docx

Bản ghi

1 جامعة دمشق كلیة الصیدلة قسم الكیمیاء الحیویة والا حیاء الدقیقة بحث علمي أعد لنیل درجة الماجستیر في الا حیاء الدقیقة والدمویات والمناعیات بعنوان تشخيص ا نواع جنس المالاسيزيا المسو ولة عن الاصابة بالنخالية المبرقشة والنخالية الرا سية والتهاب الجلد التا تبي Diagnosis of different species of malassezia responsible for pityriasis versicolor Atopic Dermatitis pityriasis capitis إعداد الصیدلانیة ھدیل حسین شھابي الا ستاذ المشرف أ. د. محمد معروف

2 الملخص: الھدف من ھذه الدراسة تشخیص أنواع فطور المالاسیزیا المسو ولة عن الا صابة بالنخالیة المبرقشة والنخالیة الرأسیة وإلتھاب الجلد التا تبي باستخدام الطرق المعتمدة على الصفات الشكلیة والفیزیولوجیة والكیماویة الحیویة كما تھدف أیضا إلى دراسة تحسس الفطور المعزولة للصادات الفطریة. المواد والطراي ق تم جمع العینات من 1 شخص مصاب ا بالنخالیة المبرقشة ومن 5 شخص مصاب ا بالنخالیة الرأسیة ومن 3 شخص مصاب ا با لتھاب الجلد التا تبي ومن 5 شخصا من الا صحاء. تم إجراء فحص مباشر للوسوف باستخدام 1% KOH وعزل خماي ر المالاسیزیا من العینات السابقة بزرعھا على وسط.mLNA تم تشخیص أنواع ھذه الفطور إعتمادا على دراسة الصفات الشكلیة للمستعمرات و للخلایا الخماي ریة بعد التلوین بزرقة المتیلین وتحري أنزیمي الكاتالاز وβ غلیكوزیداز والنمو على وسط SDA وعلى وسط SDA المضافة لھ التوینات 2 أو 4 أو 6 أو 8 النمو على وسط الكریمفور. تم دراسة تحسس الخماي ر السابقة للكیتوكونازول والاتراكونازول والفوریكونازول والفلوكونازول باستخدام طریقة التمدید بالاغار باستخدام وسط.mLNA النتاي ج في حین بلغت إیجابیة الفحص المباشر لعینات المجموعة الشاھدة وعینات مرضى النخالیة المبرقشة وعینات مرضى النخالیة الرأسیة وعینات مرضى التھاب الجلد التا تبي %52 و %8 و %6 و %27 على التوالي فقد بلغت إیجابیة زرع العینات السابقة %72 و %1 و %1 و %33.3 على التوالي. وعزلت المالاسیزیا الكرویة والمالاسیزیا النخالیة والمالاسیزیا السلوفیة والمالاسیزیا المتغصنة والمالاسیزیا المحددة على التوالي من %4 و %14 و %1 و %8 و %2 من المجموعة الشاھدة كما عزلت من %54 و %18 و %14 و %12 و %2 من مرضى النخالیة المبرقشة. وفي حین عزلت فطور المالاسیزیا الكرویة و المالاسیزیا المحددة والمالاسیزیا النخالیة على التوالي من %52 و %44 و %6 من المصابین بالنخالیة الرأسیة فقد عزلت على التوالي من %16.6 و %6.6 و %1 من المصابین بالتھاب الجلد التا تبي. تراوحت قیم MIC المتمثلة لمجموع عزلات المالاسیزیا بین مكغ /مل بالنسبة للكیتوكونازول والاتراكونازول بین مكغ /مل بالنسبة للفوریكونازول وبین 1-64 مكغ /مل بالنسبة للفلوكونازول.

3 Abstract: The aim of this study Identification of Malassezia species responsible of pityriasis versicolor, Dandruff, Atopic dermatitis by morphological, physiological and biochemical characteristics. We also studied the susceptibility of our strains to Antifungal agents. Material and methods Samples were collected from 1 patients with pityriasis versicolor, 5 patients with Dandruff, 3 patients with Atopic dermatitis, and 5 Healthy person(control), Direct microscopy exam with KOH 1% was carried out.then the yeast were isolated by culturing them on modified leeming notman agar. Identification of Malassezia species occured by morphological study of the yeast after staining with methylene blue, catalas reaction and β glucosidase activity, growth onsda and on SDA with tween 2 or 4 or 6 or 8, growth on cremephor. The in vitro susceptibility of strains to ketoconazole, itraconazol, voriconazole and fluconazole were made by Agar microdilution method using mlna medium. Results Dicrect microscopy was positive in 52% and 8% and 6% and 27% of isolation yeasts was positive in 72% 1% 33.3% respectively form healthy individual pityriasis versicolor Dandruff Atopic dermatitis We isolated Malassezia globose Malassezia furfur Malassezia sloffia Malassezia symopdial Malassezia restricta from 4% 14% 1% 8% 2% from healthy and 54% 18% 14% 12% 2% from pityriasis versicolor.we isolated Malassezia globose Malassezia restricta Malassezia furfur respectively from 52% 44% 6% from Dandruff patients and form 16.6% 6.6% 1% from Atopic dermatitis.mic of itraconazole ketoconazole MIC of voriconazole MIC of fluconazole1-64.

4 أ- القسم النظري - 1 تعری ف جنس المالاسیزیا - 2 نظرة تاریخیة - 3 تصنیف المالاسیزیا - 4 البنیة المجھریة والشكل - 5 أنواع المالاسیزیا المالاسیزیا الجلدیة الثخینة المالاسیزیا الكرویة المالاسیزیا النخالیة المالاسیزیا المحددة المالاسیزیا المتغصنة المالاسیزیا السلوفیة المالاسیزیا أبتوز المالاسیزیا الجلدیة المالاسیزیا الخیلیة 1-5- المالاسیزیا القزمة المالاسیزیا الیابانیة المالاسیزیا یامتنزیز المالاسیزیا الماعزیة المالاسیزیا الا رنبیة 6- الا لیة الامراضیة لخماي ر المالاسیزیا - 7 النخالیة المبرقشة الا لیة الا مراضیة التشخیص التشخیص التفریقي معالجة النخالیة المبرقشة - 8 التھاب الجلد الم ثي الا لیة الا مراضیة الا عراض التشخیص التشخیص التفریقي المعالجة - 9 النخالیة الرأسیة الالیة الامراضیة للنخالیة الرأسیة علا ج النخالیة الرأسیة 1- التھاب الجلد التا تبي 1-1 -الالیة الامراضیة 2-1- الاستجابة المناعیة 3-1- الا عراض 4-1- التشخیص 5-1- المعالجة المحتویات

5 التھاب الجریبات الناجم عن المالاسیزیا الا لیة الا مراضیة الا عراض التشخیص التشخیص الفریقي العلاج 12- الا صابة الدمویة و الحشویة الناجمة عن فطور المالاسیزیا الا لیة الا مراضیة الاستجابة المناعیة المعالجة 13- تشخیص أنواع فطور المالاسیزیا الفحص المجھري المباشر الزرع الفحص المجھري والعیاني لمستعمرات الفطور المعزولة التمییز بین أنواع فطور جنس المالاسیزیا الطرق الكلاسیكیة الطراي ق الجزیي یة PCR-RFLP Amplified fragment length polymorphoism تحدید تسلسل الدنا DNA Sequencing 14- دراسة حساسیة خماي ر المالاسیزیا على الصادات الفطریة ب- القسم العملي 1- ھدف الدراسة 2- مجموعات المرضى والعینات الما خوذة 3- عملیة الاعتیان 4- الاختبارات المطبقة على العینات 5- الكواشف المستخدمة 1-5 وسط لیمنغ نوت مان أغار 2-5- وسط سابورو 3-5- وسط كریمفور 4-5- وسط الایسكولین 5-5- وسط دیكسون المعدل 6-5- وسط سابورو دكستروز آغار الحاوي توین 2 بنسبة % وسط سابورو دكستروز آغار الحاوي توین 4 بنسبة % وسط سابورو دكستروز آغار الحاوي توین 6 بنسبة % وسط سابورو دكستروز آغار الحاوي توین 8 بنسبة % اختبار الكاتالاز اختبار حساسیة الفطور للصادات الفطریة تحضیر المعلق الفطري اختبار تحسس الفطور للصادات الفطریة الكیتوكونازول والاتراكونازول والفوریكونازول اختبار تحسس الفطور للصادات الفطریة الفلوكونازول ج- النتاي ج

6 نتاي ج المجموعة الشاھدة 1-1- نتاي ج الفحص المباشر 2-1- نتاي ج زرع الفطور المعزولة من المجموعة الشاھدة 3-1- نتاي ج تحسس الفطور المعزولة من المجموعة الشاھدة 2- نتاي ج مجموعة مرضى النخالیة المبرقشة 1-2- نتاي ج الفحص المباشرة لمجموعة مرضى النخالیة المبرقشة 2-2- نتاي ج زرع مجموعة مرضى النخالیة المبرقشة 3-2- نتاي ج تحسس الفطور المعزولة من مرضى النخالیة المبرقشة 3- نتاي ج مجموعة مرضى النخالیة الرأسیة 1-3- نتاي ج الفحص المباشر لمجموعة مرضى النخالیة الرأسیة 2-3- نتاي ج زرع الفطور المعزولة من مرضى النخالیة الرأسیة 3-3- نتاي ج تحسس الفطور المعزولة من مرضى النخالیة الرأسیة 4- نتاي ج مجموعة مرضى التھاب الجلد التا تبي 1-4- نتاي ج الفحص المباشرلعینات مجموعة مرضى التھاب الجلد التا تبي 2-4- نتاي ج زرع عینات مجموعة مرضى التھاب الجلد التا تبي 3-4- نتاي ج تحسس الفطور المعزولة من مرضى التھاب الجلد التا تبي 5- مقارنة بین مجموع عزلات كل نوع من الفطور المعزولة من مجموعات مختلفة 1-5- دراسة الصفات الشكلیة للخماي ر في المستعمرات المعزولة 2-5- مقارنة بین حساسیة عزلات كل نوع م ن أنواع جنس المالاسیزیا المعزول ة م ن المجموعات المختلفة للصادات الفطریة مقارنة بین حساسیة عزلات كل نوع من أنواع جنس المالاسیزیا المعزول ة م ن المجموعات المختلفة للكیتوكونازول مقارنة بین حساسیة عزلات كل نوع من أنواع جنس المالاسیزیا المعزول ة م ن المجموعات المختلفة للاتراكونازول مقارنة بین حساسیة عزلات كل نوع من أنواع جنس المالاسیزیا المعزول ة م ن المجموعات المختلفة للفوریكونازول مقارنة بین حساسیة عزلات كل نوع من أنواع جنس المالاسیزیا المعزول ة م ن المجموعات المختلفة للفلوكونازول 3-5- مقارنة بین حساسیة مجموع عزلات أن ا وع المالاسیزیا المعزولة من كل مجموع ة ل ضم ادات الفطور مقارن ة ب ین حساس یة مجم وع ع زلات أن ا وع المالاس یزیا المعزول ة م ن المجموع ة الش اھدة لمضادات الفطور مقارن ة ب ین حساس یة مجم وع ع زلات أن ا وع المالاس یزیا المعزول ة م ن مجموع ة مرض ى النخالیة المبرقشة لمضادات الفطور مقارن ة ب ین حساس یة مجم وع ع زلات أن ا وع المالاس یزیا المعزول ة م ن مجموع ة مرض ى النخالیة الرأسیة لمضادات الفطور مقارن ة ب ین حساس یة مجم وع ع زلات أن ا وع المالاس یزیا المعزول ة م ن مجموع ة مرض ى التھاب الجلد التا تبي لمضادات الفطور. 6- المناقشة وتفسیر النتاي ج 7- التوصیات والمقترحات 8- المراجع

7 النظري أ-القسم 1

8 - 1 تعریف جنس المالاسیزیا المالاسیزیا ھي خماي ر محبة للدسم وتشكل جزء من النبیت الطبیعي الجلدي عند الا نسان. یمكن أن تتصرف ھذه الفطور كعوامل ممرضة وتسبب العدید من الا مراض الجلدیة. كما یمكن أن تتصرف كعوامل إنتھازیة تسبب أمراضا جھازیة. تمتازبشكلھا الممیز وألفتھا للدسم (2 1). - 2 نظرة تاریخیة یعد العالم Eichsted أول من وصف عام 1846 فطورالمالاسیزیا الموجودة في آفات مرضى النخالیة المبرقشة دون أن یسمیھا حیث لاحظ وجود أشكال خماي ریة وخیطیة معا في الوسوف الما حوذة من ھذه الا فات. لم یقم Eichsted بتسمیة الفطور وكان Robin عام 1853 أول من قام بتسمیتھا حیث أطلق علیھ اسم الوبیغاء النخالیة (1). Microsporon furfur استبدل Baillon عام 1889 التسمیة السابقة باسم المالاسیزیا النخالیة Malassezia furfur واعتبره العامل المسبب للنخالیة المبرقشة (1). سمح الاھتمام بالتوسف الحاصل في التھاب الجلد المثي والنخالیة الرأسیة بكشف وجود أشكال خماي ریة فقط في ھذه الوسوف دون أن یترافق وجودھا مع وجود أشكال خیطیة. وبالتالي عرف Sabouraud عام 194 جنسا جدیدا سماه الوبیغاء Pityrosporum وصف بھ الخماي ر التي تتواجد في اصابات التھاب الجلد المثي والنخالیة الرأسیة. ثم قام Castellani وChalmers عام 1913 باستبدال الاسم السابق باسم الوبیغاء البیضویة.Pityrosporum ovale وفي عام 1927 حدد Panja التشابھ بین المالاسیزیا والوبیغاء البیضویة Pityrosporum ovale واعتبرھما جنس واحد وسماھما المالاسیزیا النخالیة Malassezia furfur و المالاسیزیا البیضویة Malassezia.ovale وفي عام 1925 عزل Weidman خماي ر من جلد وحید القرن تشبھ من حیث الشكل الوبیغاء البیضویة Pityrosporum ovale وتتمیز عنھا با نھا لا تحتاج للمواد الدسمة من أجل النمو وسماھا الوبیغاء الجلدیة الثخینة. Pityrosporum pachydermatis كما وصف Gustafson خماي ر مماثلة في الا ذن الخارجیة للكلاب سماھا الوبیغاء الكلبیة Pityrosporum canis ولاحقا اعتبر ھذا الاسم مرادفا للوبیغاء الجلدیة الثخینة.Pityrosporum pachydermatis وفي حین تتواجد ھذه الفطور على جلود أنواع عدیدة من الحیوانات فا نھا لا تنتمي إلى النبیت الطبیعي الجلدي عند الحیوانات. أضاف Gordon في عام 197 نوع ا جدید ا من المالاسیزیا ھوالوبیغاء الدویریة Pityrosporum orbiculare الذي عزل من جلد الانسان ویمتاز باعتماده على الدسم وبشكلھ الكروي( 1 ). تطور فیما بعد تحدید الا نواع التي تنتمي لجنس المالاسیزیا الذي كان یعتمد سابقا على الصفات الشكلیة فقط. وبالتالي بدأ المختصون بالفطور بالاعتماد على معاییر أخرى وحیث عرف مثلا Gueho وSimmons عام 199 نوع ا جدید ا ھوالمالاسیزیا المتغصنة.M sympodialis الذي یتمیز بالبراعم المتغصنة وبمحتوى G+C أقل من الذي تحتویھ المالاسیزیا النخالیة.M furfur حیث یشكل %54 لدى خماي رالمالاسیزیا المتغصنة.M sympodialis و %66 لدى خماي ر المالاسیزیا النخالیةfurfur (3)..M ثم عرف Gueho وGuilliot في عام 1995 سبعة أنواع من المالاسیزیا اعتمادا على التقانات الجزیي یة والدراسات السیرولوجیة ودراسات البنیة المستدقة وھي المالاسیزیا أبتوز M. furfur والمالاسیزیا النخالیة M. sympodialis والمالاسیزیا المتغصنة M. obtusa والمالاسیزیا الكرویة.M globose والمالاسیزیا المحددة.M restricta والمالاسیزیا السلوفیة.M sloffiae والمالاسیزیا الجلدیة الثخینة.M(1). pachydermatis ھذا وتم في السنوات الا خیرة تعریف أنواعا جدیدة من المالاسیزیا باستخدام تقانات تحدید تسلسل الدنا الریباسي ھي المالاسیزیا الیابانیة.M japonica عام 23 المالاسیزیا الجلدیة.M dermatis اللتان عزلتا من المصابین بالتھاب الجلد التا بتي (1 4) والمالاسیزیا یامتنزیز.M yamatoensis التي عزلت من المصابین 2

9 بالتھاب الجلد المثي والمالاسیزیا القزمة.M nana والمالاسیزیا الخیلیة.M equine والمالاسیزیا الماعزیة.M caprae التي عزلت من حیوانات مختلفة (5 4 1). و عزل Cabanese أخیرا في عام 21 المالاسیزیا الا رنبیة.M cuniculi من الا رانب. ویوضح الجدول 1 كل أنواع المالاسیزیا المعزولة حتى الیوم (6). الجدول 1: أنواع المالاسیزیا المعزولة حسب التسلسل الزمني (1 6) 5 المضیف العزل أنواع المالاسیزیا الانسان القطط الكلاب Robin-Baillon1889 M. furfur المالاسیزیا النخالیة الانسان الكلاب القطط الخنزیر وحید القرن Weidman 1925.M pachydermatis المالاسیزیا الجلدیة الثخینة الانسان الخراف الخیول الكلاب Simmons and Gueho199 M. sympodialis المالاسیزیا المتغصنة الانسان الكلاب القطط Midgley et al M. globose المالاسیزیا الكرویة الانسان الخنزیر al Guillot et M. sloffia المالاسیزیا السلوفیة الانسان الكلاب Gueho et al M. otusa المالاسیزیا أبتوز الانسان الكلاب Gueho et al M. restricta المالاسیزیا المحددة الانسان al. 22 Sugita et.m dermatis المالاسیزیا الجلدیة الانسان al. 23 Sugita et.m japonica المالاسیزیا الیابانیة القطط البقر al. 24 Hirari et M. nana المالاسیزیا القزمة الانسان al. 24 Sugita et.m yamatoensis المالاسیزیا یامتنزیز الماعز الخیول Cabanese et al. 27 M. caprae المالاسیزیا الماعزیة الخیول البقر Cabanese et al. 27 M. equine المالاسیزیا الخیلیة الا رانب Cabanese et al. 21 M. cuniculi المالاسیزیا الا رنبیة - 3 تصنیف المالاسیزیا تنتمي خماي رالمالاسیزیا إلى عاي لة Filobasidiumunigutlatum رتبة Tremellales صف الفطریات الغشاي یة Class Hymenomycetes قسم الفطریات الدعامیة division.(7) Kingdom fungi مملكة الفطریات Basidiomycota - 4 البنیة المجھریة والشكل المالاسیزیا خماي ر تتكاثر تكاثرا لا جنسیا بالبرعمة وفقا لنمط تبرعم وحید القطب یترافق مع ترك ندب بارزة على الخلیة الا م. تتشكل البراعم من قاعدة ضیقة أوعریضة. تنفصل الخلیة البنت عن الخلیة من خلال تشكل حاجز مو لف من عدة طبقات بین الخلیة الا م والبنت ثم تنفصل عنھا بالا نشطار الا م تاركة ندبة برعمیة أوما یدعى طوق Collorate في مكان نشوء الخلیة البنت (7 8). الشكل 1 : صورة بالمجھر الالكتروني لمقطع في خلایا مالاسیزیا في طور التبرعم تشكل حاجز بین الخلیة الا م والبنت s تناقص ثخانة الجدار الخلوي p نشوء البرعم من قاعدة واسعة تشكل طوق على جدار الخلیة الا م (9). c 3

10 یمكن أن تا خذ الخلایا الخماي ریة شكل القارورة أوشكلا كروی ا أوبیضوی ا أواسطوانی ا. تتمیز خلایا المالاسیزیا بوجود جدار خلوي متعدد الطبقات وغشاء جبلي protoplasmic membrane متغصن. یتكون الجدار الخلوي بشكل أساسي من ما نوبروتین یشكل 75- %8 ولبیدات تشكل 15- % 2 وكیتین یشكل %2-1.(8 7) الشكل 2 : بنیة خلایا فطور المالاسیزیا كما یبینھا المجھر الالكتروني. تظھر الصورة الجدار الخلوي متعدد الطبقات والغشاء البلازمي المتغصن النواة n المتقدرات m الفجوات الخلویة v و مكونات داخل خلویة أخرى (9). - 5 أنواع المالاسیزیا تقسم خماي رالمالاسیزیا إلى خماي ر محبة للانسان وخماي ر محبة للحیوان وتشمل الخماي ر المحبة للانسان المالاسیزیا النخالیة والمالاسیزیا الكرویة المالاسیزیا المتغصنة المالاسیزیا السلوفیة المالاسیزیا المحددة المالاسیزیا أبتوز المالاسیزیا الجلدیة المالاسیزیا الیابانیة المالاسیزیا یامتنزیز. تشمل الخماي ر المحبة للحیوان كلا من المالاسیزیا الجلدیة الثخینة والمالاسیزیا القزمة والمالاسیزیا الماعزیة والمالاسیزیا الخیلیة والمالاسیزیا الا رنبیة (1 6). یتطلب نمو الا نواع السابقة وجود المواد دسمة باستثناء المالاسیزیا الجلدیة الثخینة فھي محبة للدسم ولایتطلب نموھا وجود المواد الدسمة. كان یعتقد سابقا أن الا نواع المعتمدة على الدسم تتواجد فقط على جلد الانسان وأن المالاسیزیا الجلدیة الثخینة فقط ھي التي تتواجد على جلد الحیوانات حیث عزلت من جلد العدید من الحیوانات الا ھلیة اللاحمة. أظھرت الدراسات المتلاحقة وجود المالاسیزیا الجلدیة الثخینة عند الانسان وأظھرت وجود أنواع ا من المالاسیزیا المعتمدة على الدسم على الجلد السلیم للكلاب والقطط و الخیول وبعض الحیوانات المجترة بحیث اعتبرت من مكونات النبیت الطبیعي عند ھذه الحیوانات. كما أظھرت الدراسات وجود مجموعة من الخماي ر المكتشفة حدیثا من أنواع المالاسیزیا التي عزلت من الحیوانات فقط والتي تعتمد على الدسم وتشمل ھذه الخماي ر المالاسیزیا القزمة المالاسیزیا الماعزیة المالاسیزیا الخیلیة والمالاسیزیا الا رنبیة. یشیرعزل أنواع المالاسیزیا المعتمدة على الدسم من الحیوانات إلى الدور الذي یمكن أن تقوم بھ ھذه الحیوانات كحامل یمكن أن ینقل المالاسیزیا إلى الانسان. تسببت فطورالمالاسیزیا السابقة إحداث عداوى إنتانیة عند الانسان ناجمة عن انتقال فطورالمالاسیزیا إلى المرضى منقوصي المناعة والخدج عن طریق العاملین بالرعایة الصحیة الذین یقتنون الكلاب (11 13). 12 4

11 - 1-5 المالاسیزیا الجلدیة الثخینة M. pachydermatis الامراضیة تعزل المالاسیزیا الجلدیة الثخینة من جلد الحیوانات الفقاریة ذات الدم الدافي مثل الكلاب والثعالب والخنازیر ووحید القرن. توجد ھذه الفطور بشكل رمي على الجلد ویمكن أن تصبح ممرضة وتسبب العدید من الا مراض الجلدیة كالتھاب الجلد المثي والتھاب الا ذن الخارجیة خاصة عند الكلاب. كانت إصابة الا ذن الخارجیة عند الكلاب أول حالة التھاب جلدي تم تسجیلھا وناجمة عن المالاسیزیا الجلدیة الثخینة 5) (15 14 تعتبر المالاسیزیا الجلدیة الثخینة بالمقارنة مع أنواع المالاسیزیا الا خرى أقل تواجدا عند الا نسان. ولم یسجل أي إصابة جلدیة عند البشر البالغین ناجمة عن المالاسیزیا الجلدیة الثخینة ولكنھا تسبب إنتان دموي فطري عند حدیثي الولادة وناقصي المناعة. أثبتت الدراسات أن المالاسیزیا الجلدیة الثخینة تنتقل من أیدي العاملین في المجال الصحي المقتنین للكلاب إلى حدیثي الولادة مسببة حدوث إنتان دموي فطري لدیھم (16). سجلت أول إصابة جلدیة عند الا نسان ناجمة عن المالاسیزیا الجلدیة الثخینة عام 24 عند إمرأة مو ھلة المناعة أصیبت بورم حیب يب في الوجھ. عزلت المالاسیزیا الجلدیة الثخینة من الورم الحبیبي ومن كشاطات الكلب الذي تقتنیھ ھذه المریضة حیث أظھر فحص الخزعة الما خوذة من الورم الحبیبي بعد تلوینھا بملون شیف وحمض البیریودیك وجود أبواغ خماي ریة بیضویة الشكل( 16 ). الشكل 3: صورة لمریض مصاب بورم حبیبي ناجم عن المالاسیزیا الجلدیة الثخینة قبل المعالجة A وبعد المعالجة B كما یظھر الفحص المجھري لخزعة ما خوذة من الورم الحبیبي بعد التلوین بملون PAS حیث تبدي الخماي ر الفطریة بالتكبیر (16) الصفات العیانیة للمستعمرات تكون مستعمرات المالاسیزیا الجلدیة الثخینة داكنة اللون محدبة ذات حواف كاملة. 5

12 (7). الشكل 4 : المستعمرات المحدبة ذات الحواف الكاملة على وسط دیكسون المعدل تتراوح أبعادھا بین الصفات المجھریة للمستعمرات یظھر الفحص المجھري وجود خلایا خماي ریة بیضویة صغیرة 5-4 مكرون ولاتترافق أبدا مع وجود خیوط فطریة أبدا. وتملك ھذه الفطور جدار ا خلوی ا سمیك ا وقاعدة تبرعم عریضة (7 ). الشكل 5: صورة بالمجھر الالكتروني الماسح توضح خلایا بیضویة ذات قاعدة تبرعم عریضة (B) صورة لخلایا بیضویة ملونة بتلوین غرام.(C) الصفات الكیماویة الحیویة تمتازالمالاسیزیا الجلدیة الثخینة عن باقي أنواع خماي ر المالاسیزیا با ن نموھا لا یتطلب وجود الحموض الدسمة الطویلة السلسلة. وإنما یزداد نموھذه الخماي ر با ضافة ركازات الدسم للوسط الزرعي. تمتلك ھذه الخماي ر أنزیم الكاتالاز و β غلوكوزیداز. لا تستطیع ھذه الخماي رالنمو على وسط الكریمفور polyethoxylated castor oil الذي یحوي بولي اتوكسیلاتید الخروع Cremophor EL كمصدر وحید للدسم لكنھا تستطیع تمثل التوینات polyoxyetheylene sorbitan esters 2 و 4 و 6 و 8. كما تنمو على وسط دیكسون المعدل بدرجات حرارة 32 أو 38 أو 4 م.(17) الحساسیة للصادات الفطریة تتراوح قیم تراكیز الا تراكونازول الدنیا المثبطة لخماي ر المالاسیزیا الجلدیة الثخینة بین مكغ/مل وتلك المتعلقة بالكیتوكونازول بین مكغ/مل وتلك المتعلقة بالفوریكونازول بین.6-.3 مكغ/مل وتلك المتعلقة بالفلوكونازول بین مكغ/مل.(21 18) 6

