Annex 31 Template Mission Report

Kích thước: px
Bắt đầu hiển thị từ trang:

Download "Annex 31 Template Mission Report"

Bản ghi

1 Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam Liên minh châu Âu Báo cáo tư vấn Quỹ Hỗ trợ kỹ thuậ t củ a EU cho Y tế Báo cáo đánh giá mô hình đị nh suậ t EuropeAid/135691/DH/SER/VN Tháng 11, 2015 EPOS Health Management liên danh với: Viện Quản lý và Phát triển châu Á, Trường Y học Nhiệt đới Liverpool

2

3 EU - Health Facility Mủ c lủ c 1 Tóm tắt tổng quan Giới thiệu Cải cách tài chính y tế bài học rút ra và kinh nghiệm của các quốc gia khác: Phượng pháp/chiến lược Các cải cách tài chính y tế đang diễn ra ở Việt Nam Bối cảnh Bối cảnh của nhiệm vụ tư vấn hiện tại Mục tiêu tổng thể của nhiệm vụ tư vấn và các hoạt động chính Phượng pháp đánh giá Đánh giá mô hình định suất hiện tại Phân tích công tác tổ chức triển khai Phân tích công thức định suất và phượng pháp tính toán Tính tổng quỹ định suất Tính suất phí và chỉ số đối với các nhóm tham gia BHYT Các hệ số điều chỉnh K1, K2, và K Tính suất phí cho TYT xã Phân tích các tác động về chính sách của mô hình định suất sửa đổi Khuyến nghị Ngắn hạn (0-6 tháng) Trung hạn (6-12 tháng) Dài hạn (12-36 tháng) Kết luận Phụ lục 1: Một ví dụ đợn giản về mô hình định suất dựa trên nhóm tuổi Phụ lục 2: Nguồn dữ liệu và thông tin tham khảo Phụ lục 3: Báo cáo tóm tắt tiến độ triển khai đề án thí điểm định suất của BYT Phụ lục 4: Danh sách các cuộc họp đã thực hiện tại các tỉnh Phụ lục 5: Danh sách các cuộc họp với các đối tác Chính phủ và đối tác phát triển Phụ lục 6: Bản đồ hành chính của Việt Nam Phụ lục 7: Biên bản cuộc họp về định suất ngày 15/10/ cấp độ chính sách Phụ lục 8: Biên bản cuộc họp về định suất ngày 19/10/2015 cấp độ kỹ thuật I

4 EU - Health Facility Danh mủ c bậ ng Bảng 1: Thuận lợi và bất lợi của các phượng thức chi trả dịch vụ ở các nước OECD Bảng 2: Kết hợp các phượng thức chi trả Danh mủ c hình minh hỗ a Hình 1: Xu hướng ngân sách BHYT Hình 2: Các chức năng chính của tài chính y tế Hình 3: Các tỉnh mục tiêu của chượng trình HSPSP Hình 4: Các vùng ở Việt Nam Hình 5 Các thành phần chủ lực trong quá trình triển khai Hình 6: Phân bổchi phí KCB theo định suất đối với mô hình định suất kết hợp ngoại trú/ nội trú Hình 7: Kế hoạch bao phủ y tế toàn dân Hình 8: Các lựa chọn về đối tượng và dịch vụ BH Hình 9: Cấu trúc tổng quỹ BHYT Hình 10: Giá trị của khoản ngân sách giữ lại theo thời gian Hình 11: Xu hướng (giả định) do chính sách phân bổ hiện tại tạo ra Hình 12: Hệ thống thông tin quản lý y tế và luồng số liệu hiện tại Hình 13: Hệ thống thông tin quản lý y tế tích hợp II

5 EU - Health Facility Tư viế t tậ t BH Bảo hiểm BHXH Bảo hiểm Xã hội BHXHVN Bảo hiểm Xã hội Việt Nam BHYT Bảo hiểm Y tế BTC Bộ Tài chính BYT Bộ Y tế CSSK Chăm sóc sức khỏe CSSKBĐ Chăm sóc sức khỏe ban đầu CSYT Cơ sở Y tế DRG Phương thức chi trả theo nhóm chẩn đoán EC Ủy ban châu Âu EU Liên minh châu Âu HSPSP-2 Chương trình Hỗ trợ Chính sách ngành Y tế giai đoạn 2 KCB Khám chữa bệnh KHTC Kế hoạch Tài chính TTYT Trung tâm y tế TƯ Trung ương TYT Trạm y tế WHO Tổ chức Y tế Thế giới III

6 Báo cáo đánh giá mô hình định suất 1 Tóm tậ t tỗ ng quan Mục tiêu chính của nhiệm vụ tư vấn này là phân tích mô hình định suất sửa đổi hiện đang được thí điểm ở 38 cơ sở y tế (CSYT) (gồm: bệnh viện huyện, trung tâm y tế huyện và trạm y tế xã) của bốn tỉnh: Bắc Ninh, Ninh Bình, Thừa Thiên Huế và Khánh Hòa (Phụ lục 6). Hiện giờ, mô hình định suất sửa đổi được áp dụng để thanh toán các dịch vụ ngoại trú ở 8 CSYT của Bắc Ninh và 13 CSYT của Ninh Bình, và để thanh toán các dịch vụ ngoại trú và nội trú ở 8 CSYT của Khánh Hòa và 9 CSYT của Thừa Thiên Huế. Trước đề án thí điểm này, một mô hình định suất khác đã được thực hiện theo Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-BTC tại tỉnh Hà Giang và Bình Dương. Để so sánh mô hình đó với mô hình định suất sửa đổi hiện tại, nhóm chuyên gia cũng đã tiến hành công tác thực địa tại hai tỉnh đề cập ở trên. Việc đánh giá mô hình định suất sửa đổi được thực hiện theo phương pháp định tính và có sử dụng một số dữ liệu định lượng - mặc dù ít nhưng cũng đủ để phân tích. Việc phân tích dựa trên: rà soát văn bản pháp luật và chính sách, bao gồm số liệu chính thức và các báo cáo có liên quan của các đối tác phát triển (Phụ lục 2); họp với các đối tác chủ chốt và các đối tác phát triển (Phụ lục 5); đi thực địa tới các tỉnh thí điểm (Phụ lục 4); và thông tin và dữ liệu thu thập được từ cán bộ của Bộ Y tế, Bảo hiểm Xã Hội Việt Nam và các CSYT thí điểm. Đánh giá này nhằm làm rõ việc tổ chức thực hiện mô hình định suất sửa đổi theo Quyết định số 5380/QD-BYT của Bộ Y tế và cung cấp: một cái nhìn tổng quan về các vấn đề quan trọng liên quan đến thiết kế, cơ cấu tổ chức và chức năng của mô hình định suất sửa đổi; phương pháp thu ngân sách, tính toán và phân bổ ngân sách định suất cho các CSYT tại bốn tỉnh thí điểm; và sự phù hợp của mô hình định suất hiện tại nhằm đạt được các mục tiêu chính sách y tế của chính phủ Việt Nam. Việc phân tích mô hình định suất sửa đổi đã đem lại các kết quả chính sau đây: Phương pháp hiện tại để tính tổng quỹ định suất được dựa trên chi phí lịch sử. Đây là phương pháp lập ngân sách hồi cứu và dựa trên đầu vào; do đó nó không hỗ trợ sự phát triển của hệ thống chăm sóc sức khỏe (CSSK) và không phản ánh những thay đổi theo thời gian về năng lực của các nhà cung cấp dịch vụ CSSK, đặc biệt là liên quan đến cải thiện chất lượng và phạm vi dịch vụ do ngân sách định suất chi trả. Một hệ thống y tế mà chi phí không được kiểm soát và có tính dự báo thì có nguy cơ sẽ đến thời điểm đổ vỡ. Các quỹ định suất được quản lý và phân bổ dựa trên phần đóng góp của mỗi nhóm bảo hiểm y tế (BHYT), điều này sẽ không đảm bảo rằng các nhu cầu CSSK trên thực tế sẽ được đáp ứng. Hơn nữa, nó càng làm tăng thêm sự bất bình đẳng hiện có trong phân bổ ngân sách cho các CSYT thí điểm, giữa các huyện và tỉnh thí điểm, và giữa các nhóm BHYT. Việc phân bổ ngân sách dựa trên số tiền thu được tạo thêm bất bình đẳng và làm tăng quan ngại về sự công bằng bởi vì những người đóng góp ít thì sẽ được phân bổ ít ngân sách hơn hơn và do đó có thể sẽ không có đủ nguồn lực để nhận được tất cả các dịch vụ CSSK cần thiết, do cơ sở hạ tầng y tế yếu kém hơn và thiếu các dịch vụ kỹ thuật cao hơn ở các vùng nghèo, vùng sâu vùng xa.. 4 EPOS Health Management, Viện Quản lý và Phát triển châu Á, Trường Y học Nhiệt đới Liverpool

