để định tính hoặc bán định lƣợng đƣợc thể ceton niệu (nhƣng cũng chỉ xác định đƣợc aceto acetic chiếm một tỷ lệ rất nhỏ so với beta hydroxybutyric acid chiếm tới 78%. Việc định lƣợng đƣợc BHB trong máu là kỹ thuật đột phá, cung cấp cho lâm sàng thông số đáng tin cậy trong chẩn đoán xác định bệnh nhân bị nhiễm toan ceton máu. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ BHB máu trung bình của nhóm chứng là 0,038 ± 0,011 mmol/l (n=50). Nồng độ BHB máu trung bình của nhóm BN ĐTĐ typ 1 là 0,374 ± 0,516 mmol/l (n = 83). Nhƣ vậy, nồng độ BHB ở nhóm BN ĐTĐ typ 1 tăng rõ rệt so với nhóm chứng, có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Nồng độ BHB máu trung bình của nhóm BN trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn kết quả nghiên cứu của Cao X, Zhang X, Xian Y và cộng sự (2014) là 0,55 ± 1,07 mmol/l. Sự khác biệt này có thể do cỡ mẫu của chúng tôi nhỏ hơn, và tiêu -42-

53 chuẩn lựa chọn BN của chúng tôi là bệnh nhân ĐTĐ với mức đƣờng huyết bất kì, khác với của tác giả là chọn những BN tăng đƣờng huyết mức độ nặng [28] Phân bố nồng độ BHB máu ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu: Hình 3.2. Phân bố nồng độ BHB máu ở nhóm BN nghiên cứu Nhận xét và bàn luận: Trong 83 BN nghiên cứu, có 63 bệnh nhân có nồng độ BHB máu ở mức bình thƣờng ( 0,3 mmol/l) chiếm tỷ lệ 72,29% và 20 bệnh nhân có nồng độ BHB trong máu tăng (> 0,3 mmol/l) chiếm tỷ lệ 27,71%.Giá trị BHB máu thấp nhất là 0,05 mmol/l, cao nhất là 2,9 mmol/l. Toan ceton (Ketoacidosis-DKA) là một biến chứng cần cấp cứu khẩn cấp trong ĐTĐ bởi sự hiện diện của một lƣợng lớn các ketone trong máu và nƣớc tiểu, và biểu hiện rõ bệnh nhân bị nhiễm toan chuyển hóa. Một trƣờng hợp cũng cấp cứu khẩn cấp trong bệnh ĐTĐ là tình trạng tăng áp lực thẩm thấu (Hyperosmolar hyperglycemic state - HHS) với độ thẩm thấu huyết tƣơng > 320 mosm / kg) do mất nƣớc nặng và nồng độ glucose máu tăng cao; toan nhẹ và ketonemia có thể xảy ra trong trạng thái này, nhƣng chƣa đến mức toan ceton. Trên lâm sàng có thể có một mức độ trùng lặp giữa DKA và HHS, nhƣ trong DKA sự thẩm thấu cũng có thể đƣợc tăng lên. -43-

54 3.4. Mối liên quan giữa BHB máu với một số chỉ số hóa sinh và biến chứng mạn tính thƣờng gặp ở BN ĐTĐ typ1: Mối tƣơng quan giữa BHB máu với nồng độ insulin máu: Hình3.3. Tương quan giữa nồng độ -hydroxybutyrat máu và insulin máu Nhận xét và bàn luận: Có mối tƣơng quan nghịch biến mức độ trung bình giữa nồng độ betahydroxybutyric acid máu và nồng độ insulin máu theo phƣơng trình tuyến tính y = - 0,092x + 0,831 (r = - 0,364, p = 0,002). Nồng độ BHB trong máu có mối tƣơng quan nghịch biến mức độ trung bình với nồng độ insulin theo phƣơng trình tuyến tính y = - 0,092x + 0,831 với hệ số tƣơng quan r = - 0,364. Mối tƣơng quan này có ý nghĩa thống kê, với p = 0,002. Tuy nhiên, chúng tôi chƣa tìm đƣợc các nghiên cứu -44-

55 liên quan để so sánh. Sự hình thành ban đầu của các thể ceton và sử dụng nhƣ là một nguồn năng lƣợng là một cơ chế bảo vệ chống lại nạn đói di động do glucose không thâm nhập vào trong tế bào đƣợc. Tuy nhiên, sự dƣ thừa cetone tiếp tục tăng lên và việc sử dụng các năng lƣợng giảm do cơ chế hấp thu di động hạn chế. Hạn chế khả năng hấp thu các mô với ceton do chủ yếu qua trung gian bởi sự thiếu hiệu quả của insulin. Cơ chế chính là cơ thể tích tụ ketone trong DKA, các thể cetone (chủ yếu BHA và AcAa) là axit mạnh, chúng phân tách ra một cách tự do và sản xuất một số lƣợng lớn các ion hydro. Lƣợng ion hydro lấn át khả năng đệm của cơ thể, nhanh chóng dẫn đến cơ thể chuyển sang trạng thái nhiễm toan chuyển hóa [51], [52]. Việc định lƣợng BHB trong máu là một xét nghiệm cần thiết trong cấp cứu ở bệnh nhân trong tình trạng hôn mê toan ceton và hôn mê tăng áp lực thẩm thấu-2 biến chứng khẩn cấp trong ĐTĐ hơn là xác định trong nƣớc tiểu (bằng phƣơng pháp thanh thử) -45-