13 - 2-5 المالاسیزیا الكرویة M. globose الامراضیة توجد المالاسیزیا الكرویة على جلد الا صحاء وعزلت من جلد المصابین بالنخالیة المبرقشة أوبالتھاب الجلد المثي أوبالنخالیة الرأسیة. تعتبر ھذه الخماي ر العامل الا ساسي المسبب للا صابة بالنخالیة المبرقشة في المناخات المعتدلة كما تشكل بالا ضافة إلى المالاسیزیا المحددة العامل المسبب للنخالیة الرأسیة ولالتھاب الجلد المثي. تشیر بعض الدراسات إلى كون المالاسیزیا الكرویة أكثر أنواع المالاسیزیا عزلا من إصابات التھاب الجلد التا تبي (19). عزلت المالاسیزیا الكرویة من الجلد السلیم ومن إصابات التھاب الا ذن الخارجیة والتھاب الجلد المثي عند القطط والكلاب (5 15) الصفات العیانیة للمستعمرات تكون مستعمرات المالاسیزیا الكرویة مرتفعة خشنة متثنیة (7). الشكل 6 : یظھر الشكل a مستعمرات مالاسیزیا كرویة مرتفعة ومتثنیة على وسط دیكسون المعدل یظھر الشكل b خلایا كرویة متبرعمة لمستعمرات فطور المالاسیزیا الكرویة بالتكبیر 1 بعد التلوین بزرقة المتیلین( 2 ) الصفات المجھریة للمستعمرات تتراوح أبعاد خلایا المالاسیزیا الكرویة بین مكرون تتشكل البراعم من قاعدة ضیقة ویمكن أن تتطاول لتشكل أنابیب إنتاشیة أو خیوط قصیرة (7). الشكل 7: صورة بالمجھر الالكتروني الماسح لفطورالمالاسیزیا الكرویة تبدي خلایا كرویة وتشكل أنبوب إنتاشي في بعض ھذه الخلایا (7) الصفات الكیماویة الحیویة یعتمد نمو ھذه الخماي رعلى الدسم ولا تستطیع النمو على وسط سابورو. لا تتمثل ھذه الخماي ر أي من التوینات 2 أو 4 أو 6 أو 8. تملك ھذه الخماي ر أنزیم الكاتالاز. 7

14 ولكنھا لا تشطر الا یسكولین. في حین تنمو ھذه الخماي رعلى وسط m.dixon عند حقنھا بدرجة حرارة 32 أو 38 م فا نھا لا تنمو على الوسط السابق بدرجة حرارة 4 م ولا تنموعلى وسط كریمفور( 17 ) الحساسیة للصادات الفطریة تختلف قیم التراكیز الدنیا للصادات الفطریة المثبطة لنمو المالاسیزیا الكرویة حیث تتراوح قیم التراكیز الدنیا للفلوكونازول المثبطة لنمو المالاسیزیا الكرویة بین مكغ/مل كما تتراوح تراكیزالا تراكونازول بین مكغ /مل وتراكیزالكیتوكونازول مكغ/مل وتراكیز الفوریكونازول بین 2-.3 مكغ /مل (21 18) المالاسیزیا النخالیة M. furfur الامراضیة تعتبر المالاسیزیا النخالیة من النبیت الطبیعي الجلدي عند الا نسان حیث عزلت من عدة مواقع من جسم الا نسان كالفروة والوجھ والذراعین. یمكن أن تسبب ھذه الفطورالنخالیة المبرقشة في المناخات المداریة بسبب قدرتھا على احتمال ارتفاع درجات الحرارة وذلك على عكس المالاسیزیا الكرویة. كما عزلت ھذه الخماي ر من العدید من الا صابات الجلدیة كالتھاب الجلد المثي والتھاب الجلد التا تبي والنخالیة الرأسیة. تسبب المالاسیزیا النخالیة أیضا خمج دموي عند الولدان الذین یتلقون تغذیة وریدیة أو عند ناقصي المناعة. وعزلت المالاسیزیا النخالیة أیضا من إصابات التھاب الا ذن الخارجیة والتھاب الجلد المثي عند الكلاب والقطط (22 3) الصفات العیانیة للمستعمرات تكون مستعمراتھا عاتمة ناعمة متثنیة محدبة. (7) الشكل 8: تظھر الصورة a مستعمرات المالاسیزیا النخالیة متثنیة ومحدبة مزروعة على وسط دیكسون المعدل تظھر الصورة b صورة بالمجھر الالكتروني الماسح لھذه الخماي ر حیث نرى خلایا اسطوانیة متبرعمة تظھر الصورة c خلایا ملونة بتلوین غرام تظھر فیھا خیوط فطریة كاذبة (7) الصفات المجھریة للمستعمرات تكون الخلایا الخماي ریة إسطوانیة طویلة أو بیضویة تتراوح أبعادھا بین مكرون أو كرویة تتراوح أبعادھا بین مكرون یمكن لبعض سلالات المالاسیزیا النخالیة أن تنتج في شروط زرعیة خاصة خیوطا بشكل تلقاي ي أو أثناء الزرع (7). 8

15 الصفات الكیماویة الحیویة یعتمد نمو ھذه الخماي رعلى الدسم وبالتالي لا تستطیع النمو على وسط.SDA تنموھذه الخماي ر على وسط m.dixon بدرجات حرارة 32 أو 38 أو 4 م. وتنمو ھذه الخماي ر بوجود الكریمفور وتتمثل التوینات المختلفة 2 و 4 و 6 و 8 لكنھا لا تستطیع تفكیك الا یسكولین. وتمتاز المالاسیزیا النخالیة بكونھا إیجابیة الكاتالاز( 17 ) الحساسیة للصادات الفطریة تختلف قیم التراكیز الدنیا للصادات المثبطة لنمو المالاسیزیا النخالیة باختلاف الصادات الفطریة حیث تتراوح بالنسبة للا تراكونازول بین مكغ/مل وتتراوح بالنسبة للكیتوكونازول مكغ/مل و تتراوح بالنسبة للفوریكونازول بین.5-.3 مكغ/مل وتتراوح بالنسبة للفلوكونازول بین مكغ/مل (18 21) المالاسیزیا المحددة M. restricta الامراضیة تعد ھذه الخماي ر من مكونات النبیت الطبیعي على فروة الرأس و تعتبر بالا ضافة إلى المالاسیزیا الكرویة العامل المسبب للا صابة بالنخالیة الرأسیة والتھاب الجلد المثي كما تترافق مع اصابات التھاب الجلد التا تبي (2). عزلت ھذه الفطور أیضا من إصابات التھاب الا ذن الخارجیة عند الكلاب والقطط (1) الصفات العیانیة للمستعمرات تكون المستعمرات باھتة اللون ناعمة وخشنة الحواف (7) الصفات المجھریة للمستعمرات تكون خلایا ھذه الخماي ر كرویة أو بیضویة صغیرة تبلغ أبعادھا مكرون وتمتلك قاعدة تبرعم ضیقة نسبیا ( 7 ). الشكل 9 : تظھر الصورة a مستعمرات المالاسیزیا المحددة ذات حواف خشنة مزروعة على وسط دیكسون المعدل. تظھر الصورة b صورة بالمجھر الالكتروني الماسح تبدو خلایا ذات قاعدة تبرعم ضیقة لفطور المالاسیزیا المحددة. تظھر الصورة c خلایا بیضویة متبرعمة ملونة بتلوین غرام (7) الصفات الكیماویة الحیویة یعتمد نمو ھذه الفطور على وجود الدسم وبالتالي لاتستطیع النمو على وسط.SDA ھذه الخماي ر سلبیة الكاتالاز ولاتشطر الا یسكولین ولا تنمو على وسط دیكسون آغار المعدلm.Dixon بدرجة الحرارة 38 أو 4 م ولاتنمو بوجود الكریمفور ولاتتمثل أي من التوینات التالیة 2 أو 4 أو 6 أو 8 (17). 9

16 الحساسیة للصادات الفطریة تختلف قیم التراكیز الدنیا من مضادات الفطور المثبطة لنمو المالاسیزیا المحددة حیث تتراوح بالنسبة للفلوكونازول بین مكغ/مل وتتراوح بالنسبة للا تراكونازول بین مكغ/مل وتتراوح بالنسبة للكیتوكونازول بین مكغ /مل وتبلغ بالنسبة للفوریكونازول.3 مكغ/مل (21 18) المالاسیزیا المتغصنة M. sympodialis الامراضیة تعتبر ھذه الفطور جزء من النبیت الطبیعي على جلد الا نسان حیث غالبا ما تتوضع على الجذع تشیر بعض الدراسات إلى أنھا النوع الا كثر عزلا من جلد الا صحاء (23). أثبتت بعض الدراسات أن ھذا الفطر ھو الفطر الا كثر عزلا من إصابات النخالیة المبرقشة وبینت دوره في الا صابة بالتھاب الجلد المثي (2). ھذا وأثبتت دراسات أخرى أن ھذه الفطور تحتل المرتبة الثانیة بعد المالاسیزیا الكرویة بین الفطور المسببة لا صابات النخالیة المبرقشة (24 25) عزلت المالاسیزیا المتغصنة من إصابات التھاب الا ذن الخارجیة والتھاب الجلد المثي عند الكلاب كما عزلت من جلد الخیول والخراف (1) الصفات العیانیة للمستعمرات تكون المستعمرات لماعة ناعمة مسطحة أو مرتفعة بشكل خفیف عند مركزھا (7) الصفات المجھریة للمستعمرات یظھر الفحص المجھري لھذه المستعمرات أنھا مو لفة من خلایا بیضویة صغیرة تبلغ أبعادھا مكرون تمتازعن باقي أنواع المالاسیزیا بالشكل المتغصن لبراعمھا (7). الشكل 1 : تظھر الصورة a مستعمرات مرتفعة ولماعة لفطور المالاسیزیا المتغصنة المزروعة على وسط دیكسون المعدل. تظھر الصورة b خلایا بیضویة ملونة بزرقة المتیلین تمتاز براعمھا بكونھا متفرعة بشكل متغصن بالتكبیر 1 (2) الصفات الكیماویة الحیویة ھي خماي ر یتطلب نموھا وجود الدسم وبالتالي لا تستطیع النمو على وسط سابورو. ھذه الفطور إیجابیة الكاتالاز وتشطر الا یسكولین وھي غیر قادرة على النمو بوجود الكریمفور. تنمو ھذه الخماي ر على وسط دیكسون آغار المعدلm.Dixon بدرجات حرارة 32 أو 38 أو 4 م ولا تستطیع أن تتمثل التوین 2 ولكنھا تتمثل التوینات 4 و 6 و 8 (17). 1

17 الحساسیة للصادات الفطریة تختلف قیم التراكیز الدنیا من مضادات الفطور المثبطة لنمو المالاسیزیا المتغصنة حیث تتراوح بالنسبة للفلوكونازول بین مكغ/مل وتتراوح بالنسبة للا تراكونازول بین مكغ/مل وتتراوح بالنسبة للكیتوكونازول بین.5-.3 مكغ/مل وتتراوح النسبة للفوریكونازول بین مكغ/مل 21 18).( المالاسیزیا السلوفیة M. sloffia الامراضیة توجد المالاسیزیا السلوفیة بكمیات قلیلة على جلد الا صحاء أو على جلد المصابین بالنخالیة المبرقشة و یترافق وجودھا مع وجود أنواع أخرى كالمالاسیزیا الكرویة و المالاسیزیا النخالیة والمالاسیزیا المتغصنة والمالاسیزیا المحددة. عزلت ھذه الفطور أیضا من جلود الحیوانات المختلفة كالخنازیر والقطط والبقر والماعز (3) X الصفات العیانیة للمستعمرات تكون المستعمرات خشنة وتحتوي عادة أثلاما ناعمة (7) الصفات المجھریة للمستعمرات تكون خلایا ھذه الفطور إسطوانیة قصیرة تبدو بیضویة تتراوح أبعادھا بین 2-1 مكرون وتمتلك قاعدة تبرعم واسعة (7). الشكل 11 : تظھر الصورة a مستعمرات المالاسیزیا السلوفیة مزروعة على وسط دیكسون المعدل حیث تبدي وجود أثلام على محیط المستعمرات وتظھر الصورة b صورة بالمجھر الالكتروني الماسح لخلایا إسطوانیة قصیرة تبدي قاعدة تبرعم عریضة (7) الصفات الكیماویة الحیویة تمتاز ھذه الفطور وبكونھا إیجابیة الكاتالاز لا تشطر الا یسكولین تنمو على وسط دیكسون آغار في درجة الحرارة 38 م ولاتنمو بوجود الكریمفور. تتمثل ھذه الفطور التوین 4 و 6 ولكنھا لا تتمثل التوین 2 أو 8. تنمو ھذه الخماي ر على وسط دیكسون آغار المعدلm.Dixon بدرجات حرارة 32 أو 38 أو 4 م (17) الحساسیة للصادات الفطریة تختلف قیم التراكیز الدنیا من مضادات الفطور المثبطة لنمو المالاسیزیا السلوفیة حیث تتراوح بالنسبة للاتراكونازول بین مكغ/مل وتتراوح بالنسبة للكیتوكونازول بین مكغ/مل وتتراوح بالنسبة للفوریكونازول بین.6-.3 مكغ/مل وتتراوح بالنسبة للفلوكونازول 8-1 مكغ/مل ( ). 11

18 - 7-5 المالاسیزیا أبتوز M.obtuse الامراضیة عزلت المالاسیزیا أبتوز بكمیات قلیلة من جلد الا صحاء أو جلد المصابین با فات جلدیة كما عزلت أیضا من إصابات التھابات الا ذن الخارجیة و التھاب الجلد المثي عند الكلاب (3) الصفات العیانیة للمستعمرات تكون مستعمرات ھذه الفطور مسطحة ذات حواف كاملة (7). الشكل 12 : تظھر الصورة a مستعمرات المالاسیزیا أبتوز المزروعة على وسط دیكسون المعدل مسطحة ذات حواف كاملة. تظھر الصورة b صورة بالمجھر الالكتروني الماسح تظھر قاعدة تبرعم عریضة. تظھر الصورة c خلایا إسطوانیة ملونة بتلوین غرام (7) الصفات المجھریة للمستعمرات تكون خلایا المالاسیزیا أبتوز إسطوانیة كبیرة ذات قاعدة تبرعم عریضة وتتراوح أبعادھا بین مكرون.(7) الصفات الكیماویة الحیویة تمتاز ھذه الفطور بكونھا إیجابیة الكاتالاز وتشطر الا یسكولین وتنموعلى وسط دیكسون آغار المعدل m.dixon بدرجة حرارة 32 م ولا تنمو علیھ بدرجات حرارة 38 أو 4 م. لا تنمو ھذه الفطور بوجود الكریمفور ولا تتمثل أي من التوینات 2 أو 4 أو 6 أو (17) الحساسیة للصادات الفطریة تختلف قیم التراكیز الدنیا من مضادات الفطور المثبطة لنمو المالاسیزیا أبتوزحیث تتراوح بالنسبة للا تراكونازول بین مكغ/مل وتتراوح بالنسبة للكیتوكونازول بین.5-.3 مكغ /مل وتتراوح بالنسبة للفوریكونازول بین 1-.3 مكروغرام /مل وتتراوح بالنسبة للفلوكونازول مكغ/مل.(21) المالاسیزیا الجلدیة M. dermatis الامراضیة عزل takashi وزملاؤه عام 22 نوع المالاسیزیا الجلدیة من جلد المصابین بالتھاب الجلد التا تبي في الیابان (29). 12

19 الصفات العیانیة للمستعمرات تبدو مستعمرات فطر المالاسیزیا الجلدیة المزروعة على وسط لیمنع نوت مات آغار بعد حضنھا لمدة 7 أیام بدرجة حرارة 32 م بیضاء مصفرة قلیلة اللمعان إلى عاتمة محدبة زبدیة القوام ولھا حواف كاملة أو مفصصة أحیانا (7 29) الصفات المجھریة للمستعمرات یظھر الفحص المجھري للمستعمرات أنھا مو لفة من خلایا كرویة أو بیضویة أو إھلیلجیة الشكل تتراوح أبعادھا من مكرون تتكاثر بالبرعمة وتتشكل أحیانا خیوط ا في منطقة التبرعم 7).(29 الشكل 13 : تظھر الصورة a مستعمرات المالاسیزیا الجلدیة المزروعة على وسط لیمنغ نوتمان تبدو محدبة ذات حواف مفصصة. تظھر الصورة b صورة بالمجھر الالكتروني الماسح لخلایا بیضویة الشكل لفطور المالاسیزیا الجلدیة (7) الصفات الكیماویة الحیویة تمتاز ھذه الفطوربكونھا إیجابیة الكاتالاز وتنمو بدرجات حرارة 32 أو 38 أو 4 م وتتمثل التوین 2 أو 4 أو 6 أو 8 ولا تفكك الا یسكولین (29) الحساسیة للصادات الفطریة تختلف قیم التراكیز الدنیا من مضادات الفطور المثبطة لنمو المالاسیزیا الجلدیة حیث تتراوح بالنسبة للا تراكونازول بین مكغ/مل وتتراوح بالنسبة للكیتوكونازول بین مكغ/مل وتتراوح بالنسبة للفوریكونازول بین.5-16 مكغ /مل وتبلغ بالنسبة للفلوكونازول 2 مكغ /مل (21) المالاسیزیا الخیلیة M. equine الامراضیة عزل Nell وزملاؤه عام 22 نوع ا جدید ا من المالاسیزیا یوجد بشكل طبیعي على جلد الخیول وسماه المالاسیزیا الخیلیة.M.equina عزل ھذا النوع لاحقا من البقر ولكنھ لم یعزل من البشر حتى الیوم سواء من الا صحاء أو من المرضى (11) الصفات العیانیة للمستعمرات تكون مستعمرات ھذا الفطر صغیرة یبلغ قطرھا 2.6 مم بیضاء إلى كریمیة اللون ناعمة لماعة أوعاتمة زبدیة القوام ومحدبة قلیلا كاملة الحواف (11). 13

20 الصفات المجھریة للمستعمرات یظھر الفحص المجھري للمستعمرات وجود خلایا بیضویة تتراوح أبعادھا بین مكرون تمتلك نمط تبرعم وحید القطب ضیق من القاعدة (11). الشكل 14 : تظھر الصورة a مستعمرات المالاسیزیا الخیلیة المزروعة على وسط تبدو محدبة وكاملة الحواف تظھر الصورة b صورة بالمجھر الالكتروني الماسح لفطور المالاسیزیا الخیلیة خلایا خماي ریة متطاولة ذات قاعدة تبرعم ضیقة لفطور المالاسیزیا الخیلیة (7) الصفات الكیماویة الحیویة یتطلب نمو ھذه الفطور وجود الدسم وبالتالي لا تنمو على وسط سابورو. تنمو ھذه الفطور على وسط دیكسون المعدل بعد حضنھا بدرجة حرارة 32 م لمدة أسبوع ولكنھا لا تنمو بدرجة حرارة 4 م وتنمو بشكل ضعیف بدرجة حرارة 38 م. تمتاز ھذه الخماي ر بكونھا إیجابیة الكاتالاز وسلبیة βغلوكوزیداز ولاتستطیع النموعلى وسط یحوي الكریمفور فقط وتتمثل التوین 2 و 4 و 6 و 8.(11) الحساسیة للصادات الفطریة لا تتوفر أي معلومات عن حساسیة ھذا النوع من المالاسیزیا للصادات الفطریة حتى الا ن المالاسیزیا القزمة M. nana الامراضیة عزل Hirai وزملاؤه عام 22 المالاسیزیا القزمة من قطة مصابة بالتھاب الا ذن الخارجیة في الیابان. عزلت ھذه الفطور أیضا من الجلد السلیم للا ذن الخارجیة لا بقار في البرازیل ومن الا بقار المصابة بالتھاب الا ذن الخارجیة. ھذا ولم تعزل المالاسیزیا القزمة من البشر( 13 ) الصفات العیانیة للمستعمرات تنمو ھذه الفطور على وسط دیكسون المعدل ویو دي حضنھا بدرجة حرارة 32 م لمدة أسبوع إلى نمو مستعمرات كریمیة إلى صفراء اللون لماعة ناعمة محدبة یكون نصف قطرھا حوالي mm 2.(13) 14

21 الشكل 15: تظھر الصورة a مستعمرات المالاسیزیا القزمة المزروعة على وسط دیكسون المعدل والتي تبدو لماعة و محدبة. تظھر الصورة b خلایا المالاسیزیا القزمة تبدو صغیرة بیضویة إلى كرویة تمتلك قاعدة تبرعم ضیقة (13) الصفات المجھریة للمستعمرات یظھر الفحص المجھري وجود خلایا بیضویة إلى كرویة صغیرة تتراوح أبعادھا بین مكرون ذات نمط تبرعم وحید القطب وضیق القاعدة (13) الصفات الكیماویة الحیویة تمتاز ھذه الفطور بكونھا إیجابیة الكاتالاز ولا تنمو على وسط یحوي فقط الكریمفور كمادة مغذیة ولا تفكك الا یسكولین. تنمو بشكل جید بدرجة جرارة 38 م لكنھا لا تنمو بدرجة حرارة 4 م وفي حین تتمثل التوین 4 و 6 داي ما فا نھا تتمثل أحیانا التوین 2 و 8 (13) الحساسیة للصادات الفطریة تبلغ قیم التراكیز الدنیا المثبطة لنمو المالاسیزیا القزمة لكل من الا تراكونازول والكیتوكونازول.16 مكغ/مل.(21) المالاسیزیا الیابانیة M. japonicia الامراضیة عزل Takashi Saguita وزملاؤه نوع ا جدید ا من فطور المالاسیزیا المالاسیزیا الیابانیة من جلد المصابین بالتھاب الجلد التا بتي والا صحاء في الیابان (3) الصفات العیانیة للمستعمرات یو دي زرع ھذه الفطور على وسط لیمنغ نوت مان آغار وحضنھا لمدة 6 أیام بدرجة حرارة 32 م إلى نمو مستعمرات صفراء فاتحة قلیلة اللمعان إلى عاتمة متجعدة زبدیة المظھر یمكن أن تكون حوافھا كاملة أو مفصصة (3) الصفات المجھریة للمستعمرات یظھر الفحص المجھري للمستعمرات وجود خلایا كرویة أو بیضویة أو إھلیلجیة تتراوح أبعادھا بین 5-2 و 7-2 مكرون (3). 15

22 الشكل 16: تظھر الصورة a مستعمرات المالاسیزیا الیابانیة مزروعة على وسط لیمنغ نوتمان والتي تكون عاتمة ومتجعدة. تظھر الصورة b صورة بالمجھر الالكتروني الماسح خلایا بیضویة متبرعمة لفطور المالاسیزیا الیابانیة ذات قاعدة تبرعم عریضة (7) الصفات الكیماویة الحیویة تمتاز ھذه الفطور بكونھا إیجابیة الكاتالاز وتستطیع تفكیك الا یسكولین ولا تستطیع تمثل الكریمفور وتنمو على وسط دیكسون آغار المعدل m.dixon بدرجات حرارة 32 م و 38 م ولا تنمو بدرجة حرارة 4 م. تتمثل الفطور السابقة التوین 4 و 6 ولا تتمثل التوین 2 أو (3) الحساسیة للصادات الفطریة تبلغ قیم التراكیز الدنیا لكل من الا تراكونازول والكیتوكونازول المثبطة لنمو المالاسیزیا الیابانیة.16 مكغ /مل (21) المالاسیزیا یامتنزیز M. yamatoensis الامراضیة عزل Takashi وزملاؤه عام 24 نوع ا جدید ا ھو المالاسیزیا M.yamatoensis من جلد مرضى یابانیین مصابین بالتھاب الجلد المثي. وفي عام 27 عزل Takashi المالاسیزیا الیامتنزیز من مصابین بالتھاب جلد تا تبي والتھاب جلد مثي ونخالیة مبرقشة كما عزل الفطر السابق من الا شخاص الا صحاء في الیابان (11 31) الصفات العیانیة للمستعمرات یو دي زرع ھذه الفطورعلى وسط دیكسون المعدل إلى نمو مستعمرات محدبة ذات حواف متموجة ومتثنیة (7) الصفات المجھریة للمستعمرات یسمح الفحص المجھري برؤیة خلایا خماي ریة إسطوانیة ذات قاعدة تبرعم عریضة (7). 16

23 الشكل 17: تظھر الصورة a مستعمرات المالاسیزیا یامتنزیز محدبة ذات حواف متموجة تظھر الصورة b صورة بالمجھر الالكتروني الماسح خلایا إسطوانیة ذات قاعدة تبرعم عریضة لفطور المالاسیزیا یامتنزیز (7) الصفات الكیماویة الحیویة تمتاز ھذه الفطور با ن نموھا یتطلب وجود الدسم وبالتالي لا تنمو على وسط سابورو وبكونھا إیجابیة الكاتالاز. تنمو ھذه الفطور على وسط دیكسون آغار المعدل m.dixon بدرجة حرارة 32 م أو 38 م ولا تنمو بدرجة حرارة 4 م. یتمثل ھذا الفطر التوینات 2 و 4 و 6 و 8 لكنھ لا یستطیع تمثل الكریمفور (31 11) الحساسیة للصادات الفطریة في حین تبلغ قیمة التركیز الا دنى للا یتراكونازول المثبطة لنمو المالاسیزیا یامتنزیز.16 مكغ /مل فا نھا تبلغ.16 مكغ/مل بالنسبة للكیتوكونازول (21) المالاسیزیا الماعزیة M. caprae الامراضیة عزل Cabanes وزملاؤه عام 27 المالاسیزیا الماعزیة لا ول مرة من جلد أذن الماعز في إسبانیا كما عزلت من الخیول و ھذا ولم یعزل ھذا النوع حتى الا ن من البشر (11) الصفات العیانیة للمستعمرات یو دي زرع ھذا الفطر على وسط دیكسون المعدل إلى نمو مستعمرات صغیرة یبلغ قطرھا 2 ملم بیضاء إلى كریمیة ناعمة لماعة أو عاتمة زبدیة المظھر محدبة قلیلا ذات حواف كاملة (11) الصفات المجھریة للمستعمرات یسمح الفحص المجھري للمستعمرات برؤیة خلایا بیضویة إلى كرویة تتراوح أبعادھا بین مكرون ذات نمط تبرعم وحید القطب وقاعدة تبرعم ضیقة (11) الصفات الكیماویة الحیویة یعتمد نمو ھذا الفطرعلى الدسم وبالتالي لا یستطیع النمو على وسط سابورو لكنھ ینمو على وسط دیكسون المعدل عند حضنھ بدرجة حرارة 32 م لمدة أسبوع. یمتاز ھذا الفطر بكونھ إیجابي الكاتالاز وβغلوكوزیداز ولا یستطیع النمو على وسط دیكسون آغار المعدل m.dixon بدرجة حرارة 38 م أو 4 م ویتمثل التوین 4 أو 6 أو 8 ولا یتمثل التوین (11). 2 17

