Âëèÿíèå êëèíè åñêèõ è àíãèîãðàôè åñêèõ ôàêòîðîâ íà îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû ñòåíòèðîâàíèÿ êîðîíàðíûõ àðòåðèé. С.О. Соколова, В.П. Мазаев, И.Г. Шиман, Ю.М. Попов, С.В. Рязанова, Г.В. Кузнецова Ãîñóäàðñòâåííûé íàó íî-èññëåäîâàòåëüñêèé öåíòð ïðîôèëàêòè åñêîé ìåäèöèíû Ðîñçäðàâà. Ìîñêâà, Ðîññèÿ Clinical and angiography factors influencing long-term coronary stenting results. S.O. Sokolova, V.P. Mazaev, I.G. Shiman, Yu.M. Popov, S.V. Ryazanova, G.V. Kuznetsova State Research Center for Preventive Medicine, Ministry of Health of the Russian Federation. Moscow, Russia Öåëü. Èçó èòü îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû ñòåíòèðîâàíèÿ êîðîíàðíûõ àðòåðèé (ÊÀ) â çàâèñèìîñòè îò èñõîäíûõ êëèíè åñêèõ è êîðîíàðîàíãèîãðàôè åñêèõ (ÊÀÃ) äàííûõ. Ìàòåðèàë è ìåòîäû. Â èññëåäîâàíèå áûëè âêëþ åíû 66 ìóæ èí, êîòîðûì áûëà âûïîëíåíà ïðîöåäóðà êîðîíàðíîãî ñòåíòèðîâàíèÿ. Â ïåðèîä 1-3 ëåò ïîñëå âìåøàòåëüñòâà âñå ïàöèåíòû áûëè ðåòðîñïåêòèâíî ðàçäåëåíû íà ãðóïïû. Ïàöèåíòû ñ îòñóòñòâèåì êîðîíàðíûõ ñîáûòèé (ÊÑ) âîøëè â ãðóïïó ÊÑ - (n=44), ñ èõ íàëè èåì â ãðóïïó ÊÑ+ (n=22). Ïîâòîðíàÿ ÊÀÃ âûïîëíåíà 49 áîëüíûì ñ 56 ñòåíòèðîâàííûìè ÊÀ. ÊÀÃ ïðèçíàêè ðåñòåíîçà íå áûëè îáíàðóæåíû (ãðóïïà Ðåñòåíîç - ) â 35 ñëó àÿõ ñòåíòèðîâàíèÿ è èìåëè ìåñòî (ãðóïïà Ðåñòåíîç+) â 21 ñëó àå ñòåíòèðîâàíèÿ. Äëÿ îöåíêè ïîëó åííûõ ðåçóëüòàòîâ èñïîëüçîâàëñÿ ìíîãîìåðíûé ïîøàãîâûé ðåãðåññèîííûé àíàëèç. Ðåçóëüòàòû. Íà ðèñê âîçíèêíîâåíèå ÊÑ ïîñëå ñòåíòèðîâàíèÿ âëèÿþò êóðåíèå, êîëè åñòâî ãåìîäèíàìè åñêè çíà èìûõ ñòåíîçîâ, ìàëûé äèàìåòð ñòåíòèðóåìîé ÊÀ, âðåìÿ ðàçäóâàíèÿ áàëëîííîãî êàòåòåðà, âåëè èíà ìèíèìàëüíîãî ýôôåêòèâíîãî âîçäåéñòâèÿ (ÌÝÂ). Íà ðèñê ðàçâèòèÿ ðåñòåíîçîâ ïîñëå êîðîíàðíîãî ñòåíòèðîâàíèÿ íàëè èå ïðè âìåøàòåëüñòâå íåñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèè, óðîâåíü òðèãëèöåðèäîâ ñûâîðîòêè êðîâè, òèï ñòåíîçà, âåëè èíà ÌÝÂ, íåäîñòàòî íûé ïðèðîñò äèàìåòðà ÊÀ ïîñëå ñòåíòèðîâàíèÿ. Çàêëþ åíèå. Ïðè âûáîðå òàêòèêè ëå åíèÿ áîëüíîãî êîðîíàðíîé áîëåçíüþ ñåðäöà è îöåíêå ðèñêà ðàçâèòèÿ íåáëàãîïðèÿòíûõ èñõîäîâ ïîñëå ñòåíòèðîâàíèÿ ÊÀ íåîáõîäèìî ó èòûâàòü ñîâîêóïíîñòü ôàêòîðîâ, íàèáîëåå äîñòîâåðíî ïîâëèÿâøèõ íà âîçíèêíîâåíèå ÊÑ è ðàçâèòèå ðåñòåíîçîâ ïîñëå ñòåíòèðîâàíèÿ, à òàêæå ïðèìåíÿòü äëÿ äîñòèæåíèÿ îïòèìàëüíîãî ðåçóëüòàòà ïî âîçìîæíîñòè íàèáîëåå «áåðåæíóþ» òàêòèêó âûïîëíåíèÿ ïðîöåäóðû. Êëþ åâûå ñëîâà: êîðîíàðíîå ñòåíòèðîâàíèå, îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû, êîðîíàðíîå ñîáûòèå, ðåñòåíîç. Aim. To study long-term results of coronary artery (CA) stenting, according to baseline clinical and coronaroangiography (CAG) data. Material and methods. The study included 66 males who underwent coronary stent implantation. One to three years later, all participants were retrospectively divided into several groups. Patients without coronary events (CE) comprised CE- Group (n=44), patients with CE CE+ Group (n=22). Second CAG was performed in 49 patients with 56 stent-implanted CA. CAG signs of restenosis were not found in 35 stenting cases (Restenosis- Group), being registered in 21 stenting cases (Restenosis+ Group). Stepwise multiple regression was used for analyzing the results obtained. Results. After stent implantation, CE risk was affected by smoking status, number of hemodynamically significant stenoses, low diameter of stented CA, balloon inflation time, and minimal effective intervention (MEI) level. Êîëëåêòèâ àâòîðîâ, 2005 e-mail: oganov@online.ru 46 Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2005; 4(4)