7 Cơ chế kiểm soát chi phí hiện còn yếu kém và một số CSYT thí điểm đã bị bội chi đáng kể chỉ sau một năm triển khai mô hình định suất sửa đổi. Một số từ ngữ sử dụng trong cuốn Sổ tay hướng dẫn hiện tại còn chưa rõ ràng và không nhất quán, đặc biệt là phần liên quan đến các công thức định suất và phương pháp tính toán. Không có tiêu chí rõ ràng và hướng dẫn cách áp dụng các hệ số điều chỉnh (K1, K2, K3). Các cơ chế giám sát và đánh giá hiện tại còn yếu kém và do đó không thể đo lường kết quả của việc thực hiện các mục tiêu đề ra tại Quyết định số 5380/QD-BYT một cách hiệu quả. Cách giải quyết kết dư và bội chi hiện tại không khuyến khích tăng cường cung ứng dịch vụ y tế tại tuyến cơ sở. Trong trường hợp kết dư, cơ sở thí điểm chỉ được sử dụng một khoản tối đa bằng 20% quỹ định suất; trong khi nếu bội chi các cơ sở thí điểm phải tự cân đối ngân sách của mình.h. Với phương thức xử lý kết dư và bội chi như trên, không có một công cụ an toàn cho các cơ sở thí điểm và dẫn đến một thực tế là các tỉnh nghèo hơn lại trợ cấp cho các tỉnh giàu có, bởi vì thông thường các cơ sở y tế ở các tỉnh nghèo -do cơ sở vật chất kém hơn- sẽ có tỷ lệ sử dụng dịch vụ thấp hơn và thiếu các dịch vụ kỹ thuật cao, nên họ không thể sử dụng hết ngân sách đã được phân bổ và do đó sẽ có kết dư. Đã có những hướng dẫn không nhất quán được gửi tới các cơ sở thí điểm - do thiếu hoặc ít sự phối hợp giữa Bộ Y tế (BYT) và Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (BHXHVN) ở cấp trung ương và cấp tỉnh. Hệ thống quản lý số liệu hiện nay đang bị phân mảnh, thông tin và số liệu y tế và tài chính không đủ để hỗ trợ cho quá trình ra quyết định dựa trên bằng chứng. Còn thiếu những hướng dẫn và hỗ trợ kỹ thuật cho các tỉnh thí điểm trong quá trình triển khai. Các vấn đề và bất cập của mô hình định suất hiện tại dựa trên Quyết định số 5380/QĐ-BYT có thể được giải quyết bằng các biện pháp can thiệp sau đây: Thiết kế và phát triển một mô hình định suất có trọng số dựa trên nhóm tuổi (Phụ lục 1) sử dụng các hệ số điều chỉnh dựa trên tần suất sử dụng dịch vụ của các nhóm tuổi được lựa chọn. Áp dụng mô hình định suất để thanh toán các dịch vụ ngoại trú tại tuyến CSSK ban đầu cho một gói dịch vụ y tế được xác định trước. Lập một danh sách các dịch vụ CSSK thiết yếu sẽ được thanh toán bằng định suất. Trong tương lai, khi một gói dịch vụ cơ bản được xác định, cần thiết lập một mối liên kết trực tiếp giữa mô hình định suất và gói dịch vụ cơ bản. Xây dựng một hướng dẫn hoạt động mới để cho phép điều kiện tốt hơn cho việc thí điểm và hướng dẫn thông tin hơn cho việc thực hiện các định suất. Tạo cơ chế hỗ trợ chéo (tài chính) giữa những người đóng góp nhiều hơn với những người đóng góp ít hơn - nguyên tắc hòa quỹ; và giữa những người có tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn với những người cần CSSK thường xuyên hơn - nguyên tắc chia sẻ rủi ro, nhằm giảm thiểu sự phân mảnh hiện tại của việc hòa quỹ và chia sẻ rủi ro hiện đang tạo ra sự bất bình đẳng. Tiến hành sửa đổi cấu trúc của các công thức định suất hiện tại và phương pháp tính toán cho phù hợp với thông lệ quốc tế đã được chứng minh nhằm cung cấp công cụ hiệu suất và hiệu quả để đạt được các mục tiêu chính sách y tế của chính phủ Việt Nam. Tích hợp nguyên tắc đoàn kết và công bằng trong mô hình định suất để đảm bảo việc quản lý phân bổ các quỹ và chia sẻ rủi ro phù hợp với nhu 5

8 Báo cáo đánh giá mô hình định suất cầu CSSK và có sự ưu tiên đối với người nghèo, dân tộc thiểu số, người già và các nhóm dễ bị tổn thương khác. Soạn thảo một thông tư mới dựa trên sự nhất trí đối với các kiến nghị đề xuất giữa các bên chủ chốt (BYT, BHXHVN) và các đơn vị hoạch định chính sách khác có liên quan (Bộ Tài chính - BTC, Bộ Tư pháp - BTP, vv ), vì để thực hiện các đề xuất, sẽ cần phải thay đổi một số quy định pháp luật hiện hành. Xác định rõ và cụ thể vai trò và trách nhiệm của BYT và BHXNVN ở cấp trung ương và cấp dưới. Tăng cường hệ thống giám sát đánh giá, có cân nhắc những yếu tố sau đây: o Sửa đổi và/hoặc xây dựng các chỉ số cho phép đo lường tiến độ đạt được các mục tiêu đề ra; o Xác định các chỉ số theo dõi đánh giá dựa trên các tiêu chí SMART - (S) cụ thể- (M) có thể đo lường - (A) khả thi - (R) phù hợp - (T) có khung thời gian rõ ràng; o Xây dựng, hoàn thiện và chuẩn hóa tất cả các biểu mẫu báo cáo; o Tăng cường năng lực theo dõi đánh giá của các đối tác chính; o Đảm bảo theo dõi liên tục và báo cáo thường xuyên về tiến độ. Chuyển từ việc lập ngân sách sử dụng số liệu quá khứ sang lập ngân sách cho tương lai - đây là nguyên tắc chung cho tất cả các mô hình định suất. Cần tích hợp hệ thống thông tin quản lý y tế để luồng số liệu/thông tin y tế và tài chính được thông suốt theo cả chiều dọc và chiều ngang. Thiết lập một hệ thống "gác cổng" (chặn) để kiểm soát việc tiếp cận dịch vụ tuyến trên - và đơn vị gác cổng (chặn) đó phải chính là đơn vị giữ quỹ. Xây dựng/cải thiện sự hợp tác giữa BYT, BHXHVN và BTC, đặc biệt liên quan đến thu ngân sách, quản lý tài chính và báo cáo tài chính. Báo cáo đánh giá bao gồm các phần sau: 1. Giới thiệu tổng quan về phương thức chi trả dịch vụ và kinh nghiệm quốc tế trong lĩnh vực này; 2. Thông tin cơ bản về mô hình định suất thí điểm và cải cách tài chính y tế đang diễn ra ở Việt Nam; 3. Phân tích việc tổ chức thực hiện và khuôn khổ của mô hình định suất sửa đổi; 4. Phân tích các công thức định suất và phương pháp tính toán để thấy được các thiếu sót liên quan đến tính ngân sách định suất và phân bổ các quỹ; 5. Phần "Ý nghĩa chính sách của mô hình định suất sửa đổi" phân tích các tiềm năng của mô hình này trong việc góp phần đạt được các mục tiêu chính sách y tế; 6. Phần "Khuyến nghị" đề xuất sửa đổi mô hình định suất thí điểm hiện tại và phương pháp của mô hình này để cải thiện một số yếu tố chính sách có ảnh hưởng đáng kể đến việc triển khai mô hình định suất. 7. Phần "Kết luận" đưa ra cái nhìn tổng quan về một phương thức đề xuất để thực hiện các can thiệp được khuyến nghị; và 8. Các phụ lục có liên quan. Trong những năm gần đây,một số đánh giá định suất đã được thực hiện với nhiều báo cáo của các chuyên gia trong nước và quốc tế, nhưng thường thì những khuyến nghị trong các báo cáo này không được thực hiện đầy đủ. Hy vọng rằng, những kết quả của đánh giá này sẽ thúc đẩy các nhà hoạch định chính sách hành động ngay lập tức và bắt đầu cải cách ngành trong lĩnh vực phương thức chi trả dịch vụ- là một hành động cần thiết ở thời điểm hiện tại. 6 EPOS Health Management, Viện Quản lý và Phát triển châu Á, Trường Y học Nhiệt đới Liverpool

9 Tuy nhiên cần phải nhớ rằng định suất không phải là một cứu cánh và sẽ không giúp giải quyết được tất cả các vấn đề tài chính y tế, nhưng nếu áp dụng đúng và được hỗ trợ bởi cơ chế chi trả khác đang được áp dụng, nó có thể tạo ra một sự khác biệt tích cực. Định suất phải được coi là một phần không thể thiếu của hệ thống tài chính y tế, cùng với phí dịch vụ và chi trả theo nhóm chẩn đoán (DRG) cũng như một số cơ chế chi trả khác. 7