24 الشكل 18: تظھر الصورة a مستعمرات محدبة لفطور المالاسیزیا الماعزیة المزروعة على وسط دیكسون المعدل تظھر الصورة b صورة بالمجھر الالكتروني الماسح خلایا بیضویة ذات قاعدة تبرعم ضیقة (7) الحساسیة للصادات الفطریة لا تتوفر أي معلومات عن حساسیة ھذا النوع من المالاسیزیا للصادات الفطریة حتى الا ن المالاسیزیا الا رنبیة M. cuniculi الامراضیة عزل Castella وCabanes ھذا الفطر من الجلد السلیم للا ذن الخارجیة لا رنب في إسبانیا عام.(6) الصفات العیانیة للمستعمرات یو دي زرع ھذا الفطر على وسط mlna لمدة سبعة أیام من الحضن بدرجة حرارة 32 م إلى نمو مستعمرات صغیرة جدا یتراوح قطرھا بین 1-.5 مم بیضاء إلى كریمیة باھتة ناعمة القوام ذات سطح محدب كاملة الحواف (6) الصفات المجھریة للمستعمرات یسمح الفحص المجھري للمستعمرات برؤیة خلایا كرویة یتراوح قطرھا بین 5-2 مكرون ذات نمط تبرعم وحید القطب وقاعدة تبرعم ضیقة (6) الصفات الكیماویة الحیویة لا یستطیع ھذا الفطر النمو على وسط SDA ولا یتمثل أي من التوینات ولا یستطیع تمثل الكریمفور. یمتاز ھذا الفطر بكونھ إیجابي الكاتالاز وβغلوكوزیداز وینمو بدرجة حرارة 32 أو 37 أو 4 م.(6) الحساسیة للصادات الفطریة لا تتوفر أي معلومات عن حساسیة ھذا النوع من المالاسیزیا للصادات الفطریة حتى الا ن. 18

25 6- الا لیة الامراضیة لخماي ر المالاسیزیا تعتبر ھذه الفطور إحدى أعضاء النبیت الطبیعي على جلد الانسان لا ن المواد الدسمة المتواجدة على الجلد تو من المتطلبات الغذاي یة لخماي ر المالاسیزیا (17). تلعب ھذه الفطور دورا ممرضا في العدید من الا مراض الجلدیة مثل النخالیة المبرقشة والنخالیة الرأسیة والتھاب الجلد المثي كما تلعب دورا محرضا في التھاب الجلد التا ت ي.ب تتحول ھذه الفطور من الشكل البرعمي تحت تا ثیر عوامل خارجیة أو داخلیة إلى الشكل الخیطي الذي یستطیع أن یغزو الطبقة القرنیة باختراقھ الخلایا القرنیة (12). مازال الدور الا مراضي للمالاسیزیا غیر معروف بشكل تام حتى الا ن. ترتبط القدرة الامراضیة لھذه الفطور بشكل أساسي بحدوث تغیرات فیزیاي یة وكیمیاي یة ومناعیة مما یو دي إلى خلل في استعمار المتعضیات على الجلد یو دي بالتالي إلى زیادة في نمو ھذه الخماي ر. تنتج خماي ر المالاسیزیا العدید من الا نزیمات والمستقلبات التي تمتلك تا ثیر حال للشحمیات في المختبر وفي الحي. تفكك المالاسیزیا الزھم الموجود على جلد الا نسان فیتحرر مزیج من الحموض الدسمة المشبعة وغیر المشبعة. تحتاج المالاسیزیا الحموض الدسمة المشبعة من أجل نموھا تاركة الحموض الدسمة غیر المشبعة التي تخترق الطبقة القرنیة وتخرب وظاي ف الحواجز الجلدیة مما یو دي إلى حدوث تھیج یقود إلى حدوث التھاب الجلد المثي والنخالیة الرأسیة والتھاب الجریبات الناجم عن المالاسیزیا. تنتج خماي رالمالاسیزیا أنزیم اللیبازالذي یشطر الغلیسریدات الثلاثیة إلى الحموض الدسمة السابقة التي یمكن أن تسبب حدوث التھاب في الجلد (33 32). یبلغ إنتاج اللیباز قیمتھ العظمى خلال الطور اللوغاریتمي لنمو المالاسیزیا مما یثبت أھمیة تفكیك الشحمیات في نمو ھذه الفطور. الشكل 19 : الا لیة التي تسبب من خلالھا المالاسیزیا الاصابات الجلدیة والتي تعتمد على انتاج اللیبازوتحریرالحموض الدسمة واختراق الطبقة القرنیة (33). 19

26 تنتج المالاسیزیا أیضا أنزیمات الفوسفولیباز وھي مجموعة أنزیمات غیر متجانسة تفكك الروابط الا یستریة للغلیسروفوسفولبیدات. وبما أن الفوسفولبیدات والبروتینات تشكلان البنیة الا ساسیة للغشاء الخلوي لخلایا المضیف یو دي انتاج الفوسفولیباز إلى تخریب الغشاء الخلوي للخلیة المضیفة وإلى تحریض تحرر حمض الا راكیدونیك الذي یحرض حدوث التھاب الجلد. تنتج المالاسیزیا أیضا أنزیم لھ فعالیة اللیبوأوكسجینار یقوم با كسدة الحموض الدسمة الحرة غیر المشبعة والحموض الدسمة المو سترة والكولسترول والسكوالین مما یو دي إلى تشكیل بیروكسیدات شحمیة. تقوم البیروكسیدات الشحمیة ھذه بتخریب الا غشیة الخلویة وتثبیط الفعالیة الخلویة وھو ما یشكل الا لیة المفترضة المسو ولة عن التغیرات في لون الجلد التي تترافق مع الا صابة بالنخالیة المبرقشة. تنتج خماي ر المالاسیزیا عددا من المركبات الكیماویة یمكن أن تلعب أیضا دورا في إمراضیتھا تشمل حمض أزالیك البتیریاسیترین البیتریالاكتون البتریاروبین. - 1 حم ض الا زالیك: حمض ثناي ي الكربوكسیل تنتجھ فطورالمالاسیزیا أثناء نموھا. یثبط التیروزیناز الذي یعتبرالا نزیم المفتاحي في إصطناع المیلانین مما یو دي إلى نقص في إنتاج المیلانین ینعكس سریریا من خلال ظھورنقص في تصبغ جلد المصابین بالنخالیة المبرقشة. - 2 البتیریاسیترین: الذي یمتص أشعة UV ما یو دي إلى زیادة التصبغ في جلد المصابین بالنخالیة المبرقشة. - 3 المالاسیزین: ناھض antagonist لمستقبلات الا ریل الھدروكربونیة التي تحرض الا ستموات في الخلایا المیلانینیة مما یو دي أیضا إلى نقص التصبغ عند مرضى النخالیة المبرقشة. - 4 البیتریالاكتون : عبارة عن قلوید إندولي مشتق من التربتوفان یتا لق تحت أشعة UV بطول موجة 366 نانومتر. یمكن أن یكون تا لق ھذا المركب ھوالسبب في التا لق الذي تبدیھ الا صابة بالنخالیة المبرقشة عند تسلیط أشعة wood علیھا. - 5 البتریاروبین وھو قلوید إندولي یثبط الھبة التنفسیة respiratory burst للعدلات. لا تسبب المالاسیزیا إستجابة التھابیة عند المضیف لا نھا تقلل من التعبیر عن السیتوكینات الا لتھابیة في الخلایا الكیراتینیة والخلایا وحیدة النسیلة في الدم المحیطي مثل الانترلوكین 1 والانترلوكین 6 وعامل نخر الورم ألفا.TNFα كما تقلل الطبقة المحفظیة للمالاسیزیا الغنیة باللیبیدات من الاستجابة المناعیة عند المضیف حیث تقوم بدور مضاد للبلعمة مما یفسر قدرة المالاسیزیا على النمو بنجاح على جلد الا صحاء كجزء من النبیت الجلدي الطبیعي (35 34). - 7 النخالیة المبرقشة النخالیة المبرقشة ھي إصابة جلدیة سطحیة مزمنة تصیب غالبا أعلى الجذع والرقبة والجزء العلوي من الذراعین. تتظاھرالنخالیة بوجود بقع ذات وسوف دقیقة تشبھ النخالة بمساحات مختلفة غیر منتظمة الحواف تكون ناقصة التصبغ أو مفرطة التصبغ. یتراوح لون المناطق المصابة من الجلد التي تا خذ عادة لون القھوة بحلیب بین البني الفاتح إلى البني الغامق إلى اللون الزھري أو الا بیض في بعض الحالات. وتترافق الاصابة أحیانا مع حكة. 2

27 الشكل 2 : تظھر الصورة a إصابة نخالیة مبرقشة ناقصة الصباغ تتوضع على الصدر. تظھر الصورة b إصابة نخالیة مبرقشة ناقصة الصباغ تتوضع على الظھر. تظھر الصورة c إصابة نخالیة مبرقشة ذات صباغ تتوضع على الا بط.( ) تصیب النخالیة المبرقشة كلا الجنسین وتحدث الا صابة بشكل ري یسي لدى الشباب في سن المراھقة وعند الا شخاص متوسطي الا عمار حیث تكون الغدد الزھمیة أكثر نشاطا. ھذا و سجلت أیضا إصابات عند الا طفال والمسنین. تعتبر النخالیة المبرقشة من الا مراض الجلدیة الشاي عة وتنتشر الا صابة بالنخالیة المبرقشة في جمیع أنحاء العالم. تختلف نسب الا صابة بالنخالیة المبرقشة باختلاف المناخ ففي حین تبلغ نسبة الاصابة في المناخات المعتدلة حوالي %1 فا نھا تتراوح من - 4 %6 في المناخات المداریة (37 39). تصنف النخالیة المبرقشة ضمن الا مراض المزمنة والناكسة مما یستوجب تكرار العلاج واتخاذ الاجراءات الوقاي یة الا لیة الامراضیة تنجم النخالیة المبرقشة عن غزو فطورالمالاسیزیا للطبقة القرنیة وتترافق الاصابة مع تحول الفطور من الشكل الخماي ري إلى الشكل الخیطي القادرعلى غزو الطبقة القرنیة. یتطلب تحول الفطور إلى الشكل الخیطي توفرأحد العوامل المو ھبة التي تشمل الاستعداد الوراثي نقص التغذیة ارتفاع مستویات الكورتیزول البلازمیة فرط التعرق ارتفاع درجات الحرارة المحیطیة وارتفاع مستوى الرطوبة (37 36) تعتبر فطور المالاسیزیا الكرویة والنخالیة والمتغصنة الا نواع الا ساسیة من فطور المالاسیزیا التي تسبب الاصابة بالنخالیة المبرقشة (22). وضعت العدید من النظریات لتفسیر نقص التصبغ عند مرضى النخالیة المبرقشة تشمل إمكانیة أن تحجب الفطور النامیة على الجلد الا شعة فوق البنفسجیة أوحدوث حجب لانتقال الجسیمات المیلانینیة إلى الخلایا الكیراتینیة أوحدوث تثبیط لا نتاج المیلانین بواسطة حمض الا زیلیك. أما فرط التصبغ فیعزى إلى حدوث الالتھاب وزیادة سماكة الجلد والا عداد المتزایدة من الفطور في الجلد. وعلى الرغم من ھذه النظریات فا ن الا لیة التي یحدث بھا تغیر التصبغ غیر مفھومة حتى الا ن (8) التشخیص یعتمد تشخیص النخالیة المبرقشة على الصورة السریریة بشكل أساسي. یو دي حك الا فات بلطف إلى تحرر كمیة من الوسوف الناعمة. تبدي آفات النخالیة المبرقشة تا لقا أصفراللون عند تعریضھا لا شعة وود إلا أن ھذا التا لق لا یظھر إلا في ثلث حالات الا صابة بالنخالیة المبرقشة. یعتمد التشخیص المخبري على الفحص المجھري للوسوف الما خوذة من الا فات بعد تشفیفھا بالبوتاس 1 % و تسھل رؤیة الفطر باستخدام ملونات مثل زرقة المتیلین أو الحبر الصیني. تظھر 21

28 المالاسیزیا في الوسوف بشكل عناقید من الخماي ر مع خیوط فطریة سمیكة وقصیرة تا خذ شكلا نموذجیا یدعى السباكتي وكرات اللحم 8) Spaghetti and meatballs.(37 36 الشكل 21 : الفحص المجھري للوسوف الما خوذة من مریض نخالیة مبرقشة بعد معالجتھا بالبوتاس والحبر الصیني یظھر.(8) الشكل وجود عناقید من الخماي ر محاطة بخیوط فطریة قصیرة(بالتكبیر 1) التشخیص التفریقي للنخالیة المبرقشة یمكن الخلط بین تشخیص النخالیة المبرقشة وكل من النخالیة الوردیة البھاق الفطار الفطراني ناقص التصبغ الودح erythrasma النخالیة البیضاء التھاب الجلد المثي (36) معالجة النخالیة المبرقشة تعالج النخالیة المبرقشة بمضادات الفطور الموضعیة مثل الكریمات والغسولات. تستخدم بشكل عام مضادات الفطور الموضعیة مرة أو مرتین یومیا لمدة أسبوعین. یمكن استخدام الكریمات الحاویة على الكیتو كونازول % 2 أو نترات الا یكونازول % 1 أو الكلوتریمازول % 1 أونترات المیكونازول % 2 حیث تطبق الكریمات السابقة موضعیا مرة أو مرتین یومیا على المناطق المصابة لمدة تتراوح بین أسبوعین إلى 4 أسابیع. كما یستخدم شامبو مضاد للفطور یحتوي على الكیتوكونازول %2 أوغسول سلفید السلینیوم % 2.5 الذي یطبق على الفروة والجلد المصاب لفترة تتراوح بین دقاي ق یومیا. یمكن أن تعالج النخالیة المبرقشة بمضادات الفطور الفمویة مثل الكیتوكونازول أوالا تراكونازول أوالفلوكونازول. یجب أن یوصى المریض عند استخدام الكیتوكونازول بشكل فموي بالقیام بتمرین ریاضي بعد أخذ الدواء لمدة ساعة من أجل الوصول إلى درجة من التعرق تسمح بتسھیل وصول الدواء إلى سطح الجلد مع العرق. لا یعطى التربنافین لعلاج النخالیة المبرقشة لا ن معظم أنواع المالاسیزیا مقاومة للتربینافین باستثناء المالاسیزیا الجلدیة الثخینة والمالاسیزیا المتغصنة ولكون التربینافین لا یصل بشكل فعال إلى سطح الجلد. ھذا ویجب الانتباه عند استخدام المضادات الفطریة الفمویة إلى احتمال حدوث سمیة كبدیة. یمكن أن یستمر فرط التصبغ لمدة تتراوح بین أسبوع إلى شھر بعد أخذ العلاج أما نقص التصبغ فقد یستمرعدة أشھر حتى یستطیع الجلد أن یعید تصبغھ بعد قتل الفطور. بما أن النخالیة المبرقشة ناكسة یوصى المریض باستمرار المعالجة بغسولات مضادات فطریة أو كریمات مرة أو مرتین أسبوعیا خاصة في فصل الصیف. یمكن أیضا استخدام الكیتوكونازول والا تراكونازول أوالفلوكونازول مرة واحدة شھریا كا جراء وقاي ي. ھذا ویلخص الجدول 2 الا دویة المعالجة للنخالیة المبرقشة ) 36). 22

29 الجدول 2 : الا دویة المستخدمة في معالجة النخالیة المبرقشة( 36 ). الشامبو و الغسولات شامبو كیتوكونازول %2 یطبق یومیا لمدة 5 دقاي ق خلال 3 أیام دھون سلفید السلینیوم % 2.5 یطبق یومیا لمدة 1 دقاي ق. الكریمات الموضعیة و الدھونات دھون lotion كیتوكونازول % 2 یطبق یومیا. كریم إیكونازول نترات 1 % یطبق یومیا. كریم كلو تریمازول % 1 مرة یومیا. كریم میكونازول 2 %مرة أو مرتین یومیا. محلول سیكلوبیروكولامین 1 % یومیا. كریم تربینافین % 1 مرتین یومیا. مضادات الفطور الفمویة كیتوكونازول 4 مغ فمویا مرة كل أسبوع لمدة أسبوعین. فلوكونازول 3 مغ مرة أسبوعیا لمدة أسبوعین إتراكونازول 2 مغ یومیا لمدة 7 أیام. 23 الوقایة یوصى باستخدام كریم كیتوكونازول % 2 لمدة أسبوع. كیتوكونازول 2 %یطبق من مرتین إلى 3 مرات أسبوعیا. دھون سلفید السلینیوم %2.5 یستخدم كشامبو وغسول للجسد مرة أسبوعیا. إتراكونازول 4 مغ مرة شھریا. فلوكونازول 2 مغ مرة شھریا. فلوكونازول 2 مغ مرة شھریا. - 8 التھاب الجلد المثي ھو مرض جلدي التھابي شاي ع یصیب مناطق الجسد الغنیة بالغدد الزھمیة كالوجھ والفروة والجذع العلوي ویترافق مع مظاھر التھابیة وتوسف. تو ھب العدید من العوامل الخارجیة والداخلیة للا صابة بالتھاب الجلد المثي. یصاب البالغین والرضع بالتھاب الجلد المثي وتتحول إصابتھم عادة إلى إصابة مزمنة تتجلى بشكل ھجمات تلي عادة الاصابة بالكرب. یسمى التھاب الجلد المثي الذي یصیب فروة الرأس عند الرضع بقبعة المھد حیث تظھر قشورسمیكة صفراء ملتصقة على الفروة یمكن أن تصاب أیضا مناطق الثنیات الجلدیة. یمكن أن تترافق بعض الحالات مع حكة تو دي إلى زیادة التھاب الجلد وقد تو دي إلى نزوف خفیفة. تشفى الاصابة في معظم الحالات في عمر 6 أشھر (4). یتراوح معدل حدوث الا صابة عند الا شخاص الطبیعین بین - 1 %3 بینما یرتفع ھذا المعدل إلى %38 3- عند الا شخاص المصابین بفیروس نقص المناعة المكتسب. ترتفع معدلات حدوث الاصابة بالتھاب الجلد المثي أیضا عند الا شخاص المصابین بداء باركنسون أوبا ذیات في النخاع الشوكي أوبالاكتي اب. تكون الا صابة عند مرضى الا یدز أكثر شدة مما یستوجب تكرار العلاج (8) الا لیة الامراضیة یعتقد أن الاصابة بالتھاب الجلد المثي تعود إلى زیادة إنتاج الدسم على الجلد وإلى خماي ر المالاسیزیا التي تخرش الجلد. تو ھب العدید من العوامل الاصابة بالمالاسیزیا وتشمل ھذه العوامل المو ھبة كل من حالات الشدة والكرب والتعب الشدید وتغیرات الطقس والطبیعة الدھنیة للجلد واستخدام المستحضرات الجلدیة الحاویة على كحول. وبالرغم من أن خماي رالمالاسیزیا تلعب دورا أساسیا كعامل مسبب في التھاب الجلد المثي فا نھ لم یفھم حتى الا ن الا لیة الامراضیة التي تسمح لھذه الخماي ر بالتسبب بحدوث الالتھاب الذي یترافق مع

30 التھاب الجلد المثي. یمكن أن یعود رد الفعل الالتھابي إلى قدرة خماي ر المالاسیزیا المحبة للدسم على إنتاج اللیباز الذي یقوم بشطر الغلیسریدات الثلاثیة إلى حموض دسمة یمكن أن تتسبب في التھاب الجلد (31). تحرض المالاسیزیا إنتاج السیتوكینات من الخلایا الكیراتینیة مما یفعل الاستجابة الا لتھابیة المرافقة لالتھاب الجلد المثي وقشرة الرأس. تظھر الدراسات أن أنواع المالاسیزیا المسو ولة بشكل أساسي عن الا صابة بالتھاب الجلد المثي ھما المالاسیزیا المحددة والمالاسیزیا الكرویة (41). الشكل 22 : صورة لطفلین مصابین بالتھاب الجلد المثي حیث تتوضع الاصابة على الفروة في الصورة a وعلى الفروة والجبین في الصورة (42). b الا عراض تترافق إصابة الفروة مع ظھور لویحات محرشفة ثخینة متماسكة وملتصقة على فروة الرأس وتكون القشور فیھا رمادیة مصفرة دھنیة. أما على الجلد فتظھر آفات حمامیة ملتھبة مغطاة بقشور دھنیة مصفرة تتوضع على جلد الوجھ حول الحاجبین وعلى الجفن العلوي وطیات الا نف والطیة الشفویة الا نفیة والخدین وخلف الا ذنین والثنیات الكبیرة مثل الا بطین وتحت الثدیین والمغبن. یمكن أن تترافق الا عراض السابقة مع حكة خفیفة. تطرأ على الا عراض السابقة تبدلات تتراوح بین التحسن والنكس بشكل مستمر (43 4) التشخیص یعتمد تشخیص التھاب الجلد المثي على التشخیص السریري الذي یعتمد بشكل أساسي على ظھور الا فات وعلى المواقع التي تتوضع علیھا تلك الا فات. الشكل 23 : تظھر الصورة a مریض ا مصاب ا بالتھاب الجلد المثي حیث تتوضع الاصابة حول الفم والطیات الا نفیة. تظھر الصورة b توضع الاصابة بالتھاب على الحاجبین (44). 24

31 - 4-8 التشخیص التفریقي یمكن الخلط بین تشخیص التھاب الجلد المثي والصداف والعد الوردي والتھاب الجلد المحیط بالفم والعدوى الفطریة والسماك الشاي ع والجرب والتھاب الجلد التماسي (34) المعالجة تعتمد على استخدام مضادات الفطور الموضعیة كالغسولات المضادة للفطور بالا ضافة إلى الا دویة التي تخفف من الالتھاب كالستیروي یدات القشریة الموضعیة ومثبطات كالسینیورین والمستحضرات الكبریتیة. ھذا ویمكن في بعض الحالات اللجوء إلى استخدام مضادات الفطور الفمویة. ویعتبر استمرار المعالجة بعد الشتاء مھم ا من أجل منع النكس حیث یتم ذلك باستخدام الكریمات أو الشامبوات المضادة للفطور. ھذا ویجب مراقبة الا نزیمات الكبدیة عند استخدام المضادات الفطریة لا كثر من 6 أسابیع. یوضح الجدول 3 الا دویة المستخدمة في علاج التھاب الجلد المثي( 34 ). مضادات الفطور الموضعیة كریم أوجل كیتوكونازول %2 یستخدم مرة واحدة یومیا. كریم نترات إیكونازول % 1 یستخدم مرة واحدة یومیا. كریم كلوتریمازول 1 %یستخدم مرة واحدة یومیا. جل سیكلوبیروكس %.77 یستخدم مرتین یومیا. الجدول 3 : الا دویة المعالجة لالتھاب الجلد المثي( 34 ). الكورتیكوستیروي یدات الموضعیة ومثبطات كالسینورین كریم ھیدروكورتیزون %1 یستخدم مرة واحدة یومیا. كریم دیزونید %.5 یستخدم مرة واحدة یومیا. كریم بیمكرولیموس %1 یستخدم مرة واحدة یومیا. مرھم تاكرولیموس %.3 أو.1 % یستخدم مرة واحدة یومیا. كریم یتا لف من ھیدروكورتیزون %1 حمص سالسیلیك %2 كبریت 3 % مضادات الفطور الفمویة اتراكونازول 2 مغ مرة یومیا لمدة 7 أیام متبوعةب 2 مغ في أول یومین من كل شھر. كیتوكونازول 2 مغ یومیا لمدة 7 أیام تتبع ب 2 مغ مرة واحدة أسبوعیا. الغسولات والشامبوات شامبو كیتوكونازول % 2 یستخدم كشامبو وغسول للوجھ مرات أسبوعیا. 3-2 دھون سلفید السلینیوم %1 و %2.5 یستخدم شامبو وغسول للوجھ 3-2 مرات أسبوعیا. شامبو بیرتیون الزنك %1 یستخدم 3-2 مرات أسبوعیا. شامبو سیكلوبیروكسولامین %1 أو % 1.5 یستخدم مرتین أسبوعیا. شامبو كلوبیتازول بروبیونات %.5 یستخدم مرتین أسبوعیا. - 9 النخالیة الرأسیة النخالیة الرأسیة أو قشرة الرأس ھي إصابة غیر التھابیة تصیب الفروة. تتظاھر النخالیة الرأسیة بتقشر منتشر في فروة الرأس خفیف إلى متوسط الشدة یترافق مع درجات متفاوتة من التھیج وحمامى تترافق عادة مع حس متقطع بالحكة. تكون القشور في النخالیة الرأسیة غیر ملتصقة زیتیة القوام لاتترافق عادة مع رد فعل التھابي واضح. تشیر الدراسات إلى أن نسبة البالغین المعرضین للا صابة بقشرة الرأس تتجاوز %5 من البالغین. وبشكل عام تعتبر قشرة الرأس الشكل الا خف من التھاب الجلد المثي على فروة الرأس وتعتبر خماي ر المالاسیزیا ھي العامل المسبب لھا. تظھر الدراسات أن نوعا المالاسیزیا المسو ولان بشكل أساسي عن الا صابة بقشرة الرأس ھما المالاسیزیا المحددة والمالاسیزیا الكرویة (45). 25

