Mẫu giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm: GIẤY YÊU CẦU TRẢ TIỀN BẢO HIỂM (Vui lòng điền đầy đủ thông tin theo các mục dưới đây và gửi lại cho Bảo hiểm PVI n

Bản ghi

1 Mẫu giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm: GIẤY YÊU CẦU TRẢ TIỀN BẢO HIỂM (Vui lòng điền đầy đủ thông tin theo các mục dưới đây và gửi lại cho Bảo hiểm PVI ngay khi kết thúc việc điều trị) A. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI YÊU CẦU TRẢ TIỀN BẢO HIỂM Người yêu cầu trả tiền bảo hiểm:... Mối quan hệ với Người được bảo hiểm:... Địa chỉ:... Số điện thoại:... (thông tin bắt buộc ghi) B. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM (NĐBH) Họ tên NĐBH:... Giới tính: Nam Nữ Số CMND/Hộ chiếu:... Ngày sinh:... Đơn vị tham gia bảo hiểm:... Số GCNBH/Số thẻ BH:... C. THÔNG TIN VỀ TAI NẠN / BỆNH VÀ KHÁM CHỮA Ngày tai nạn: Nơi xảy ra tai nạn: Ngày khám bệnh:. Ngày nhập viện:..... Nơi điều trị... Nguyên nhân / Chẩn đoán về tai nạn/bệnh:.... Hậu quả:..... Hình thức điều trị: Ngoại trú Nội trú từ ngày... đến ngày..... D. THÔNG TIN THANH TOÁN Nội dung yêu cầu chi trả bảo hiểm Hình thức thanh toán Thông tin người thụ hưởng 1. Tổng số tiền yêu cầu chi trả: Tiền mặt 2. Chi trả bảo hiểm cho Tử vong Chuyển khoản Người thụ hưởng:... trường hợp: Thương tật Số tài khoản:... Chi phí y tế Ngân hàng:... Địa chỉ ngân hàng:... E. CAM KẾT VÀ ỦY QUYỀN Vận chuyển cấp cứu Trợ cấp Tôi cam đoan những thông tin kê khai trên đây là chính xác và đầy đủ. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật nếu có bất cứ sự sai lệch nào về thông tin đã cung cấp và bất cứ tranh chấp nào về quyền thụ hưởng số tiền được chi trả bảo hiểm. Tôi cũng đồng ý rằng, bằng Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm này, tôi cho phép đại diện của Bảo hiểm PVI được quyền tiếp xúc với các bên thứ ba để thu thập thông tin cần thiết cho việc xét bồi thường này, bao gồm nhưng không giới hạn ở việc tiếp xúc với (các) bác sĩ đã và đang điều trị cho tôi., ngày / / XÁC NHẬN (Chữ ký và dấu của đơn vị tham gia bảo hiểm/cơ quan chủ quản hoặc chính quyền, công an nơi xảy ra tai nạn ) NGƯỜI YÊU CẦU (Ký và ghi rõ họ tên) 11

2 1. CÁC CHỨNG TỪ: Các chứng từ liên quan đến thanh toán chi phí y tế điều trị nội trú: - Giấy yêu cầu bảo hiểm (bản gốc) - Hóa đơn tài chính/biên lai thu viện phí, hóa đơn thuốc xuất viện (bản gốc) - Bảng kê chi tiết viện phí/phiếu thanh toán ra viện (bản gốc /bản sao) - Giấy ra viện ghi rõ thời gian ra vào viện, chẩn đoán bệnh và phương thức điều trị (bản gốc/bản sao) - Giấy chứng nhận phẫu thuật (bản gốc/bản sao) - Giấy chứng sinh/khai sinh (đối với trường hợp sinh đẻ) - Hóa đơn chi phí xe cứu thương/hóa đơn taxi trường hợp vận chuyển cấp cứu từ nhà đến bệnh viện, từ bệnh viện đến bệnh viện (bản gốc). - Giấy chỉ định của bác sĩ sau khi ra viện ghi rõ thời gian nghỉ ngơi sau khi ra viện, thời gian tái khám và chỉ định y tá chăm sóc tại nhà của bác sĩ. - Đơn thuốc xuất viện (bản gốc/bản sao) Các chứng từ liên quan đến thanh toán chi phí y tế điều trị ngoại trú: - Giấy yêu cầu bảo hiểm (bản gốc) - Hóa đơn tài chính/biên lai thu tiền (bản gốc) - Bảng kê chi tiết (trường hợp hóa đơn ghi nội dung chung) - Sổ khám bệnh/phiếu khám/đơn thuốc của bác sĩ (bản gốc/bản sao y) + Sổ khám bệnh/phiếu khám/đơn thuốc của bác sĩ ghi rõ chẩn đoán bệnh, chi tiết các mục điều trị và đơn thuốc tương ứng, ngày khám, họ tên bác sĩ, dấu mộc cơ sở khám chữa bệnh. - Chỉ định có ghi chẩn đoán của bác sĩ đối với các dịch vụ siêu âm, xét nghiệm, x-quang, nọi soi, sinh thiết và các kết quả (bản gốc/bản sao y) - Chỉ định tập vật lý trị liệu và bảng theo dõi tập vật lý trị liệu (nếu có thực hiện) (bản gốc/bản sao y) Các chứng từ liên quan đến thanh toán trợ cấp - Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm (bản gốc) - Giấy xác nhận số ngày thực nghỉ phải có đóng dấu của công ty trong trường hợp nghỉ điều trị tai nạn (hoặc sao y bảng chấm công), và giấy nghỉ hưởng bảo hiểm xã hội của bác sỹ cấp trường hợp điều trị tai nạn và chỉ định nghỉ ghi trên toa thuốc + giấy ra viện (nếu có). - Trợ cấp nằm viện: Giấy ra viện (bản gốc/bản sao y) Các chứng từ liên quan đến thanh toán chi phí điều trị răng: - Giấy yêu cầu bảo hiểm (bản gốc) - Hóa đơn tài chính/biên lai thu tiền (bản gốc) - Phiếu theo dõi điều trị răng/sổ khám răng thể hiện nội dung điều trị (bản gốc/bản sao) - Kết quả chụp x-quang và xét nghiệm (bản gốc/bản sao) - Trường hợp điều trị tủy bắt buộc phải cung cấp film răng. Trường hợp Tai nạn: Ngoài các chứng từ y tế tương ứng với với việc NĐBH bị tai nạn phải điều trị nội trú, ngoại trú (thu thập các chứng từ như hướng dẫn tại mục điều trị nội trú và ngoại trú) như trên. Trường hợp tai nạn liên quan đến gãy xương bắt buộc phải có film chụp Ngoài ra còn có các chứng từ như sau: Trường hợp tai nạn giao thông: - Hồ sơ yêu cầu bồi thường quy định đến 10 triệu đồng/vụ: + Đối với tai nạn có điều tra của Công an giải quyết thì Người được bảo hiểm phải cung cấp biên bản tai nạn có xác nhận của cơ quan Công an. + Đối với tai nạn không có điều tra của Công an giải quyết thì Người được bảo hiểm phải cung cấp bản tường trình tai nạn có xác nhận của PVGAS. 12