10 Báo cáo đánh giá mô hình định suất 2 Giợ i thiế u Liên minh châu Âu (EU) đã hỗ trợ Việt Nam trong công cuộc xóa đói giảm nghèo và hội nhập vào nền kinh tế thế giới từ những năm Từ đó tới nay, Ủy ban châu Âu (EC) đã tài trợ hơn 600 triệu cho nhiều dự án và chương trình cụ thể, chủ yếu là trong lĩnh vực về giáo dục và y tế, phát triển nông thôn, quản trị và hợp tác kinh tế. Hợp tác phát triển của EU với Việt Nam hiện đang tập trung vào việc hỗ trợ cho các chương trình của Việt Nam để giải quyết đói nghèo và hỗ trợ ngành y tế. 1 Ngoài EU, một số đối tác phát triển khác cũng đã và đang tích cực hỗ trợ ngành y tế. Những hỗ trợ này đang được tiếp tục, với các dự án nhằm tăng cường ngành y tế và phát huy những thành công đã đạt được trong xây dựng khung pháp lý, cải thiện các chỉ số y tế liên quan đến việc đạt được các Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ (MDGs), nhân lực, bảo hiểm y tế (BHYT) và nhiều lĩnh vực khác. Mặc dù đã có những tiến bộ nhưng vẫn còn nhiều lĩnh vực cần được cải thiện, đặc biệt là liên quan đến tiếp cận dịch vụ CSSK, chất lượng dịch vụ và cải cách tài chính y tế. Những lợi ích của việc đầu tư vào y tế là quan trọng và không chỉ giới hạn ở việc nâng cao sức khỏe người dân; sự đầu tư này sẽ đem lại cả lợi ích kinh tế lẫn lợi ích xã hội. Mọi người cần có sức khỏe để có thể đóng góp cho sự phát triển kinh tế xã hội, bởi vì các mục tiêu phát triển sẽ không thể đạt được nếu không có một dân số khỏe mạnh. Do đó, mọi chính phủ đều có một mục tiêu cao nhất là phải đáp ứng nhu cầu CSSK của nhân dân. Tuy nhiên, tình hình kinh tế không thuận lợi cộng với các hạn chế về mặt tài chính, hành chính và hạn chế khác thường khiến mục tiêu này khó đạt được. Như vậy, tất cả những khó khăn này cần phải được xem xét trong quá trình thực hiện các mục tiêu chính sách y tế của chính phủ Việt Nam. 2 3 Để đạt được các mục tiêu chính sách y tế trong một khoảng thời gian dự kiến thì cần phải huy động nguồn nhân lực, kỹ thuật và tài chính nguồn lực, nhằm đáp ứng các nhu cầu CSSK đã được xác định. Làm thế nào để có ngân sách cho các chương trình y tế và làm thế nào để sử dụng tốt nhất các nguồn lực sẵn có là những vấn đề quan trọng nhất đối với bất kỳ quốc gia nào. Luôn phải có sự đánh đổi giữa chi phí và lợi ích. Nhiều chiến lược và phương án khác nhau để huy động các nguồn lực cho y tế đã được áp dụng bởi các quốc gia - phụ thuộc vào điều kiện kinh tế, chính trị, tư tưởng và các điều kiện khác của những quốc gia đó. Chính phủ Việt Nam đã lựa chọn áp dụng BHYT do nhận thấy tiềm năng đáng kể của các chương trình an sinh xã hội hướng đến việc cung cấp các dịch vụ CSSK. Các chương trình này có một lịch sử lâu dài và đã có những hệ thống cung cấp dịch vụ CSSK cơ bản, các cơ chế tài chính và khuôn khổ pháp lý phù hợp mà nhiều quốc gia cũng đã thử nghiệm và áp dụng. Tuy nhiên, không có mô hình chuẩn nào mà có thể đáp ứng nhu cầu của tất cả các quốc gia. Các lựa chọn chính sách, các vấn đề kỹ thuật và các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển của các chương trình an sinh xã hội cần được phân tích nghiêm túc, xem xét và hiểu thấu đáo trước khi áp dụng các chương trình BHYT Kế hoạch 5 năm ngành y tế , BYT, Hà Nội, T12/ Chiến lược bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân giai đoạn , định hướng 2030, BYT, Hà Nội, T1/ EPOS Health Management, Viện Quản lý và Phát triển châu Á, Trường Y học Nhiệt đới Liverpool

11 Vì BHYT phát triển nhanh tại Việt Nam trong giai đoạn , tỷ lệ đóng góp của chính phủ cho BHYT đã tăng từ 29% đến gần 50% (Hình 1) 4. Trong giai đoạn này, tỷ lệ chi cho y tế của chính phủ tăng với tốc độ nhanh hơn so với tốc độ tăng trưởng kinh tế. Mặt khác, đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động và các cá nhân lại giảm trong tổng doanh thu. Việt Nam, cũng như nhiều nước khác trong khu vực, đã nhận thấy rằng việc mở rộng phạm vi bao phủ chỉ dựa trên cơ chế đóng góp là không khả thi trong bối cảnh phần lớn dân số vẫn còn nghèo, hoặc thuộc khu vực phi chính thức, hoặc cả hai. Hình 1: Xu hướng ngân sách BHYT Phát triển một hệ thống y tế mạnh mẽ là điều cần thiết để cải thiện các kết quả của CSSk. Do đó, các đối tác phát triển đang coi việc tăng cường hệ thống y tế là một ưu tiên trong các chương trình nghị sự toàn cầu về y tế, và đang hỗ trợ các nỗ lực cải cách hệ thống y tế để mở rộng tiếp cận, độ bao phủ, chất lượng và hiệu suất hiệu của dịch vụ CSSK. Tài chính y tế là một trong những trụ cột của một hệ thống y tế mạnh mẽ. Với quản trị tốt và sự kết hợp hợp lý các phương thức chi trả, các nhà hoạch định chính sách và các nhà lãnh đạo có thể hài hòa các nguồn lực tài chính, kỹ thuật và nhân lực với các mục tiêu chính sách, mua sắm vật tư y tế có hiệu quả và hiệu suất, và cung cấp các dịch vụ có chất lượng theo nhu cầu CSSK đã được xác định. Các chức năng chính của tài chính y tế là huy động các nguồn vốn, tổng hợp nguồn lực, phân bổ nguồn lực, và mua dịch vụ (Hình 2) 5. Một vấn đề xuyên suốt mà có ảnh hưởng đến tất cả các chức năng của tài chính y tế là trách nhiệm quản lý của tài chính. 4 A. Somanathan, A. Tandon, Huong Lan Dao, Kari L. Hurt, và H. L. Fuenzalida-Puelma, Tiến tới bao phủ BHYT toàn dân ở Việt Nam, Ngân hàng Thế giới, Washington D.C, Như trên. 9

12 Báo cáo đánh giá mô hình định suất Hình 3: Các chức năng chính của tài chính y tế Phương thức chi trả dịch vụ có thể là công cụ hữu hiệu để thúc đẩy sự phát triển của hệ thống y tế và đạt được các mục tiêu chính sách y tế; do đó, phương thức chi trả dịch vụ nên thực hiện nhiều chức năng hơn là chỉ chuyển tiền để thanh toán chi phí dịch vụ. Những thay đổi trong phương thức chi trả dịch vụ có thể tạo ra những chuyển biến tích cực hoặc tiêu cực trong phương thức cung cấp dịch vụ CSSK, do đó nó ảnh hưởng tới các đầu ra của CSSK và về lâu dài nó ảnh hưởng đến kết quả của CSSK. Vì vậy, để đạt được giá trị tốt nhất cho những nỗ lực bỏ ra, cần cân nhắc một số yếu tố (nguồn lực sẵn có, nhu cầu CSSK, ưu tiên sức khỏe, kỳ vọng sức khỏe, khả năng tiếp cận dịch vụ CSSK, tần suất sử dụng, chất lượng dịch vụ CSSK, vv ). Mọi hệ thống thanh toán định suất, như tên gọi của nó, đều dựa trên vệc chi trả cho mỗi đầu người, chứ không phải là thanh toán cho mỗi dịch vụ được cung cấp. Theo định suất, các nhà cung cấp dịch vụ được thanh toán định kỳ một số tiền cố định cho mỗi người tham gia BHYT để thanh toán cho các chi phí của một gói dịch vụ đã được xác định trước. 6 Một số hình thức điều chỉnh rủi ro thường được đưa vào các mô hình định suất để bù đắp các nhà cung cấp dịch vụ cho các thay đổi liên quan đến các nhu cầu CSSK dự kiến của các nhóm dân cư khác nhau, chẳng hạn như các nhóm tuổi và giới tính. Ngoài ra, tùy vào mỗi quốc gia, có thể dành ưu tiên cho một số nhóm dễ bị tổn thương. Mô hình thanh toán bình quân đầu người được dựa trên đầu ra, và đơn vị của đầu ra chính là độ bao phủ của tất cả các dịch vụ đã được xác định trước cho một cá nhân trong một khoảng thời gian nhất định, thường là một tháng hoặc một năm. Nguyên tắc quan trọng là việc thanh toán cho các nhà cung cấp dịch vụ không liên quan tới đầu vào mà họ đã sử dụng hoặc khối lượng dịch vụ mà họ cung cấp. Vì vậy, một số rủi ro được chuyển từ người mua (cơ quan BHYT) sang nhà cung cấp dịch vụ (CSYT. Nếu một nhà cung cấp dịch vụ chi nhiều hơn ngân sách định suất được giao, thì sẽ phải tự chịu trách nhiệm về điều đó. Nếu 6 H. Barnum, J. Kutzin, H. Saxenian, Cơ chế ưu đãi và phương thức chi trả, WHO, Geneva, EPOS Health Management, Viện Quản lý và Phát triển châu Á, Trường Y học Nhiệt đới Liverpool

13 một nhà cung cấp dịch vụ tiết kiệm được chi phí - có nghĩa là chi ít hơn so với ngân sách định suất được giao, thì sẽ được giữ lại phần kết dư này để tái đầu tư. 2.1 Cải cách tài chính y tế bài học rút ra và kinh nghiệm của các quốc gia khác: Phương pháp/chiến lược Trong một phạm vi nhất định, áp lực kiểm soát chi phí có thể coi là nguyên nhân dẫn đến tăng tốc độ chi so với thu. Thứ nhất, bởi vì dân số càng già hóa thì càng cần nhiều dịch vụ y tế hơn. Thứ hai, công nghệ y khoa đã đạt được nhiều tiến bộ đáng kể trong những năm qua, do vậy điều trị trở nên tốn kém hơn. Các can thiệp để kiểm soát chi phí là cần thiết khi "khả năng chi trả" của nền kinh tế thấp hơn so với chi phí của các nhu cầu CSSK của nhân dân; mà những chi phí này liên quan đến các khó khăn ngân sách trong khu vực công, cũng như các hạn chế của các hộ gia đình trong việc chi trả dịch vụ CSSK bằng thu nhập của họ. Việc áp dụng các công cụ kiểm soát chi phí đã được bắt đầu từ những năm 1970 trong thời kỳ suy thoái kinh tế toàn cầu, nhưng việc sử dụng nó phổ biến chỉ thực sự trở nên mạnh mẽ từ năm Các công cụ kiểm soát chi phí có thể được phân loại thành bốn nhóm, trên cơ sở đó là những công cụ tiền tệ hoặc phi tiền tệ, và được thiết kế nhắm tới các nhà cung cấp dịch vụ hay người sử dụng dịch vụ. Các quốc gia đều sử dụng rộng rãi các công cụ liên quan đến tiền tệ để kiềm chế nhu cầu sử dụng dịch vụ theo hình thức đồng chi trả: người tiêu dùng phải trả một phần chi phí dịch vụ bằng tiền túi và BHYT và/hoặc chính phủ sẽ trả phần còn lại. Các quốc gi cũng sử dụng nhiều công cụ phi tiền tệ để kiểm soát hành vi của nhà cung cấp dịch vụ, bao gồm việc áp dụng các hướng dẫn lâm sàng, quản lý quy trình thực hành lâm sàng hoặc sử dụng các phương pháp điều trị dựa trên bằng chứng đã được chuẩn hóa. Tuy nhiên, càng ngày người ta càng chú ý nhiều hơn đến việc sử dụng các công cụ liên quan đến tiền tệ nhắm vào các nhà cung cấp dịch vụ. Nhiều phương thức chi trả dịch vụ khác nhau đã được áp dụng để chi trả cho các dịch vụ CSSK, nhưng liệu chúng ta có thể kiểm soát chi phí hay không và các dịch vụ y tế cần thiết có được cung cấp trong phạm vi ngân sách sẵn có hay không thì còn phụ thuộc vào các công cụ kiểm soát chi phí được tích hợp trong mỗi phương thức chi trả. Những phát hiện về điểm thuận lợi và bất lợi của các phương thức chi trả dịch vụ khác nhau được sử dụng ở các nước OECD được tóm tắt trong Bảng Bài học về chi trả dịch vụ và kiểm soát chi phí từ các quốc gia OECD, WHO, Geneva,