С.О. Соколова, Отдаленные результаты стентирования коронарных артерий... Restenosis risk was linked to unstable angina presence, serum triglycerides level, stenosis type, MEI, and low increase in CA diameter after stenting. Conclusion. In selecting treatment tactics for coronary heart disease patients, and assessing the risk of adverse outcomes after CA stenting, a complex of factors affecting CE and restenosis rates should be taken into account, as well as minimally traumatic technique of coronary stenting should be used. Key words : Coronary stenting, long-term results, coronary event, restenosis. Ââåäåíèå Âíåäðåíèå â øèðîêóþ ïðàêòèêó ñòåíòèðîâàíèÿ êîðîíàðíûõ àðòåðèé (ÊÀ) ñóùåñòâåííî óëó øèëî îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû ïî ñðàâíåíèþ ñ òðàäèöèîííîé áàëëîííîé àíãèîïëàñòèêîé (ÁÀÏ). Îäíàêî, âñå åùå ñîõðàíÿþùèéñÿ âûñîêèé ïðîöåíò ðåñòåíîçîâ ïîñëå âîññòàíîâëåíèÿ ïðîñâåòà ÊÀ ñ ïîìîùüþ ñòåíòîâ, ÿâëÿåòñÿ ôàêòîðîì, îãðàíè èâàþùèì âîçìîæíîñòè ìåòîäà [1].  ïîñëåäíåå âðåìÿ øèðîêî èñïîëüçóþòñÿ ñòåíòû ñ ëåêàðñòâåííûì ïîêðûòèåì, êîòîðûå çíà èòåëüíî ñíèçèëè àñòîòó âîçíèêíîâåíèÿ ðåñòåíîçîâ. Îäíàêî ïðè èçó åíèè ïåðâûõ îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ, ïîêðûòûå ñòåíòû (ÏÑ) òàêæå èìåþò íåäîñòàòêè, â àñòíîñòè ðàçâèòèå ïîçäíèõ òðîìáîçîâ, íåðåäêî ïðèâîäÿùèõ ê ñìåðòåëüíûì èñõîäàì [2]. Ïîýòîìó òðàäèöèîííî èñïîëüçóåìûå íåïîêðûòûå ñòåíòû (ÍÏÑ) ïî-ïðåæíåìó ñîõðàíÿþò ñâîþ àêòóàëüíîñòü. Öåëüþ íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ áûëî èçó- èòü îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû ñòåíòèðîâàíèÿ ÊÀ ÍÏÑ â çàâèñèìîñòè îò èñõîäíûõ êëèíè åñêèõ è àíãèîãðàôè åñêèõ äàííûõ ïàöèåíòà. Ìàòåðèàë è ìåòîäû  èññëåäîâàíèå áûëè âêëþ åíû 66 ìóæ èí â âîçðàñòå 35-71 ãîäà (ñðåäíèé âîçðàñò 51), êîòîðûì áûëà âûïîëíåíà ïðîöåäóðà ÁÀÏ ñ ïîñòàíîâêîé ñòåíòà â ñâÿçè ñ íàëè èåì ó íèõ ñòåíîêàðäèè íàïðÿæåíèÿ II-IV ôóíêöèîíàëüíûõ êëàññîâ (ÔÊ) ïî êëàññèôèêàöèè Êàíàäñêîé àññîöèàöèè êàðäèîëîãîâ, íåñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèè èëè áåçáîëåâîé èøåìèè ìèîêàðäà (òàáëèöà 1, ðèñóíîê 1). Êëèíè åñêîå èññëåäîâàíèå âêëþ àëî â ñåáÿ: ñáîð àíàìíåçà ñ îïðåäåëåíèåì ôàêòîðîâ ðèñêà (ÔÐ), ôèçèêàëüíîå îáñëåäîâàíèå ñ îöåíêîé êëèíè åñêîãî ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà, êëèíè åñêèé è áèîõèìè åñêèé àíàëèçû êðîâè, îïðåäåëåíèå ëèïèäíîãî ïðîôèëÿ, ýëåêòðîêàðäèîãðàôèþ, ýõîêàðäèîãðàôèþ (ÝõîÊÃ) è âåëîýðãîìåòðèþ. Ñðåäíèé ñðîê íàáëþäåíèÿ ñîñòàâèë 26,5 ìåñÿöåâ, 1/3 ïàöèåíòàì ïðîöåäóðà áûëà âûïîëíåíà íà ôîíå íåñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèè (ÍÑ); áîëåå ïîëîâèíû âêëþ åííûõ â èññëåäîâàíèå ïàöèåíòîâ ñòðàäàëè àðòåðèàëüíîé ãèïåðòîíèåé (ÀÃ) è ïåðåíåñëè îñòðûé èíôàðêò ìèîêàðäà (ÈÌ); ~ 80% ïàöèåíòîâ êóðèëè; 8 áîëüíûõ èìåëè ñàõàðíûé äèàáåò (ÑÄ); ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ áûëà îòìå åíà èçáûòî íàÿ ìàññà òåëà (ÌÒ); ó 76% áîëüíûõ áûëà äèàãíîñòèðîâàíà ãèïåðëèïèäåìèÿ (ÃËÏ). Ïî äàííûì ÝõîÊà ôðàêöèÿ âûáðîñà ëåâîãî æåëóäî êà (Ô ËÆ) ñîñòàâèëà â ñðåäíåì ~ 60%. Òàáëèöà 1 Õàðàêòåðèñòèêà ïàöèåíòîâ, âêëþ åííûõ â èññëåäîâàíèå Êîëè åñòâî ïàöèåíòîâ (n) 66 Âîçðàñò (ëåò) 51,4 ± 8,1 Äëèòåëüíîñòü íàáëþäåíèÿ (ìåñ.) 26,5 ± 10,5 ÍÑ 33,3 % Àà â àíàìíåçå 60,6 % ÈÌ â àíàìíåçå 56,1 % Êóðèëüùèêîâ 78,8 % ÑÄ â àíàìíåçå 12,1 % Èíäåêñ Êåòëå (êã/ì2) 27,6 ± 4,6 Ô ËÆ (%) 60,3 ± 11,4 ÎÕÑ (ìã/äë) 221,8 ± 43,5 ÕÑ ËÍÏ (ìã/äë) 147,7 ± 43,1 ÕÑ ËÂÏ (ìã/äë) 40,1 ± 8,04 Òà (ìã/äë) 172,7 ± 87,0 Êîýôôèöèåíò àòåðîãåííîñòè 4,72 ± 1,84 Êîëè åñòâî ñòåíòîâ 80 Ñðåäíèé ïðîöåíò ñòåíîçà 90,1 ± 8,6 Òèï ñòåíîçà (À,Â1,Â2,Ñ - 1-4 áàëëà) 2,23 ± 0,98 Ñðåäíèé ðåâàñêóëÿðèçèðóåìîãî ñîñóäà (ìì) 3,22 ± 0,27 Ñðåäíèé ìèíèìàëüíûé ïðîñâåòà ñîñóäà â ìåñòå ñòåíîçà (ìì) 0,33 ± 0,28 Ñðåäíÿÿ äëèíà ñòåíòà (ìì) 20,7 ± 5,8 Ñðåäíåå äàâëåíèå ðàçäóâàíèÿ áàëëîíà (àòì) 12,1 ± 2,7 Ñðåäíÿÿ âåëè èíà ìèíèìàëüíîãî ýôôåêòèâíîãî âîçäåéñòâèÿ 253,4 ± 93,6 Ñðåäíåå âðåìÿ ðàçäóâàíèÿ áàëëîíà (ñåê.) 39,7 ± 16,1 Ïðè êîðîíàðîàíãèîãðàôèè (ÊÀÃ) ó èòûâàëèñü: ðàñïðîñòðàíåííîñòü ïîðàæåíèÿ ÊÀ êîëè åñòâî ïîðàæåííûõ êðóïíûõ ñîñóäîâ; îáùåå êîëè åñòâî ïîðàæåííûõ ñîñóäîâ è èõ îòíîøåíèå; êîëè åñòâî êðóïíûõ ñòåíîçîâ, ò.å. ãåìîäèíàìè åñêè çíà èìûõ; îáùåå êîëè åñòâî ñòåíîçîâ è èõ îòíîøåíèå.  ñðåäíåì öåëåâîé ñòåíîç Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2005; 4(4) 47