32 الشكل 24: صورة توضح الوسوف المتجمعة على شكل قشرة في النخالیة الرأسیة (46) الا لیة الامراضیة للنخالیة الرأسیة یزداد تكاثر المالاسیزیا عند حدوث زیادة في إفراز الزھم ویترافق بحدوث فرط في تكاثر الطبقة المتقرنة البشرویة. أظھرت دراسات المقاطع النسیجیة بالمجھر الالكتروني وبالمجھر الضوي ي وجود خماي رالمالاسیزیا في أماكن فرط تكاثر الخلایا الكیراتینیة ووجود زیادة في قطیرات الدسم بین الخلایا القرنیة ونقص في الجسیمات الرابطة للخلایا ووجود فواصل متكررة بین الخلایا القرنیة. تو دي الشذوذات البنیویة السابقة إلى تجمع مجموعات من ھذه الخلایا مع بعضھا البعض. یثبت التحسن السریري الذي یحدث بعد تطبیق العوامل المضادة للفطور مثل الكیتوكونازول أو بیرتیون الزنك أوكبریت سیلینیوم الدور الا مراضي للمالاسیزیا في حدوث الاصابة بقشرة الرأس.(45) علاج النخالیة الرأسیة یستخدم الشامبو الحاوي على مضاد الفطري لعلاج التقشر والحكة في فروة الرأس حیث ینظف الشعر والفروة من المفرزات الدھنیة. یوصى المریض بترك الشامبو لمدة 1 دقاي ق على الفروة ثم یغسل. یطبق الشامبو في البدایة مرة یومیا لمدة أسبوعین ثم مرة إلى مرتین أسبوعیا. یشمل علاج قشرة الرأس تطبیق العوامل التالیة:عوامل حالة للتقرن عوامل منظمة للتقرن وعوامل مضادة للفطور العوامل الحالة للتقرن تقوم ھذه العوامل بحل الالتصاقات بین الخلایا المتقرنة وجعلھا تنجرف وبذلك تزال القشرة الملتصقة على الفروة. تشمل ھذه العوامل حمض السالسیلیك الذي یقلل التصاق الخلایا المتقرنة والكبریت الذي یمتلك خواص حالة للتقرن تظھر نتیجة للتفاعل بین الكبریت والسیستي ین الموجود في الخلایا الكیراتینیة وخواص مضادة للمیكروبات تظھر من خلال تحول الكبریت إلى حمض بنتاتیونیك العوامل المنظمة للتقرن تشمل العوامل المنظمة للتقرن المستخدمة في علاج قشرة الرأس كل من الزنك القطران العوامل المضادة للفطور الزنك یقوم بیرتیون الزنك بتنظیم عملیة التقرن وتنظیم إنتاج الزھم كما یو دي إلى تناقص الخماي ر بعد المعالجة بھ. أثبتت دراسة ویرنر وزملاي ھ تناقص سریع في الشذوذات البنیویة المرافقة لقشرة الرأس نتیجة استخدام بیرتیون الزنك حیث أدى إلى تناقص عدد خماي ر المالاسیزیا وتناقص الخلایا المتقرنة القطران یحتوي على خلاصة قطران الفحم الذي یقوم بتثبیط تصنیع الدنا في الخلایا البشرویة كما یقوم القطران ببعثرة الوسوف مما ینقص من استعمار خماي ر المالاسیزیا. 26

33 الستیروي یدات تقوم الستیروي یدات بدور مضاد للالتھاب ودور مضاد لتكاثر الخلایا القرنیة. تستخدم بشكل محالیل أو دھون أو شامبو یحتوي مركب بروبیونات غلوبیتازول بنسبة %.5. تستخدم الستیروي یدات الموضعیة بالمشاركة مع مضادات الفطور في علاج القشرة العوامل المضادة للفطور تشمل ھذه العوامل سلفید السیلینیوم مضادات الفطورالایمیدازولیة ھیدروكسي بیریدون. أ- سلفید السیلینیوم یملك ھذا المركب تا ثیر مضاد لخماي ر المالاسیزیا ویستخدم بتركیز %2.5. ب- مضادات الفطور الایمیدازولیة تمنع مضادات الفطور الایمیدازولیة التصنیع الحیوي للا رغوستیرول المكون الستیرولي الا ساسي في تركیب الغشاء الخلوي مما یو دي إلى تثبیط نمو الفطور. یعتبرالكیتوكونازول الا كثر استخداما ویستخدم شامبو الكیتوكونازول بتركیز %2. ج-ھیدروكسي بیریدون یثبط نقل الجزیي ات التي تشكل طلاي ع لاصطناع مكونات الغشاء الخلوي كما یثبط عملیات التنفس في الخلیة الخماي ریة ویستخدم بتركیز %1 (45). 1- التھاب الجلد التا تبي ھو مرض جلدي مزمن یمكن أن یترافق مع الاصابات التا تبیة التي تصیب الا نف أو العین والقصبات. ھذا وسجلت إصابات عاي لیة بالتھاب الجلد التا تبي. یعتبر التھاب الجلد التا تبي أكثر الا مراض الجلدیة المزمنة شیوعا عند الا طفال حیث تبلغ نسبة الا طفال الذین یبلغ عمرھم 7 سنوات الذین أصیبوا أو مصابین بالتھاب الجلد التا تبي %18. یبدأ المرض لدى %9 من المرضى قبل سن 7 سنوات ویبدأعادة قبل سن السنة. یشفى معظم المرضى قبل أو حول سن البلوغ. یمكن أن تستمر الاصابة بعد سن البلوغ ویمكن في بعض الحالات أن یبدأ إلتھاب الجلد التا تبي في سن البلوغ أو بعده. تبلغ نسبة البالغین المصابین بالتھاب الجلد التا تبي %2. یصیب التھاب الجلد التا تبي الذكور والا ناث تقریبا بنفس النسبة ویصیب %2-1 من الا طفال و %3-1 من البالغین في البلدان الصناعیة. تعتبر العوامل الجینیة عوامل ھامة في تطور إلتھاب الجلد التا تبي ولكن لاتزال الا لیة الوراثیة غیر معروفة. إذا كان كلا الوالدین مصابین بالتھاب الجلد التا تبي یبلغ إختطار إصابة الا طفال %7 تقریبا. لالتھاب الجلد التا تبي إنذارا جیدا حیث یشفى 6- %7 من المرضى خلال مرحلة الطفولة. لكن یكون الا نذار أقل إیجابیة لدى النساء والمصابین بالتھاب جلد تا تبي شدید أو المصابین بالتھاب الا نف الا رجي أو الربو أو الذین لدیھم قصة عاي لیة لا صابات التھاب جلد التا تبي (47 ) الا لیة الامراضیة تتا لف الطبقة الخارجیة في الجلد وتسمى الطبقة البشرویة من طبقتین طبقة داخلیة رطبة وطبقة متقرنة خارجیة. في حین تتا لف الطبقة الداخلیة من خلایا حیة تتا لف الطبقة الخارجیة من خلایا میتة جافة تشكل حاجز ا یحمي الجلد من العوامل الخارجیة ومن الضرر الذي یسببھ التعرض للمخرشات والعوامل الممرضة 47).(

34 الشكل 25 : التغیرات الحاصلة في بنیة الجلد الطبیعیة عند الاصابة بالتھاب الجلد التا تبي التي تشمل تخرب من حواجز الطبقة المتقرنة وفقدان رطوبة الجلد. تترافق الا صابة بالتھاب الجلد التا تبي مع حدوث خلل في وظیفة الحاجز السابق حیث تقل قدرتھ على حمایة الجلد والحفاظ على رطوبتھ. أثبتت الدراسات الحدیثة أن التھاب الجلد التا تبي یترافق مع وجود طفرة في جین Flaggrin الذي یشفر لبروتین Flaggrin المسو ول عن تشكل حواجز في الطبقة المتقرنة الحامیة للجلد. كما یحدث خلل في وظیفة الجھاز المناعي للجلد حیث یحدث نقص في الببتیدات المضادة للمكروبات مثل TLR2 وRPMS ویحدث نقص في فاعلیة الخلایا القاتلة الطبیعیة NK كما یفقد الجلد رطوبتھ ویصبح أكثر جفافا وبالتالي تزید استجابتھ للعوامل الخارجیة ویصبح أكثر عرضة للعدوى بالجراثیم والفیروسات والفطور. یقوم الجھاز المناعي با نتاج أضداد IgE التي ترتبط إلى الحامضات والخلایا البدینة مما یحرض تحریر الھیستامین الذي یو دي إلى حكة الجلد وبالتالي تتحرض الاصابة بالتھاب الجلد التا تبي. وتعتبر الجراثیم خاصة جراثیم العنقودیات الذھبیة والفطورعوامل محرضة على حدوث التھاب الجلد التا تبي. تعتبر خماي ر المالاسیزیا أكثر الفطور أھمیة في تحریض الاصابة بالتھاب الجلد التا تبي حیث نشرت العدید من التقاریر التي تشیر إلى دور المالاسیزیا في تحریض الاصابة بالتھاب الجلد التا تبي. وعلى الرغم من عزل خماي ر المالاسیزیا بنسب متساویة تقریبا من المصابین بالتھاب الجلد التا تبي والا صحاء فا ن مستضدات خماي ر المالاسیزیا تلعب دورا في إمراضیة التھاب الجلد التا تبي. یمكن أن یسھل الخلل الحاصل في الحواجز الجلدیة اتصال ھذه الخماي ر بالجھاز المناعي. وبالتالي قدرة خماي ر المالاسیزیا على تحفیز الا صابة بالتھاب الجلد التا تبي عن طریق تشكیل أضدادIgE المضادة لا نواع المالاسیزیا التي تكون موجودة في مصول المرضى المصابین بالتھاب الجلد التا تبي وغیر موجودة عند الا شخاص الطبیعین 47).( یو دي تطبیق مضادات الفطور الموضعیة عند المصابین بالتھاب الجلد التا تبي إلى تناقص في خماي ر المالاسیزیا المستعمرة لجلد المصابین وبالتالي إلى تناقص في شدة الحالة الا كزیماي یة مما یثبت أن خماي ر المالاسیزیا تلعب دورا في الا صابة بالتھاب الجلد التا تبي. تعتبر العنقودیات الذھبیة من العوامل المسببة للا صابة بالتھاب الجلد التا تبي حیث تعمل الذیفانات الخارجیة للعنقودیات الذھبیة كمو رجات أو كمستضدات فوقیة superantigene تحرض حدوث الاصابة بالتھاب الجلد التا تبي. 28

35 تحرض العداوى الفیروسیة خاصة العدوى بفیروس الھربس البسیط الا صابة بالتھاب الجلد التا تبي. ھذا ویمكن أن تحرض الفطور الاصابة بالتھاب الجلد التا تبي مثل خماي ر المبیضات البیض التي تشكل جزءا من النبیت الطبیعي للا غشیة المخاطیة في الجھاز الھضمي والمھبل وبالتالي تكون على تماس مع الجھاز المناعي. ھذا ولوحظ ارتفاع إیجابیة زرع المبیضات عند العینات الما خوذة من الطریق المعدي المعوي من مرضى التھاب الجلد التا تبي بالمقارنة مع الا صحاء. ھذا وتوجد العدید من المو رجات التي تحرض الاصابة بالتھاب الجلد التا تبي كالا لبسة المصنوعة من الا لیاف الصنعیة والصوف وبعض أنواع العطور والمواد التجمیلیة والصوابین ومركبات كیماویة مختلفة مثل الزیوت المعدنیة والمحلات ودخان السجاي ر والغبار أو الرمل والتبدلات في درجة الحرارة والعوامل المناخیة وترطیب الجلد وتجفیفھ لمرات متتالیة. وتختلف الاستجابة لھذه العوامل من مریض لا خر. كما یمكن أن تحرض بعض الا غذیة وبعض النباتات أوالحیوانات حدوث التھاب الجلد التا تبي نتیجة للاستثارة المفرطة للجھاز المناعي. وأما بالنسبة للعوامل النفسیة والعاطفیة فھي لاتحرض الاصابة ولكنھا یمكن أن تزید الحالة سوءا (47 5) الاستجابة المناعیة تتواجد الخلایا المساعدة التاي یة المفعلة Th2 وTh1 في جلد المرضى المصابین بالتھاب الجلد التا تبي. ینزاح التوازن بین الخلایا التاي یة من النمط الا ول Th1 والخلایا التاي یة من النمط الثاني Th2 باتجاه زیادة الخلایا التاي یة من النمط الثاني Th2 التي تزید انتاج الانترلوكین 4 الذي یحرض الخلایا البلازمیة على زیادة إنتاج الغلوبولینات المناعیة.IgE كما یتواجد في جلد المرضى الخلایا التغصنیة البشرویة وخلایا لانغرھانس و الخلایا البدینة حیث تحمل ھذه الخلایا مستقبلات IgE بالا ضافة إلى مستقبلات الغلوبولینات المناعیة الا خرى. یمكن أن تحرض المستضدات التي تقدمھا خلایا المالاسیزیا خلایا Th2 على تصنیع IgE مما یساھم أیضا في التغیرات التھابیة (47 5). 49 الشكل 26 : التغیرات المناعیة في التھاب الجلد التا تبي یو دي ارتباط المستضدات على خلایا لانغرھانس إلى قیام الا خیرة بتفعیل الخلایا Th2 وتحریض الخلایا البلاسمیة على انتاج الا ضداد مما یسمح با نتاج الا ضداد IgE التي ترتبط على الحامضات والخلایا البدینة مما یو دي إلى تحریض تحریر الھیستامین الذي یو دي إلى حكة الجلد( 53 ). 29

36 3-1- الا عراض یعاني جلد المصابین بالتھاب الجلد التا تبي من كونھ أكثر جفافا من جلد الا شخاص الطبیعین ومن ضعف وظیفة الحواجز الخلویة. یو دي ما سبق إلى جعل الجلد أكثر استجابة للعوامل المھیجة والعوامل الخارجیة بما فیھا المكروبات وتظھر كتوبیة الجلد عندما یحك الجلد بشكل خفیف. وتكون عتبة الحكة عند المصابین بالتھاب الجلد التا تبي أقل منھا عند السلیمین. ونذكر من العوامل المھمة التي تو ھب حدوث التھاب الجلد التا تبي نوعیة الطعام جزیي ات الغبار المنزلیة تطبیق المھیجات الموضیعة العوامل النفسیة والعوامل المناخیة (47). یتمثل العرض الري یسي لالتھاب الجلد التا تبي بوجود طفح أحمر ملتھب یترافق مع حكة یمكن أن تزداد في اللیل كما یصبح الجلد سمیك ا وتتشكل حویصلات صغیرة فوق الجلد تكون مو لمة وتصبح نازة نتیجة الحكة. ھذا وتختلف الصورة السریریة لالتھاب الجلد التا تبي وفقا للعمر حیث یمكن أن یصنف المرضى إلى مرضى رضع لا تتجاوز أعمارھم السنتین و مرضى أطفال تتراوح أعمارھم بین 12-2 سنة ومرضى بالغین. تتوضع الا فة عند الرضع على الخدود وتكون متقشرة ونازة ومحمرة ویمكن أن تظھر ھذه الا عراض على الساقین وخلف الركبتین والرقبة والذراعین. أما بالنسبة للا طفال تصبح الحكة مستمرة والجلد أكثر جفافا وتترافق الا صابة لدیھم مع ظھور قشور وتنتشر الاصابة على ثنیات الا طراف. وبالنسبة للمصابین البالغین فتزداد سماكة الجلد وتنتشر آفات جلدیة على الوجھ والرقبة والیدین والا صابع والقدمین 47).(5 49 الشكل 27 : تظھرالصورة التوضعات الا ساسیة لالتھاب الجلد التا تبي عند الا طفال وصورة تبین مظھر الجلد السمیك والجاف مع ظھور اندفاعات على سطح الجلد (54) التشخیص یعتمد تشخیص التھاب الجلد التا تبي على العدید من المعاییر التي تعتمد على الموجودات السریریة والمخبریة. ویعتبرRajka أول من قام بوضع مجموعة معاییر لتشخیص التھاب الجلد التا تبي تتا لف من معاییر ري یسیة وثانویة وتدعى بمعاییر Hanifin وRajka. سمح استخدام ھذه المعاییر لتشخیص الحالات السریریة لكن تبین أن ھذه المعاییر لیست دقیقة وبعضھا غیر نوعي وبعضھا غیر شاي ع مما قاد المختصون إلى ضرورة تطویرھا. وبالتالي قام Williams وزملاي ھ بتطویر قاي مة معاییر بتشخیص التھاب الجلد التا تبي یمكن استخدامھا في تشخیص الحالات السریریة والدراسات الوباي یة تتضمن مجموعة من المعاییر الكبرى والصغرى حیث یعتمد تشخیص التھاب الجلد التا تبي على امكانیة أن یحقق المریض ثلاثة معاییرأو أكثر من كل نوع من ھذه المعاییر (47 5). 49 3

37 تشمل المعاییر الكبرى الحكة شدیدة وجود طفح في مواقع معینة من الجسم وجود أعراض مزمنة أو متكررة وجود قصة سریریة للا صابة با مراض تا تبیة مثل الا كزیما أو حمى القش أو الربو. وأما المعاییر الصغرى فتشمل حدوث الا صابة في سن مبكرة جفاف الجلد ووجود بقع قشریة أو اندفاعات خشنة وجود مستویات عالیة من أضداد IgE في الدم وجود خطوط متعددة على راحة الید انتشار الا صابة إلى الیدین أو القدمین التھاب حول الشفاه وجود أكزیما في حلمة الثدي وجود اصابة جلدیة ناجمة عن المكروبات (5) المعالجة یعالج التھاب الجلد التا تبي موضعیا باستخدام المطریات والستیروي یدات القشریة ویحدث تحسن عند %8 من المرضى عند استخدام الستیروي یدات القشریة الموضعیة والمطریات. لا تعالج المطریات التھاب الجلد التا تبي بشكل مباشر وإنما تحسن من حالة جفاف الجلد المرافق لھ. كما تستخدم العوامل المعدلة مناعیا مثل مثبطات كالسینیویورین الموضعیة التي تشمل التاكرولیموس وبیمكرولیموس وتستخدم مضادات الھسیتامین الفمویة. وتعالج الحالات الشدیدة بالسیتروي یدات القشریة الجھازیة. تستخدم مضادات الجراثیم الموضعیة والجھازیة عند المرضى الذین لدیھم أعراض عدوى جرثومیة وتستخدم مضادات الفطورعند المرضى الذین یبدون أعراض عدوى فطریة. تعالج العدوى الثانویة بالمكورات العنقودیة الذھبیة با حد الصادات الحیویة التي تشمل الفلوكساسلین أوسیفالیكسین أوأموكسیللین- والكلافولانات. كما یمكن استخدام الا شعة فوق البنفسجیة كخط ثالث للمعالجة حیث تستخدم الا شعة فوق البنفسجیة فوق البنفسجیة B والا شعة فوق البنفسجیة A العالیة الشدة (47 5) 11- التھاب الجریبات الناجم عن المالاسیزیا Malassezia folliculitis ھو اضطراب جلدي مزمن یتظاھر بطفح جریبي حاك یترافق مع بثور تتوضع على أعلى الجذع والكتفین حیث تفرز الغدد الزھمیة كمیة وفیرة من الزھم. كان Weary وزملاؤه عام 1969 أول من وصف إلتھاب الجریبات الناجم عن المالاسیزیا وفي عام 1973 قام potter وزملاؤه بتشخیص إلتھاب الجریبات سریریا و اعتمادا على استخدام الفحص النسیجي. تزداد الاصابة في الصیف في المناخات المداریة وتشكل البیي ات المنغلقة عامل خطورة لحدوث الا مراضیة. تعتبر المالاسیزیا النخالیة العامل المسبب لالتھاب الجریبات الذي یحدث نتیجة لتكاثر المالاسیزیا داخل جریب الشعرة. وتو ھب العدید من العوامل الداخلیة والخارجیة لحدوث الاصابة حیث تشمل العوامل الداخلیة المو ھبة للاصابة كلا من الجلد الدھني البدانة الحمل الشدة النفسیة التعب الداء السكري نقص المناعة المعالجة بالستیروي یدات القشریة الجھازیة أو الموضعیة المعالجة بالتتراسكلین أو بالصادات الحیویة الا خرى استخدام الواقیات الشمسیة ومرطبات البشرة الزیتیة الخضوع لعملیات زرع نقي العظم والاصابة بداء كوشینغ ومانعات الحمل الفمویة. ونذكر من العوامل الخارجیة كل من الرطوبة والحرارة والتعرق 12).( الا لیة الا مراضیة یعود التھاب الجریبات الناجم عن المالاسیزیا إلى تكاثر خماي ر المالاسیزیا داخل جریبات الشعر. وتبدي الصورة النسیجیة وجود إرتشاحات إلتھابیة تتكون من خلایا لمفاویة وبالعات ومعتدلات وخماي ر متبرعمة كرویة وأضداد IgG ضد المالاسیزیا بتراكیز عالیة. یمیل جریب الشعرة إلى التوسع والتمدد ویكون ممتلي بالمواد المتقرنة keratinous والخلایا الخماي ریة (57). 31

38 2-11- الا عراض تكون الا فات مزمنة تبدو فیھا بثرات محمرة حاكة تتوضع ھذه الا فات عادة على الظھر والصدر وأحیانا على الرقبة والا كتاف والذراعین العلویین والوجھ (12 57) التشخیص یعتمد على الصورة السریریة التي تقوم على التوضع النموذجي للبثرات على الظھر والصدر والذراع العلوي وأحیانا على الرقبة ونادرا على الوجھ. یسمح الفحص المجھري للعینات الما حوذة من البثور والمعالجة بالبوتاس بتشخیص إلتھاب الجریبات الناجم عن المالاسیزیا حیث یظھر وجود خماي ر المالاسیزیا التي تبدو على شكل أبواغ متبرعمة مدورة ویمكن أن تترافق ھذه الا بواغ في بعض الحالات مع خیوط فطریة. كما یمكن تشخیص ھذه الاصابة باللجوء إلى الفحص النسیجي والزرع. یعتبر الفحص المجھري أسھل من الخزعة النسیجیة وأسرع من الزرع. ھذا وتسمح الاستجابة للمعالجة بالصادات الفطریة بتا كید التشخیص السابق (12 57) الشكل 28 : تبین الصورتین توضعین مختلفین للاصابة بالتھاب الجریبات الناجم عن المالاسیزیا حیث تتوضع الاصابة في الصورة aعلى الرقبة وتتوضع في الصورة b على الكتف (56 36) التشخیص التفریقي یمكن أن یخلط بین تشخیص التھاب الجریبات الناجم عن المالاسیزیا وتشخیص العد الشاي ع لذلك یجب التا كید على وجود الحكة وغیاب الرؤوس السوداء.comedones ھذا وتتوضع معظم البثور في التھاب الجریبات الناجم عن المالاسیزیا على الجذع في حین تتوضع في بعض الحالات النادرة على الوجھ. كما یجب تمییزه أیضا عن إلتھاب الجریبات الناجم عن عدوى الزاي فة الزنجاریة التي تا تي من أحواض السباحة غیرالمعقمة بشكل كافي بالكلور. وعن إلتھاب الجریبات الناجم عن الاصابة بجراثیم المكورات العنقودیة الذھبیة التي تصیب الجزء العمیق للجریب فینتج عنھا دمل مو لم.( ) 32

39 العلاج تعتمد المعالجة على إزالة العوامل المو ھبة كالتقلیل من الدھن باستخدام إیزوترتینوي ین isotretinoin واستخدام مضادات الفطور الموضعیة التي تشمل شامبوات ذات تا ثیر مضاد للمالاسیزیا أوكریمات تحتوي الكیتوكونازول والسیكلوبیروكسي أو محالیل الا یكونازول. تعالج الحالات الشدیدة باستخدام أحد الا زولات المضادة للفطور مثل الكیتوكونازول أوالا تراكونازول أو الفلوكونازول 12).( الاصابة الدمویة والحشویة الناجمة عن فطور المالاسیزیا یسمح تطبیق القثاطیر الوریدیة المحیطیة والمركزیة بتا مین منفذا یمكن أن تعبر من خلالھ المكروبات الممرضة إلى داخل الجسم. تشمل المكروبات التي تتسبب عدوى مرتبطة بالقثاطیر كل من العنقودیات سلبیة المخثراز الا نواع المختلفة للمبیضات وخماي ر المالاسیزیا وغیرھا من المتعضیات منخفضة الفوعة التي تستطیع الالتصاق ببلاستیك القثاطیر والاستعمار علیھا. یمكن لبعض الا حیاء الدقیقة أن یشكل بیوفیلم biofilms مما یساعدھا على الالتصاق بثبات أكبر على القثاطیر ویحمیھا من الھجوم المناعي ومن تا ثیر الا دویة المضادة للمكروبات. یمكن أن یشكل النبیت الطبیعي الجلدي للمریض أو للكادر الطبي ھو مصدر للا حیاء الدقیقة المعدیة. وصف بشكل عام وجود فطور المالاسیزیا في الدم عند الولدان الخدج وعند الا طفال منقوصي أو مكبوتي المناعة الذین یتلقون تغذیة بالحقن خلال قثطار ورید مركزي. ھذا وأدى وجود فطورالمالاسیزیا في الدم عند الولدان الخدج إلى وفاة العدید من ھو لاء الا طفال بینما سجلت عدد أقل من الوفیات عند البالغین منقوصي المناعة. وصفت الحالة الا و ىل عند ولید خدیج یعاني من التھاب أوعیة ري ویة عندما كان یتلقى مستحلب لبیدي وریدي. أصیب ھذا الطفل بالتھاب ري وي ولم یشخص العامل المسبب با جراء خزعة ري ویة ولم یعرف السبب إلا با جراء الزرع بعد موت الطفل. ھذا وقد أثبت سابقا با ن تطبیق المواد الدسمة داخل الورید تو دي إلى ترسبات ضمن الا وعیة الدمویة أوضمن ري ة الا طفال وقدعزلت المالاسیزیا من الترسبات السابقة. ھذا وعزلت المالاسیزیا أیضا من الورید ومن الجدار الوعاي ي للشریان الري وي ومن النسیج الري وي المحیطي (8) الا لیة الامراضیة تعود فطور المالاسیزیا المشخصة في دم الا طفال السابقین إلى فطري المالاسیزیا النخالیة والمالاسیزیا الجلدیة الثخینة. وبالتالي یشكل استخدام المستحلبات الدسمة في التغذیة الوریدیة العامل المو ھب الري یسي لا صابة المریض بعدوى جھازیة بالمالاسیزیا. كما تو دي التغذیة بالحقن الوریدي باستخدام التراكیز المرتفعة للمواد الدسمة إلى زیادة التصاق الطبقة الغنیة بالمواد الدسمة حول الخماي ر مما یسھل استعمار المالاسیزیا على القثاطیر حیث تقدم ھذه المستحلبات الحموض الدسمة الا ساسیة اللازمة لنمو فطور المالاسیزیا. كما یو دي حمض الكتان الموجود في بعض المستحلبات الدسمة إلى تثبیط تولید الا وكسیجین الفعال وانقاص قدرة المعتدلات على البلعمة في المختبر( 8 ) الاستجابة المناعیة بما أن معظم الخدج یعانون من أمراض خطیرة وینخفض حجم الدم لدیھم نتیجة الفحوصات الدمویة الا ساسیة لم یتم إجراء دراسات حول الاستجابة المناعیة للمالاسیزیا عند الولدان نتیجة للاعتبارات الا خلاقیة التي تمنع سحب الدم من ھو لاء الخدج بغرض الدراسات البحثیة (8) المعالجة لم تنجح المعالجة بالمضادات الفطریة في القضاء على المالاسیزیا في العدید من الحالات واستوجب نجاح المعالجة إزالة القثاطیر الوریدیة المركزیة. ھذا وسجل فشل للعلاج في الحالات التي كانت فیھا فطورالمالاسیزیا حساسة في المختبر للمضادات الفطریة المطبقة ویمكن تفسیر الفشل 33