3 - Hồ sơ yêu cầu bồi thường bảo hiểm do tai nạn giao thông trên 10 triệu đồng/vụ cần phải có xác nhận của Chính quyền/công an nơi xảy ra tai nạn giao thông (Trừ một số trường hợp đặc biệt khi xảy ra tai nạn giao thông theo thông báo của Bảo hiểm PVI thì phải có tường trình tai nạn có xác nhận của PVGas). - Nếu NĐBH là người điều khiển xe môtô > 50 cm3 hoặc ôtô phải có bản sao giấy phép lái xe hợp lệ của loại mà NĐBH điều khiển lúc xảy ra tai nạn. Trường hợp tai nạn sinh hoạt: Biên bản tai nạn/ Bản tường trình tai nạn do NĐBH khai, những người làm chứng ký và đơn vị tham gia bảo hiểm/cơ quan chủ quản xác nhận. Trường hợp tai nạn lao động: biên bản tai nạn lao động do cơ quan chủ quản lập và xác nhận (trường hợp tử vong biên bản tai nạn lao động do cơ quan chủ quản lập có các cơ quan, ban ngành liên quan cùng xác nhận). Các chứng từ liên quan đến tử vong: - Giấy yêu cầu bảo hiểm (bản gốc có xác nhận của công ty) - Giấy chứng tử của Người được bảo hiểm (bản trích lục). - Giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp do cơ quan có thầm quyền cấp (bản gốc/bản sao y ). - Giấy uỷ quyền (có xác nhận của UBND Phường, Xã/Quận, Huyện) của những người thừa kế cho một người nhận tiền bồi thường (bản gốc). - Bản sao công chứng CMND, giấy khai sinh (con chưa đủ tuổi làm CMND) của những người thừa kế. 13

4 Mẫu biên bản tường trình tai nạn: CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc BIÊN BẢN / BẢN TƯỜNG TRÌNH TAI NẠN Hôm nay, vào hồi.....giờ... ngày..... tháng... năm Tại : Chúng tôi gồm có: 1... Chức vụ: Chức vụ: 3... Chức vụ: Cùng lập biên bản về vụ tai nạn: Của :. Địa chỉ thường trú :. Ngày, giờ xảy ra tai nạn :. Nơi xảy ra tai nạn :. Diễn biến vụ tai nạn (nêu chi tiết):.. Nguyên nhân vụ tai nạn (nêu chi tiết) Hậu quả:. Những người chứng kiến vụ tai nạn (nếu có): 1. Người thứ 1 : 2. Người thứ 2 : Cam đoan: Tôi/chúng tôi cam đoan những thông tin kê khai trên là đúng sự thực và hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính chính xác của các thông tin này. Biên bản/bản tường trình được lập xong vào hồi:. giờ, ngày..tháng.năm.tại XÁC NHẬN (Chữ ký và dấu của đơn vị tham gia bảo hiểm/cơ quan chủ quản hoặc chính quyền, công an nơi xảy ra tai nạn/người làm chứng) NGƯỜI LẬP (Ký, ghi rõ họ, tên) 14