Ðèñ. 1 Êëèíè åñêîå ñîñòîÿíèå áîëüíûõ äî è ïîñëå êîðîíàðíîãî ñòåíòèðîâàíèÿ ñîñòàâèë 90%. Â çàâèñèìîñòè îò ñëîæíîñòè ñòåíîçîâ, ïîäâåðãøèõñÿ âìåøàòåëüñòâó: 20 îòíîñèëèñü ê òèïó À ëîêàëüíûå ñòåíîçû â õîðîøî äîñòóïíûõ ìåñòàõ êîðîíàðíîãî ðóñëà, íàèáîëåå óäîáíûå äëÿ âûïîëíåíèÿ ïðîöåäóðû; 33 ñòåíîçà ê òèïó Â1, äëÿ êîòîðûõ õàðàêòåðíî íàëè èå îäíîãî èç ñëåäóþùèõ óñëîâèé: ïðîòÿæåííîñòü 10-20 ìì, ýêñöåíòðè íàÿ ôîðìà, óãîë èçãèáà 45-90, èçâèòîñòü ïðîêñèìàëüíîãî ñåãìåíòà, ïðèçíàêè êàëüöèíîçà, ñâåæàÿ òîòàëüíàÿ îêêëþçèÿ (äî 3 ìåñÿöåâ), ëîêàëèçàöèÿ â óñòüå èëè áèôóðêàöèè, ïðèçíàêè òðîìáîçà; 16 ê òèïó Â2, ê êîòîðûì îòíîñÿòñÿ ñòåíîçû ñ íàëè èåì äâóõ è áîëåå óñëîâèé, õàðàêòåðíûõ äëÿ ñòåíîçîâ Â1; è 11 ñòåíîçîâ ê òèïó Ñ, â ò.. îêêëþçèè, ÿâëÿþùèåñÿ íàèáîëåå òåõíè åñêè ñëîæíûìè äëÿ ïðîâåäåíèÿ ïðîöåäóðû. Â äàëüíåéøåì, äëÿ óäîáñòâà ñòàòèñòè åñêîé îáðàáîòêè ñòåíîçû îöåíèâàëèñü â áàëëàõ, ñîîòâåòñòâåííî îò 1 äî 4. Ñðåäíèé äèàìåòð âîññòàíàâëèâàåìîãî ñîñóäà ñîñòàâèë 3,2±0,3 ìì. Ñðåäíèé ìèíèìàëüíûé äèàìåòð ïðîñâåòà ñîñóäà â ìåñòå ñòåíîçà 0,33±0,28 ìì. 66 ïàöèåíòàì áûëè óñòàíîâëåíû 80 ñòåíòîâ: 54 áîëüíûì ïî 1 ñòåíòó, 10 ïî 2 è 2 ïàöèåíòàì ïî 3 ñòåíòà. Áûëè èñïîëüçîâàíû ìåòàëëè åñêèå ñòåíòû, ñðåäíÿÿ äëèíà êîòîðûõ ñîñòàâèëà 20,7±5,8 ìì; ñðåäíåå äàâëåíèå ïðè ðàçäóâàíèè áàëëîíà âî âðåìÿ âûïîëíåíèÿ ïðîöåäóðû 12,1±2,7 àòì, ñðåäíåå âðåìÿ ðàçäóâàíèÿ 39,7±16,1 ñåê. Áûë ââåäåí êîýôôèöèåíò ìèíèìàëüíîãî ýôôåêòèâíîãî âîçäåéñòâèÿ (ÌÝÂ), ðàâíûé ïðîèçâåäåíèþ äëèíû ñòåíòà íà äàâëåíèå ðàçäóâàíèÿ áàëëîííîãî êàòåòåðà; ñðåäíåå åãî çíà åíèå ñîñòàâèëî 253,4±93,6. Âåëè èíà îñòàòî íîãî ñòåíîçà ïîñëå óñòàíîâêè êàæäîãî ñòåíòà íå ïðåâûøàëà 10%. Ïðîöåäóðà ÁÀÏ è ñòåíòèðîâàíèÿ ÊÀ áûëà óñïåøíî âûïîëíåíà ó âñåõ áîëüíûõ. Íåïîñðåäñòâåííûå ðåçóëüòàòû â òå åíèå ìåñÿöà ïîñëå ñòåíòèðîâàíèÿ ñëåäóþùèå: ó 58% ïàöèåíòîâ ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ îòñóòñòâîâàëà; è ïî 21% ïðèõîäèëîñü íà I è II ÔÊ (ðèñóíîê 1). Ìíîãîìåðíûé ïîøàãîâûé ðåãðåññèîííûé àíàëèç. Äëÿ îöåíêè ñîâìåñòíîãî âëèÿíèÿ èçó àåìûõ ôàêòîðîâ íà òå åíèå êîðîíàðíîé áîëåçíè ñåðäöà (ÊÁÑ) ïîñëå ñòåíòèðîâàíèÿ è îïðåäåëåíèÿ âêëàäà êàæäîãî îòäåëüíî âçÿòîãî ïîêàçàòåëÿ íà êëèíè åñêèå è àíãèîãðàôè åñêèå ðåçóëüòàòû âìåøàòåëüñòâà íà âòîðîì ýòàïå ðàáîòû èñïîëüçîâàëñÿ ìíîãîìåðíûé ïîøàãîâûé ðåãðåññèîííûé àíàëèç. Áûëè ñôîðìèðîâàíû äâà òèïà ìîäåëåé, îïèñûâàþùèõ âëèÿíèå ýòèõ ôàêòîðîâ íà òå åíèå ÊÁÑ ïîñëå êîðîíàðíîãî ñòåíòèðîâàíèÿ: ïðîãíîñòè åñêàÿ ìîäåëü âëèÿíèÿ èçó àåìûõ ïîêàçàòåëåé íà âîçíèêíîâåíèå êîðîíàðíûõ ñîáûòèé (ìîäåëü ÊÑ), â êîòîðóþ áûëè âêëþ åíû âñå 66 ïàöèåíòîâ (óñòàíîâëåíî 80 ñòåíòîâ); ïðîãíîñòè åñêàÿ ìîäåëü âëèÿíèÿ èçó àåìûõ ïîêàçàòåëåé íà âîçíèêíîâåíèå àíãèîãðàôè åñêè ïîäòâåðæäåííûõ ðåñòåíîçîâ (ìîäåëü Ðåñòåíîç), â êîòîðóþ áûëè âêëþ åíû 49 ïàöèåíòîâ (56 ñëó àåâ ñòåíòèðîâàíèÿ) ïîñëå ïîâòîðíîé ÊÀÃ. Ñèëà (ñòåïåíü) âëèÿíèÿ îòäåëüíî âçÿòîãî ïîêàçàòåëÿ îöåíèâàëàñü ïî âåëè èíå êðèòåðèÿ Ôèøåðà, à íàïðàâëåíèå âëèÿíèÿ ïî êîýôôèöèåíòó k: k<0 îáðàòíîå âëèÿíèå, k>0 ïðÿìîå. Âñå ïîêàçàòåëè, èñïîëüçîâàííûå â ìîäåëè, ñ èòàëèñü äîñòîâåðíûìè ïðè ð < 0,1 [3]. Ïðîãíîñòè åñêîå çíà åíèå ýôôåêòà âñåé ìîäåëè íà âîçíèêíîâåíèå ÊÑ èëè ðåñòåíîçà îöåíèâàëîñü ïî âåëè èíå R 2, ãäå R 2 îò 0 äî 0,0624 ñ èòàëîñü ñëàáûì, îò 0,0625 äî 0,25 ñðåäíèì, îò 0,25 äî 0,5624 ñèëüíûì è R 2 0,5625 î åíü ñèëüíûì âëèÿíèåì. Ýòî ñîîòâåòñòâóåò ñëåäóþùèì ïðèíÿòûì èíòåðâàëàì (îòðåçíûì òî êàì) äëÿ çíà åíèé R: 0,25 0,5 0,75. Â ïåðèîä îò 1-3 ëåò ïîñëå ïðîöåäóðû âñå ïàöèåíòû ïðè ïîâòîðíîì îáñëåäîâàíèè áûëè ðåòðîñïåêòèâíî ðàçäåëåíû íà ãðóïïû (ðèñóíîê 2). Ôîðìèðîâàíèå èçó àåìûõ ãðóïï ïî êëèíè åñêèì ïðèçíàêàì. 