14 Báo cáo đánh giá mô hình định suất Bảng 1: Thuận lợi và bất lợi của các phượng thức chi trả dịch vụ ở các nước OECD Phương thức chi trả Thuận lợi Bất lợi Bằng chứng của một số quốc gia Lương Kiểm soát chi phí, cung cấp công bằng, dễ quản lý Năng suất thấp, chất lượng dịch vụ thấp, đạo đức của nhà cung cấp dịch vụ thấp, bệnh nhân phải dùng tiền túi chi trả những khoản không chính thức Ở Hungary, hầu hết các chuyên gia/cán bộ y tế là người nhà nước và được trả lương. Họ nhận được số tiền lớn từ những khoản thanh toán không chính thức. Từ năm 2002, chính phủ hiện tại đã tăng mức lương trung bình 50% để giải quyết vấn đề này Ngân sách nhà nước Kiểm soát chi phí, dễ quản lý Ít đầu tư vào công nghệ, lựa chọn bệnh nhân, thay đổi bệnh nhân, chi phí thay thế từ ngân sách ngành Hệ thống bệnh viện của Đức sử dụng ngân sách linh hoạt để kiểm soát chi. Mỗi bệnh viện có một ngân sách riêng. Trong trường hợp vượt quá ngân sách này thì bệnh viện chỉ nhận được phần chi phí chênh lệch liên quan đến ngân sách DRG nằm trong ngân sách tổng, tương ứng với khoảng 35% số kết dư. Do đó, các bệnh viện có động lực mạnh mẽ để chi tiêu trong phạm vi ngân sách của mình. DRG Kiểm soát chi phí, điều trị hiệu quả về mặt chi phí, giảm các dịch vụ chăm sóc không cần thiết Lựa chọn bệnh nhân, tăng nhập viện, cho ra viện sớm, chi phí giám sát, không được điều trị đầy đủ Ở Úc, DRG được coi là hiệu quả nhưng cũng bị chỉ trích bởi "nhanh hơn vì cho bệnh nhân ra viện sớm hơn". Hiện nay chính phủ Úc đang chú ý tới việc xây dựng các biện pháp để so sánh chất lượng và kết quả của CSSK. Phí dịch vụ Khả năng tiếp cận cao, chất lượng cao Cung cấp nhiều dịch vụ không cần thiết, chi phí vận hành/hành chính cao Những cải cách của Bỉ trong những năm 1990 đã tập trung chủ yếu vào việc loại bỏ sự lạm dụng, kém hiệu quả, chỉ định dịch vụ và tiêu dùng vật tư y tế quá mức cần thiết - bắt nguồn từ bản chất của hệ thống phí dịch vụ. Định suất (dịch vụ của bác sĩ gia đình) Kiểm soát chi phí, cung cấp dịch vụ dự phòng Cung cấp dịch vụ dưới mức cần thiết, tăng chuyển tuyến lên bệnh viện và chuyên gia, chất lượng chăm sóc Ở Tây Ban Nha, bác sĩ gia đình nhận một mức lương cố định cộng với phần định suất. Khoản này phụ thuộc hoặc vào tuổi của bệnh nhân mà họ điều trị hoặc 12 EPOS Health Management, Viện Quản lý và Phát triển châu Á, Trường Y học Nhiệt đới Liverpool

15 thấp tính chất của nhóm dân số mà họ phục vụ; ví dụ, tỷ lệ những người trên 65 tuổi. Mô hình định suất cụ thể phụ thuộc vào mỗi tỉnh vì mỗi tỉnh chịu trách nhiệm về hệ thống y tế trong khu vực mình. Trọn gói Dễ quản lý, chú ý hơn tới bệnh nhân Tăng số bệnh nhân phải nhập viện và thời gian nằm lại, điều trị ít hiệu quả về mặt chi phí hơn Cho đến năm 1995, các bệnh viện của Lúc-xămbua chủ yếu được cấp ngân sách trên cơ sở một khoản trọn gói thống nhất. Sau đó, do bị thâm hụt tài chính, chính phủ đã bỏ cơ chế này và áp dụng một hệ thống thanh toán cho tương lai. Trước đây, các nhà cung cấp dịch vụ CSSK trong cùng một quốc gia thường được thanh toán theo các phương thức chi trả khác nhau. Tuy nhiên, những cải cách ở các nước OECD đã làm dấy lên một phong trào hướng tới việc sử dụng đồng thời nhiều phương thức chi trả dịch vụ khác nhau, nói cách khác là thanh toán cho cùng một nhà cung cấp dịch vụ với những cơ chế chi trả khác nhau. Một số kinh nghiệm cải cách với các phương thức chi trả kết hợp ở các nước OECD được trình bày trong Bảng 2. 8 Bảng 2: Kết hợp các phượng thức chi trả Sự kết hợp Quốc gia Cơ sở lý luận Kinh nghiệm cải cách của một số nước Định suất + phí dịch vụ Séc, Đan Mạch, Phần Lan, Ý, Niu Dilân, Na Uy, Bồ Đào Nha, Slovakia, vương quốc Anh Phí dịch vụ khuyến khích nhà cung cấp dịch vụ giảm chuyển tuyến lên bệnh viện Cải cách năm 1992 và 1999 ở Ý đã bổ sung hình thức định suất dành cho các bác sĩ gia đình và bác sĩ nhi khoa kết hợp với một số dịch vụ điều trị cụ thể trả bằng phí dịch vụ (ví dụ: tiểu phẫu, chăm sóc dự phòng, theo dõi sau mổ) DRG + Ngân sách nhà nước Úc, Séc, Đan Mạch, Đức, Hungary, Ý, Niu Dilân, Na Uy Ngân sách điều chỉnh theo gói dịch vụ sẽ cải thiện khả năng tiếp cận dịch vụ Ở Bồ Đào Nha, khoản ngân sách điều chỉnh theo gói dịch vụ của mỗi bệnh viện đã được tăng lên; mô hình này bắt đầu được thực hiện vào năm 1997 với 8 Như trên. 13

16 Báo cáo đánh giá mô hình định suất 10% là DRG đến năm 2002 nó đã tăng lên thành 50%. Phí dịch vụ + Ngân sách nhà nước Séc, Hungary, Hà Lan, Ba Lan Xu hướng cung cấp dịch vụ quá mức cần thiết (theo cơ chế phi dịch vụ) có thể được khống chế bởi giá hoặc số lượng dịch vụ Kể từ năm 2000, liên quan đến tài chính bệnh viện, Hà Lan đã nỗ lực để tích hợp hệ thống phí dịch vụ của chuyên gia với hệ thống ngân sách bệnh viện thành một ngân sách duy nhất. 2.2 Các cải cách tài chính y tế đang diễn ra ở Việt Nam BYT coi việc xây dựng chính sách tài chính y tế và mở rộng bao phủ BHYT là một ưu tiên lớn của ngành. Định hướng chính của cải cách tài chính y tế là xây dựng một chiến lược tài chính y tế giai đoạn , sửa đổi các phương thức chi trả dịch vụ và xây dựng gói dịch vụ cơ bản. Rõ ràng là, định suất - với vai trò là một cơ chế thanh toán - nên được kết nối trực tiếp với việc xây dựng gói dịch vụ cơ bản; Bộ Y tế cũng nhận thấy sự cần thiết phải áp dụng một phương pháp tiếp cận tổng thể và chặt chẽ liên quan đến các phương thức chi trả dịch vụ, sử dụng BHYT để đạt được bao phủ CSSK toàn dân trong phạm vi một chiến lược tài chính y tế bền vững. 9 Năm 2013, một lộ trình hướng tới bao phủ BHYT toàn dân đã được Thủ tướng Chính phủ của Việt Nam phê duyệt. 10 Cũng trong năm này, Quốc hội đã phê duyệt một Nghị quyết 11 quy định rằng ít nhất 75% và 80% dân số phải được tham gia BHYT vào năm 2015 và Theo nghị quyết này, việc xây dựng một gói dịch vụ cơ bản do BHYT chi trả phải được hoàn thành vào đầu năm Từ tháng từ 3/2015 đến tháng 6/2019, EU thực hiện Chương trình Hỗ trợ Chính sách ngành Y tế Việt Nam giai đoạn 2 ( HSPSP-2) với khoản tài trợ EUR, nhằm duy trì xóa đói giảm nghèo và tăng trưởng kinh tế toàn diện tại Việt Nam thông qua hỗ trợ phát triển hệ thống CSSK của Việt Nam theo hướng công bằng, hiệu quả và cải thiện chất lượng phù hợp với chiến lược ngành y tế của đất nước. Mục tiêu cụ thể của Chương trình là hỗ trợ việc đạt được các mục tiêu chính sách y tế quan trọng, như đã đặt ra trong kế hoạch 5 năm của ngành y tế ( ). Chương trình cũng sẽ đóng góp vào việc xây dựng và thực hiện các chính sách y tế và lập kế hoạch cho giai đoạn Sự hỗ trợ này sẽ đặc biệt tập trung vào tiến trình hướng tới CSSK toàn dân và cải thiện tính sẵn có và chất lượng dịch vụ y tế tuyến dưới (huyện, xã), từ đó góp phần vào việc giảm quá tải bệnh viện. 9 Báo cáo y tế thế giới: Tài chính của hệ thống y tế: con đường tiến tới bao phủ toàn dân. WHO. Geneva Quyết định của Thủ tướng chính phủ số 538/QD-TTg phê duyệt đề án Thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn và Nghị quyết số 68/2013/QH13 của Quốc hội về đẩy mạnh thực hiện chính sách pháp luật bảo hiểm y tế toàn dân - tiến tới bao phủ BHYT toàn dân. 14 EPOS Health Management, Viện Quản lý và Phát triển châu Á, Trường Y học Nhiệt đới Liverpool