56 Mối tƣơng quan giữa BHB máu với glucose máu lúc đói: Hình 3.4. Tương quan giữa nồng độ BHB máu và glucose máu lúc đói Nhận xét và bàn luận: Có mối tƣơng quan thuận mức độ trung bình giữa nồng độ BHB máu với nồng độ glucose máu lúc đói theo phƣơng trình tuyến tính y = 0,041x 0,021 (r = 0,409, p < 0,001). Nồng độ BHB máu có mối tƣơng quan thuận mức độ trung bình với nồng độ glucose máu lúc đói theo phƣơng trình tuyến tính y = 0,041x 0,021 với r = 0,409, p < 0,001. Kết quả này giống với nghiên của Voulgari C và Tentolouris N (2010) với r = 0,454, p = 0,001 [52] và tƣơng tự nghiên cứu của Cao X, Zhang X, Xian Y và cộng sự (2014) với r = 0,34, p < 0,001 [28]. Trong ĐTĐ type 1 luôn hiện hữu -46-

57 tình trạng thiếu insulin, tăng hormon đối kháng insulin làm tăng sản xuất glucose từ gan và giảm sử dụng glucose ở các mô ngoại vi. Khi glucose máu tăng cao sẽ xuất hiện glucose trong nƣớc tiểu đƣa đến tình trạng mất nƣớc, mất các chất điện giải nhƣ natri, kali. Thiếu insulin, tăng hormon đối kháng insulin làm ly giải mô mỡ, phóng thích các acid béo tự do, từ đó tăng thành lập thể ceton. Thể ceton gồm aceton sẽ thải qua hơi thở, acid acetoacetic và acid 3-b- hydroxybutyric là những acid mạnh, khi xuất hiện trong máu làm giảm dự trữ kiềm, tình trạng toan hoá máu ngày càng tăng, tình trạng này càng nặng thêm bởi sự mất nƣớc và giảm lƣu lƣợng máu đến thận [38] Mối tƣơng quan giữa nồng độ BHB máu và một số chỉ số khác: Bảng 3.7. Tương quan giữa BHB trong máu với một số chỉ số Thông số r p Tuổi - 0,043 0,715 Giới - 0,221 0,06 HbA1c 0,166 0,235 C - peptid - 0,052 0,662 Nhận xét: Không có mối tƣơng quan có ý nghĩa thống kê giữa nồng độ betahydroxybutyric acid trong máu với các yếu tố tuổi, giới, tỷ lệ HbA1c và nồng độ C peptid (p > 0,05). Chúng tôi không tìm thấy mối tƣơng quan có ý nghĩa thống kê giữa nồng độ BHB máu với các chỉ số tuổi, giới, C peptid và HbA1c (p > 0,05). Kết quả của chúng tôi tƣơng tự với nghiên cứu của Cao X cùng cộng sự (2014), và nghiên cứu của Voulgari C và Tentolouris N (2010) [28],[52].Các yếu tố thuận lợi nhƣ chế độ ăn, tình trạng stress, yếu tố nhiễm trùng cũng là những yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm toan ceton [51]. -47-

58 Mối liên quan giữa BHB máu với ceton niệu: 100% 19% 75% 50% 80% 81% BHB > 0,3 mmol/l BHB 0,3 mmol/l 25% 0% 20% Ceton niệu (+) Ceton niệu (-) Hình 3.5. Mối liên quan giữa nồng độ BHB máu với ceton niệu Nhận xét và bàn luận: Có sự không tƣơng đồng giữa xét nghiệm BHB máu và ceton niệu: Ở những BN xét nghiệm ceton niệu dƣơng tính: có 20% BN có nồng độ BHB máu bình thƣờng ( 0,3 mmol/l). Ở những BN xét nghiệm ceton niệu âm tính: có 19% BN có nồng độ BHB máu tăng (> 0,3 mmol/l). Trong 83 BN nghiên cứu, có 11 BN có xét nghiệm ceton niệu dƣơng tính (chiếm 13,25%) và 72 BN có xét nghiệm ceton niệu âm tính (86,75%). Trong số các bệnh nhân có xét nghiệm ceton niệu dƣơng tính 20% có nồng độ BHB ở mức bình thƣờng ( 0,3 mmol/l), và trong số các BN có xét nghiệm ceton niệu âm tính 19% có tăng nồng độ BHB trong máu (> 0,3 mmol/l). Qua đây cho thấy có sự không phù hợp giữa kết quả ceton niệu và BHB máu. Kết quả này tƣơng đƣơng kết quả nghiên cứu của Shi Y và cộng sự là 19,41% BN xét nghiệm ceton niệu dƣơng tính có nồng độ BHB 0,3 mmol/l và 17,86% BN xét nghiệm ceton niệu âm tính có nồng độ BHB > 0,3 mmol/l [49]. Kết quả của chúng tôi cũng gần tƣơng tự nghiên cứu của Cao X, Zhang X, Xian Y và cộng sự (2014) với các chỉ số tƣơng ứng là 22,62% và 10% [28]. Và hơi khác biệt so với nghiên cứu của Li Q (2011) với các chỉ số tƣơng ứng là 44,18% và 18,2% [40]. -48-