44 áîëüíûõ ñ îòñóòñòâèåì ÊÑ âîøëè â ãðóïïó ÊÑ -, à 22 ïàöèåíòà ñ èõ íàëè èåì â ãðóïïó ÊÑ+. Ñîãëàñíî ìåæäóíàðîäíûì ðåêîìåíäàöèÿì çà íàëè èå ÊÑ ïðèíèìàëèñü: îñòðàÿ êîðîíàðíàÿ ñìåðòü, âîçíèêíîâåíèå îñòðîãî ÈÌ è óõóäøåíèå êëèíè åñêîãî ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà, ïîòðåáîâàâøåå ïðîâåäåíèå ïîâòîðíîé ðåâàñêóëÿðèçàöèè ìèîêàðäà [1]. Ôîðìèðîâàíèå èçó àåìûõ ãðóïï ïî àíãèîãðàôè åñêèì êðèòåðèÿì ðåñòåíîçà. Ïîâòîðíàÿ ÊÀÃ áûëà âûïîëíåíà 49 áîëüíûì ñ 56 ñòåíòèðîâàííûìè ñîñóäàìè. Â çàâèñèìîñòè îò íàëè èÿ èëè îòñóòñòâèÿ ÊÀÃ ïðèçíàêîâ ðåñòåíîçà, êîòîðûé îïðåäåëÿåòñÿ êàê ñóæåíèå ïðîñâåòà ñîñóäà â ìåñòå ñòåíòèðîâàíèÿ > 50%, áûëè ñôîðìèðîâàíû 2 ãðóïïû: ñ îòñóòñòâèåì ðåñòåíîçîâ (ãðóïïà Ðåñòåíîç - ) 35 ñëó àåâ ñòåíòèðîâàíèÿ, è ñ íàëè èåì ðåñòåíîçîâ (ãðóïïà Ðåñòåíîç+) 21 ñëó àé ñòåíòèðîâàíèÿ. Âñåãî ÊÀÃ ïîäòâåðæäåííûå ðåñòåíîçû áûëè îáíàðóæåíû â 37,5% ñëó àåâ, ïðè åì â ïåðâûé ãîä íàáëþäåíèÿ îíè ñîñòàâèëè 25%, à â ïîñëåäóþùèå 2 ãîäà 12,5%. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ Â ãðóïïå ÊÑ+ áûëî âûïîëíåíî äîñòîâåðíî 48 Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2005; 4(4)
С.О. Соколова, Отдаленные результаты стентирования коронарных артерий... 66 ïàöèåíòîâ (n=66) 80 ñëó àåâ ñòåíòèðîâàíèÿ (n ñò =80) Íàëè èå/îòñóòñòâèå êîðîíàðíûõ ñîáûòèé (ÊÑ) Íàáëþäåíèå 12-36 ìåñ Ðåòðîñïåêòèâíî ñôîðìèðîâàíû ãðóïïû Âûÿâëåíèå ðåñòåíîçà ïðè ïîâòîðíîé ÊÀÃ (n=49, n ñò =56) ãðóïïà ÊÑ - (n=44) ãðóïïà ÊÑ+ (n=22) 2 îñòðûõ ÈÌ 19 ïîâòîðíûõ ðåâàñêóëÿðèçàöèé 1 êîðîíàðíàÿ ñìåðòü ãðóïïà Ðåñòåíîç - (n ñò =35) ãðóïïà Ðåñòåíîç+ (n ñò =21) Ðèñ. 2 Ñõåìà ôîðìèðîâàíèÿ ãðóïï ïàöèåíòîâ äëÿ èññëåäîâàíèÿ. áîëüøå ïîâòîðíûõ ÊÀÃ, åì â ãðóïïå ÊÑ - 90,9% è 63,6% ñîîòâåòñòâåííî (ð < 0,02). Èç òåõ, êîìó áûëà ïðîâåäåíà ÊÀÃ â ãðóïïå ÊÑ+ ðåñòåíîçû áûëè äèàãíîñòèðîâàíû â 61,9%, à â ãðóïïå ÊÑ - â 17,9% (ð < 0,01). Ïðè îöåíêå èíòåíñèâíîñòè êóðåíèÿ â áàëëàõ (0 íå êóðèò, 1 êóðèò < 5 ñèãàðåò â äåíü è íåïîñòîÿííî, 2 êóðèò ïîñòîÿííî) â ãðóïïå ÊÑ+ ýòîò ïîêàçàòåëü áûë äîñòîâåðíî âûøå, åì â ãðóïïå ÊÑ - (1,6 ± 0,8 vs 1,0 ± 0,8 ñîîòâåòñòâåííî (ð < 0,02) (ðèñóíîê 3). Îòñóòñòâîâàëè äîñòîâåðíûå ðàçëè èÿ â âîçðàñòå, ïðîäîëæèòåëüíîñòè òå åíèÿ ÊÁÑ, íàëè èè â àíàìíåçå ÀÃ, ÈÌ, ÑÄ è ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ. Èìåëî ìåñòî äîñòîâåðíîå ðàçëè èå â çíà åíèè îòíîøåíèÿ ðåâàñêóëÿðèçèðîâàííûõ ó àñòêîâ ÊÀ ê îáùåìó êîëè åñòâó ñòåíîçîâ (ÐÓ/ÎÊÑò) â ãðóïïå ÊÑ+ ïî ñðàâíåíèþ ñ ãðóïïîé ÊÑ - 0,39 ± 0,20 è 0,52 ± 0,30 ñîîòâåòñòâåííî (ð < 0,05). Ïðè ñðàâíåíèè òåõíè åñêèõ óñëîâèé ïðîâåäåíèÿ ïðîöåäóðû â ãðóïïå ÊÑ+, ïî ñðàâíåíèþ ñ ÊÑ - áûëè âûÿâëåíû äîñòîâåðíî áîëüøèå çíà åíèÿ: ñðåäíåé äëèíû óñòàíîâëåííîãî ñòåíòà (23,2 ± 6,04 vs 19,4 ± 5,4 ìì ñîîòâåòñòâåííî (ð < 0,005); ìèíèìàëüíîãî ýôôåêòèâíîãî âîçäåéñòâèÿ (ÌÝÂ) 300,0 ± 96,9 vs 229,7 ± 83,1 ñîîòâåòñòâåííî (ð < 0,001); âðåìåíè ðàçäóâàíèÿ áàëëîííîãî êàòåòåðà 46,6 ± 17,7 vs 36,3 ± 14,2 ñåê. ñîîòâåòñòâåííî (ð < 0,01). Ñðåäíÿÿ âåëè èíà äèàìåòðà ÊÀ ïîñëå ñòåíòèðîâàíèÿ â ìåñòå áûâøåãî ñòåíîçà â ãðóïïå ÊÑ+ áûëà äîñòîâåðíî ìåíüøå, åì â ãðóïïå ÊÑ - 3,24 ± 0,33 vs 3,40 ± 0,31 ìì ñîîòâåòñòâåííî (ð < 0,05). Íå îáíàðóæåíî äîñòîâåðíûõ ðàçëè- èé â âåëè èå è òèïå öåëåâîãî ñòåíîçà, äèàìåòðå ðåâàñêóëÿðèçèðóåìîé ÊÀ è ìèíèìàëüíîì äèàìåòðå ïðîñâåòà ÊÀ. Ðèñ. 3 Ðåòðîñïåêòèâíîå ñðàâíåíèå ïàöèåíòîâ èç ãðóïï ÊÑ - è ÊÑ + Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2005; 4(4) 49