17 Chương trình cũng nhấn mạnh tính công bằng, thông qua việc tập trung vào 10 tỉnh được coi là nghèo nhất: Lai Châu, Sơn La, Điện Biên, Kon Tum, Gia Lai, Hà Giang, Lào Cai, Cao Bằng, Yên Bái và Đắk Nông 12 (Hình 3). Hình 4: Các tỉnh mục tiêu của chượng trình HSPSP

18 Báo cáo đánh giá mô hình định suất Một báo cáo gần đây của Ngân hàng Thế giới 13 nhấn mạnh sự cần thiết phải tăng cường cơ chế tài chính y tế trong BHYT bằng cách giảm những sự không hiệu quả trong các phương thức chi trả dịch vụ hiện tại, hợp lý hoá chi phí của gói dịch vụ cơ bản, giảm sự phân mảnh của hoạt động mua sắm dược phẩm và tạo nguồn thu bổ sung thông qua tăng thuế thuốc lá và tăng dần phí bảo hiểm phải nộp. Ở Việt Nam, Ngân hàng Thế giới đang thực hiện dự án Hỗ trợ y tế các tỉnh Bắc Trung Bộ với mục tiêu tăng cường dịch vụ điều trị và dự phòng tuyến huyện và cải thiện khả năng tiếp cận đến những dịch vụ này của các nhóm dễ bị tổn thương ở khu vực Bắc Trung Bộ (được đánh dấu màu xanh lá trong Hình 4). Có hai hợp phần liên quan trực tiếp đến cải cách tài chính y tế: Hợp phần thứ nhất của dự án này hỗ trợ mua BHYT cho người cận nghèo nhằm mở rộng tiếp cận BHYT cho các hộ cận nghèo ở khu vực Bắc Trung Bộ và nâng cao năng lực của hệ thống quản lý BHYT. Hợp phần thứ hai của dự án là tăng cường dịch vụ y tế huyện bao gồm thí điểm mô hình chi trả dựa trên kết quả để cải thiện kết quả hoạt động của các bệnh viện và trung tâm y tế dự phòng ở tỉnh Nghệ An. 14 Mục tiêu phát triển của một dự án khác của Ngân hàng Thế giới cho Việt Nam - dự án Hỗ trợ y tế các tỉnh vùng Đông Bắc Bộ và đồng bằng sông Hồng - là tăng hiệu quả và công bằng trong sử dụng dịch vụ bệnh viện tại một số tỉnh của vùng Đông Bắc Bộ và đồng bằng sông Hồng (được đánh dấu màu cam và đỏ trong Hình 4). Các hợp phần sau đây của dự án có liên quan đến cải cách tài chính y tế: Tăng cường năng lực ở tuyến cơ sở để cung cấp dịch vụ có chất lượng, nhằm hỗ trợ cho kế hoạch tổng thể của chính phủ về giảm tình trạng quá tải bệnh viện thông qua tăng cường năng lực cung cấp dịch vụ y tế nhiều hơn và tốt hơn ở các tuyến dưới; Giảm các rào cản tài chính trong việc tiếp cận các dịch vụ y tế của các nhóm dễ bị tổn thương để hỗ trợ việc thực hiện kế hoạch tổng thể của chính phủ về CSSK toàn dân thông qua việc giảm các rào cản tài chính trong tiếp cận dịch vụ y tế, đặc biệt là đối với người nghèo và cận nghèo, và đảm bảo cơ cấu quản lý đầy đủ, các quy trình và nhân sự đầy đủ, và thiết lập các cơ chế để theo dõi hiệu quả các hoạt động và đánh giá kết quả Somanathan A, Tandon A, Lan Dao H, Hurt K, Fuenzalida-Puelma H. Tiến tới bao phủ BHYT toàn dân ở Việt Nam: Đánh giá và các lựa chọn. Washington, DC. Ngân hàng Thế giới EPOS Health Management, Viện Quản lý và Phát triển châu Á, Trường Y học Nhiệt đới Liverpool

19 Hình 5: Các vùng ở Việt Nam Dự án Tài chính và Quản trị Y tế do USAID tài trợ: 16 Hỗ trợ kỹ thuật và tư vấn cho Vụ Kế hoạch Tài chính (KHTC) của BYT và BHXHVN liên quan đến thí điểm cơ chế thanh toán định suất; Làm việc với các bên liên quan nhằm thiết lập một phương pháp chuẩn để tính chi phí điều trị ARV, qua đó sẽ giúp thiết lập mức giá để thanh toán cho các cơ sở cung cấp ARV. Với thông tin chính xác để xây dựng các mức giá này, BHXHVN có thể đánh giá các tác động tài chính của việc đưa ARV vào gói BHYT, đề xuất nhu cầu bổ sung kinh phí lên các cấp ra quyết định và đảm bảo sự bền vững của điều trị ARV; Đánh giá các phương án tích hợp chuỗi mua sắm và cung cấp ARV, methadone và thuốc chống lao với hệ thống của chính phủ và xây dựng các đề xuất để khuyến nghị USAID hỗ trợ; và Làm việc với BYT để xây dựng và thực hiện một gói dịch vụ y tế cơ bản do BHYT chi trả. Lux Development cũng đang thực hiện dự án Hỗ trợ chính sách CSSK cho người nghèo tại tỉnh Cao Bằng và Bắc Kạn. Dự án hỗ trợ chính quyền hai tỉnh Bắc Kạn và Cao Bằng trong việc thực hiện các chính sách y tế cho người nghèo. Để cải thiện sức khỏe của họ, dự án tập trung vào việc tiếp cận dịch vụ CSSK ban đầu chất lượng cao và xem xét khía cạnh thể chế, cũng như các yêu cầu và sự cung cấp dịch vụ y tế. Hoạt động của

20 Báo cáo đánh giá mô hình định suất dự án bao gồm cải thiện việc thu thập và sử dụng số liệu tài chính, tăng cường sự điều phối và xây dựng các khung pháp lý dành cho các cơ chế tài chính khác nhau, bao gồm chi trả dựa trên kết quả hoạt động. Ngoài ra, dự án hỗ trợ hệ thống tài chính của ngành y tế và tăng cường độ bao phủ đối với những người nghèo nhất trong ba huyện thí điểm của hai tỉnh Bắc Kạn và Cao Bằng. Dự án cũng nhằm mục đích nâng cao chất lượng của hệ thống thẻ an sinh xã hội. Cuối cùng, trong cách tiếp cận hỗ trợ người nghèo của mình, dự án tập trung vào việc xây dựng năng lực kỹ thuật và quản lý của các trạm y tế xã EPOS Health Management, Viện Quản lý và Phát triển châu Á, Trường Y học Nhiệt đới Liverpool