40 كنتیجة لوجود المالاسیزیا منطمرة في شبكة من الفبرین على سطح القثطار مما یحمیھا من تا ثیر المضاد الفطري. یو دي استعمار المكروبات للقثطار إلى تحویل القثطار إلى مستودع للعدوى وبالتالي تشكل إزالة القثاطیرالخطوة الري یسیة لنجاح معالجة الا خماج الناجمة عن المالاسیزیا. كما یوصى باستخدام مراشح داخل القثاطیر للتقلیل من خطر عدوى المالاسیزیا خلال التغذیة الوریدیة حیث تقوم باحتجاز المالاسیزیا لمدة تصل إلى 48 ساعة (8). 13- تشخیص أنواع فطور المالاسیزیا یتم تشخیص أنواع المالاسیزیا اعتمادا على الصفات الشكلیة والفیزیولوجیة والكیمیاي یة الحیویة بالا ضافة إلى التقنیات الجزیي یة (58 7 1) الفحص المجھري المباشر یعتمد على إجراء فحص مجھري مباشر للوسوف التي یحصل علیھا بتقنیة الشریط اللاصق أو بكشط الا صابة. یتم تشفیف الوسوف بالبوتاس KOH الذي یحل الكیراتین عند تعریض المحضر للھب مصباح بنزن. ثم یتم بعد ذلك فحص المحضر بالمجھر الضوي ي بالتكبیر 1 ثم بالتكبیر 4 حیث یظھر ھذا الفحص وجود عناقید من الخماي ر المدورة السمیكة الجدار وخیوط فطریة قصیرة. یمكن تسھیل رؤیة الفطر باستخدام الملونات مثل الحبر الا سود حیث نستخدم مزیج متساوي من البوتاس %و 2 KOH الحبر الا سود Parker ink فتبدو الخماي ر والخیوط الفطریة بلون أزرق. كما یمكن استخدام ملونات أخرى لتسھیل رؤیة الفطور مثل زرقة المتیلین وتلوین غرام (22) الزرع یتطلب عزل أنواع المالاسیزیا أوساط زرعیة خاصة باستثناء المالاسیزیا الجلدیة الثخینة التي تنمو على وسط سابور دكستروزآغار وصف VanAbbe وسط دیكسون آغارعام 1964 كما وصف Leeming وNotman وسط لیمنغ نوتمان آغارعام 1987 لعزل خماي ر المالاسیزیا. أجریت فیما بعد العدید من الدراسات لتطویر ھذین الوسطین من أجل العزل الا فضل لخماي ر المالاسیزیا وبالتالي تم التوصل إلى وسط دیكسون آغارالمعدل ووسط لیمنغ نوتمان آغار المعدل اللذان یستخدمان بشكل واسع النطاق من أجل عزل خماي ر المالاسیزیا (22 7). یتكون وسط دیكسون آغارالمعدل من % 3.6 خلاصة الشعیر %.6 ھضمون 2 %صفراء البقر المجففة 1.2 آغار %.2 حمض الزیت.2 %غلیسرول. یمتاز ھذا الوسط بقدرتھ على إظھارالشكل الممیز لمستعمرات المالاسیزیا. یحوي كل لیتر من وسط لیمنغ 1 غ ببتون و 1 غ غلكوز و 2 غ خلاصة الخمیرة و 8 غ صفراء الثور و.5 غ غلیسرول أحادیة الشمع و 15 غ آغار في لیتر من الماء المقطرثم نضیف إلى الوسط السابق 1 مل غلیسرول و 5 مل توین 6 و 2 مل زیت زیتون. بما أن حیاة ونموالمالاسیزیا یتطلبان حموض دسمة طویلة السلسلة تتراوح بینC12 وC24 یو من الوسطان السابقان المتطلبات الغذاي یة لخماي ر المالاسیزیا مما سمح لھما بعزل خماي ر المالاسیزیا والمحافظة على نموھا مما سمح باستخدامھما بشكل كبیر في معظم الدراسات. ھذا ویجب الا شارة إلى أن مستعمرات المالاسیزیا تنمو بشكل أسرع على وسط لیمنغ نوتمان آغار المعدل بالمقارنة مع نموھا على وسط دیكسون آغارالمعدل. كما یمكن أن یستخدم وسط سابورو دكستروز آغار مغطى بزیت الزیتون من أجل عزل خماي ر المالاسیزیا التي تستخدم زیت الزیتون مصدر ا للحموض الدسمة طویلة السلسلة. لكن الوسط السابق یعتبرغیر متجانس وتكون قدرتھ على عزل المالاسیزیا أقل بالمقارنة مع القدرة العالیة لوسط لیمنغ نوتمان آغار( 7 ). 34

41 3-13- الفحص المجھري والعیاني لمستعمرات الفطور المعزولة لنوع خماي ر المالاسیزیا بالرغم من أن شكل المستعمرات وشكل الخلایا الخماي ریة یختلف وفقا لا یمكنن ا الاعتم اد عل ى الص فات الش كلیة الس ابقة فق ط لتش خیص أن واع المالاس یزیا. ی تم الفح ص المجھري للمستعمرات بتحضیر لطاخات ملونة بغرام أو زرقة المتیلین من أجل الدراس ة الشكلیة للخلای ا الخماي ری ة وتفح ص ب المجھر الض وي ي. یس مح فح ص اللطاخ ات الس ابقة برؤیة خلای ا خماي ری ة متبرعمة إیجابی ة الغ رام تت راوح أش كالھا ب ین الكروی ة إل ى البیض ویة أوالاس طوانیة ویمك ن أن ن رى ف ي بع ض فطریة سمیكة وقصیرة (58). الا حیان خیوطا التمییز بین أنواع فطور جنس المالاسیزیا الطرق الكلاسیكیة یتم تشخیص أنواع فطور جنس المالاسیزیا بزرع الفطرعلى عدة أوساط زرعیة حیث یزرع الفطر المطلوب على وسط یحوي مادة دسمة كمصدر وحید للطاقة مما یسمح بتحري قدرة الفطرعلى النمو على ھذا الوسط وبالتالي یتحرى قدرتھ على استخدام ھذه المادة الدسمة من أجل نموه. كما یزرع الفطر على وسط خالي من الدسم لتحدید قدرة الفطر على النمو بغیاب المواد الدسمة. كما یتم التحري عن الصفات الفیزیولوجیة والبیوكیماویة للفطر. یستخدم وسط سابورو دكستروز آغارالذي یتا لف من 1 غ ببتون فطري و 4 غ غلوكوز و 15 غ آغار وكلورامفنكول بتركیز.5 غ/ل كوسط خالي من الدسم لتحدید فیما إذا كان نمو الفطر یتطلب وجود مواد دسمة حیث یعتبر نوع المالاسیزیا الجلدیة الثخینة النوع الوحید من أنواع المالاسیزیا الذي ینمو علیھ (17). یستخدم وسط وسط كریمفورCremphorEL الذي یحوي Polyethoxylated castor oil للتحري عن قدرة الفطر على تمثل Poly ethoxylated castor oil ویشخص ھذا الوسط المالاسیزیا النخالیة لا نھا النوع الوحید الذي ینمو علیھ. یحوي كل لیترمن وسط كریمفور على 65 غ سابوروآغار و 1 مل كریمفورEL. یستخدم وسط الایسكولین للتحري عن فعالیة أنزیم βغلوكوزیداز الذي یقوم بشطر الایسكولین إلى إیسكولیتن وغلوكوز مما یو دي إلى إغمقاق الوسط مع تحرر أملاح الحدید المنحلة في الوسط. یسمح ھذا التفاعل بالتمییز بین أنواع فطور المالاسیزیا الجلدیة الثخینة وفطور المالاسیزیا المتغصنة وفطورالمالاسیزیا النخالیة وفطور المالاسیزیا الیابانیة. تنمو الا نواع السابقة على وسط الایسكولین ویو دي نموھا إلى ظھور ھالة سوداء حول المستعمرات تعزى إلى تا ثیر المواد الناتجة عن تحرر الایسكولین والحدید. تنمو فطور المالاسیزیا السلوفیة وفطورالمالاسیزیا الجلدیة على وسط الایسكولین من دون أن یترافق نموھا مع ظھور ھالة سوداء حول المستعمرات الفطریة. ھذا ولا ینمو فطر المالاسیزیا الكرویة وفطرالمالاسیزیا المحددة على وسط الایسكولین ولا یو دي نموھا إلى ظھور ھالة سوداء. وأخیرا لا ینمو فطر المالاسیزیا أبتوزعلى وسط الایسكولین ولكنھ یفكك الایسكولین ویو دي إلى ظھور ھالة سوداء انظر الشكل 34. یتم التحري عن قدرة الفطر على النمو بدرجات حرارة مختلفة وذلك بزرعھ على وسط دیكسون آغارالمعدلDixon modified وحضنھ بدرجات حرارة 32 و 37 و 4 م. تنمو فطور المالاسیزیا الجلدیة الثخینة وفطور المالاسیزیا المتغصنة وفطور المالاسیزیا النخالیة وفطورالمالاسیزیا السلوفیة بدرجات الحرارة الثلاث. وتنمو فطور المالاسیزیا المحددة وفطورالمالاسیزیا الیابانیة عند حضنھا بدرجتي الحرارة 32 م و 37 م ولا تنمو بدرجة حرارة 4 م. ھذا ویتم التحري عن قدرة الفطر على النمو على وسط خالي من الدسم مضافا لھ بولي اتیلین السوربیتان التوین كمصدر وحید للدسم. یتم تمییز الفطر بزرعھ على وسط سابورو دكستروز آغار الحاوي توین 2 بنسبة %1 ووسط سابورو دكستروز آغار الحاوي توین 4 بنسبة %.5 ووسط سابورو دكستروز آغار الحاوي توین 6 بنسبة %.5 ووسط سابورو دكستروز آغار الحاوي توین 8 بنسبة %.1. تشیر الدراسات إلى أن فطور المالاسیزیا النخالیة وفطور المالاسیزیا الجلدیة وفطور 35

42 المالاسیزیا الجلدیة الثخینة تتمثل جمیع التوینات 2 و 4 و 6 و 8. ھذا ولا تتمثل فطورالمالاسیزیا الكرویة وفطور المالاسیزیا المحددة وفطورالمالاسیزیا أبتوز أي من التوینات. وأخیرا تتمثل فطورالمالاسیزیا المتغصنة التوینات 4 و 6 و 8 ولا تتمثل التوین (58). 2 یتم التحري عن وجود الكاتالاز با ضافة قطرة من الماء الا وكسجیني %3 فتنتج فقاعات من الغاز تظھر إیجابیة التفاعل. فقط المالاسیزیا المحددة تكون سلبیة الكاتالاز. یسمح إجراء كافة الاختبارات السابقة بتحدید نوع فطر المالاسیزیا المحددة (58). الشكل 29 : الخطوات المتبعة من أجل تشخیص أنواع المالاسیزیا بالطرق الكلاسیكیة (7 )

43 الطراي ق الجزیي یة تعاني الطراي ق المعتمدة على الصفات الفیزیولوجیة والكیمیاي یة الحیویة التي تستطیع تحدید الا نواع التي تنتمي إلى جنس المالاسیزیا من كونھا غیر قادرة على التمییز بین سلالات النوع الواحد أو تحدید أنواع جدیدة من المالاسیزیا مما استوجب تطویر طراي ق لتحدید وتنمیط أنواع فطور جنس المالاسیزیا (18). وبالتالي سمح استخدام التقنیات الجزیي یة في السنوات الا خیرة بتعریف أنواع جدیدة لجنس المالاسیزیا كان من الصعب تمییزھا باستخدام الطراي ق الشكلیة والفیزیولوجیة. اعتمدت أول الطراي ق الجزیي یة لتمییز أنواع المالاسیزیا على تحدید النسبة المي ویة للغوانین والسیتوزین. تشمل الطراي ق الجزیي یة المستخدمة الا ن لتحدید أنواع المالاسیزیا كلا من الطراي ق المعتمدة على تحدید تسلسل الدنا DNA Sequencing والطراي ق المعتمدة على تفاعل PCR والتي تشمل طریقة PCR-RFLP تعدد أشكال أطوال الشدف المتقطعة التي تسمح بالتمییز بین أنواع المالاسیزیا وطریقة AFLP تعدد أشكال أطوال الشدف المضخمة التي تسمح بالا ضافة إلى تمییز الا نواع بالتمییز بین الذراري المنتمیة لنفس النوع (2). في الحقیقة یستخدم جین الرنا الریباسي بشكل واسع من أجل التعرف على الا حیاء الدقیقة بما فیھا المالاسیزیا. یحتوي الرنا الریباسي لھذه الفطورعلى مناطق تشكل أھدافا یمكن استخدامھا من أجل تشخیص أنواع المالاسیزیا. حیث یتا لف جین الرنا الریباسي rrna من وحدات ترادفیة متكررة.tandem repeats تتا لف كل وحدة رنا ریباسي من 4 تحت وحدات وھي تحت الوحدة الصغیرة (18s) SSU وتحت الوحدة 5.8s وتحت الوحدة الكبیرةLSU (26s) وتحت الوحدة.IGS والمسافة الجینیة الداخلیة ITS تفصل بین تحت الوحدات السابقة المسافة المنتسخة الداخلیة 5s. تملك تحت الوحدات الا ربعة أطوالا ثابتة في كل أنواع المالاسیزیا حیث یبلغ طول الوحدة.(2) bp12=5s bp 35=LSU bp 16 =5.8 s bp 18=SSU تحتوي منطقة 26s rdna العدید من المناطق ذات التتالیات المصانة بشكل كبیر وتحتوي أیضا على تتالیات متغیرة في مناطق أخرى من الجزيء تقوم بدور واسمات تستھدفھا أنزیمات التقطیع للتمییز بین الا نواع. یمكن مقارنة الا نواع المتقاربة اعتمادا على تحدید المناطق المتغیرة IGS ITS للا نواع المطلوبة (3). الشكل 3 : بنیة جین الرنا الریباسي المو لفة من تحت الوحدة الصغیرة 18s وتحت الوحدة 5.8s وتحت الوحدة الكبیرة LSU وتحت الوحدة 5s. تفصل بین تحت الوحدات السابقة المسافة المنتسخة الداخلیة ITS والمسافة الجینیة الداخلیة.IGS تظھر الا رقام في الا على الا حجام التقریبیة لنكلیوتیدات ھذه الا جزاء طریقةPCR-RFLP تستخدم ھذه الطریقة غالبا لتحدید تعدد الا شكال المورثي الذي یعكس وجود تنوع في تتالي النكلیوتیدات من نوع لا خر. یعتمد مبدأ ھذه الطریقة على تقطیع سلسلة الدنا المضاعفة إلى قطع أصغر باستخدام أنزیمات الاقتطاع restriction enzyms وھي أنزیمات عزلت من العدید من الا نواع المختلفة من البكتیریا المختلفة تستطیع قطع سلاسل الدنا المضاعفة في مواقع محددة. تسمح معرفة تسلسل الدنا بالتنبو بمعرفة عدد وطول القطع التقییدیة الناتجة عن المعالجة با حد أنزیمات التقطیع وبالتالي یسمح ترحیل القطع الناتجة عن الھضم على الا غار بمقارنة عدد وطول القطع الناتجة مع تلك الناتجة عن دنا أنواع مرجعیة معروفة وبالتالي تشخیص النوع. 37

44 سمح تطبیق ھذه التقنیة على ناتج تضخیم المسافة المنتسخة الداخلیة ITS بالتمییز بین كل أنواع المالاسیزیا یختلف طول المسافة المنتسخة الداخلیة ITS یختلف بین أنواع المالاسیزیا ویكون ثابت في ذراري النوع الواحد (1). كما یسمح استخدام البوادئ 5 -TAACAAGGATTCCCCTAGTA forward reverse 5 - ATTACGCCAGCATCCTAAG. بتشخیص أنواع المالاسیزیا وذلك اعتمادا على تضخیم الدنا الھدف 26s rdna لكل أنواع المالاسیزیا باستخدام تفاعل التسلسلي للبولیمیراز polymerase chain reaction مما یسمح بالحصول على منتج وحید للPCR بحجم تقریبا.bp58 وبالتالي سمح تقطیع منتج التضخیم باستخدام أنزیمي إقتطاع واستخدام سلالات مرجعیة للمقارنة بتشخیص أنواع المالاسیزیا. یسمح استخدام أنزیم CfoI بالتمییز بین المالاسیزیا الكرویة والمالاسیزیا أبتوز والمالاسیزیا المحددة والمالاسیزیا السلوفیة والمالاسیزیا النخالیة والمالاسیزیا الخیلیة والمالاسیزیا القزمة والمالاسیزیا الیاماتونزیز والمالاسیزیا الماعزیة والمالاسیزیا الجلدیة الثخینة. ویسمح أنزیم BstF51 بالتمییز بین المالاسیزیا الجلدیة والمالاسیزیا المتغصنة. ولم تظھرھذه الطریقة وجود فروقات بین سلالات المالاسیزیا التابعة لنفس النوع( ). یوضح الشكل 31 الرحلان الكھرباي ي لمنتجات التضخیم منطقةrDNA 26S قبل الاقتطاع 1 والشدف الناجمة عن الاقتطاع با نزیمCfoI 2 والشدف الناجمة عن الاقتطاع با نزیمBstF الشكل 31 : الرحلان الكھرباي ي لمنتجات التضخیم منطقةrDNA 26S قبل الاقتطاع 1 والشدف الناجمة عن الاقتطاع با نزیمCfoI 2 والشدف الناجمة عن الاقتطاع با نزیمBstF51 (15). 3 وبالتالي تستطیع ھذه الطریقة تحدید الا نواع الفطریة للعزلات وتحدید كل أنواع المالاسیزیا المعروفة حتى الا ن حیث سمح إجراءPCR-RFLP لسلالات مرجعیة من المالاسیزیا بتا كید ما سبق. یسمح استخدام ھذه الطریقة بتحدید أنواع المالاسیزیا المعزولة من العینات السریریة بشكل مباشر (2) وتمتاز بكونھا الا سھل والا قل تطلبا بالمقارنة مع التقنیات الجزیي یة المطبقة لتحدید أنواع المالاسیزیا.(21 2) طریقةAFLP Amplified fragment length polymorphism تستخدم ھذه التقنیة عادة من أجل تحدید وتنمیط ذراري الا حیاء الدقیقة حیث سمح تطبیقھا بالحصول على بصمة للدنا. دعت الحاجة للتنمیط الوباي ي epidemiological typing لا نواع فطور المالاسیزیا إلى استخدام طریقة AFLP التي تسمح با جراء الدراسة الوباي یة للعداوى الناجمة عن المالاسیزیا من خلال تنمیط الا نواع والذراري. كما تستخدم ھذه التقنیة من أجل التحري عن التنوع الجیني Biodiversity لعزلات المالاسیزیا الما خوذة من المرضى (31). تعتمد ھذه التقنیة على التضخیم الا نتقاي ي لشدف الدنا المقطع. یتم تقطیع الدنا بعد استخلاصھ بطریقة CTAB سیتیل تري میتیل أمونیوم بروماید با نزیمي الا قتطاع MesI و.EcorI ثم تربط نھایات الدنا المشدف مع وصلات adaptor بواسطة أنزیمات الربط T4 DNA ligas فیتشكل بذلك 38

45 مرصاف template یكون ھدفا للتضخیم بتفاعل PCR باستخدام البوادئ EcrcoI core و MesI core التي تكون متممة لتتالي المرصاف. ثم تخضع نواتج التضخیم لتفاعل PCR ثاني حیث یكون ھذا التضخیم انتقاي ي ویستخدم بوادئ أكثر انتقاي یة وھي MesI A وFAM.EcoRI-G یتم بعد ذلك ترحیل لنواتج التضخیم بواسطة الرحلان الكھرباي ي الشعري على الا كریلیماید والتلوین بالا تیلینیوم بروماید ثم تمرر العینات على المحلل الوراثي.ABI 31 ھذا ویوضح الشكل 32 مراحل ومكونات تفاعلAFLP. أظھرت تقنیة AFLP اختلافا في ذراري المالاسیزیا المعزولة من مناطق جغرافیة مختلفة فقد اختلفت السلالات المعزولة من أمریكا الشمالیة عن تلك المعزولة من أوروبا بالا ضافة إلى اختلاف الذراري باختلاف موقع أخذ العینة من الجسم (31). الشكل 32 : الخطوات المتبعة في تفاعل AFLP تقطیع الدنا با نزیمي MesI و EcorI ثم ربط وصلاتadaptor إلى نھایات الدنا المشدف باستخدام أنزیمات الربط T4 DNA ligas وتشكیل مرصاف template یكون ھدفا للتضخیم بتفاعل PCR باستخدام البوادئ EcrcoI core و MesI core متممة لتتالي المرصاف وإجراء تفاعل PCR ثاني انتقاي ي لنواتج التضخیم باستخدام بوادئ أكثر انتقاي یة (3) الطراي ق المعتمدة على تحدید تسلسل الدنا DNA Sequencing تعد عملیة التعرف على تسلسل أسس جزیي ات الدنا في الوقت الراھن أداة ھامة للتعرف على المكروبات بما فیھا الخماي ر. وبالتالي شكل تحدید تسلسل الدنا الریباسي ھدفا للعدید من الدراسات. یمكن مقارنة جینات rrna بین الا نواع المتباعدة جینیا لا نھا تحوي تسلسل مصان بشكل كبیر كما یمكن مقارنتھا بین الا نواع المتقاربة جینیا أوالذراري بسبب وجود أجزاء متغیرة في الدنا مثل مسافات.IGS ITS تم تحدید تسلسل الدنا الریباسي rrna ومنطقة ITS لمعظم الفطور الممرضة التي تصیب الانسان والحیوانات وتم تخزینھا في بنك الجینیات Gene bank لتكون أداة نوعیة لتشخیص أنواع الفطور حیث تسمح مقارنة تسلسل النوع المدروس مع تسلسل الا نواع المرجعیة بتشخیص النوع المدروس. وبالتالي یفید تحدید تسلسل منطقةD1/D2 لجین LSUrRNA وھي المنطقة الا كثر تغیرا فیھ ومنطقة ITS في التعرف على الفطور المجھولة. أثبت العالم Saguita وجود تماثل تفوق نسبتھ %99 39

46 في تسلسل ھاتین المنطقتین عند الذراري المنتمیة لنفس النوع علما با نھ یتم التعرف عملیا على الفطور الممرضة من خلال تحدید تسلسل ھاتین المنطقتین. یعد تحدید تسلسل الدنا DNA الریباسي طریقة جیدة تمتاز بتوفر البوادئ المطلوبة لذلك حیث یوضح الجدول 4 البوادئ ITS1 و 2 ITS المستخدمة من أجل تضخیم منطقة ITS والبوادئ NL1 وNL4 المستخدمة من أجل تضخیم منطقة D1/D2 من جین.rRNA LUS حیث یتم أولا التضخیم باستخدام البوادئ السابقة ومن ثم یتم تحدید التتالي. الجدول 4 البوادئ المستخدمة من أجل تضخیم D1/D2 وITS (3). یبلغ طول منطقة D1/D2 لجین 6pb LSUrRNA وھي المنطقة الا كثر تغیرا فيLSU وبالتالي تفید في تحدید أنواع المالاسیزیا. یعتبر طول المنطقة السابقة متماثلا في كل الا نواع وتفوق نسبة التماثل في التسلسل ضمن ذراري النوع الواحد %99. بین Guheo وGuillot فاي دة استخدام تحدید تتالي LSUrRNA D1/D2 من أجل تحدید الاختلاف بین الا نواع المنتمیة لجنس المالاسیزیا حیث أظھرت دراستھما وجود أنواع إضافیة من المالاسیزیا المعتمدة على الدسم بالا ضافة إلى المالاسیزیا النخالیة وھي المالاسیزیا الكرویة والمالاسیزیا أبتوز المالاسیزیاالمحددة والمالاسیزیا السلوفیة. ثم أثبتت الدراسات اللاحقة وجود أنواع أخرى ھي المالاسیزیا الخیلیة المالاسیزیا القزمة والمالاسیزیا الیاماتونزیز والمالاسیزیا الماعزیة والمالاسیزیا الجلدیة 3).(1 في حین یختلف طول منطقة ITS یختلف من نوع لا خر یكون لھا نفس الطول ضمن ذراري النوع الواحد وبالتالي یمكن أن تستخدم كا داة للتمییز بین الا نواع. ویظھر الجدول 5 اختلاف أطوال منطقتيD1/D2 وITS بین أنواع المالاسیزیا ودرجة التشابھ ضمن ذراري النوع الواحد( 3 ). 4

47 الجدول 5: اختلاف أطوال منطقتيD1/D2 وITS بین أنواع المالاسیزیا ودرجة التشابھ ضمن ذراري النوع الواحد( 3 ). أما بالنسبة لمنطقة IGS الا كثر تغیرا فنستخدم كا داة في الدراسات البیولوجیة لدراسة التنوع في أنواع المالاسیزیا وتستخدم بشكل خاص من أجل التنمیط الجیني للذراري. ویظھرالجدول 6 القدرة التمییزیة في دراسة التصنیف لمكونات الدنا الریباسي (3). الجدول 6 :القدرة التمییزیة في دراسة التصنیف لمكونات الدنا الریباسي (3). 14- دراسة حساسیة خماي ر المالاسیزیا على الصادات الفطریة تسمح دراسة التحسس بمعرفة مدى استجابة الفطور للصادات الفطریة. ومدى المقاومة التي یمكن أن تبدیھا ھذه الخماي ر لبعض ھذه الصادات. أقرت ھیي ة المعاییر المخبریة والسریریة Clinical and laboratory standards CLSI institute في عام 1997 طریقة مرجعیة لاختبار حساسیة الفطور الخماي ریة ھي طریقة التمدید بالمرق broth microdilution باستخدام وسط.RPMI164 لكن التجارب العلمیة بینت عدم إمكانیة تطبیق ھذه الطریقة من أجل دراسة تحسس أنواع خماي ر المالاسیزیا ماعدا المالاسیزیا الجلدیة الثخینة نظرا لحاجة فطور المالاسیزیا الا جباریة للدسم obligatory lipophilic nature (59 6). كما لا یمكن استخدام الا وساط المغذیة للمالاسیزیا المستخدمة في التحسس كوسط دیكسون 41