Ðèñ. 4 Ðåòðîñïåêòèâíîå ñðàâíåíèå ïàöèåíòîâ èç ãðóïï Ðñòåíîç - è Ðåñòåíîç + Ïðè ñðàâíåíèè ãðóïï áîëüíûõ, ñôîðìèðîâàííûõ ïî ïðèíöèïó ðàçâèòèÿ ðåñòåíîçîâ ïîñëå êîðîíàðíîãî ñòåíòèðîâàíèÿ, â ãðóïïå ñ Ðåñòåíîç+ áûëî âûÿâëåíî äîñòîâåðíî áîëüøåå èñëî ñëó àåâ âîçíèêíîâåíèÿ ÊÑ, åì â ãðóïïå Ðåñòåíîç - 71,4% vs 25,7% ñîîòâåòñòâåííî (ð<0,002). Ýòèì áîëüíûì ñòåíòèðîâàíèå ÊÀ äîñòîâåðíî àùå ïðîâîäèëîñü íà ôîíå ÍÑ 47,6% vs 20,0% ñîîòâåòñòâåííî (ð < 0,05) (ðèñóíîê 4). Ó ïàöèåíòîâ ãðóïïû Ðåñòåíîç+ ïåðåä ïðîâåäåíèåì ïðîöåäóðû â ëàáîðàòîðíûõ àíàëèçàõ êðîâè îïðåäåëÿëîñü áîëüøåå êîëè åñòâî ëåéêîöèòîâ, åì â ãðóïïå Ðåñòåíîç - 7,8±1,3 vs 6,5±1,3 10 12 /ë ñîîòâåòñòâåííî (ð<0,001), à óðîâåíü òðèãëèöåðèäîâ (ÒÃ) áûë âûøå 205,6±97,7 vs 150,1±76,9 ìã/äë ñîîòâåòñòâåííî, (ð < 0,03). Äîñòîâåðíûå ðàçëè èÿ â ñîäåðæàíèè îáùåãî õîëåñòåðèíà (ÎÕÑ), ÕÑ ëèïîïðîòåèíîâ íèçêîé è âûñîêîé ïëîòíîñòè (ËÍÏ è ËÂÏ), êîýôôèöèåíòà àòåðîãåííîñòè, à òàêæå â íàëè- èè äðóãèõ ÔÐ ÊÁÑ ïîæèëîé âîçðàñò, êóðåíèå, èçáûòî íàÿ ÌÒ, ÀÃ, ÑÄ îòñóòñòâîâàëè. Â ãðóïïå Ðåñòåíîç+ â ñðåäíåì ñòåíîç ïåðåä ïðîöåäóðîé ñîñòàâèë 93,7%, â òî âðåìÿ êàê â ãðóïïå Ðåñòåíîç - 89,5% (ð < 0,05). Ìèíèìàëüíûé äèàìåòð ïðîñâåòà ÊÀ â ìåñòå ñòåíîçà ïåðåä âìåøàòåëüñòâîì áûë ìåíüøå â ãðóïïå Ðåñòåíîç+ è ñîñòàâèë 0,19±0,13 è 0,33± 0,3 ìì ñîîòâåòñòâåííî (ð < 0,03). Òèïû ñòåíîçîâ òàêæå îòëè àëèñü, â ãðóïïå Ðåñòåíîç+ îíè áûëè ñëîæíåå äëÿ ïðîâåäåíèÿ ïðîöåäóðû 2,7±0,8 áàëëîâ è 2,2±0,95 áàëëîâ ñîîòâåòñòâåííî, (ð < 0,05). Ïîìèìî ýòîãî, â ãðóïïå Ðåñòåíîç+ ïî ñðàâíåíèþ ñ ãðóïïîé Ðåñòåíîç - èìåëè ìåñòî áîëüøèå çíà åíèÿ: ñðåäíåãî äàâëåíèÿ ðàçäóâàíèÿ áàëëîííîãî êàòåòåðà 13,6±1,5 è 10,9±2,3 àòì ñîîòâåòñòâåííî, (ð<0,0001); ñðåäíåé äëèíû óñòàíîâëåííîãî ñòåíòà 24,8±4,9 è 18,3±4,4 ñîîòâåòñòâåííî, (ð<0,0001); âåëè èíû ÌÝÂ 335,9±67,2 è 200,6±69,1 ñîîòâåòñòâåííî (ð<0,0001). Äèàìåòð ÊÀ â ìåñòå ñòåíòèðîâàíèÿ ïîñëå ïðîöåäóðû â ãðóïïå Ðåñòåíîç+ áûë ìåíüøå è ñîñòàâèë 3,16±0,27 ìì ïî ñðàâíåíèþ ñ 3,33±0,3 ìì â ãðóïïå Ðåñòåíîç- (ð < 0,03). Íà ðèñóíêàõ 5 è 6 ñõåìàòè åñêè ïðåäñòàâëåíû ðåçóëüòàòû ìíîãîìåðíîãî ïîøàãîâîãî ðåãðåññèîííîãî àíàëèçà. Áûëî âûÿâëåíî ñèëüíîå (R 2 =0,33; ð<0,0001) ïðîãíîñòè åñêîå âëèÿíèå íà âîçíèêíîâåíèå ÊÑ ïîñëå ñòåíòèðîâàíèÿ ìîäåëè, âêëþ àþùåé â ñåáÿ ñëåäóþùèå ïîêàçàòåëè: èíòåíñèâíîñòü êóðåíèÿ (p<0,03), êîëè åñòâî êðóïíûõ ñòåíîçîâ (ÊÊÑò) (p<0,03), ìàëûé äèàìåòð ñòåíòèðóåìîãî ñîñóäà (p<0,02), âðåìÿ ðàçäóâàíèÿ áàëëîííîãî êàòåòåðà (p<0,03) è âåëè èíó ÌÝÂ (p<0,02). Íà ðèñê ðàçâèòèÿ ðåñòåíîçîâ ó ïàöèåíòîâ ïîñëå ñòåíòèðîâàíèÿ ÊÀ îêàçûâàëî î åíü ñèëüíîå (R 2 =0,62; ð <0,0001) ïðîãíîñòè åñêîå âëèÿíèå ìîäåëè, âêëþ àþùåé â ñåáÿ: âìå- 50 Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2005; 4(4)
С.О. Соколова, Отдаленные результаты стентирования коронарных артерий... Ïðèìå àíèå: âëèÿíèå ïîêàçàòåëÿ: k>0 ïðÿìîå âëèÿíèå, k<0 îáðàòíîå; ñèëà (ñòåïåíü) âëèÿíèÿ ïîêàçàòåëÿ ñîîòâåòñòâóåò âåëè èíå F; â ìîäåëè âêëþ àëèñü âñå ïîêàçàòåëè ñ ð < 0,1; ÊÊÑò êîëè åñòâî êðóïíûõ ñòåíîçîâ. Ðèñ. 5 Ðåçóëüòàòû ìíîãîìåðíîãî ïîøàãîâîãî ðåãðåññèîííîãî àíàëèçà äëÿ ìîäåëè ÊÑ Ïðèìå àíèå: âëèÿíèå ïîêàçàòåëÿ: k>0 ïðÿìîå âëèÿíèå, k<0 îáðàòíîå; ñèëà (ñòåïåíü) âëèÿíèÿ ïîêàçàòåëÿ ñîîòâåòñòâóåò âåëè èíå F; â ìîäåëè âêëþ àëèñü âñå ïîêàçàòåëè ñ ð<0,1. Ðèñ. 6 Ðåçóëüòàòû ìíîãîìåðíîãî ïîøàãîâîãî ðåãðåññèîííîãî àíàëèçà äëÿ ìîäåëè Ðåñòåíîç Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2005; 4(4) 51
øàòåëüñòâî íà ôîíå ÍÑ (p <0,07), óðîâåíü ÒÃ ñûâîðîòêè êðîâè íà ìîìåíò âûïîëíåíèÿ ïðîöåäóðû (p<0,04), òèï ñòåíîçà (p <0,02), âåëè- èíó ÌÝÂ (p<0,0001), à òàêæå íåäîñòàòî íûé ïðèðîñò äèàìåòðà ÊÀ ïîñëå ñòåíòèðîâàíèÿ (p <0,07). Îáñóæäåíèå Ðåñòåíîçû â ñòåíòå ïî-ïðåæíåìó îñòàþòñÿ ïðîáëåìîé èíòåðâåíöèîííûõ âìåøàòåëüñòâ, ò.