21 3 Bỗ i cậ nh 3.1 Bối cảnh của nhiệm vụ tư vấn hiện tại BYT và BHXHVN đã cùng với các đối tác quốc tế đầu tư rất nhiều nguồn lực và công sức vào quá trình xây dựng và triển khai định suất. Một số thành tựu đáng kể đã đạt được, tuy nhiên, vẫn còn rất nhiều việc cần làm để thiết lập được một cơ chế kiểm soát chi phí hiệu quả thông qua xây dựng các chế độ đãi ngộ phù hợp, khuyến khích cung cấp dịch vụ chất lượng cao hơn với chi phí thấp hơn. Thí điểm định suất đầu tiên ở Việt Nam đã được thực hiện trong khuôn khổ các Cải thiện Chính của Dự án Y tế Cộng đồng ( ) tại tỉnh Hòa Bình. Dự án được tài trợ bởi Cơ quan Phát triển Bỉ, có mục tiêu cải thiện mức độ tiếp cận dịch vụ CSSK ban đầu có chất lượng, đặc biệt đối với người nghèo tại vùng sâu vùng xa, vùng khó khăn. Dự án đã thí điểm các phương thức thanh toán mới, bắt đầu từ định suất tại TYT xã và một hệ thống kết hợp 50% định suất và 50% phí dịch vụ tại các bệnh viện huyện. 18 Trước khi Luật BHYT được thông qua 19, một trong những phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT là thanh toán theo phí dịch vụ. Cơ chế thanh toán theo phí dịch vụ đang gánh chịu nhiều hậu quả từ việc lạm dụng các dịch vụ bệnh viện và lạm dụng kê đơn, tạo nên áp lực về tài chính cho quỹ BHYT. Để đối phó với những hạn chế của phương thức thanh toán theo phí dịch vụ, Luật BHYT (2008) đã bắt buộc sử dụng định suất như một trong ba phương thức thanh toán chính, bên cạnh thanh toán theo phí dịch vụ và thanh toán theo trường hợp bệnh. Thông tư 09/ đã được ban hành nhằm hướng dẫn triển khai các phương thức thanh toán khác nhau, đồng thời quy định SYT phải xây dựng một lộ trình áp dụng định suất đối với ít nhất 30% các cơ sở CSSK ban đầu vào năm 2011, tăng lên 60% vào năm 2013, và 100% vào năm Thí điểm mô hình định suất đã được tiếp tục triển khai nhờ hỗ trợ song phương của EU thông qua Dự án Hỗ trợ CSSK cho người nghèo tại các tỉnh miền núi phía Bắc và Tây Nguyên ( ) (HEMA) và Dự án Hỗ trợ Nâng cao Năng lực ngành Y tế ( ) (HSCSP). HEMA là một dự án viện trợ cho ngành y tế, hỗ trợ xây dựng một quỹ của Chính phủ Việt Nam dành cho hoạt động chăm sóc sức khỏe người nghèo. Các tỉnh được HEMA hỗ trợ bao gồm các cộng đồng nghèo nhất và người dân tộc thiểu số tại vùng sâu vùng xa của năm tỉnh Tây Bắc và Tây Nguyên. Dự án này đã cung cấp các hỗ trợ kỹ thuật nhằm cải thiện chất lượng các gói dịch vụ chăm sóc sức khỏe người nghèo và hỗ trợ tài chính để người nghèo có thể mua các gói dịch vụ này. Dự án đã tiếp cận đến 3,026 thôn bản tại 253 địa phương thuộc 33 huyện của năm tỉnh nghèo nhất Việt Nam, cung cấp các gói dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho 1,122,078 người nghèo. 21 Trong giai đoạn đầu, định suất đã được thí điểm tại các TYT xã trong hai tỉnh (Gia Lai và Kon Tum), và sau đó, mô hình này đã được mở rộng tới các TYT xã tại ba tỉnh khác (Bắc Ninh, Bắc Giang, và Hà Nam) Luật BHYT, Quốc hội, số 25/2008/QH12, Hà Nội, tháng 11 năm Thông tư Liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC, Hướng dẫn về BHYT, BYT, Bộ Tài chính

22 Báo cáo đánh giá mô hình định suất Các chuyên gia trong nước và quốc tế đã phân tích kỹ lưỡng mô hình định suất theo quy định tại Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-BTC. Các kết quả phân tích không khả quan như mong đợi do việc triển khai định suất đã đi quá xa so với cách thức áp dụng định suất thông thường tại các quốc gia khác. 22 Thiết kế cụ thể của mô hình định suất và việc áp dụng mô hình này đối với cả dịch vụ nội trú và ngoại trú, tính toán tổng quỹ định suất chỉ dựa trên chi tiêu lịch sử, cũng như thiếu một gói dịch vụ cụ thể được chi trả qua định suất, đã dẫn đến việc phân bổ ngân sách chưa hợp lý và kém hiệu quả. Một số cơ sở y tế đã sử dụng quá nhiều các dịch vụ chi phí cao không được tính đến trong khi lập ngân sách định suất, dẫn đến bội chi quỹ định suất được giao. Rõ ràng là, cách thức tính toán phí định suất và sử dụng các hệ số hiện tại để điều chỉnh suất phí cho các nhóm đối tượng BHYT khác nhau đã không phù hợp với các nhu cầu về dịch vụ y tế. Để giải quyết các vấn đề tồn tại đó và cung cấp bằng chứng phục vụ việc sửa đổi phương pháp tính toán, BYT đã xác định 4 tỉnh thí điểm sẽ triển khai mô hình định suất sửa đổi theo quy định tại Quyết định 5380/QĐ-BYT. Quá trình thí điểm mô hình này 23 đã bắt đầu từ đầu năm 2014 tại các tỉnh Bắc Ninh, Ninh Bình, Thừa Thiên Huế, và Khánh Hòa, nhằm đưa ra các bằng chứng khoa học phục vụ việc sửa đổi phương thức thanh toán theo định suất được quy định tại Thông tư 09/2009. Bên cạnh Quyết định 5380/QĐ-BYT, Thông tư 41/ cũng làm rõ thêm cách thức thanh toán cho các cơ sở y tế từ nguồn BHXH và thay đổi thiết kế hiện tại của mô hình định suất sửa đổi. Sau một năm hoạt động thí điểm, các vấn đề liên quan đến tính toán tổng quỹ định suất, áp dụng các hệ số điều chỉnh, và phân bổ quỹ định suất vẫn chưa được giải quyết. Quá trình thực hiện các cải cách diễn ra một cách chậm chạp, và các huyện còn ngần ngại khi áp dụng phương pháp cân đối các khoản bội chi và kết dư phát sinh tại các cơ sở y tế. 25 Vào đầu năm 2015, sau khi xem xét các ý kiến của Bộ TC và BHXHVN, BYT đã quyết định mở rộng thí điểm 26 và tiến hành đánh giá mô hình định suất sửa đổi. Theo yêu cầu của Thứ trưởng BYT, Quỹ HTKT của EU cho Y tế hiện tại đang cung cấp hỗ trợ kỹ thuật thông qua các chuyên gia quốc tế và trong nước có kinh nghiệm về tài chính y tế, BHYT và thanh toán bảo hiểm, bao gồm cả định suất. Nhiệm vụ chính của các chuyên gia là thực hiện phân tích thực trạng, đưa ra quan điểm, tư vấn và định hướng để duy trì các cải thiện tại ba cấp độ - chiến lược tài chính y tế, BHYT, và cải tiến mô hình định suất tại Việt Nam. 3.2 Mục tiêu tổng thể của nhiệm vụ tư vấn và các hoạt động chính Mục tiêu tổng thể của nhiệm vụ tư vấn là cung cấp các đầu vào kỹ thuật và hỗ trợ BYT hướng tới bao phủ CSSK toàn dân thông qua BHYT. Các mục tiêu cụ thể bao gồm: Cải tiến và điều chỉnh thiết kế, phương pháp và quy trình xác định và tính toán suất phí và hệ số áp dụng cho mô hình định suất. 22 Điều khoản Tham chiếu, Hỗ trợ Kỹ thuật của EU về các phương thức thanh toán BHYT và tài chính y tế, EU-HF, tháng 8 năm Quyết định số 5380/QD-BYT của BYT phê duyệt đề án thí điểm thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo định suất, Hà Nội, tháng 11 năm BYT, Bộ Tài chính. TTLT số 41/2014/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn về BHYT, Hà Nội, tháng 11 năm BYT, Báo cáo về các vướng mắc trong quá trình thí điểm phương thức thanh toán theo định suất, Hà Nội, 27 tháng 7 năm Quyết định số 635/QD-BYT của BYT mở rộng đề án thí điểm thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo định suất, Hà Nội, tháng 2 năm EPOS Health Management, Viện Quản lý và Phát triển châu Á, Trường Y học Nhiệt đới Liverpool

23 Hỗ trợ sửa đổi quy định phù hợp; và Hỗ trợ cải thiện sự liên kết và hợp tác giữa các bộ phận nghiệp vụ khác nhau trong BYT liên quan đến cải cách tài chính ngành y tế. Bên cạnh đó, tiến độ cải cách các phương thức thanh toán BHYT, được nêu rõ tại Chỉ số hiệu quả hoạt động số 2, là một trong những điều kiện tiên quyết được đưa ra nhằm xác định mức độ giải ngân viện trợ của EU thông qua hình thức hỗ trợ ngân sách. 27 Liên quan đến nội dung này, báo cáo đánh giá sẽ được sử dụng như một chỉ số tham chiếu dựa trên những trình bày về tổng quan tiến độ triển khai thí điểm định suất. Liên quan đến các mục tiêu cụ thể như đã liệt kê, dựa trên đề nghị của BYT, hỗ trợ kỹ thuật của EU thông qua EU-HF sẽ tập trung vào các hoạt động sau: Nghiên cứu quy định về các phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT, đặc biệt là phương thức thanh toán theo định suất, các báo cáo dự án thí điểm liên quan, và tài liệu quốc tế; Rà soát lại thiết kế, quá trình triển khai và kết quả của các hoạt động thí điểm định suất khác nhau, bao gồm cả công thức tính suất phí; Dự thảo một báo cáo đánh giá các hoạt động thí điểm và tư vấn kỹ thuật nhằm sửa đổi/ xây dựng các phương pháp tiếp cận định suất mới và công thức định suất điều chỉnh; Tổ chức một hội thảo tham vấn nhằm thảo luận các phương án khả thi phục vụ sửa đổi mô hình thanh toán theo định suất và một lộ trình triển khai phù hợp; Đề xuất những nội dung trong quy định về mô hình định suất sửa đổi và hỗ trợ dự thảo thông tư; Báo cáo về tình trạng thực hiện định suất tại Việt Nam, bao gồm một bản tóm tắt các phát hiện, kết luận và khuyến nghị Phương pháp đánh giá Phương pháp đánh giá được áp dụng là phương pháp nghiên cứu định tính trên cơ sở xem xét các tài liệu, văn bản pháp luật và chính sách, bao gồm báo cáo do các tư vấn trong nước và quốc tế hoàn thành qua quá trình làm việc với các cơ quan trung ương và các đối tác phát triển, cũng như các số liệu chính thức từ Tổng cục Thống kê. Nhóm tư vấn cũng đã gặp gỡ nhiều đối tác tại BYT và BHXHVN, bao gồm cả các tư vấn trong nước và quốc tế. Cùng với các đối tác chính tại BYT, BHXHVN, và Viện CLCSYT, nhóm tư vấn đã tiến hành đi thực địa tại các tỉnh thí điểm. 29 Các số liệu và thông tin thu thập được trong các chuyến thực địa, các buổi thảo luận sâu sau đó cũng như các cuộc họp với đối tác chính đã được sử dụng cho mục đích phân tích và chi tiết hóa báo cáo đánh giá. 27 Các chỉ số hiệu quả hoạt động của chương trình SRC Điều khoản Tham chiếu đối với Chuyên gia quốc tế về tài chính y tế, EU-HF, tháng 9 năm Để có thể hiểu rõ hơn và đối chiếu tình hình triển khai tại các tỉnh, nhóm chuyên gia đã đi thực địa tại 6 tỉnh, bao gồm 2 tỉnh thí điểm mô hình định suất sửa đổi theo Quyết định số 5380/QD-BYT, và 4 tỉnh thí điểm mô hình định suất theo Thông tư 09/2009 (Hà Giang và Bình Dương). 21