48 المعدل و لیمنغ نوتمان حیث تكون عكرة بطبیعتھا وبالتالي لا یمكن أن یسمح استخدامھا بالتمییز عیانیا أو بمقیاس العكر للتثبیط الناجم عن تا ثیر الصاد على الخماي ر. ذكر الا دب الطبي العدید من الدراسات التي ھدفت إلى إیجاد طریقة لاختبار حساسیة أنواع المالاسیزیا عبر تطویر صیغ معدلة لطریقة التمدید بالمرق التي أقرتھا CLSI لاختبار حساسیة الخماي ر. ولكن نتاي ج ھذه الطرق تفتقر إلى التوافق فیما بینھا. تواجھ طرق إجراء اختبار الحساسیة لخماي ر المالاسیزیا العدید من المشكلات والتي تشمل إیجاد وسط ملاي م لنمو خماي ر المالاسیزیا المحبة للدسم والتغلب على طبیعة خماي ر المالاسیزیا التي تمیل إلى التجمع و التكدس فوق بعضھا. یمكن التغلب على ما سبق من خلال إضافة عامل مبعثر وزیادة عدد الفطور المزروعة وزیادة زمن الحضن إلى 72 ساعة (6). لم یذكر الا دب الطبي سوى عدد ا قلیلا من الطراي ق لا جراء اختبار حساسیة خماي ر المالاسیزیا للمضادات الفطریة. تشمل ھذه الطراي ق السابقة طریقة التمدید بالمرق التي استخدمھا Margarita.metabolic activity وزملاي ھ الذین استخدموا مشعر ا لونی ا یدل على الفعالیة الاستقلابیة Garau تم التغلب على مشكلة العكر الذي یبدیھ وسط دیكسون المعدل باستخدام مشعر لوني ھو ملح روزاسورین الصودیوم الذي یعطي الوسط لون ا وردی ا عندما تكون الخماي ر حیة وتقوم بالفعالیات الاسقلابیة وینقلب إلى اللون الا زرق عند موت الفطور (26). یتم إجراء الاختبار باستخدام micro titer plate وبوضع 5 مكل من المعلق الفطر المطلوب دراستھ و 5 مكل من الصاد الفطري بتراكیز متضاعفة وحضن المزیج لمدة 3 أیام یضاف بعد ذلك 5 مكل من محلول المشعر اللوني وثم تحضن لمدة 24 ساعة أخرى وتقرأ النتاي ج عیانیا. ویعرف MIC با نھ أقل تركیز من الدواء یمنع انقلاب اللون إلى الا زرق. سمحت ھذه الطریقة بتحدید قیم التراكیز الدنیا المثبطة لنمو عزلات المالاسیزیا الجلدیة الثخینة والنخالیة والمتغصنة والسلوفیة حیث بلغت.3 مكغ/مل للكیتوكونازول وتراوحت بین.6-.3 مكغ/مل للاتراكونازول وتراوحت بین مكغ/مل للفوریكونازول وتراوحت بین مكغ/مل للفلوكونازول. لكن لم تتمكن ھذه الدراسة من تحدید قیم التراكیز الدنیا المثبطة لنمو فطور المالاسیزیا الكرویة والمالاسیزیا المحددة والمالاسیزیا أبتوز نظرا للنمو البطيء لھذه الا نواع (26). شملت الطراي ق المستخدمة أیضا طریقة تعتمد على استخدام وسط RPMI 164 الفقیر بالمواد الدسمة حیث تم إضافة مواد مغذیة تو من المتطلبات الغذاي یة اللازمة لنمو لخماي ر المالاسیزیا. حاول Rincon وزملاؤه في عام 26 إیجاد وسط ملاي م لا جراء اختبار حساسیة المالاسیزیا بطریقة التمدید بالمرق انطلاقا من وسط RPMI 164 حیث جرب 9 أوساط جدیدة حصل علیھا با ضافة مادتین أو أكثر من المواد المغذیة إلى وسط RPMI 164 تشمل المواد التالیة توین 4 بتركیز %.5 غلیسیرول %1 توین 8 بنسبة %.5 بیبتون 1 % غلوكوز 1.8 % زیت الزیتون % 1 صفراء الثور %.5 خلاصة الشعیر %.5. عانت معظم الا وساط السابقة من عدم قدرتھا على توفیر المتطلبات الغذاي یة لكل أنواع المالاسیزیا ومن كونھا عكرة نتیجة لا ضافة المواد الدسمة حیث تمنع عكارة ھذه الا وساط تحدید التركیز الا دنى المثبط من العوامل المضادة للفطور باستخدام القراءة العیانیة أو بمقیاس العكر. سمح وسط واحد من الا وساط السابقة أضیف فیھ إلى وسط RPMI 164 كلا من غلیسیرول %1 و %.5 توین 8 و %1 بیبتون و 1.8 %غلوكوز بالحصول على وسط راي ق مما مكن من التمییز العیاني لزوال العكر الناتج عند قتل الفطور لكنھ سمح فقط بنمو خماي ر المالاسیزیا النخالیة ولم یسمح بنمو باقي أنواع الفطور. سمحت دراسة حساسیة المالاسیزیا النخالیة 42

49 باستخدام الوسط السابق بتحدید قیم التراكیز الدنیا للمضادات الفطریة المثبطة لنمو سلالات المالاسیزیا النخالیة حیث تراوحت بین مكغ/مل بالنسبة للفوریكونازول وتراوحت بین مكغ/مل بالنسبة للا تراكونازول وتراوحت بین تراوحت بین مكغ/مل بالنسبة للكیتوكونازول (27). تم أیضا تقییم جدوى اختبار طریقة انتشار قرص محمل بمضاد للفطور وتحدید قطر ھالة عدم النمو. لم تثبت ھذه الطریقة فاي دتھا لا جراء اختبار حساسیة المالاسیزیا ویعود ذلك لعكارة الوسط الزرعي الناجمة عن احتواي ھ للمواد الدسمة (27). ثم استخدم Sugita وزملاؤه اختبار ا یستخدم طریقة التمدید بالا غار باستخدام وسط لیمنغ نوتمان آغار المعدل. سمح الاختبار السابق بدراسة حساسیة عزالات أنواع المالاسیزیا للكیتوكونازول والاتراكونازول والتاكرولیموس. وتعتمد ھذه الطریقة على تحضیر سلسلة تراكیز مضاعفة من الا دویة المضادة للفطور باستخدام مرق لمنغ نوتمان ومن ثم إضافتھا لوسط لیمنغ نوتمان آغار المصھور وصبھا في علب بتري. تضاف المعلقات الفطریة على سطح علب البتري السابقة وتحضن لمدة 7 أیام في درجة الحرارة 32 م ثم نقارن النمو في أطباق السلسلة مع طبق شاھد لا یحوي صاد فطري. سمحت ھذه الطریقة بتحدید التركیز الا دنى من الصادات الفطریة المثبط لنمو 11 نوع من خماي ر المالاسیزیا شملت المالاسیزیا النخالیة والمالاسیزیا الجلدیة الثخینة والمالاسیزیا المتغصنة والمالاسیزیا الكرویة والمالاسیزیا السلوفیة والمالاسیزیا أبتوز والمالاسیزیا المحددة والمالاسیزیا الجلدیة والمالاسیزیا الیابانیة والمالاسیزیا القزمة والمالاسیزیا یامتنزیز. وتراوحت قیم التراكیز الدنیا من الصادات الفطریة المثبطة لنمو فطور المالاسیزیا بین مكغ/مل بالنسبة للكیتوكونازول وبین مكغ/مل بالنسبة للاتراكونازول وبین مكغ/مل بالنسبة للتاكرولیموس (21). ھذا وأثبت Mirand وزملاؤه في عام 27 فعالیة طریقة التمدید بالا غار باستخدام وسط لمنغ نوتمان آغار المعدل لا جراء اختبار حساسیة أنواع خماي ر المالاسیزیا وقدرة ھذا الوسط العالیة على زرع خماي ر المالاسیزیا و التكراریة العالیة لقیم التراكیز الدنیا المثبطة الناتجة وإمكانیة القراءة العیانیة لقیم MIC التي تثبط النمو الكامل للخماي ر ( 28 )انظر الشكل

50 ب- القسم العملي 44

51 - 1 ھدف الدراسة بالرغم من الانتشار الكبیر للاصابات الناجمة عن فطور المالاسیزیا في جمیع أنحاء العالم بما فیھا سوریا لا توجد أي معلومات أو دراسات منشورة حول إنتشار الا نواع المختلفة لجنس المالاسیزیا في سوریة وحول الدور الذي تلعبھ في الا صابة بالنخالیة المبرقشة والتھاب الجلد التا تبي وقشرة الرأس. وبالتالي فقد قمنا بھذه الدراسة بھدف أ- تنمیط وتشخیص أنواع المالاسیزیا المسو ولة عن الا صابة بالنخالیة المبرقشة والنخالیة الرأسیة والتھاب الجلد التا تبي لدى المرضى المراجعین لمشفى الا مراض الجلدیة الجامعي. ب- تحدید حساسیة ھذه الا نواع على الصادات الفطریة. تم إجراء الدراسة في مخبر مشفى الا مراض الجلدیة والتناسلیة. 2- مجموعات المرضى تم اختیار كل من الا صحاء والمرضى المصابین بالنخالیة المبرقشة والنخالیة الرأسیة والتھاب الجلد التا تبي بشكل عشواي ي من بین المرضى المراجعین لعیادات مشفى الا مراض الجلدیة والتناسلیة التابع لجامعة دمشق مجموعة مرضى النخالیة المبرقشة بلغ عدد مرضى ھذه المجموعة 1 مریضا ومریضة من المصابین بالنخالیة المبرقشة مرضى النخالیة الرأسیة بلغ عدد مرضى ھذه المجموعة 5 مریضا ومریضة من المصابین بالنخالیة الرأسیة مرضى التھاب الجلد التا تبي بلغ عدد مرضى ھذه المجموعة 3 مریضا ومریضة من المصابین بالتھاب الجلد التا تبي المجموعة الشاھدة بلغ عدد أفراد ھذه المجموعة 5 شخص من الا صحاء الذین لا یعانون من أي أعراض جلدیة أو أي أعراض مرضیة أخرى. - 3 الاعتیان جمع عینات من الا صحاء تم أخذ العینات من أفراد ھذه المجموعة من أحد المواقع التالیة الفروة أو الوجھ أو الرقبة أو الساعد أو الصدر أو الظھر أو البطن. قمنا أولا بمسح المنطقة المراد أخذ العینة منھا بالكحول الطبي ثم قمنا بكشط سطح الجلد بمكشط معدني. قسمت الكشاطة إلى نصفین وضع أحدھما في علبة بتري عقیمة استخدم من أجل الزرع ووضع الا خرعلى شریحة زجاجیة من أجل الفحص المباشر. في حال عدم إمكانیة الحصول على كمیة كافیة من الكشاطات أخذت مسحات بتدویر ماسحة قطنیة عقیمة مبللة بمحلول ماي ي یحوي %.5 توین 8 عدة مرات على مكان الاصابة. استخدمت المسحات السابقة لا جراء الفحص المباشر والزرع جمع عینات من مرضى النخالیة المبرقشة تم أخذ العینات من أفراد ھذه المجموعة من أحد المواقع التالیة الوجھ أو الرقبة أو الساعد أو الصدر أو الظھر أو البطن أو تحت الابط وذلك وفقا لتوضع الاصابة. قمنا أولا بمسح المنطقة المراد أخذ العینة منھا بالكحول الطبي ثم قمنا بكشط سطح الجلد بمكشط معدني. قسمت الكشاطة إلى نصفین وضع أحدھما في علبة بتري عقیمة استخدم من أجل الزرع ووضع الا خرعلى شریحة زجاجیة من أجل الفحص المباشر. 45

52 قمنا أولا بمسح ومن الظھر جمع عینات من مرضى التھاب الجلد التا تبي تم جمع العینات من الخدین ومن ثنیات المرفقین والركبتین المنطقة المراد أخذ العینة منھا بالكحول الطبي ثم قمنا بكشط سطح الجلد بمكشط معدني. قسمت الكشاطة إلى نصفین وضع أحدھما في علبة بتري عقیمة استخدم من أجل الزرع ووضع الا خرعلى شریحة زجاجیة من أجل الفحص المباشر جمع عینات من مرضى النخالیة الرأسیة استخدمنا ملقط معدني عقیم من أجل جمع الوسوف المتشكلة على الفروة عند مرضى النخالیة الرأسیة. قسمت الوسوف إلى نصفین وضع أحدھما في علبة بتري عقیمة استخدم من أجل الزرع ووضع الا خرعلى شریحة زجاجیة من أجل الفحص المباشر. زرعت جمیع عینات الما خوذة من المجموعات السابقة على وسط mlna لعزل الفطر المسبب ومن ثم تشخیص نوع الفطر وتحدید حساسیتھ للصادات الفطریة. - 4 الاختبارات المطبقة على العینات الفحص المباشر تعتمد إیجابیة الفحص المباشر على رؤیة تجمعات للا شكال الخماي ریة و/أو خیوط فطریة غالبا ما تكون قصیرة الزرع على وسط العزل لیمنغ نوتمان أغارالمعدل modified Leeming Not Man agar یستخدم لعزل جمیع أنواع المالاسیزیا من العینات المرضیة الفحص المجھري للمستعمرات یتم باستخدام تلوین غرام وملون زرقة المیتلین للدراسة الشكلیة للخماي ر الزرع على وسط سابورو یستخدم ھذا الوسط لعزل المالاسیزیا الجلدیة الثخینة الزرع على وسط كریمفور CremphorEL یستخدم ھذا الوسط لعزل المالاسیزیا النخالیة الزرع على وسط الایسكولین یستخدم ھذا الوسط للتحري عن فعالیة البیتاغلوكوزیداز الزرع على وسط دیكسون المعدل modified Dixon یستخدم ھذا الوسط لتمییز الا نواع عن بعضھا بقدرتھا على النمو بدرجات حرارة مختلفة على ھذا الوسط الزرع على وسط سابورو دكستروز آغار مضافا لھ التوین 2 بنسبة %1 یستخدم ھذا الوسط لتمییز الا نواع عن بعضھا بقدرتھا على تمثل التوین الزرع على وسط سابورو دكستروز آغار مضافا لھ التوین 4 بنسبة %.5 یستخدم ھذا الوسط لتمییز الا نواع عن بعضھا بقدرتھا على تمثل التوین الزرع على وسط سابورو دكستروز آغار مضافا لھ التوین 6 بنسبة %.5 یستخدم ھذا الوسط لتمییزالا نواع عن بعضھا بقدرتھا على تمثل التوین الزرع على وسط سابورو دكستروز آغار مضافا لھ التوین 8 بنسبة %.1 یستخدم ھذا الوسط لتمییزالا نواع عن بعضھا بقدرتھا على تمثل التوین تفاعل الكاتالاز یستخدم للتحري عن فعالیة الكاتالاز وتمیز المالاسیزیا المحددة التي تكون سلبیة الكاتالاز دراسة تحسس الفطور المعزولة 46

53 تمت دراسة تحسس عزلات الفطور لكل من المضادات الفطریة التالیة: الاتراكونازول والكیتوكونازول والفوریكونازول والفلوكونازول. - 5 الكواشف المستخدمة وسط mlna لیمنغ نوت مان أغار Leeming and not Man agar یستخدم ھذا الوسط لعزل أنواع جنس المالاسیزیا من العینات المرضیة الما خوذة من المصابین. یحتوي كل لیتر من ھذا الوسط 1 غ ببتون من شركة Biomark و 1 غ غلوكوز من شركة Panreac و 2 غ خلاصة الخمیرة من شركة Sigma و 8 غ صفراء الثور من شركة Sigma و 1 مل غلیسرول من شركة Tekim و.5 غ غلیسرول أحادیة الشمع و 5 مل توین 6 من شركة Sigma و 2 مل زیت زیتون و 15 غ آغار من شركة.Biomark یتم تحضیر الوسط بحل 1 غ ببتون و 1 غ غلكوز و 2 غ خلاصة الخمیرة و 8 غ صفراء الثور و.5 غ غلیسرول أحادیة الشمع و 15 غ آغار في لیتر من الماء المقطرثم نضیف إلى الوسط السابق 1 مل غلیسرول و 5 مل توین 6 و 2 مل زیت زیتون. نسخن المزیج مع التحریك ونتركھ یغلي لمدة 15 دقیقة. یعقم الوسط بعدي ذ بالصاد الموصد ثم یضاف لھ الكلورامفنكول بتركیز.5 غ/ل. یسكب المزیج في علب بتري عقیمة ویترك لیبرد ثم یحفظ في البراد. تزرع الوسوف أو تمرر الماسحات على سطح وسط mlna وتحضن بدرجة حرارة 32 م. في حال إیجابیة الزرع تنمو المستعمرات خلال فترة تتراوح بین أسبوع إلى أسبوعین من الزرع. یتم استفراد المستعمرات السابقة با عادة زرعھا على وسط mlna للحصول على مستعمرات تستخدم في عملیة تنمیط الفطر وتحدید حساسیتھ للصادات الفطریة. لا یسمح شكل المستعمرات بتمییز الا نواع المختلفة لفطور المالاسیزیا. یبین الشكل 33 الا شكال المختلفة لمستعمرات عزلات فطور المالاسیزیا النامیة على وسطmLNA وسط سابورو یستخدم ھذا الوسط لزرع مستعمرات المالاسیزیا المعزولة على وسط.mLNA یحتوي كل لیترمن ھذا الوسط على 1 غ ببتون فطري و 4 غ غلوكوز و 15 غ آغار وكلورامفنكول بتركیز.5 غ/ل. یتم تحضیر الوسط بحل 65 غ من وسط سابورو في لیتر من الماء المقطر وتسخین المزیج مع التحریك ونتركھ یغلى لمدة 15 دقیقة. یعقم الوسط بعدي ذ بالصاد الموصد ثم یضاف الكلورامفنكول بتركیز.5 غ/ل. یسكب المزیج في علب بتري عقیمة ویترك لیبرد ثم تحفظ علب البتري في البراد. تزرع العینات على سطح الوسط ویحضن الوسط المزروع بدرجة حرارة 32 م لمدة أسبوع وذلك بھدف تشخیص فطور المالاسیزیا الجلدیة الثخینة لا نھا تعتبر النوع الوحید الذي لا یتطلب نموه وجود الدسم ویستطیع بالتالي النموعلى وسط.SDA وسط كریمفور CremphorEL یستخدم ھذا الوسط لزرع المستعمرات المعزولة على وسط mlna وحضنھا بدرجة حرارة 32 م لمدة أسبوع وذلك بھدف تشخیص فطر المالاسیزیا النخالیة النوع الوحید من جنس المالاسیزیا الذي یستطیع تمثل مادة polyethoxylated castoroil التي تدعى كریموفور. یحتوي كل لیتر من وسط كریمفورعلى 65 غ سابوروآغار 1 مل كریمفورEL. 47

54 یتم تحضیر الوسط باضافة لیتر من الماء المقطر إلى المكونات السابقة وتسخین المزیج مع التحریك وندعھ یغلي لمدة دقیقة. یعقم الوسط بعدي ذ بالصاد الموصد ثم یضاف الكلورامفنكول بتركیز.5 غ/ل. یسكب الوسط في علب بتري عقیمة ویترك لیبرد ثم تحفظ علب البتري في البراد. الشكل 33 : الا شكال المختلفة لمستعمرات بعض عزلات فطور المالاسیزیا المزروعة على وسط.mLNA المالاسیزیا النخالیة (A) M. furfur المالاسیزیا الكرویة (B) M. globose المالاسیزیا السلوفیة (C) M. sloffia المالاسیزیا المحددة (D) M. restricta المالاسیزیا المتغصنة.(E) وسط الایسكولین یستخدم ھذا الوسط لتشخیص مستعمرات جنس المالاسیزیا المعزولة على وسط.mLNA تزرع المستعمرات في العمق وعلى سطح الوسط. یستخدم ھذا التفاعل للتحري عن فعالیة أنزیم البیتاغلوكوزیداز الذي یقوم بشطر الایسكولین إلى إیسكولیتن وغلوكوز مما یو دي إلى إغمقاق الوسط مع تحرر أملاح الحدید المنحلة في الوسط. 48

55 یحتوي كل لیتر من ھذا الوسط على 1 غ ببتون و 1 غ غلكوز و 2 غ خلاصة خمیرة و 5 مل توین 6 و.5 غ سترات الا مونیوم والحدیدیك ferric ammonium citrate من شركة Sigma و 1 غ إیسكولین من شركة Sigma و 15 غ آغار. الشكل 34: یظھر ھذا الشكل الا شكال المختلفة لمستعمرات فطور المالاسیزیا النامیة على وسط ایسكولین. نمو فطرالمالاسیزیا المتغصنة على وسط الایسكولین (A) مع تمثل الایسكولین یظھر باغمقاق الوسط والھالات السوداء حول المستعمرات. نمو فطر المالاسیزیا السلوفیة ( B )على سطح الوسط دون تمثل الایسكولین. یتم تحضیر الوسط بحل 1 غ ببتون و 1 غ غلكوز و 2 غ خلاصة الخمیرة و.5 غ سترات الا مونیوم والحدیدیك و 1 غ إیسكولین و 15 غ آغار في لیتر من الماء المقطر. یضاف إلى المزیج السابق 5 مل توین 6 ثم نسخن المزیج مع التحریك ونغلیھ لمدة 1 دقاي ق. یعقم الوسط بعدي ذ بالصاد الموصد ثم یضاف لھ الكلورامفنكول بتركیز.5 غ/ل. یصب الوسط في أنابیب بشكل ماي ل ویترك لیبرد وتحفظ الا نابیب الحاویة على الوسط في البراد. یسمح ھذا التفاعل بتمییز فطور المالاسیزیا الجلدیة الثخینة وفطور المالاسیزیا المتغصنة وفطور المالاسیزیا النخالیة وفطور المالاسیزیا الیابانیة. تنموھذه الا نواع على وسط الایسكولین ویو دي نموھا إلى ظھور ھالة سوداء حول المستعمرات تعزى إلى المواد الناتجة عن تحرر الا یسكولین والحدید. تنمو فطور المالاسیزیا السلوفیة وفطورالمالاسیزیا الجلدیة على وسط الایسكولین من دون أن یترافق نموھا مع ظھور ھالة سوداء حول المستعمرات الفطریة. ھذا ولا ینمو فطر المالاسیزیا الكرویة وفطر المالاسیزیا المحددة على وسط الایسكولین ولا یو دي نموھا إلى ظھور ھالة سوداء. وأخیرا لا ینمو فطر المالاسیزیا أبتوز على وسط الایسكولین ولكنھ یفكك الایسكولین ویو دي إلى ظھور ھالة سوداء وسط دیكسون المعدلDixon modified یستخدم ھذا الوسط لتشخیص المستعمرات المعزولة على وسط mlna وذلك اعتمادا على تحدید درجات الحرارة التي ینمو فیھا الفطر على الوسط 32 و 37 و 4 م. تزرع المستعمرات على سطح وسط mdixon وتحضن بدرجات حرارة السابقة بھدف تشخیص الا نواع المختلفة لجنس 49

56 المالاسیزیا. تنمو فطور المالاسیزیا الجلدیة الثخینة وفطور المالاسیزیا المتغصنة وفطور المالاسیزیا النخالیة وفطور المالاسیزیا السلوفیة بدرجات الحرارة الثلاث. تنمو فطور المالاسیزیا المحددة وفطور المالاسیزیا الیابانیة بدرجتي الحرارة 32 م و 37 م ولا تنمو بدرجة حرارة 4 م. یحتوي كل لیتر من ھذا الوسط على 3.6 غ خلاصة شعیر و.6 غ ببتون و 2 غ صفراء الثور و 1.2 غ آغار و.2 مل حمض الزیت و.2 مل غلیسرول و 1 مل توین 4. یحضر الوسط بحل 3.6 غ خلاصة الشعیر و.6 غ ببتون و 2 غ صفراء الثور و 1.2 غ آغار في لیتر من الماء المقطر. ثم یضاف إلى المزیج السابق.2 مل حمض الزیت و.2 مل غلیسرول و 1 مل توین 4 ویسخن المزیج مع التحریك ویترك لیغلي لمدة 15 دقیقة. یعقم الوسط بعدي ذ بالصاد الموصد ثم یضاف لھ الكلورامفنكول بتركیز.5 غ/ل. یصب الوسط في علب بتري ویترك لیبرد ثم تحفظ علب البتري الحاویة على الوسط في البراد وسط سابورو دكستروز آغار الحاوي توین 2 بنسبة %1 یستخدم ھذا الوسط لدراسة قدرة الفطورعلى تمثل التوین 2 حیث یمكن للفطور التي تتمثل التوین 2 أن تنمو على وسط سابورو الحاوي على ھذا التوین. تزرع المستعمرات المعزولة على سطح ھذا الوسط وتحضن بدرجة حرارة 32 م. یتم تحضیر ھذا الوسط بتسخین وسط سابورو دكستروز آغار المحضر سابقا من شركة Sigma لمدة 45 دقیقة في حمام ماي ي درجة حرارتھ 9 م. ثم نضیف 1 مل من التوین 2 المعقم مسبقا بالصاد الموصد إلى 1 مل من وسط سابورو ونمزج جیدا ثم نسكب المزیج في علب بتري عقیمة. تترك علب البتري حتى تبرد وتحفظ في البراد وسط سابورو دكستروز آغار الحاوي توین 4 بنسبة %.5 یستخدم ھذا الوسط لدراسة قدرة الفطورعلى تمثل التوین 4 حیث یمكن للفطور التي تتمثل التوین 4 أن تنمو على وسط سابورو الحاوي على ھذا التوین. تزرع المستعمرات المعزولة على سطح ھذا الوسط وتحضن بدرجة حرارة 32 م. یتم تحضیر ھذا الوسط بتسخین وسط سابورو دكستروز آغارالمحضر سابقا من شركة Sigma لمدة 45 دقیقة في حمام ماي ي درجة حرارتھ 9 م. ثم نضیف.5 مل من التوین 4 المعقم مسبقا بالصاد الموصد إلى 1 مل من وسط سابورو ونمزج جیدا ثم نسكب المزیج في علب بتري عقیمة. تترك علب البتري حتى تبرد وتحفظ في البراد وسط سابورو دكستروز آغار الحاوي توین 6 بنسبة %.5 یستخدم ھذا الوسط لدراسة قدرة الفطورعلى تمثل التوین 6 حیث یمكن للفطور التي تتمثل التوین 6 أن تنمو على وسط سابورو الحاوي على ھذا التوین. تزرع المستعمرات المعزولة على سطح ھذا الوسط وتحضن بدرجة حرارة 32 م. یتم تحضیر ھذا الوسط بتسخین وسط سابورو دكستروز آغار المحضر سابقا من شركة Sigma لمدة 45 دقیقة في حمام ماي ي درجة حرارتھ 9 م. ثم نضیف بعدي ذ.5 مل من التوین 6 المعقم مسبقا بالصاد الموصد إلى 1 مل من وسط سابورو ونمزج جیدا ثم نسكب المزیج في علب بتري عقیمة. تترك علب البتري حتى تبرد وتحفظ في البراد وسط سابورو دكستروز آغار الحاوي توین 8 بنسبة %.1 یستخدم ھذا الوسط لدراسة قدرة الفطورعلى تمثل التوین 8 حیث یمكن للفطور التي تتمثل التوین 8 أن تنمو على وسط سابورو الحاوي على ھذا التوین. تزرع المستعمرات المعزولة على سطح ھذا الوسط وتحضن بدرجة حرارة 32 م. یتم تحضیر ھذا الوسط بتسخین وسط سابورو دكستروز آغار المحضر سابقا من شركة Sigma لمدة 45 دقیقة في حمام ماي ي درجة حرارتھ 9 م. نضیف بعد ذلك.1 مل من التوین 8 المعقم مسبقا 5