ê. àñòîòà èõ âîçíèêíîâåíèÿ âàðüèðóåò îò 10% äî 40% â çàâèñèìîñòè îò äàííûõ àíàìíåçà, îñîáåííîñòåé ñòåíîçà è óñëîâèé ïðîâåäåíèÿ ïðîöåäóðû [1,4]. Â íàñòîÿùåì èññëåäîâàíèè àñòîòà ðàçâèòèÿ ðåñòåíîçîâ ó ïàöèåíòîâ, êîòîðûì áûëà ïðîâåäåíà ïîâòîðíàÿ ÊÀÃ, ñîñòàâèëà 37,5% â òå åíèå 3 ëåò íàáëþäåíèÿ. Îäíàêî íåîáõîäèìî ó èòûâàòü, òî áîëüøèíñòâî áîëüíûõ, ñîãëàñèâøèõñÿ íà ïîâòîðíîå èññëåäîâàíèå (70% ñëó àåâ), èìåëè êàêèå-ëèáî æàëîáû, à ïàöèåíòû ñ õîðîøèì ñàìî óâñòâèåì îò ïîâòîðíîé ÊÀÃ îòêàçàëèñü, òî íå ìîãëî íå ïîâëèÿòü íà ïîëó åííûå ðåçóëüòàòû â ñòîðîíó èõ óõóäøåíèÿ. Ïî ëèòåðàòóðíûì äàííûì àñòîòà ðàçâèòèÿ ÊÑ (MACE Major Adverse Coronary Events) â îòäàëåííûå ñðîêè ïîñëå ñòåíòèðîâàíèÿ (6 ìåñÿöåâ) ñîñòàâëÿåò 31-50% [1], â íàñòîÿùåé ðàáîòå 33,75%. Â èññëåäîâàíèè RAVEL (Randomized Study With the Sirolimus-Eluting Bx Velocity Balloon-Expandable Stent) ïðè ñðàâíåíèè îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ ïðèìåíåíèÿ ñèðîëèìóñ-ïñ ñ îáû íûìè, àñòîòà ÌÀÑÅ åðåç 3 ãîäà íàáëþäåíèÿ ñîñòàâèëà 15,8% â ãðóïïå ïàöèåíòîâ ñ ÏÑ è 33,1% â ãðóïïå ñ îáû íûìè ñòåíòàìè [5]. Ïðèìåíåíèå ÏÑ ñíèçèëî àñòîòó ðàçâèòèÿ ðåñòåíîçîâ ïî òè â 10 ðàç, îäíàêî ñåãîäíÿ îòñóòñòâóåò äîñòàòî íàÿ èíôîðìàöèÿ îá îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòàõ èõ èñïîëüçîâàíèÿ. Òðàäèöèîííî, òðîìáîç ñòåíòà ñ èòàëñÿ îñëîæíåíèåì êîðîíàðíîé èíòåðâåíöèè ðàííåãî ïåðèîäà (ïåðâûå 30 äíåé). Îäíàêî, áîëåå äëèòåëüíàÿ ýíäîòåëèçàöèÿ, ñâÿçàííàÿ ñ èìïëàíòàöèåé ÏÑ, ñïîñîáñòâóåò ðàçâèòèþ ïîçäíèõ òðîìáîçîâ [2]. Ïîëó åííûå â ïîñëåäíåå âðåìÿ äàííûå î ðàçâèòèè òðîìáîçîâ (ïðè îòìåíå àíòèàãðåãàíòíîé òåðàïèè) â îòäàëåííûå ñðîêè ïîñëå ïðèìåíåíèÿ ñòåíòîâ ñ ëåêàðñòâåííûì ïîêðûòèåì, àñòî ïðèâîäÿùèõ ê ôàòàëüíîìó ÈÌ, ñåðüåçíî îãðàíè èâàþò èõ ðóòèííîå èñïîëüçîâàíèå â øèðîêîé ïðàêòèêå è òðåáóþò ïðîâåäåíèÿ äàëüíåéøèõ èññëåäîâàíèé. Òàêèì îáðàçîì, ïðè âûáîðå òàêòèêè ëå åíèÿ ïàöèåíòà íåîáõîäèìî åòêî äèôôåðåíöèðîâàòü ïîêàçàíèÿ äëÿ ïîñòàíîâêè ÏÑ, à òàêæå ïî âîçìîæíîñòè îöåíèâàòü ðèñê ðàçâèòèÿ ðåñòåíîçà ó êîíêðåòíîãî áîëüíîãî â çàâèñèìîñòè îò èñõîäíûõ ïîêàçàòåëåé â ñëó àå ïîñòàíîâêè îáû íîãî ìåòàëëè åñêîãî ñòåíòà. Íà ðàçâèòèå ðåñòåíîçîâ âëèÿåò ðÿä àíàìíåñòè åñêèõ è ÊÀÃ ôàêòîðîâ, à òàêæå óñëîâèÿ âûïîëíåíèÿ ñòåíòèðîâàíèÿ [6]. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðåäïî òèòåëåí èíâàçèâíûé ïîäõîä â ëå åíèè áîëüíûõ ÍÑ, íåñìîòðÿ íà òî, òî ÍÑ ïðîäîëæàåò îñòàâàòüñÿ îäíèì èç îñíîâíûõ ïðåäèêòîðîâ ðàçâèòèÿ ðåñòåíîçîâ ïîñëå êîðîíàðíîãî ñòåíòèðîâàíèÿ [7]. Â ýòîì èññëåäîâàíèè ïîêàçàíî, òî ñòåíòèðîâàíèå íà ôîíå ÍÑ ÿâëÿåòñÿ ôàêòîðîì, óâåëè èâàþùèì ðèñê ðàçâèòèÿ ðåñòåíîçîâ â îòäàëåííûå ñðîêè. Îáùåïðèçíàííûì ÔÐ ÊÁÑ, à òàêæå ôàêòîðàìè, ñïîñîáñòâóþùèìè ðàçâèòèþ íåáëàãîïðèÿòíûõ èñõîäîâ ïîñëå êîðîíàðíîãî ñòåíòèðîâàíèÿ ÿâëÿþòñÿ êóðåíèå è äèñëèïèäåìèÿ [8,9]. Ïðè ìíîãîìåðíîì ðåãðåññèîííîì àíàëèçå áûëî âûÿâëåíî äîñòîâåðíîå âëèÿíèå èíòåíñèâíîñòè êóðåíèÿ íà ðèñê ðàçâèòèÿ ÊÑ ïîñëå êîðîíàðíîãî ñòåíòèðîâàíèÿ. Îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå, òî ó áîëüíûõ â ãðóïïå Ðåñòåíîç+ áûëî îáíàðóæåíî äîñòîâåðíî áîëüøåå ñîäåðæàíèå ÒÃ, à â ðåçóëüòàòå ìíîãîìåðíîãî ðåãðåññèîííîãî àíàëèçà áûëî ïîäòâåðæäåíî èõ âëèÿíèå íà ðàçâèòèå ðåñòåíîçîâ ïîñëå ñòåíòèðîâàíèÿ ÊÀ. Ïðåäïîëàãàþò, òî âàæíàÿ ðîëü â ðàçâèòèè ðåñòåíîçîâ ïðèíàäëåæèò âîñïàëåíèþ. Ðåçóëüòàòû ðàçëè íûõ èññëåäîâàíèé ïîêàçûâàþò, òî èìïëàíòàöèÿ ñòåíòà âûçûâàåò ëîêàëüíîå ìåõàíè åñêîå ïîâðåæäåíèå ñîñóäèñòîé ñòåíêè è èíòåíñèâíóþ âîñïàëèòåëüíóþ ðåàêöèþ [10]. Öèðêóëÿöèÿ àêòèâèðîâàííûõ ëåéêîöèòîâ (íåéòðîôèëîâ, ìîíîöèòîâ) ÿâëÿåòñÿ ìàðêåðîì ïîâûøåííîãî ðèñêà ðàçâèòèÿ ðåñòåíîçîâ, ò.ê. èíôèëüòðàöèÿ ëåéêîöèòîâ êîððåëèðóåò ñ íåîèíòèìàëüíîé ãèïåðïëàçèåé [11]. Îòìå åíî áîëüøåå ñîäåðæàíèå ëåéêîöèòîâ â ïåðèôåðè- åñêîé êðîâè ïåðåä ïðîöåäóðîé ñòåíòèðîâàíèÿ â ãðóïïå áîëüíûõ Ðåñòåíîç+. Èçâåñòíî, òî ìîðôîëîãèÿ ñòåíîçîâ (òèï ñòåíîçà) ïî êëàññèôèêàöèè ACC/AHA [12] âëèÿåò íà ðåçóëüòàòû ñòåíòèðîâàíèÿ ÊÀ, òî íàøëî ïîäòâåðæäåíèå â ðàáîòå ïðè ñðàâíèòåëüíîì è ìíîãîìåðíîì ðåãðåññèîííîì àíàëèçå. Ñóùåñòâóåò ìíåíèå, òî ïàöèåíòû ñ ìåíüøèì äèàìåòðîì ðåâàñêóëÿðèçèðîâàííîãî 52 Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2005; 4(4)