5 F. CÁC ĐIỂM LƯU Ý 1. Thông tin về hóa đơn/biên lai thu tiền: - Hóa đơn phải thể hiện các thông tin: + Họ tên, địa chỉ nhà của Người được bảo hiểm (NĐBH), chữ ký và họ tên tại phần người mua hàng + Thông tin của đơn vị bán hàng: tên, mã số thuế, chữ ký và tên người bán hàng, chi tiết về số lượng, giá đơn vị cho từng dịch vụ/thuốc và tổng các khoản phải thanh toán. Trường hợp hóa đơn ghi số tổng phải có bảng kê chi tiết đính kèm. Trường hợp hóa đơn được xuất trên nhiều biên lai/phiếu thu tiền các biên lai/phiếu thu tiền đó phải đính kèm hóa đơn. - Đối với chi phí y tế /1 lần khám/1 cơ sơ sở y tế có giá trị thanh toán từ VND trở lên, chứng từ hợp lệ là hóa đơn tài chính. Không thanh toán chi phí y tế có giá trị từ VND trở lên mà không cung cấp hóa đơn tài chính. - Hóa đơn thuốc phải phù hợp với chỉ định của bác sĩ điều trị và thể hiện chi tiết chủng loại, số lượng, đơn giá, thành tiền. Không sử dụng 01 toa thuốc nhiều lần cho các hóa đơn thuốc kèm theo. Không chấp nhận thuốc có giá trị từ VND trở lên nhưng tách lẻ giá trị bằng nhiều hóa đơn bán lẻ. - Hóa đơn phải có dấu mộc của đơn vị bán hàng ngoại trừ các đơn vị được miễn dấu 2. Các điểm lưu ý về toa thuốc/sổ khám bệnh, : - Đơn thuốc phải đúng quy định của Bộ Y tế và có các thông tin: thông tin cá nhân, chẩn đoán bệnh, thuốc và liều lượng, chữ ký và ghi rõ họ tên của bác sĩ điều trị, đóng dấu của cơ sở y tế. Đề nghị bác sĩ ký và ghi rõ họ tên ở những nội dung được chỉnh sửa (nếu có). - Việc mua thuốc phải trong vòng 5 ngày kể từ ngày kê đơn thuốc và giữ hóa đơn bán lẻ/phiếu thu trong trường hợp nhà thuốc chưa kịp xuất kịp HĐTC vào thời điểm mua thuốc và gửi về cung HĐTC để PVI có cơ sở giải quyết hồ sơ. - Các kết quả siêu âm, xét nghiệm, sinh thiết... phải có chữ ký ghi rõ họ tên và dấu mọc của cơ sở khám chữa bệnh. Trường hợp khám tại BV công lập đã có biên lai thu/hóa đơn tài chính, sổ khám, chỉ định và các kết quả siêu âm, xét nghiệm không nhất thiết phải có dấu mọc của BV. - Theo luật pháp Việt Nam, bác sỹ tư không được quyền bán thuốc. - Đề nghị bác sĩ ghi rõ triệu chứng bệnh lúc đến khám và chẩn đoán bệnh sau cùng. - Đề nghị bác sĩ ghi rõ hướng điều trị bệnh trong trường hợp không cần dùng thuốc. - Đề nghị bác sĩ ghi rõ chỉ định Xông mũi, rửa xoang, khí dung, tập vật lý trị liệu: số lần và thời gian thực hiện - Chi phí phát sinh theo yêu cầu của người được bảo hiểm. - Kiểm tra chứng từ y tế khi điều trị ở bệnh viện nhà nước: các khoản chi phí thể hiện điều trị theo yêu cầu hoặc phẫu thuật theo yêu cầu sẽ không được thanh toán bồi thường. - Biến chứng thai sản chỉ được chi trả trong trường hợp điều trị nội trú, các biến chứng thai sản ngoại trú sẽ được thanh toán vào chi phí khám thai trong quyền lợi ngoại trú. - Nên khám chữa bệnh ở bệnh viện vì một số phòng khám không thực hiện đúng phạm