57 بالصاد الموصد إلى 1 مل من وسط سابورو ونمزج جیدا ثم نسكب المزیج في علب بتري عقیمة. تترك علب البتري حتى تبرد وتحفظ في البراد. یسمح زرع الفطور على وسط سابورو دكستروز آغار الحاوي توین 2 بنسبة %1 ووسط سابورو دكستروز آغار الحاوي توین 4 بنسبة %.5 ووسط سابورو دكستروز آغار الحاوي توین 6 بنسبة %.5 ووسط سابورو دكستروز آغار الحاوي توین 8 بنسبة %.1 بتمییز فطور المالاسیزیا النخالیة وفطور المالاسیزیا الجلدیة وفطور المالاسیزیا الجلدیة الثخینة التي تتمثل جمیع التوینات 2 و 4 و 6 و 8. لا تتمثل فطورالمالاسیزیا الكرویة وفطور المالاسیزیا المحددة وفطورالمالاسیزیا أبتوز أي من التوینات. أما فطورالمالاسیزیا المتغصنة فا نھا تتمثل التوینات 4 و 6 و 8 ولا تتمثل التوین 2. الشكل 35 : نمو الا نواع المختلفة لجنس المالاسیزیا على وسط سابورو دكستروز آغار الحاوي التوین 8 بنسبة %.1 (A) التوین 6 بنسبة %.5 (B) التوین 4 بنسبة %.5 (C) التوین 2 بنسبة %1.(D) ھذا ولا تنمو الفطور التي لا تتمثل أي من التوینات السابقة على وسط سابورو دكستروز آغار اختبار الكاتالاز نقوم بالتحري عن وجود الكاتالاز با ضافة قطرة من الماء الا وكسجین % 3 على المستعمرة المراد فحصھا فتظھر فقاعات من الغاز تشیر إلى إیجابیة التفاعل. باستثناء فطور المالاسیزیا المحددة السلبیة الكاتالاز تكون باقي أنواع فطور المالاسیزیا إیجابیة الكاتالاز. 51

58 11-5- اختبار حساسیة الفطور للصادات الفطریة تم اختبار حساسیة أنواع جنس المالاسیزیا المعزولة من المرضى والا صحاء لمجموعة من الصادات الفطریة شملت الاتراكونازول والكیتوكونازول والفوریكونازول والفلوكونازول. تم شراء الصادات السابقة من شركة sigma على شكل مساحیق وحفظت في الظلام بدرجة حرارة 4 م. تم إجراء التحسس بطریقة التمدید بالا غار. حیث حضرت 4 مجموعات من وسط لیمنغ نوتمان آغار تحوي كل مجموعة 12 طبق لتحدید حساسیة كل عزلة من الفطور للصادات الا ربعة السابقة. استخدمت كل مجموعة من الا وساط السابقة لتحضیر سلسلة من التراكیز المتضاعفة لا حد الصادات الفطریة الا ربعة المدروسة. كما حضرت علبتي بتري تحتویان وسط لیمنغ نوتمان آغار بدون أن یضاف لھما أي مضاد فطري وتستخدمان كشاھد لكل اختبار تحسس. یتم تحضیر أطباق بتري الشاھدة باستخدم أنبوب شاھد یحوي 2 مكل من وسط مرق.mLN A یضاف محتوى الا نبوب السابق إلى 18 مكل من مصھور وسط لیمنغ نوتمان آغار ویصب في الطبق الشاھد ویترك لیتصلب الوسط. یحضر طبقین بتري یحتویان وسط لیمنغ نوتمان آغار بدون أن یضاف لھا أي مضاد فطري كشاھد لكل اختبار تحسس. یوزع 5 مكل من المعلق الفطري المحضر سابقا على سطح كل طبق من أطباق الزرع الحاویة على الصادات الفطریة أو الخالیة منھا ثم تحضن الا طباق المزروعة لمدة ثلاثة أیام بدرجة حرارة 32 م. یتم تفسیر النتیجة من خلال مقارنة النمو في الا طباق الحاویة على الصادات الفطریة مع النمو في الطبق الشاھد الذي لا یحوي صادات فطریة. وتم اعتبار التركیز المثبط الا دنى على أنھ أقل تركیز یثبط عنده النمو بین سلسلة التراكیز المحضرة وھو الطبق الذي لا یحوي أي نمو للمستعمرات الفطریة تحضیر المعلق الفطري تم الحفاظ على عزلات الفطور التي جمعت من الا صحاء ومرضى النخالیة المبرقشة ومرضى النخالیة الرأسیة والتھاب الجلد التا تبي من خلال إعادة زرع العزلات أسبوعیا على وسط mlna وحضنھا بدرجة حرارة 32 م. تم تحضیر معلق فطري لكل نوع من أنواع الفطور المعزولة مباشرة قبل إجراء التحسس بتعلیق جزء من المستعمرة الفطریة بمصل فیزیولوجي عقیم حتى الحصول على درجتي.2Mcf یعادل تركیزالمعلق السابق وجود ملیون خلیة فطریة من فطور المالاسیزیا في كل مل من المعلق. ھذا وتم تعداد الخلایا الفطریة أیضا باستحدام عدادة نیوباور للتا كد من كثافة المعلق الفطري حیث قمنا بعد الخلایا الفطریة في خمسة مربعات عد الكریات الحمر وضربنا النتیجة ب 1 فحصلنا على عدد الخلایا الفطریة في 1 مل من المعلق اختبار تحسس الفطور للكیتوكونازول والاتراكونازول والفوریكونازول تم تحضیر المحلول العیاري من الكیتوكونازول والاتراكونازول والفوریكونازول بوزن.16 غ من كل واحد من المضادات الفطریة السابقة وحلھا في 2.5 مل دي مثیل سلفوكساید DMS من شركة sigma فنحصل على تركیز 64 مكروغرام/مل. نضیف إلى 1 مل من المحلول السابق 9 مل ماء مقطر فنحصل على محلول ذو تركیز 64 مكغ/مل. استخدم المحلول العیاري ذو التركیز 64 مكغ/مل لتحضیر سلسلة عیاریة مو لفة من 12 تمدید. نحضر 12 أنبوبا زجاجیا عقیما لكل مضاد من المضادات الفطریة الا ربعة الاتراكونازول والكیتوكونازول والفوریكونازول وترقم من یوضع قي كل أنبوب من الا نابیب السابقة 2 مكل وسط مرق mln A لیمنغ نوتمان المعقم سابقا بالصاد الموصد والمضاف لھ الكلورامفنكول بتركیز.5 غ/ل. نا خذ 2 مكل من المحلول العیاري ونضیفھا لا ول أنبوب فنحصل على التركیز 32 مكغ /مل. نمزج الا مبوب جیدا بواسطة رجاجة ثم نا خذ 2 مكل منھ ونضیفھا للا نبوب الثاني ونمزج جیدا ثم ننقل 2 مكل منھ إلى الا نبوب التالي. نتابع بنفس الطریقة حتى نصل إلى الا نبوب الا خیر فنا خذ منھ 2 مكل وترمى. نحصل بالتالي على سلسلة التراكیز المتضاعفة التالیة: مكغ/مل. نضیف بعدي ذ 18 مكل من مصھور وسط لیمنغ نوتمان آغار المعقم سابقا 52

59 بالصاد الموصد المضافا لھ الكلورامفنكول بتركیز.5 غ/ل إلى كل أنبوب من أنابیب السلسة السابقة ونمزج جیدا بواسطة رجاجة. یصب محتوى كل أنبوب في طبق بتري معقم ویعطى الطبق نفس رقم الا نبوب وننتظر حتى یتصلب الوسط. یسمح ماسبق بالحصول على سلسلة من أطباق البتري المرقمة من 12-1 والتي تحوي التراكیز المتضاعفة التالیة: مكغ/مل. الشكل 36: سلسلة من أوساط mlna مو لفة من طبق شاھد و 12 طبق تحوي تراكیز متضاعفة من الفوریكونازول تتراوح بین.16 كغ/مل للطبق 12 و 32 مكغ/مل للطبق 1. یلاحظ نمو فطري في الطبق الشاھد والطبق 12 الذي یكون تركیز الصاد فیھ.16 مكغ/مل والطبق 11 الذي یكون تركیز الصاد فیھ.32 مكغ/مل وبالتالي یكون التركیز الا دنى المثبط للنمو MIC ھو.64 مكغ/مل وھو التركیزالمحتوى في الطبق 1 الذي لم یسجل فیھ أي نمو. 53

60 اختبار تحسس الفطور للفلوكونازول تم تحضیر المحلول العیاري من الفلوكونازول بوزن 1.24 ملغ من الفلوكونازول وحلھا في 4 مل ماء مقطرعقیم فنحصل على محلول عیاري تركیزه 256 مكغ/مل. حفظ المحلول السابق بدرجة حرارة -2 م حتى الاستخدام ویجب ألا تتجاوز مدة الحفظ ثلاثة أشھر. استخدم المحلول العیاري السابق لتحضیر سلسلة عیاریة من أنابیب زجاجیة عقیمة مرقمة من 12-1 وفقا لنفس الطریقة السابقة فنحصل على سلسلة أنابیب تحوي التراكیز المتضاعفة: مكغ/مل من الفلوكونازول. تسمح إضافة 18 مكل من مصھور وسط لیمنغ نوتمان آغار إلى كل أنبوب من الا نابیب السابقة وصب المحتوى النھاي ي لكل أنبوب قي طبق بتري منفصل بالحصول على سلسلة أوساط عیاریة تحوي التراكیز المتضاعفة التالیة من الفلوكونازول: مكغ/مل. 54

61 النتاي ج ج- 55

62 و 8-1 نتاي ج المجموعة الشاھدة شملت ھذه المجموعة 5 شخصا تتراوح أعمارھم بین 3 أشھر إلى 6 سنة. تبلغ نسبة الذكور %58 والا ناث %42 من مجموع المرضى وبالتالي بلغت نسبة الذكور إلى الا ناث : لم یعاني أفراد ھذه المجموعة من أیة أعراض جلدیة أو أیة أعراض مرضیة أخرى. تم أخذ العینات من أفراد ھذه المجموعة من أحد المواقع التالیة الفروة أو الوجھ أو الرقبة أو الساعد أو الصدر أو الظھر أو البطن. تم اختیار موقع العینة وفقا لسھولة أخذ العینة من المریض نتاي ج الفحص المباشر بین الفحص المباشر للكشاطات الما خوذة من جلد الا صحاء وجود خلایا خماي ریة فقط في 26 عینة وعدم وجود أي من الخلایا الخماي ریة أوالخیوط الفطریة في 24 عینة وبالتالي كان الفحص المباشر إیجابیا لدى %52 من العینات نتاي ج زرع الفطور المعزولة من المجموعة الشاھدة یلخص الجدول 7 نتاي ج زرع العینات المرضیة الما خوذة من أفراد ھذه المجموعة. تشیر نتاي جنا إلى أنھ تم عزل فطور المالاسیزیا من %74 من الا شخاص الذین شكلوا المجموعة الشاھدة حیث عزلت من 37 شخصا وتم عزل نوع واحد من الفطور من كل شخص من الا شخاص السابقین. لم یترافق وجود ھذه الفطور مع ظھور أي أعراض سریریة عند الا شخاص السابقین. بلغت نسبة حملة ھذه الفطور الذكور والا ناث على التوالي %42 و %32 من مجموع أفراد ھذه المجموعة. وبالتالي تشیر نتاي جنا إلى أن نسبة الا ناث الحملة الا صحاء لفطور المالاسیزیا ھي أقل من نسبة الذكور الحملة الا صحاء. بلغت نسبة الذكور الحاملین لھذه الفطور %76 من عدد الذكور في ھذه المجموعة وبلغت نسبة الا ناث الحاملات لھذه الفطور %72 من عدد الا ناث في ھذه المجموعة. بین تنمیط أنواع المالاسیزیا التي عزلت من الا شخاص السابقین أن ھذه الفطور تنتمي إلى خمسة أنواع مختلفة من فطور جنس المالاسیزیا ھي المالاسیزیا الكرویة والمالاسیزیا النخالیة والمالاسیزیا السلوفیة والمالاسیزیا المتغصنة والمالاسیزیا المحددة. عزلت الفطور السابقة على التوالي من %4 و %14 و %1 و %8 و %2 من أفراد ھذه المجموعة. الجدول 7 : عدد عزلات الفطور المعزولة من أفراد المجموعة الشاھدة الموزعین وفقا لا عمارھم. أعمارالا شخاص الا صحاء مقدرة بعدد السنوات > > مجموع العزلات أنواع الفطورالمعزولة المالاسیزیا الكرویة المالاسیزیا النخالیة المالاسیزیا المتغصنة المالاسیزیا السلوفیة 1 1 المالاسیزیا المحددة مجموع العزلات من أجل معرفة الشراي ح العمریة الا كثر استعمارا من قبل ھذه الفطور انظر الجدول 1 قمنا بتوزیع أفراد ھذه المجموعة ضمن ثلاث مجموعات عمریة. شملت المجموعة الا ولى الا فراد الذین تقل أعمارھم عن 15 سنوات وشملت المجموعة الثانیة الا فراد الذین تراوحت أعمارھم بین 3-15 سنة بینما شملت المجموعة الثالثة الا فراد الذین تتجاوزأعمارھم 3 سنة. احتوت المجموعات السابقة 19 و 1 أشخاص على التوالي. تشیر نتاي جنا انظر الجدول 7 إلى عزل فطور المالاسیزیا على التوالي من %16 و %38 و %2 من أفراد المجموعات السابقة. ھذا وباستثناء المالاسیزیا المتغصنة والسلوفیة والمحددة التي لم تعزل من الا شخاص الذین تقل أعمارھم عن 15 سنة والمالاسیزیا المحددة التي لم تعزل من الا شخاص الذین تتجاوز أعمارھم 3 سنة فقد عزلت باقي الا نواع من كافة الشراي ح 56

63 العمریة. ھذا ولم نسجل وجود علاقة ذات دلالة احصاي یة بین الا نواع الفطریة المعزولة عند الا صحاء والمجموعات العمریة P=.63 أو بین أنواع فطور المالاسیزیا المعزولة والجنس حیث بلغت قیم..16=P نتاي ج تحسس الفطور المعزولة من المجموعة الشاھدة نتاي ج تحسس الفطور المعزولة للكیتوكونازول یلخص الجدول 8 نتاي ج تحسس عزلات أنواع جنس المالاسیزیا المعزولة من أفراد المجموعة الشاھدة للكیتوكونازول. في حین بلغ متوسط قیم التراكیز الدنیا للكیتوكونازول المثبطة لنمو فطور.28 مكغ/مل فقد بلغ.24 مكغ/مل بالنسبة لفطور المالاسیزیا النخالیة المالاسیزیا الكرویة و.171 مكغ/مل بالنسبة لفطور المالاسیزیا المتغصنة و.8 مكغ/مل بالنسبة لفطور المالاسیزیا السلوفیة و.3 مكغ/مل بالنسبة لفطور المالاسیزیا المحددة. ھذا وبلغ متوسط قیم التراكیز الدنیا للكیتوكونازول المثبطة لا نواع جنس المالاسیزیا المعزولة من المجموعة الشاھدة.66 مكغ/مل. للكیتوكونازول مقدرة بمكغ/مل المثبطة لعزلات الا نواع المختلفة. یرمز الجدول : 8 متوسط قیم التراكیز الدنیا MIC للمجموعة الشاھدة H ولمجموعة مرضى النخالیة المبرقشة PV ولمجموعة مرضى النخالیة الرأسیة D ولمجموعة مرضى التھاب الجلد التا تبي AD ولمجموع العزلات المعزولة من مرض المجموعات الثلاث.TI للكیتوكونازول p=.71 MIC TI H AD D Pv مجموع العزلات نوع الفطور المالاسیزیا الكرویة المالاسیزیا النخالیة لم تعزل لم تعزل المالاسیزیا المتغصنة.95.8 لم تعزل لم تعزل المالاسیزیا السلوفیة المالاسیزیا المحددة مجموع العزلات تشیر المقارنة بین حساسیة أنواع المالاسیزیا المعزولة إلى أن المالاسیزیا النخالیة ھي الا كثر حساسیة تلیھا المالاسیزیا الكرویة تلیھا المالاسیزیا المحددة ثم المالاسیزیا السلوفیة ثم المالاسیزیا المتغصنة التي كانت الا قل حساسیة. بینت الدراسة الاحصاي یة أن الاختلاف بین حساسیة أنواع خماي ر المالاسیزیا المعزولة من المجموعة الشاھدة للكیتوكونازول ذو دلالة إحصاي یة حیث بلغت قیمة..2 = P MIC of Ketoconazol M. globose M. furfur.2 µg/ml.171 M. sympodial M.sloffia.15 M.restricta M. globose M. furfur M. sympodial M.sloffia M.restricta H الشكل 37: مقارنة بین متوسط قیم من المجموعة الشاھدة. التراكیز الدنیا للكیتوكونازول المثبطة لا نواع المالاسیزیا المعزولة 57

64 نتاي ج تحسس الفطور المعزولة للاتراكونازول یلخص الجدول 9 نتاي ج تحسس عزلات أنواع جنس المالاسیزیا المعزولة من أفراد المجموعة الشاھدة للایتراكونازول. في حین بلغ متوسط قیم التراكیز الدنیا للاتراكونازول المثبطة لنمو فطور المالاسیزیا الكرویة والمالاسیزیا النخالیة والمالاسیزیا السلوفیة.2 مكغ /مل فقد بلغ.1 مكغ/مل بالنسبة لفطور المالاسیزیا المتغصنة و.16 مكغ/مل بالنسبة لفطور المالاسیزیا المحددة. بلغ متوسط قیم التراكیز الدنیا للاتراكونازول المثبطة لا نواع جنس المالاسیزیا المعزولة من المجموعة الشاھدة.172 مكغ/مل. الجدول : 9 متوسط قیم التراكیز الدنیا للا تراكونازول مقدرة بمكغ/مل المثبطة لعزلات الا نواع المختلفة. یرمز للمجموعة الشاھدة H ولمجموعة مرضى النخالیة المبرقشة PV ولمجموعة مرضى النخالیة الرأسیة D ولمجموعة مرضى التھاب الجلد التا تبي AD ولمجموع العزلات المعزولة من مرض المجموعات الثلاث.TI للا یتراكونازولp=.27 MIC TI H AD D Pv مجموع العزلات نوع الفطور المالاسیزیا الكرویة المالاسیزیا النخالیة.3.1 لم تعزل لم تعزل.3 14 المالاسیزیا المتغصنة.5.2 لم تعزل لم تعزل.5 16 المالاسیزیا السلوفیة المالاسیزیا المحددة مجموع العزلات تشیر المقارنة بین حساسیة أنواع المالاسیزیا المعزولة إلى أن المالاسیزیا المتغصنة ھي الا كثر حساسیة تلیھا المالاسیزیا المحددة ثم المالاسیزیا الكرویة ثم المالاسیزیا السلوفیة ثم المالاسیزیاالنخالیة. بینت الدراسة الاحصاي یة أن الاختلاف بین حساسیة أنواع خماي ر المالاسیزیا المعزولة من المجموعة الشاھدة للایتراكونازول ذو دلالة إحصاي یة حیث بلغت قیمة = P.2. MIC of Itraconazol.5 µg/ml M. globose M. furfur M. sympodial M.sloffia M.restricta الشكل 38: مقارنة بین متوسط قیم التراكیز الدنیا للاتراكونازول المثبطة لا نواع المالاسیزیا المعزولة من المجموعة الشاھدة نتاي ج تحسس الفطور المعزولة من المجموعة الشاھدة للفوریكونازول یلخص الجدول 1 نتاي ج تحسس عزلات أنواع جنس المالاسیزیا المعزولة من أفراد المجموعة الشاھدة للفوریكونازول. في حین بلغ متوسط قیم التراكیز الدنیا للفوریكونازول المثبطة لنمو فطور المالاسیزیا الكرویة والمالاسیزیا النخالیة.2 مكغ/مل فقد بلغ.16 مكغ/مل بالنسبة لفطور المالاسیزیا المتغصنة و.1 مكغ/مل بالنسبة لفطور المالاسیزیا السلوفیة و.3 مكغ/مل بالنسبة لفطور المالاسیزیا المحددة. بلغ متوسط قیم التراكیز الدنیا للفوریكونازول المثبطة لا نواع فطور المالاسیزیا المعزولة من المجموعة الشاھدة.96 مكغ/مل. 58

65 الجدول : 1 متوسط قیم التراكیز الدنیا للفوریكونازول مقدرة بمكغ/مل المثبطة لعزلات الا نواع المختلفة. یرمز للمجموعة الشاھدة H ولمجموعة مرضى النخالیة المبرقشة PV ولمجموعة مرضى النخالیة الرأسیة D ولمجموعة مرضى التھاب الجلد التا تبي AD ولمجموع العزلات المعزولة من مرض المجموعات الثلاث.TI للفوریكونازولp=.2 MIC TI H AD D Pv مجموع العزلات نوع الفطور المالاسیزیا الكرویة المالاسیزیا النخالیة.2.16 لم تعزل لم تعزل.2 14 المالاسیزیا المتغصنة.3.1 لم تعزل لم تعزل.3 16 المالاسیزیا السلوفیة المالاسیزیا المحددة مجموع العزلات تشیر المقارنة بین حساسیة أنواع المالاسیزیا إلى أن المالاسیزیا السلوفیة ھي الا كثر حساسیة تلیھا المالاسیزیا المحددة ثم المالاسیزیا المتغصنة ثم المالاسیزیا الكرویة والمالاسیزیا النخالیة. بینت الدراسة الاحصاي یة أن الاختلاف بین حساسیة أنواع خماي رالمالاسیزیا المعزولة من المجموعة الشاھدة للفوریكونازول ذو دلالة احصاي یة حیث بلغت قیمة = P.3. MIC of Voriconazol µg/ml M. globose M. furfur M. sympodial M.sloffia M.restricta H الشكل 39: مقارنة بین متوسط قیم التراكیز الدنیا للفوریكونازول المثبطة لا نواع المالاسیزیا المعزولة من المجموعة الشاھدة نتاي ج تحسس الفطور المعزولة للفلوكونازول یلخص الجدول 11 نتاي ج تحسس عزلات أنواع جنس المالاسیزیا المعزولة من أفراد المجموعة الشاھدة للفلوكونازول. في حین بلغت قیمة تركیز الفلوكونازول الا دنى المثبط لنمو كل من فطور المالاسیزیا الكرویة والمالاسیزیا المتغصنة 2 مكغ/مل فقد بلغت 1.71 مكغ/مل بالنسبة لفطور المالاسیزیا النخالیة و 1.4 مكغ/مل بالنسبة لفطور المالاسیزیا السلوفیة و 1 مكغ/مل بالنسبة لفطور المالاسیزیا المحددة. ھذا وبلغ متوسط قیم التراكیز الدنیا للفلوكونازول المثبطة لا نواع فطور المالاسیزیا المعزولة من المجموعة الشاھدة مكغ/مل. 59

66 الجدول : 11 متوسط قیم التراكیز الدنیا للفوریكونازول مقدرة بمكغ/مل المثبطة لعزلات الا نواع المختلفة. یرمز للمجموعة الشاھدة H ولمجموعة مرضى النخالیة المبرقشة PV ولمجموعة مرضى النخالیة الرأسیة D ولمجموعة مرضى التھاب الجلد التا تبي AD ولمجموع العزلات المعزولة من مرض المجموعات الثلاث.TI نوع الفطور المالاسیزیا الكرویة المالاسیزیا النخالیة المالاسیزیا المتغصنة المالاسیزیا السلوفیة المالاسیزیا المحددة مجموع العزلات مجموع العزلات TI H للفلوكونازول p=.15 MIC AD لم تعزل لم تعزل D لم تعزل لم تعزل Pv تشیر المقارنة بین حساسیة أنواع المالاسیزیا إلى أن المالاسیزیا المحددة ھي الا كثر حساسیة تلیھا المالاسیزیا السلوفیة ثم المالاسیزیا النخالیة ثم المالاسیزیا الكرویة والمالاسیزیا المتغصنة ھما الا قل حساسیة. بینت الدراسة الاحصاي یة أن الاختلاف بین حساسیة أنواع خماي ر المالاسیزیا المعزولة من المجموعة الشاھدة للفلوكونازول ذو دلالة احصاي یة حیث بلغت قیمة = P.2. MIC of Fluconazol µg/ml M. globose M. furfur M. sympodial M.sloffia M.restricta H الشكل 4: مقارنة بین متوسط قیم التراكیز الدنیا للفلوكونازول المثبطة لا نواع المالاسیزیا المعزولة من المجموعة الشاھدة. 6

67 - 2 نتاي ج مجموعة مرضى النخالیة المبرقشة تتا لف ھذه المجموعة من 1 مصابا ومصابة بنخالیة مبرقشة مشخصة سریریا تتراوح أعمارھم بین 6 سنوات إلى 82 سنة. بینت نتاي جنا أن الذكور أكثر عرضة للا صابة بالنخالیة المبرقشة حیث بلغت نسبتھم %68 بینما شكلت المصابات %32 من مجموع المرضى. وبالتالي بلغت نسبة المصابات إلى المصابین 2.1:1. عانى المصابون بالنخالیة المبرقشة في ھذه المجموعة من مجموعة من الا عراض تمثلت بوجود بقع بمستوى الجلد مغطاة بوسوف تشبھ النخالة وتظھر ھذه الوسوف بوضوح عند حك جلد المصاب بلطف. شخصت البقع ذات الصباغ عند %6 من المرضى وشخصت البقع عدیمة الصباغ عند 3 %من المرضى. امتلك % 1 من المرضى نوعین من البقع معا بقعا ملونة وبقعا عدیمة الصباغ. أخذت ھذه البقع ألوانا تفاوتت بین اللون الا بیض والزھري والبني. ھذا وكانت البقع المشخصة صغیرة أو منتشرة على مساحات كبیرة من الجلد. ترافقت ھذه الا عراض مع وجود حكة تفاوتت بین حكة خفیفة الشدة شخصت عند %45 من المرضى إلى حكة شدیدة شخصت عند %2 من المرضى بینما لم تشخص الحكة عند %35 من المرضى. الشكل 41 : صورة لمریض مصاب بنخالیة مبرقشة ناقصة الصباغ متوضعةعلى الساعد( A ) والظھر( B ). وتظھر الصورة c طریقة أخذ الوسوف بالمكشط المعدني من مصاب بالنخالیة المبرقشة( A ). عانى 5 % من المرضى من إصابة في موقع واحد على الجسد و %3 من إصابتین في موقعین مختلفین من الجسد و %2 من ثلاثة إصابات في ثلاثة مواقع مختلفة من الجسد. توضعت الا صابات على الظھر لدى %54 من المصابین على الرقبة لدى %37 وعلى الصدر لدى %35 وعلى الساعد لدى %19 وعلى البطن لدى %15 وتحت الا بط لدى %3 وعلى الوجھ لدى %2 من المصابین نتاي ج الفحص المباشر لمجموعة مرضى النخالیة المبرقشة بین الفحص المباشر للوسوف الما خوذة من جلد مرضى النخالیة المبرقشة وجود خلایا خماي ریة مترافقة مع خیوط فطریة قصیرة وسمیكة في 8 عینة وعدم وجود أي من الخلایا الخماي ریة أوالخیوط الفطریة في 2 عینة. وبالتالي سمح الفحص المباشر بتشخیص وجود الفطور عند % 8 من العینات. 61