24 Báo cáo đánh giá mô hình định suất 4 Đánh giá mô hình đị nh suậ t hiế n tậ i Báo cáo đánh giá tập trung vào hai thành phần chủ lực trong quá trình triển khai - hai nhóm yếu tố có tác động mạnh mẽ đến quá trình triển khai mô hình định suất sửa đổi (Hình 5). Các yếu tố nội tại có mối liên hệ trực tiếp với mô hình định suất sửa đổi và được xác định rõ trong sổ tay hướng dẫn thực hiện: Thiết kế của mô hình định suất sửa đổi; Công thức tính định suất; Phương pháp tính toán; Luồng thông tin và dữ liệu; Hệ thống báo cáo; và Cơ chế giám sát và đánh giá. Các yếu tố ngoại vi nằm ngoài khuôn khổ mô hình định suất nhưng vẫn có tác động lớn đến quá trình triển khai mô hình định suất sửa đổi: Nguồn thu; Cơ chế chuyển tuyến; Chất lượng CSSK; Hệ thống các tiêu chuẩn; và Kiến thức, kỹ năng và năng lực của người làm nghề y. CÁC YẾU TÔ NGOẠI VI (Cần thảo luận và thống nhất các trường hợp ngoại lệ trước khi thí điểm) CÁC YẾU TỐ NỘI TẠI Chúng ta có thể tác động đến các yếu tố nội tại và giải quyết các vấn đề thông qua một mô hình định suất được thiết kế hợp lý Hình 6 Các thành phần chủ lực trong quá trình triển khai Các yếu tố nội tại và ngoại vi được phân tích chi tiết trong các phần sau: a) Phân tích công tác tổ chức triển khai: sẽ trình bày chi tiết các hình thức triển khai và khung tổng thể mô hình định suất sửa đổi theo Quyết định 5380/QĐ-BYT; 22 EPOS Health Management, Viện Quản lý và Phát triển châu Á, Trường Y học Nhiệt đới Liverpool

25 b) Phân tích công thức tính định suất và phương pháp tính toán chỉ ra hạn chế chính của các công thức tính định suất, phương pháp tính toán và phân bổ quỹ định suất; c) Tác động về chính sách của mô hình định suất sửa đổi được phân tích trên phương diện những đóng góp của mô hình nhằm phục vụ các mục tiêu về chính sách y tế. 4.1 Phân tích công tác tổ chức triển khai Công tác tổ chức triển khai mô hình định suất sửa đổi được thực hiện theo quy định tại Quyết định 5380/QĐ-BYT. Đề án được phê duyệt cũng là văn bản hướng dẫn triển khai, bao gồm các nội dung sau: Các đối tác chính trong quá trình triển khai mô hình định suất sửa đổi; Các điều khoản và điều kiện thí điểm; Bộ chỉ số giám sát và đánh giá cơ bản; Đề xuất nội dung sửa đổi phương pháp tính toán nhằm khắc phục các hạn chế của mô hình định suất theo Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-BTC; và Kế hoạch hành động và khung thời gian triển khai các hoạt động. Để tiện theo dõi các phân tích và phát hiện, một số điểm chính của văn bản hướng dẫn đã được trích dẫn với phông chữ in đậm, nghiêng: Trích dẫn 1: Chượng Một số khái niệm được sử dụng trong đề án (trang 12) Theo các số liệu có sẵn mới nhất, chỉ khoảng 30% các can thiệp y tế được thực hiện tại cơ sở y tế đăng ký KCB ban đầu. 30 Sự thiên vị trong phân bổ các khoản chi cho ngoại trú và nội trú, như theo quy định trên, không giúp giải quyết được vấn đề này. Bên cạnh đó, đề án không cung cấp đủ nguồn tài chính cho các cơ sở đăng ký KCB để đáp ứng được nhu cầu CSSK thực sự của người có thẻ BHYT đã đăng ký KCB tại các cơ sở y tế đó. Rất khó để có thể dự báo được mức phân bổ chi phí theo định suất chính xác đến như vậy - 45% cho dịch vụ ngoại trú và 45% cho dịch vụ nội trú. Không chỉ vậy, điều này không phù hợp với chủ trương của Chính phủ Việt Nam là khuyến khích sử dụng các dịch vụ ngoại trú tại tuyến CSSK ban đầu 31 và giảm áp lực ngày càng tăng lên các bệnh viện chuyên khoa và chuyên khoa sâu đang bị quá tải. Sự chênh lệch đáng kể giữa các chi phí KCB ngoại trú và nội trú có thể nhận thấy tại các tỉnh thí điểm, với một sự thiên vị rõ rệt cho chi phí nội trú. Thông tin được thu thập trong chuyến đi thực địa tới Thừa Thiên Huế và Khánh Hòa, hai 30 Thayer C.F.H & Lieu D.H, Tài liệu đề xuất chính sách về BHYT - báo cáo cuối cùng, Các nguồn lực tài chính chỉ có thể được chuyển giao tới bệnh viện huyện hoặc TTYT huyện do TYT xã không phải là các pháp nhân độc lập - mà là các đơn vị hoạt động trực thuộc bệnh viện huyện hoặc TTYT huyện. 23

26 Báo cáo đánh giá mô hình định suất tỉnh đang thí điểm định suất trong thanh toán chi phí KCB ngoại trú và nội trú, đã cho thấy có một sự khác nhau rất lớn giữa phân bổ chi phí KCB theo định suất giữa các cơ sở y tế (Hình 6). 80% 70% 75% 60% 60% 50% 40% 30% 40% 25% Cơ sở y tế A Cơ sở Y tế B 20% 10% 0% Dịch vụ ngoại trú Dịch vụ nội trú Hình 7: Phân bổ chi phí KCB theo định suất đối với mô hình định suất kết hợp ngoại trú/ nội trú Biểu đồ trên cho thấy, khi áp dụng mô hình hiện tại, thói quen sử dụng dịch vụ y tế của người dân và ý thức của bác sĩ có ảnh hưởng lớn đến sử dụng chi phí KCB theo định suất. Cho dù bác sĩ bị ràng buộc bởi các tiêu chuẩn y đức và các quan điểm thông thường đều cho rằng bác sĩ sẽ hành động theo các tiêu chuẩn đó, tuy nhiên trên thực tế, điều này có thể không xảy ra. Việc chuyển một bệnh nhân lên tuyến trên để họ có thể sử dụng một dịch vụ CSSK nào đó cho dù tuyến dưới cũng có thể cung cấp được chính là điều bệnh nhân 'mong muốn' - dù chi phí khám bệnh tại tuyến trên cao hơn so với tuyến dưới đối với cùng một dịch vụ. 32 Kết quả là, việc 'bệnh nhân thuyết phục bác sĩ làm theo mong muốn của họ' đã dẫn đến bội chi tại các cơ sở KCB tuyến trên do các trường hợp 'chuyển tuyến không xác minh được', và điều này không mang lại lợi ích gì cho cải thiện CSSK ban đầu. Tiếp tục phân tích các dữ liệu trong biểu đồ, có thể kết luận được rằng mô hình định suất hiện tại được áp dụng trong thanh toán các dịch vụ ngoại trú và nội trú không mang lại nhiều hiệu quả về mặt chi phí, đồng thời, theo kinh nghiệm của các cơ sở y tế thí điểm, việc cân đối quỹ định suất là rất khó. Trích dẫn 2: Chượng Các phượng án thí điểm (trang 14) 32 BYT, Bộ TC, Thông tư Liên tịch số 04/2012/TTLT-BYT-BTC ban hành mức tối đa khung giá một số dịch vụ KCB trong các cơ sở KCB của Nhà nước, Hà Nội, tháng 2 năm EPOS Health Management, Viện Quản lý và Phát triển châu Á, Trường Y học Nhiệt đới Liverpool