vi hoạt động của mình như lưu trú bệnh nhân quá 24 giờ, phẫu thuật không được cấp phép, xuất hóa đơn không đúng với việc điều trị, kê toa không đúng chuyên môn, - Khi tham gia bảo hiểm, NĐBH có thể khám và điều trị tại tất cả các Bệnh viện, trung tâm y tế, phòng khám công, tư, liên doanh hay 100% vốn nước ngoài và nha khoa có giấy phép hoạt động và chứng từ đầy đủ theo quy định của pháp luật Việt Nam (ngoại trừ các BV/PK, nha khoa, nhà thuốc theo danh sách từ chối thanh toán của PVI). 15

6 G. DANH SÁCH NHA KHOA TỪ CHỐI THANH TOÁN: Stt Nha khoa Địa chỉ 1 Khu Vực Phía Nam_Vũng tàu Nha Khoa Trần Văn Bình 493 Nguyễn An Ninh, TP. Vũng Tàu 2 Nha Khoa Phú Thịnh 400 Trương Công Định, P.8, TP. Vũng Tàu 3 Nha Khoa Sài Gòn 114 Nguyễn Văn Trỗi, P.4, TP. Vũng Tàu 4 Nha Khoa Tâm Đức - CN Vũng Tàu 102 Ba Cu, P.3, TP. Vũng Tàu 5 Nha Khoa Hồng Phúc 246 Đường 30/4, P. Rạch Dừa, TP. Vũng Tàu 6 Nha Khoa Thành Phát/ Việt Mỹ 135 Lê Hồng Phong, P.8, TP. Vũng Tàu 7 1 PK Đa Khoa Việt Tâm Khu Vực Phía Bắc Nha khoa Việt Hàn QL 51, ấp Phước Thạnh, xã Mỹ Xuân, huyện Tân Thành, BRVT 199 Lò Đúc, Phạm Đình Hồ, Hai Bà Trưng 2 Nha khoa Minh Tâm 1B Trần Hưng Đạo, HBT 3 TT Nha Khoa Viplab 54 Nguyên Hồng - Đống Đa - Hà Nội Nha khoa Bảo Việt Tầng 1 toà nhà Hacinco, Hoàng Đạo Thúy, Thanh Xuân, Hà 4 Nội 5 nha khoa Việt Chi số 06 ngõ 10A Nguyễn Thị Định 6 Nha khoa Minh Thu 92 Hoàng Ngân 7 Nha Khoa Quốc tế Việt Pháp Số 6 Thái Hà - Đống Đa - Hà Nội 8 Nha khoa 105 Thành Công 105 Thành Công, Phường Thành Công, Quận Ba Đình, Hà Nội 9 Nha khoa Mỹ 11, Cửa Nam, Phường Cửa Nam, Quận Hoàn Kiếm, Hà Nội 10 Trung tâm nha khoa BS Thành 78 Kim Mã Thượng HN Nha khoa Việt Mỹ Nha khoa thẩm mỹ Hoàng Gia Nha khoa Mỹ Châu 61, Trường Chinh, Phường Phương Liệt, Quận Thanh Xuân, Hà Nội 177, Nguyễn Trãi, Phường Thượng Đình, Quận Thanh Xuân, Hà Nội 70 Nguyễn Chí Thanh 14 Phòng khám răng hàm mặt Việt Xô 108, Lương Thế Vinh, Quận Thanh Xuân, Hà Nội 15 Nha khoa Happy Smiles Land 25A1 Trần Duy Hưng 16 Nha khoa Dũng Trí 204, Khương Đình, Phường Hạ Đình, Quận Thanh Xuân, Hà Nội 17 Nha Khoa Hà Thành Số 03 Dương Quảng Hàm, Cầu Giấy 18 Nha Khoa Bảo Việt 117 Trần Đăng Ninh, Dịch Vọng, Cầu Giấy, Hà Nội 19 Nha khoa Sài Gòn 208 Trung Kính, P. Yên Hòa, Q. Cầu Giấy, Hà Nội Nha khoa Osaka VP3 bán đảo Linh Đàm, Nguyễn Duy Trinh, Quận Hoàng 20 Mai, Hà Nội 21 Phòng khám nha khoa Minh Châu 308, Kim Giang, Phường Đại Kim, Quận Hoàng Mai, Hà Nội 22 Nha khoa Minh Tâm 46, Kim Giang, Phường Kim Giang, Quận Thanh Xuân, HN 23 Phòng khám nha khoa Sài Gòn 376 Trần Khát Chân, Quận Hai Bà Trưng, Hà Nội 16