68 الشكل 42: فحص مباشر لا حدى العینات المرضیة بعد التشفیف بالبوتاس یظھر وجود خلایا خماي ریة مترافقة مع خیوط فطریة قصیرة وسمیكة نتاي ج زرع مجموعة مرضى النخالیة المبرقشة سمح زرع العینات بعزل الفطور من كامل مرضى المجموعة تم عزل فطر واحد فقط من كل إصابة ویبین الجدول 12 الا نواع المختلفة للفطور المعزولة من مرضى ھذه المجموعة. بینت نتاي جنا أن فطور المالاسیزیا الكرویة كانت الا كثر عزلا حیث عزلت من % 54 من الا شخاص المصابین بالنخالیة المبرقشة. احتلت فطورالمالاسیزیا النخالیة وفطورالمالاسیزیا السلوفیة المرتبة الثانیة والثالثة على التوالي حیث عزلتا من %18 و %14 من المصابین. وقد احتلت فطورالمالاسیزیا المتغصنة وفطورالمالاسیزیا المحددة المرتبتین الرابعة والخامسة حیث عزلتا من 12 % و %2 على التوالي من المصابین. الجدول 12: الفطور المسو ولة عن الا صابات التي تترافق مع أذیة على موقع واحد على جسم المصابین بالنخالیة المبرقشة. عدد عزالات الفطور المسو ولة عن الا ذیات المتوضعة على موقع واحد من جسم المصابین بالنخالیة المبرقشة عدد العزالات تحت الا بط الساعد البطن الظھر الصدر الرقبة الوجھ الفطور المعزولة المالاسیزیا الكرویة المالاسیزیا النخالیة المالاسیزیا السلوفیة المالاسیزیا المتغصنة 2 2 المالاسیزیا المحددة مجموع العزلات ولمعرفة فیما إذا كان یمكن للا نواع المختلفة لجنس المالاسیزیا أن تترافق مع توضعات معینة للا ذیات على جسم المصابین وفیما إذا كانت الا صابات الوحیدة والا صابات المتعددة یمكن أن تنجم عن أنواع مختلفة من الفطور فقد قمنا بالمقارنة بین الفطور المسببة للحالات السابقة وتلخص الجداول 7 و 8 و 9 النتاي ج التي حصلنا علیھا. بینت نتاي جنا أن الا صابات التي تترافق مع أذیات تتوضع على موقع واحد تعود لدى % 5 من الحالات للا صابة بفطر المالاسیزیا الكرویة ولدى %2 من الحالات للا صابة بفطر المالاسیزیا النخالیة ولدى % 16 من الحالات للا صابة بفطر المالاسیزیا السلوفیة ولدى 1 % من الحالات للا صابة بفطر المالاسیزیا المتغصنة ولدى % 4 من الحالات للا صابة بفطر المالاسیزیا المحددة. وبما أن الدراسات تشیر إلى ارتباط إصابات النخالیة المبرقشة بعمر المرضى فقد درسنا العلاقة بین أنواع فطور المالاسیزیا والشریحة العمریة للمصابین بالنخالیة المبرقشة. قمنا بتوزیع أفراد ھذه المجموعة ضمن ثلاث مجموعات عمریة تشمل المجموعة الا ولى الا فراد الذین تقل أعمارھم عن 15 62

69 سنة وتشمل المجموعة الثانیة المرضى الذین تتراوح أعمارھم بین 3-15 سنة بینما تشمل المجموعة الثالثة المرضى الذین تتجاوزأعمارھم 3 سنة. احتوت المجموعات السابقة 12 و 64 و 24 شخصا على التوالي. یلخص الجدول 13 نتاي جنا حیث یبین أن الا شخاص الذین تتراوح أعمارھم بین 3-15 سنة ھم الا كثر عرضة للا صابة بالنخالیة المبرقشة. وبالرغم من عدم تشخیص اصابات ناجمة عن فطور المالاسیزیا السلوفیة والمتغصنة المحددة من المرضى الذین تقل أعمارھم عن 15 سنة فلا یمكن من الناحیة الاحصاي یة اعتماد ھذه النتیجة حیث أن نتاي جنا تشیر إلى عدم وجود علاقة بین عمرالمصابین وبین نوع الفطور المسببة للنخالیة المبرقشة =.12. P كما سجلنا وجود علاقة ذات دلالة احصاي یة بین أنواع فطور المالاسیزیا المعزولة من مرضى النخالیة المبرقشة وجنس المریض P=.4. الجدول 13: العلاقة بین أنواع فطور المالاسیزیا والشریحة العمریة للا فراد عند مرضى النخالیة المبرقشة. أنواع فطورالمالاسیزیا المسو ولة عن الاصابات المالاسیزیا الكرویة المالاسیزیا النخالیة المالاسیزیا السلوفیة المالاسیزیا المتغصنة المالاسیزیا المحددة المجموع توزع المرضى المصابین بالنخالیة المبرقشة في المجموعات العمریة الثلاثیة المرضى الذین تتجاوزأعمارھم 3 سنة المرضى الذین تتراوح أعمارھم بین 3-15 سنة المرضى الذین تقل أعمارھم عن 15 سنة اناث ذكور اناث ذكور اناث ذكور اناث المجموع ذكور أما بالنسبة للمصابین بالنخالیة المبرقشة الذین تترافق الا صابة لدیھم بوجود أذیتین حیث قمنا با خذعینة من كل موقع وزرعھا على حدا فقد بینت نتاي جنا انظر الجدول 14 أن فطر المالاسیزیا الكرویة مسو ول عن %63.3 من الا صابات وفطر المالاسیزیا النخالیة مسو ول عن %16.66 من الاصابات وفطرالمالاسیزیا المتغصنة مسو ول عن %من الاصابات وفطر المالاسیزیا السلوفیة مسو ول عن %3.3 من الا صابات. الجدول 14: الفطور المسو ولة عن الا صابات التي تترافق مع أذیات متوضعة على موقعین من جسم المصابین بالنخالیة المبرقشة. الفطور المعزولة المالاسیزیا الكرویة المالاسیزیا النخالیة المالاسیزیا السلوفیة المالاسیزیا المتغصنة مجموع العزلات عدد عزالات الفطور المسو ولة عن الا ذیات المتوضعة على موقعین من جسم المصابین بالنخالیة المبرقشة الظھر الظھر الظھر الرقبة الرقبة العدد الا جمالي الظھر والرقبة والبطن والصدر والساعدین والصدر والساعدین للعزالات أما بالنسبة للاصابات التي ترافقت مع وجود ثلاث أذیات حیث قمنا با خذعینة من كل موقع وزرعھا على حدا انظر الجدول 15 فقد سبب فطر المالاسیزیا الكرویة %5 من الا صابات وفطر المالاسیزیا السلوفیة 25 %منھا وفطر المالاسیزیا النخالیة %15 منھا وفطرالمالاسیزیا المتغصنة %1 منھا. 63

70 الجدول 15: الفطور المسو ولة عن الا ذیات المتوضعة على ثلاث مواقع من جسم المصابین بالنخالیة المبرقشة. الفطور المعزولة المالاسیزیا الكرویة المالاسیزیا النخالیة المالاسیزیا السلوفیة المالاسیزیا المتغصنة مجموع العزلات عدد عزالات الفطور المسو ولة عن الا ذیات المتوضعة على ثلاث مواقع من جسم المصابین بالنخالیة المبرقشة الظھر الرقبة الظھر الظھر الظھر عدد والصدر والصدر والرقبة والرقبة والصدر العزالات والصدر والبطن والبطن والساعدین والبطن تشیر مقارنة النتاي ج السابقة إلى عدم إمكانیة الربط بین الا صابة با حد الفطور وأي توضع للا ذیات بالنخالیة المبرقشة على جسم المصابین وعدم امكانیة الربط بین النمط الا حادي أو الثناي ي أو الثلاثي للا ذیات ونوع الفطور المسببة نتاي ج تحسس الفطور المعزولة من مرضى النخالیة المبرقشة نتاي ج تحسس الفطور المعزولة للكیتوكونازول في حین بلغ متوسط قیمة التركیز الا دنى للكیتوكونازول المثبطة لنمو فطور المالاسیزیا الكرویة.137 مكغ/مل فقد بلغ.77 مكغ/مل بالنسبة لفطور المالاسیزیا النخالیة.124 مكغ/مل بالنسبة لفطور المالاسیزیا المتغصنة و.95 مكغ/مل بالنسبة لفطور المالاسیزیا السلوفیة و.125 مكغ/مل بالنسبة لفطور المالاسیزیا المحددة. ھذا وبلغ متوسط قیم التراكیز الدنیا للكیتوكونازول المثبطة لمجموع عزلات فطور المالاسیزیا المعزولة من مرضى النخالیة المبرقشة.111 مكغ/مل. ویبین الجدول 8 النتاي ج السابقة. تشیر المقارنة بین حساسیة أنواع المالاسیزیا إلى أن المالاسیزیا النخالیة ھي الا كثر حساسیة تلیھا المالاسیزیا السلوفیة ثم المالاسیزیا المتغصنة ثم المالاسیزیا المحددة ثم المالاسیزیا الكرویة. بینت الدراسة الاحصاي یة أن الاختلاف بین حساسیة أنواع خماي ر المالاسیزیا المعزولة من مجموعة مرضى النخالیة المبرقشة للكیتوكونازول ذو دلالة احصاي یة حیث بلغت قیمة = P.2. MIC of Ketoconazol µg/ml M. globose M. furfur M. sympodial M.sloffia M.restricta Pv الشكل 43: مقارنة بین متوسط قیم التراكیز من مجموعة مرضى النخالیة المبرقشة. الدنیا للكیتوكونازول المثبطة لا نواع المالاسیزیا المعزولة 64

71 نتاي ج تحسس الفطور المعزولة للاتراكونازول في حین بلغ متوسط قیمة التركیز الا دنى المثبطة للاتراكونازول لنموفطور المالاسیزیا الكرویة.9 مكغ/مل فقد بلغ.4 مكغ/مل بالنسبة لفطور المالاسیزیا النخالیة و.3 مكغ/مل بالنسبة لفطور المالاسیزیا المتغصنة والمالاسیزیا المحددة و.5 مكغ/مل بالنسبة لفطور المالاسیزیا السلوفیة و.3 مكغ/مل بالنسبة لفطور المالاسیزیا المحددة. بلغ متوسط قیم التراكیز الدنیا للاتراكونازول المثبطة لمجموع عزلات فطور المالاسیزیا المعزولة من مرضى النخالیة المبرقشة.48 مكغ/مل. ویبین الجدول 9 النتاي ج السابقة. تشیر المقارنة بین حساسیة أنواع المالاسیزیا إلى أن المالاسیزیاالمتغصنة والمالاسیزیا المحددة ھي الا كثر حساسیة تلیھا المالاسیزیاالنخالیة ثم المالاسیزیا السلوفیة وتعد المالاسیزیا الكرویة ھي الا قل حساسیة. بینت الدراسة الاحصاي یة أن الاختلاف بین حساسیة أنواع خماي ر المالاسیزیا المعزولة من مجموعة مرضى النخالیة المبرقشة للایتراكونازول لایملك دلالة احصاي یة حیث بلغت قیمة..12 = P MIC of Itraconazol µg/ml M. globose M. furfur M. sympodial M.sloffia M.restricta Pv الشكل 44: مقارنة بین متوسط قیم التراكیز الدنیا للاتراكونازول المثبطة لا نواع المالاسیزیا المعزولة من مجموعة مرضى النخالیة المبرقشة نتاي ج تحسس الفطور المعزولة للفوریكونازول في حین بلغ متوسط قیمة التركیز الا دنى للفوریكونازول المثبط لنمو فطور المالاسیزیا الكرویة.7 مكغ/مل فقد بلغ.4 مكغ/مل بالنسبة لفطور المالاسیزیا النخالیة.2 مكغ/مل بالنسبة لفطور المالاسیزیا المتغصنة و.3 مكغ/مل بالنسبة لكل من فطور المالاسیزیا السلوفیة والمالاسیزیا المحددة. ھذا وبلغ متوسط قیم التراكیز الدنیا للفوریكونازول المثبطة لمجموع عزلات فطور المالاسیزیا المعزولة من مرضى النخالیة المبرقشة.38 مكغ/مل. ویبین الجدول 1 النتاي ج السابقة. تشیر المقارنة بین حساسیة أنواع المالاسیزیا إلى أن المالاسیزیا المتغصنة ھي الا كثر حساسیة تلیھا المالاسیزیا المحددة والمالاسیزیا السلوفیة ثم المالاسیزیا النخالیة وتعد المالاسیزیا الكرویة ھي الا قل حساسیة. بینت الدراسة الاحصاي یة أن الاختلاف بین حساسیة أنواع خماي ر المالاسیزیا المعزولة من مجموعة مرضى النخالیة المبرقشة للفوریكونازول لا یملك دلالة احصاي یة حیث بلغت قیمة = P

72 MIC of voriconazol µg/ml M. globose M. furfur M. sympodial M.sloffia M.restricta Pv الشكل 45: مقارنة بین متوسط قیم التراكیز الدنیا للفوریكونازول المثبطة لا نواع المالاسیزیا المعزولة من مجموعة مرضى النخالیة المبرقشة نتاي ج تحسس الفطور المعزولة للفلوكونازول في حین بلغ متوسط قیمة التركیز الا دنى للفلوكونازول المثبط لنمو فطور المالاسیزیا الكرویة مكغ/مل فقد بلغ مكغ/مل بالنسبة لفطور المالاسیزیا النخالیة و 1 مكغ/مل بالنسبة لفطور المالاسیزیا المتغصنة و 7.81 مكغ/مل بالنسبة لفطور المالاسیزیا السلوفیة و 4 مكغ/مل بالنسبة لفطور المالاسیزیا المحددة. ھذا وبلغ متوسط قیم التراكیز الدنیا للفلوكونازول المثبطة لمجموع عزلات فطور المالاسیزیا المعزولة من مرضى النخالیة المبرقشة 16.1 مكغ/مل. ویبین الجدول 11 النتاي ج السابقة. تشیر المقارنة بین حساسیة أنواع المالاسیزیا إلى أن المالاسیزیا المحددة ھي الا كثر حساسیة تلیھا المالاسیزیا السلوفیة والمالاسیزیا المتغصنة ثم المالاسیزیا النخالیة وتعد المالاسیزیا الكرویة ھي الا قل حساسیة. بینت الدراسة الاحصاي یة أن الاختلاف بین حساسیة أنواع خماي ر المالاسیزیا المعزولة من مجموعة مرضى النخالیة المبرقشة للفلوكونازول ذو دلالة احصاي یة حیث بلغت قیمة =.1 P. MIC of Fluconazol µg/ml M. globose M. furfur M. sympodial M.sloffia M.restricta Pv الشكل 46: مقارنة بین متوسط قیم التراكیز الدنیا للفلوكونازول المثبطة لا نواع المالاسیزیا المعزولة من مجموعة مرضى النخالیة المبرقشة. 66

73 - 3 نتاي ج مجموعة مرضى النخالیة الرأسیة بلغ عدد مرضى ھذه المجموعة 5 مریضا ومریضة تراوحت أعمارھم بین 15 إلى 45 سنة. شكل الاناث %66 من المجموعة حیث بلغ عددھن 33 مریضة بینما یشكل الذكور %34 وبلغ عددھم 17 مریضا. وبالتالي بلغت نسبة الذكور إلى الا ناث.51:1 عانى جمیع المرضى من إصابات تمیزت بوجود قشور بیضاء وترافقت مع حكة شدیدة. الشكل 47 : صورة لمریضة مصابة بالنخالیة الرأسیة نتاي ج الفحص المباشرة لمجموعة مرضى النخالیة الرأسیة بین الفحص المباشر وجود خلایا خماي ریة فقط وعدم وجود خیوط فطریة في 3 عینة وعدم وجود أي من الخلایا الخماي ریة أوالخیوط الفطریة في 2 عینة من وسوف الفروة. وبالتالي سمح الفحص المباشر بتشخیص وجود الفطور في %6 من العینات نتاي ج زرع الفطور المعزولة من مرضى النخالیة الرأسیة سمح زرع العینات بعزل الفطور من كامل مرضى المجموعة وتم عزل فطر واحد فقط من كل إصابة. بینت نتاي جنا كما یشیر الجدول 16 إلى أن الفطور المعزولة تنتمي إلى ثلاثة أنواع من جنس المالاسیزیا وھي فطور المالاسیزیا الكرویة وفطور المالاسیزیا المحددة وفطور المالاسیزیا النخالیة. عزلت الفطور السابقة على التوالي من %5 و %44 و 6 %من المصابین بالنخالیة الرأسیة. وبالتالي تعتبر فطور المالاسیزیا الكرویة وفطور المالاسیزیا المحددة الفطور الري یسیة المسببة للنخالیة الرأسیة. الجدول 16: أنواع فطور المالاسیزیا المعزولة من مرضى النخالیة الرأسیة أنواع الفطور المعزولة من مرضى النخالیة الرأسیة المالاسیزیا الكرویة المالاسیزیا المحددة المالاسیزیا النخالیة المجموع 5 (%6)3 الفروة (%5)25 (%44) نتاي ج تحسس الفطور المعزولة من مرضى النخالیة الرأسیة نتاي ج تحسس الفطور المعزولة للكیتوكونازول في حین بلغ متوسط قیم التراكیز الدنیا للكیتوكونازول المثبطة لنمو فطور المالاسیزیا الكرویة.45 مكغ/مل فقد بلغ.25 مكغ/مل بالنسبة لفطور المالاسیزیا النخالیة.19 مكغ/مل بالنسبة لفطور المالاسیزیا المحددة. ھذا وبلغ متوسط قیم التراكیز الدنیا للكیتوكونازول المثبطة لمجموع عزلات فطور المالاسیزیا المعزولة من مرضى النخالیة الرأسیة.8 مكغ/مل. ویبین الجدول 8 النتاي ج السابقة. 67

74 تشیر المقارنة بین حساسیة أنواع المالاسیزیا إلى أن المالاسیزیا النخالیة ھي الا كثر حساسیة تلیھا المالاسیزیا الكرویة وتعد المالاسیزیا المحددة ھي الا قل حساسیة. بینت الدراسة الاحصاي یة أن الاختلاف بین حساسیة أنواع خماي رالمالاسیزیا المعزولة من مرضى النخالیة الرأسیة للكیتوكونازول ذو دلالة إحصاي یة حیث بلغت قیمة = P.35. MIC of Ketoconazol µg/ml M. globose M. furfur M.restricta D الشكل 48: مقارنة بین متوسط التراكیز الدنیا للكیتوكونازول المثبطة لا نواع المالاسیزیا المعزولة من مجموعة مرضى النخالیة الرأسیة نتاي ج تحسس الفطور المعزولة للاتراكونازول في حین بلغ متوسط قیم التراكیز الدنیا للاتراكونازول المثبطة لنمو فطور المالاسیزیا الكرویة.6 مكغ/مل فقد بلغ.3 مكغ/مل بالنسبة لفطور المالاسیزیا النخالیة و.9 مكغ/مل بالنسبة لفطور المالاسیزیا المحددة. بلغ متوسط قیم التراكیز الدنیا للاتراكونازول المثبطة لمجموع عزلات فطور المالاسیزیا المعزولة من مرضى النخالیة الرأسیة.6 مكغ/مل. ویبین الجدول 9 النتاي ج السابقة. تشیر المقارنة بین حساسیة أنواع المالاسیزیا إلى أن المالاسیزیا النخالیة ھي الا كثر حساسیة تلیھا المالاسیزیا الكرویة وتعد المالاسیزیا المحددة ھي الا قل حساسیة. بینت الدراسة الاحصاي یة أن الاختلاف بین حساسیة أنواع خماي رالمالاسیزیا المعزولة من مرضى النخالیة الرأسیة للاتراكونازول ذو دلالة إحصاي یة حیث بلغت قیمة = P.3. MIC of Itraconazol µg/ml M. globose M. furfur M.restricta D الشكل 49: مقارنة بین متوسط قیم التراكیز الدنیا للاتراكونازول المثبطة لا نواع المالاسیزیا المعزولة من مجموعة مرضى النخالیة الرأسیة. 68

75 نتاي ج تحسس الفطور المعزولة للفوریكونازول في حین بلغ متوسط قیمة التركیز الا دنى للفوریكونازول المثبطة لنموفطور المالاسیزیا الكرویة.4 مكغ/مل و.2 مكغ/مل بالنسبة لفطور المالاسیزیا النخالیة و.2 مكغ/مل بالنسبة لفطور المالاسیزیا المحددة. بلغ متوسط قیم التراكیز الدنیا للفوریكونازول المثبطة لمجموع عزلات فطور المالاسیزیا المعزولة من مرضى النخالیة الرأسیة.2 مكغ/مل. ویبین الجدول 1 النتاي ج السابقة. تشیر المقارنة بین حساسیة أنواع المالاسیزیا إلى أن المالاسیزیا النخالیة والمالاسیزیا المحددة ھما الا كثر حساسیة وتعد المالاسیزیا الكرویة ھي الا قل حساسیة. بینت الدراسة الاحصاي یة أن الاختلاف بین حساسیة أنواع خماي رالمالاسیزیا المعزولة من مرضى النخالیة الرأسیة للفوریكونازول ذو دلالة إحصاي یة حیث بلغت قیمة = P الشكل 5 : مقارنة بین متوسط قیم التراكیز الدنیا للفوریكونازول المثبطة لا نواع المالاسیزیا المعزولة من مجموعة مرضى النخالیة الرأسیة نتاي ج تحسس الفطور المعزولة للفلوكونازول في حین بلغ متوسط قیم التركیز الدنیا للفلوكونازول المثبطة لنمو فطور المالاسیزیا الكرویة 22.4 مكغ /مل فقد بلغ 3 مكغ/مل بالنسبة لفطور المالاسیزیا النخالیة و 4.5 مكغ/مل بالنسبة لفطور المالاسیزیا المحددة. بلغ متوسط قیم التراكیز الدنیا للفلوكونازول المثبطة لمجموع عزلات فطور المالاسیزیا المعزولة من مرضى النخالیة الرأسیة 9.96 مكغ/مل. ویبین الجدول 11 النتاي ج السابقة. تشیر المقارنة بین حساسیة أنواع المالاسیزیا إلى أن المالاسیزیا النخالیة ھي الا كثر حساسیة تلیھا المالاسیزیا المحددة وتعد المالاسیزیا الكرویة ھي الا قل حساسیة. بینت الدراسة الاحصاي یة أن الاختلاف في حساسیة أنواع خماي رالمالاسیزیا المعزولة من مرضى النخالیة الرأسیة للفلوكونازول ھو اختلاف حقیقي حیث بلغت قیمة = P.1. MIC of Fluconazol µg/ml 5 MIC of Voriconazol µg/ml M. globose M. furfur M.restricta M. globose M. furfur M.restricta الشكل 51: مقارنة بین متوسط قیم تراكیزالفلوكونازول مجموعة مرضى النخالیة الرأسیة. المثبطة لا نواع المالاسیزیا المعزولة من 69

76 - 4 نتاي ج مجموعة مرضى التھاب الجلد التا تبي بلغ عدد مرضى ھذه المجموعة 3 مریضا ومریضة تراوحت أعمارھم بین شھرین إلى 45 سنة. شكل الاناث % 4 من المجموعة حیث بلغ عددھن 12 مریضة بینما یشكل الذكور %6 وبلغ عددھم 18 مریضا. وبالتالي بلغت نسبة الذكور إلى الا ناث 1.5:1. عانى المصابون بالتھاب الجلد التا تبي في ھذه المجموعة من مجموعة من الا عراض تمثلت بوجود حكة شدیدة وجفاف الجلد وبقع أكزیماي یة تبدو بشكل طفح متقشر عند كل المرضى وسماكة الجلد واحمرار وخدوش عند %7 من المرضى. توضعت الاصابات على الخدین لدى %2 من المرضى وتوضعت على طیات جلد العضلات القابضة للمرفقین والركبتین لدى %35 من المرضى توضعت الاصابات على كامل الجسد لدى %45 من المرضى. الشكل 52 : صورة لمریض مصاب بالتھاب جلد تا تبي متوضع على الخدین (A) صورة لمریض مصاب بالتھاب جلد تا تبي متوضع على ثنیات الركبتین (B) نتاي ج الفحص المباشرلعینات مجموعة مرضى التھاب الجلد التا تبي بین الفحص المباشر للوسوف الما خوذة من جلد مرضى التھاب الجلد التا تبي وجود خلایا خماي ریة فقط لم تترافق مع وجود خیوط فطریة في 8 عینات وعدم وجود أي من الخلایا الخماي ریة أوالخیوط الفطریة في 22 عینة. وبالتالي بلغت نسبة العینات الا یجابیة % نتاي ج زرع عینات مجموعة مرضى التھاب الجلد التا تبي سمح زرع العینات بعزل فطور المالاسیزیا من %33.33 من مرضى التھاب الجلد التا تبي حیث عزلت من 1 مرضى وبینت نتاي جنا با نھ تم عزل فطر واحد فقط من كل إصابة. عزلت فطور المالاسیزیا من 6 مرضى من الذكور بلغت نسبتھم % 2 و 4 مریضات بلغت نسبتھن % من مجموع المرضى. تم عزل ثلاثة أنواع فقط من الفطور انظر الجدول 17 شملت فطورالمالاسیزیا الكرویة وفطور المالاسیزیا المحددة وفطور المالاسیزیا النخالیة. عزلت الفطور السابقة على التوالي من %16.6 و %6.6 و %1 من المرضى. الجدول 17: أنواع الفطور من الا ذیات المختلفة المتوضعة على جسم المصابین بالتھاب الجلد التا تبي. عدد عزلات الفطور المعزولة من مرضى التھاب الجلد التا تبي مجموع الفطور المعزولة ثنیات المرفقین الظھر الوجھ العزلات المالاسیزیا الكرویة المالاسیزیا النخالیة 3 2 المالاسیزیا المحددة مجموع العزالات 1 7