С.О. Соколова, Отдаленные результаты стентирования коронарных артерий... ñîñóäà èìåþò áîëüøèé ðèñê ðàçâèòèÿ íåáëàãîïðèÿòíîãî èñõîäà ïîñëå êîðîíàðíîãî ñòåíòèðîâàíèÿ [13,14]. Â íàñòîÿùåì èññëåäîâàíèè íà îñíîâàíèè ìíîãîìåðíîãî ðåãðåññèîííîãî àíàëèçà òàêæå ïîêàçàíî, òî ìåíüøèé äèàìåòð ðåâàñêóëÿðèçèðóåìîé ÊÀ óâåëè èâàåò ðèñê âîçíèêíîâåíèÿ ÊÑ. Âëèÿíèå ðàçìåðà ñîñóäà íà íåáëàãîïðèÿòíûå êëèíè åñêèå èñõîäû ìîæåò áûòü ñâÿçàíî ñ òåì, òî äàæå íåáîëüøîå (< 50%) ñóæåíèå ÊÀ ìàëîãî äèàìåòðà, ïðîèñõîäÿùåå ïîñëå èìïëàíòàöèè ñòåíòà è ñâÿçàííîå ñ ïðîëèôåðàöèåé íåîèíòèìû â ðåçóëüòàòå ïîâðåæäåíèÿ ñîñóäèñòîé ñòåíêè, ìîæåò âûçûâàòü ãåìîäèíàìè åñêè çíà èìûå íàðóøåíèÿ, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ êëèíè åñêîé ñèìïòîìàòèêîé. Â ýòîì èññëåäîâàíèè ïðè ìíîãîìåðíîì ðåãðåññèîííîì àíàëèçå ïîêàçàíà îòðèöàòåëüíàÿ ðîëü ðàçäóâàíèÿ áàëëîííîãî êàòåòåðà ïðè ñòåíòèðîâàíèè íà äëèòåëüíîå âðåìÿ, à òàêæå äèàìåòðà ïðîñâåòà ÊÀ ïîñëå ïîñòàíîâêè ñòåíòà è íåäîñòàòî íîãî ïðèðîñòà äèàìåòðà ñîñóäà â ðåçóëüòàòå âìåøàòåëüñòâà, òî ñîîòâåòñòâóåò ëèòåðàòóðíûì äàííûì [9]. Âî ìíîãèõ èññëåäîâàíèÿõ ïîêàçàíî, òî äëèíà ïîðàæåíèÿ è óñòàíîâëåííîãî ñòåíòà ÿâëÿþòñÿ íåçàâèñèìûìè ÔÐ ðàçâèòèÿ ðåñòåíîçîâ è ÊÑ, â ò.. íåîáõîäèìîñòè ïîâòîðíîé ðåâàñêóëÿðèçàöèè [15,16]. Â ðàáîòå òàêæå óñòàíîâëåíî, òî â ãðóïïàõ ñ âîçíèêíîâåíèåì ÊÑ è ðàçâèòèåì ðåñòåíîçîâ áûëè èìïëàíòèðîâàíû ñòåíòû äîñòîâåðíî áîëüøåé äëèíû. Îïòèìàëüíîå äàâëåíèå ðàçäóâàíèÿ ïðè ñòåíòèðîâàíèè äî ñèõ ñïîð îñòàåòñÿ ñïîðíûì âîïðîñîì. Âî ìíîãèõ èññëåäîâàíèÿõ óòâåðæäàåòñÿ, òî âûñîêîå äàâëåíèå ðàçäóâàíèÿ âî âðåìÿ èëè ïîñëå ïîñòàíîâêè ñòåíòà ïðèâîäèò ê óìåíüøåíèþ íåáëàãîïðèÿòíûõ èñõîäîâ â îòäàëåííîì ïåðèîäå ïîñëå âìåøàòåëüñòâà [17,18]. Èññëåäîâàòåëè, ïðèäåðæèâàþùèåñÿ òàêîãî ìíåíèÿ, îáúÿñíÿþò ïðåèìóùåñòâà âûñîêîãî äàâëåíèÿ ðàçäóâàíèÿ áîëåå ïîëíûì ðàñïðàâëåíèåì ñòåíòà è âñëåäñòâèå ýòîãî áîëüøèì ïðèðîñòîì äèàìåòðà ÊÀ âî âðåìÿ ïðîöåäóðû. Ïî èõ ìíåíèþ, ýòî ïðèâîäèò ê áîëåå äëèòåëüíîìó ñîõðàíåíèþ ðåçóëüòàòà è ìåíüøåé ïîòåðè ñî ñòîðîíû äèàìåòðà ïðîñâåòà ñîñóäà ñî âðåìåíåì. Îäíàêî ñóùåñòâóåò è äðóãîå ìíåíèå. Ñ óâåëè åíèåì äàâëåíèÿ ðàçäóâàíèÿ áàëëîíà óñèëèâàþòñÿ ïîâðåæäåíèÿ ñòåíêè ñîñóäà, â ò.. âîçðàñòàåò ðèñê ðàçâèòèÿ äèññåêöèè ïî êðàÿì ñòåíòà, è âîñïàëèòåëüíàÿ ðåàêöèÿ ïðîëèôåðàöèÿ íåîèíòèìû, òî óâåëè èâàåò àñòîòó ðåñòåíîçîâ [19]. Â íàñòîÿùåì èññëåäîâàíèè ïðè ñðàâíèòåëüíîì àíàëèçå â ãðóïïå Ðåñòåíîç+ áûëî ïðèìåíåíî áîëüøåå äàâëåíèå ðàçäóâàíèÿ ïðè ïîñòàíîâêå ñòåíòà, åì â ãðóïïå Ðåñòåíîç -. Áëàãîïðèÿòíûé ïðîãíîç â îòäàëåííûå ñðîêè ïîñëå êîðîíàðíîãî ñòåíòèðîâàíèÿ ñâÿçàí ñ ìåíüøåé äëèíîé ñòåíòà è ìåíüøèì äàâëåíèåì ðàçäóâàíèÿ. Áûë ââåäåí êîýôôèöèåíò ÌÝÂ, êîòîðûé ðàâåí ïðîèçâåäåíèþ ýòèõ äâóõ âåëè- èí. Ïðè ñòàòèñòè åñêîì ñðàâíèòåëüíîì àíàëèçå åãî çíà åíèå áûëî äîñòîâåðíî áîëüøå âî âñåõ èçó àåìûõ ãðóïïàõ ñ íåáëàãîïðèÿòíûìè èñõîäàìè, à ìíîãîìåðíûé ðåãðåññèîííûé àíàëèç ñ áîëüøîé äîñòîâåðíîñòüþ äîêàçàë åãî âëèÿíèå íà ðàçâèòèå ÊÑ è ðåñòåíîçîâ. Òàêîå âûðàæåííîå âëèÿíèå ÌÝÂ íà ðàçâèòèå íåáëàãîïðèÿòíûõ èñõîäîâ ìîæíî îáúÿñíèòü òåì, òî ó âñåõ ïàöèåíòîâ ïðè èìïëàíòàöèè ñòåíòà áûë äîñòèãíóò îïòèìàëüíûé ðåçóëüòàò (îñòàòî íûé ñòåíîç < 10%). Ñëåäîâàòåëüíî, åñëè ìîðôîëîãèÿ ñòåíîçà ïîçâîëÿåò äîñòèãíóòü îïòèìàëüíîãî ðåçóëüòàòà ïðè íåáîëüøîì äàâëåíèè ðàçäóâàíèÿ ñòåíòà íåçíà èòåëüíîé äëèíû, òî è âåðîÿòíîñòü ðàçâèòèÿ êëèíè åñêè è àíãèîãðàôè åñêè âûðàæåííîãî ðåñòåíîçà â îòäàëåííûé ïåðèîä ñíèæàåòñÿ. Çàêëþ åíèå Ïðè âûáîðå òàêòèêè ëå åíèÿ áîëüíûõ ÊÁÑ è îöåíêå ðèñêà ðàçâèòèÿ íåáëàãîïðèÿòíûõ èñõîäîâ êîðîíàðíîãî ñòåíòèðîâàíèÿ íåîáõîäèìî ó èòûâàòü ñîâîêóïíîñòü ôàêòîðîâ, äîñòîâåðíî âëèÿþùèõ íà âîçíèêíîâåíèå ÊÑ èíòåíñèâíîñòü êóðåíèÿ, êîëè åñòâî êðóïíûõ ñòåíîçîâ, ìàëûé äèàìåòð ñòåíòèðóåìîãî ñîñóäà, âðåìÿ ðàçäóâàíèÿ áàëëîííîãî êàòåòåðà, è ðàçâèòèå ðåñòåíîçîâ ïîñëå âìåøàòåëüñòâà ïðîâåäåíèå ïðîöåäóðû íà ôîíå ÍÑ, óðîâåíü ÒÃ ñûâîðîòêè êðîâè, òèï ñòåíîçà è íåäîñòàòî íûé ïðèðîñò äèàìåòðà ÊÀ ïîñëå ñòåíòèðîâàíèÿ, à òàêæå, ïî âîçìîæíîñòè, ïðèìåíÿòü äëÿ äîñòèæåíèÿ îïòèìàëüíîãî ðåçóëüòàòà èíòåðâåíöèè ïðèíöèï ìèíèìàëüíîãî, íî ýôôåêòèâíîãî âîçäåéñòâèÿ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2005; 4(4) 53