7 Phòng khám đa khoa Minh Tâm 1B, Trần Hưng Đạo, Phường Bạch Đằng, Quận Hai Bà 24 Trưng, Hà Nội 25 Nha khoa Phạm Dương Tầng 5, 52 Bà Triệu Phòng khám đa khoa Việt Hàn 9, Ngô Thì Nhậm, Phường Ngô Thì Nhậm, Quận Hai Bà 26 Trưng, Hà Nội 27 Nha khoa quốc tế Nguyễn Khoa Số 05 Nguyễn Du 28 Phòng khám nha khoa Hà Anh 29 Nha Khoa Việt Nhật 30 Nha khoa Thành Công Trung tâm nha khoa 225 Nha khoa Quốc tế Hà Nội Seoul thuộc Công ty TNHH Nha khoa Thiên Phúc 48, Lê Văn Hưu, Phường Ngô Thì Nhậm, Quận Hai Bà Trưng, Hà Nội 12C, Láng Hạ, Phường Thành Công, Quận Ba Đình, Hà Nội 112 H1, Thành Công, Quận Ba Đình, Hà Nội 225, Trường Chinh, Phường Khương Mai, Quận Thanh Xuân, Hà Nội CS2: 95 Vũ Ngọc Phan, Láng Hạ, Hà Nội H. DANH SÁCH NHÀ THUỐC/PHÒNG KHÁM TỪ CHỐI THANH TOÁN: Stt Nhà Thuốc Địa chỉ Khu vực phía Nam 1 Nhà Thuốc Tân Bình Trường Chinh, Phường 13, Tân Bình 2 Nhà Thuốc Mỹ Châu Có rất nhiều chi nhánh 95/471 Phạm Văn Thuận,Phường Tân Mai, Biên Hòa, Đồng 3 Nhà thuốc Maika Nai 1 2 Khu vực phía Bắc Công ty TNHH Thương Mại Dược phẩm Hạnh Hải Nhà thuốc Hưng Hà - Ds Thái Nguyễn Hùng Thu Nguyễn Trãi, Phường Tân Sơn, TP Thanh Hóa, tỉnh Thanh Hóa 115 Phủ Doãn, phường Hàng Trống, Hoàn Kiếm, HN 3 Nhà thuốc Liên Mai 625 Hoàng Hoa Thám, quận Ba Đình, HN Trung tâm thương mại dược phẩm 4 Hòa Bình 816 Đồng Tiến, Hòa Bình 5 Nhà thuốc Nghĩa Hưng 364 Trương Định, quận Hoàng Mai, Hà Nội 6 Quầy thuốc Nhân Hưng Thôn Tháp, Xã Dị Sử, huyện Mỹ Hào, Hưng Yên Stt BV/Phòng khám Địa chỉ 1 BV ĐK tư nhân Tràng An Số 59, Thông Phong, Tôn Đức Thắng, Đống Đa, Hà Nội 2 PK chuyên khoa Tai Mũi Họng 367 Đường Giải Phóng- HBT- HN 3 PK chuyên khoa Tai Mũi Họng Số 33/38 Phương Mai- Đống Đa, HN 4 PK ĐK Thiên Hòa 73 Trần Duy Hưng- P. Trung Hòa- Quận Cầu Giấy HN 5 BV Nam Thăng Long 38 Xuân Đỉnh, Từ Liêm, Hà Nội 6 Bệnh viện Đa khoa Hàm Rồng Đường 1A- Xã Hoằng Quỳ- Huyện Hoằng Hóa- Thanh Hóa 7 PK 3/ /2 - Phường 16-Q11-TPHCM 8 PK ĐK Quốc Tế 221 Nguyễn Thị Minh Khai, P. Nguyễn Cư Trinh, TP HCM. 9 Phòng khám chuyên khoa phục hồi chức năng trực thuộc công ty cổ phần đầu tư Kim Sa 12 Lê Quý Đôn, P.Bạch Đằng, Q.Hai Bà Trưng, Hà Hội 10 PK ĐK Thanh Bình 648 Võ Văn Kiệt, Phường 1, Quận 5, TPCHM 17

8 I. ĐỊA CHỈ LIÊN HỆ KHI CẦN SỰ HỖ TRỢ. 1. Công ty Bảo hiểm PVI TP. Hồ Chí Minh. Điện thoại tư vấn chương trình: Địa chỉ : Lầu 5, Toà Nhà TMS 172 Hai Bà Trưng, P.Đa Kao, Quận 1, Tp. Hồ Chí Minh Điện Thoại : Fax: Phụ trách chính: Ms. Hà Thị Tuyết Lan lanh2t@pvi.com.vn Điện thoại : Phụ trách tiếp nhận hồ sơ: Ms Lê Thị Khánh Hiền hienltk@pvi.com.vn Điện thoại :