Ëèòåðàòóðà 1. Finci L, Kobayashi N, Ferraro M, et al. Results of coronary stenting with different indications. CVI 2000; 5: 8-12. 2. Lakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, et al. Incidens, predictors, and outcome of thrombosis after successful implantation of drugeluting stents. JAMA 2005; 293: 2126-30. 3. Allen DM, Candy FB. Analyzing Experimented Data by Regression. Belmont CA, Lifetime Learning Publication. 1982. 4. Degertekin M, Regar E, Tanabe K, et al. Sirolimus eluting stent in the treatment of atherosclerosis coronary artery disease. Minerva Cardioangiol 2002; 50(5): 405-18. 5. Fajadet J, Morice MC, Bode C, et al. Maintenance of long-term clinical benefit with sirolimus-eluting coronary stents: three-year results of the RAVEL trial. Circulation 2005; 111(8): 1040-4. 6. Ruygrok PN, Webster MWI, Valk V, et al. Clinical and angiographic factors associated with asymptomatic restenosis after percutaneous coronary intervention. Circulation 2001; 104: 2289-94. 7. Heper G. The comparison of different clinical, laboratory, and angiographical parameters in diabetic stent restenosis. Heart Dis 2002; 4(3): 139-40. 8. Àðîíîâ Ä.Ì. Ëå åíèå è ïðîôèëàêòèêà àòåðîñêëåðîçà. Ìîñêâà 2000. 9. Áàáóíàøâèëè À.Ì., Èâàíîâ Â.À., Áèðþêîâ Ñ.À. Ýíäîïðîòåçèðîâàíèå (ñòåíòèðîâàíèå) âåíå íûõ àðòåðèé ñåðäöà. Ìîíîãðàôèÿ-Ì «ÀÑ» 2000; 704 ñ. 10. Tanguay JF, Hammoud T, Geoffroy P, et al. Chronic platelet and neutrophil adhesion: a causal role for neointimal hyperplasia in in-stent restenosis. J Endovasc Ther 2003; 10(5): 968-77. 11. Fukuda D, Shimada K, Tanaka A, et al. Circulation monocytes and in-stent neointima after coronary stent implantation. JACC 2004; 43(1):18-23. 12. Kastrati A, Shomig A, Elezi S, et al. Prognostic value of the modified American College of Ccardiology/American Heart Association stenosis morphology classification for longterm angiographic and clinical outcome after coronary stent placement. Circulation 1999; 100: 1285-90. 13. Briguori C, Nishida T, Adamian M, et al. Coronary stenting versus balloon angioplasty in small coronary artery with complex lesions. Catheter Cardiovasc Interv 2000; 50(4): 390-7. 14. Figal DA, Chavarri M, Candel J, et al. Intracoronary stents in small vessels: short- and long-term clinical results. Rev Esp Cardiol 2000; 53(88): 1040-6. 15. Cutlip DE, Chauhan MS, Baim DS, et al. Clinical restenosis after coronary stenting; perspectives from multicenter clinical trials. JACC 2002; 40(12): 2082-9. 16. Foley DP, Pieper M, Wijns W, et al. The influence of stent length on clinical and angiographic outcome in patients undergoing elective stenting for native coronary artery lesions. Eur Heart J 2001; 22: 1585-93. 17. Hoffman R, Haager P, Mintz GS, et al. The impact of high pressure vs low pressure stent implantation on intimal hyperplasia and follow-up lumen dimensions; results of a randomized trial. Eur Heart J 2001; 22(21); 2015-24. 18. Manolis AS. Reduced incidence of clinical restenosis with newer generation stents, stent oversizing, and high-pressure deployment: single-operator experience. Clin Cardiol 2001; 24(2); 119-26. Wen S, Mao J, Guo L. Multivariate analysis of clinical factors in restenosis after coronary interventional treatment. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 1999; 79(3): 197-9. Ïîñòóïèëà 23/06-2005 54 Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2005; 4(4)