27 Theo các số liệu thu thập được trong các chuyến thực địa, đa số các cơ sở KCB áp dụng thí điểm mô hình định suất sửa đổi trong thanh toán dịch vụ ngoại trú và nội trú đều có mức bội chi lớn trong một năm triển khai. 33 Tại Khánh Hòa, 4 trong số 8 cơ sở thí điểm có mức bội chi bình quân khoảng 13,3% (trong tổng quỹ định suất 12,769 tỉ đồng), trong khi tại Thừa Thiên Huế, 9 cơ sở thí điểm có mức bội chi bình quân khoảng 20,4% vào năm 2014 (trong tổng quỹ định suất 16,167 tỉ đồng). 34 Việc áp dụng định suất trong thanh toán các dịch vụ ngoại trú là một thông lệ quốc tế tốt, và đã được chứng minh bởi vô số các ví dụ tại các quốc gia điển hình (Estonia, Phần Lan, Italy, Slovenia, v.v.). Mô hình định suất kết hợp như hiện tại đang áp dụng tại Việt Nam là rất khó thực hiện - gần như không thể quản lý được hiệu quả. Nếu mô hình này được áp dụng trong thanh toán chi phí nội trú và ngoại trú, sẽ rất khó để kiểm soát được chi tiêu. Sẽ cần phải thiết lập một hệ thống kiểm soát chi phí thật rõ ràng và một cơ chế ra quyết định dựa trên thông tin, được hỗ trợ bởi các luồng số liệu và thông tin chạy trơn tru theo thời gian thực trong một hệ thống thông tin y tế tích hợp trên nền tảng web. Các quy trình và nguyên tắc đang được áp dụng nhằm xử lý bội chi và kết dư là những điểm chính trong nội dung thảo luận giữa BYT, BHXHVN và các cơ sở y tế thí điểm. Trích dẫn 1: Nguyên tắc xử lý bội chi, kết dư Mặc dù trong văn bản hướng dẫn đã thống nhất và chỉ ra rất rõ, như trích dẫn trên, rằng các cơ sở thí điểm có thể sử dụng ngân sách kết dư, tuy nhiên trên thực tế, họ chỉ có thể sử dụng tối đa 20%, còn 80% sẽ được giữ lại trong quỹ dự phòng. Các cơ sở y tế thí điểm phải tự cân đối bội chi/ kết dư. Rõ ràng là không có cơ chế bảo vệ nào đối với các cơ sở thí điểm và đây là một trong những hạn chế lớn trong tổ chức triển khai mô hình định suất sửa đổi. Bên cạnh đó, mô hình hiện tại không đảm bảo bất kỳ hỗ trợ nào cho việc cải tiến và phát triển cung ứng dịch vụ tuyến cơ sở do ưu tiên của mô hình này là dịch vụ nội trú và sử dụng các dịch vụ tuyến trên có chi phí cao hơn. 33 Theo BYT và BHXHVN, con số bội chi ghi nhận được đã lên đến 30 tỉ đồng. 34 BYT, Tóm tắt báo cáo triển khai đề án thí điểm định suất, Hà Nội, tháng 10 năm

28 Báo cáo đánh giá mô hình định suất Trích dẫn 4: Chượng Các chỉ số (trang 25) Cơ chế giám sát và đánh giá đã được thiết lập cùng với các tiêu chí giám sát và đánh giá, tuy nhiên, mức độ thành công còn hạn chế do một số chỉ số, nếu được xác định như ở trên, rất khó đo lường hiệu quả và khó được đo lường một cách khách quan. Bộ chỉ số giám sát và đánh giá không thực sự phù hợp với các đầu ra về y tế và mục tiêu của mô hình định suất sửa đổi theo quy định tại văn bản hướng dẫn: 35 Phương pháp tính toán Phương pháp tính toán sẽ được trình bày chi tiết trong phần sau, tuy nhiên, rất cần phải nhấn mạnh rằng tất cả các công thức trong mô hình định suất hiện tại đều được dựa trên các số liệu lịch sử và không thực sự phản ánh các thay đổi về năng lực cung ứng dịch vụ y tế theo thời gian. Việc lập ngân sách dựa trên số liệu lịch sử sẽ không hỗ trợ đủ cho sự phát triển của các dịch vụ CSSK và tính bền vững lâu dài của các cơ sở y tế. Báo cáo Rất nhiều vướng mắc đã được ghi nhận liên quan đến mức độ sẵn có của các số liệu y tế và tài chính cũng như luồng số liệu giữa các cơ sở y tế, giữa BHXH 35 Đề án triển khai thí điểm sửa đổi thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất, Quyết định 5380/QD-BYT, 30 tháng 12 năm EPOS Health Management, Viện Quản lý và Phát triển châu Á, Trường Y học Nhiệt đới Liverpool

29 tỉnh và SYT, đặc biệt là số liệu về chuyển tuyến và trái tuyến. Kết quả quan sát này cũng đã được đề cập đến trong báo cáo giám sát và đánh giá của BYT. 36 Cơ chế quản lý số liệu hiện tại khá rời rạc, công tác báo cáo hoạt động y tế và tài chính được thực hiện chậm chạp và không hiệu quả. Do vậy, không có đủ dữ liệu theo thời gian thực phục vụ việc ra quyết định dựa trên thông tin và quản lý tài chính hiệu quả; đây là một trong những nguyên nhân khiến cho công tác kiểm soát chi phí theo mô hình định suất hiện tại còn tồn tại nhiều yếu kém. Hướng dẫn và hỗ trợ kỹ thuật Có thể thấy rõ một vấn đề là BHXH tỉnh, BHXH huyện, SYT và các cơ sở y tế tại các tỉnh thí điểm đang thiếu hoặc không có các hướng dẫn và hỗ trợ kỹ thuật cần thiết. Không chỉ vậy, các đơn vị triển khai tại tỉnh khẳng định rằng họ vẫn chưa nhận được bất cứ hướng dẫn nào về tính toán quỹ định suất cho năm hiện tại. Mặc dù chỉ còn hai tháng nữa là hết năm tài khóa, các cơ sở y tế thí điểm mới chỉ nhận được các khoản tạm ứng được phân bổ theo quý. 37 Nếu quyết định phân bổ ngân sách tiếp tục bị chậm, chắc chắn các khoản bội chi định suất hiện tại sẽ còn tiếp tục tăng do một số cơ sở y tế đã tiêu hết ngân sách tạm ứng cam kết cho năm Hầu hết các cơ sở không còn ngân sách và đang đối mặt với bội chi ngày càng tăng. Các cơ sở cũng đang tìm mọi cách để nỗ lực tiếp tục cung ứng các dịch vụ y tế. Bên cạnh đó, các thuật ngữ và cách viết trong văn bản hướng dẫn thường khó hiểu và không nhất quán, gây ra nhiều khó khăn, đặc biệt đối với các cán bộ phụ trách tính toán. Điều phối Một trong những khó khăn trong quá trình triển khai mô hình định suất thí điểm là công tác điều phối chưa hiệu quả giữa BYT và BHXHVN. Các vai trò và trách nhiệm các bên còn chồng chéo, không rõ ràng. Thông tin qua lại giữa các bên không được điều phối chặt chẽ, và các hướng dẫn đầy mâu thuẫn thường xuyên được ban hành từ BYT, BHXHVN, và đơn vị đại diện của các cơ quan này tại các tỉnh thí điểm. Các điều khoản và điều kiện các bên đã thống nhất trước khi bắt đầu triển khai đã không được tuân thủ đầy đủ, dẫn đến thực tế có một số trường hợp đơn phương thay đổi các điều khoản và điều kiện của văn bản hướng dẫn theo Quyết định 5380/QĐ-BYT. Trên nguyên tắc, tất cả các đối tác chính, một khi đã xác định và phê duyệt khung tổng thể triển khai thí điểm một mô hình nào đó, họ chỉ có thể áp dụng các điều khoản và điều kiện trong khuôn khổ khung tổng thể đó - và tất cả các quy định khác đều không được phép áp dụng. Việc bất kỳ đối tác nào có ý định sửa đổi khung tổng thể mà không có sự đồng thuận từ các đối tác khác thể hiện các dấu hiệu bất ổn về mức độ thống nhất của mô hình thí điểm đó. Hiện tại, BYT và BHXH đang nỗ lực tìm cách giải quyết vấn đề bội chi lũy kế trong năm 2014 và vẫn chưa có một giải pháp thống nhất về phương pháp tính toán và phân bổ quỹ định suất trong năm 2015, mặc dù chỉ còn 2 tháng nữa là kết thúc năm tài khóa. Nếu các bên không sớm đưa ra được kết luận, niềm tin vào mô hình định suất sẽ bị lung lay nghiêm trọng. 36 Báo cáo giám sát và đánh giá về đề án thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất, 21 tháng 3 năm Mức tạm ứng được phân bổ tương ứng với 80% tổng chi định suất năm trước. 27

30 Báo cáo đánh giá mô hình định suất Các khuyến nghị liên quan đến tổ chức triển khai Tránh phân bổ chi phí y tế nghiêng về một mảng nào đó vì đây không phải là một cơ chế phù hợp để phân bổ các nguồn ngân sách y tế có sẵn, có thể đáp ứng nhu cầu KCB thực sự. Khuyến khích sử dụng dịch vụ ngoại trú tại tuyến KCB ban đầu, hỗ trợ giảm áp lực ngày một gia tăng lên các bệnh viện các bệnh viện chuyên khoa và chuyên khoa sâu đang bị quá tải, một trong những mục tiêu của chính sách y tế. Xây dựng các cơ chế kiểm soát chi phí hiệu quả (cơ chế gác cổng/chặn hoặc một hệ thống chuyển tuyến chặt chẽ hơn) nhằm đối phó với các vấn đề liên quan đến thói quen sử dụng dịch vụ của bệnh nhân và ý thức của bác sĩ. Xem xét phương án chỉ triển khai mô hình định suất phục vụ thanh toán chi phí ngoại trú tại tuyến KCB ban đầu nhằm hỗ trợ tăng cường năng lực cung ứng dịch vụ y tế cơ sở và cải thiện hiệu suất, hiệu quả, chất lượng dịch vụ y tế. Cung cấp một cơ chế bảo vệ cho các cơ sở thí điểm trong xử lý bội chi; Các quy định, quy trình đã được thống nhất liên quan đến phân bổ kết dư không được phép đơn phương thay đổi trong quá trình triển khai. Cải thiện và tăng cường cơ chế giám sát và đánh giá, cụ thể như sau: o Sửa đổi và/hoặc xây dựng các chỉ số cho phép đo lường tiến độ, có đối chiếu với các mục tiêu đã được thiết lập; o Xác định các chỉ số giám sát và đánh giá dựa trên các tiêu chuẩn SMART; o Xây dựng, cải tiến và tiêu chuẩn hóa các biểu mẫu báo cáo; o Tăng cường năng lực giám sát và đánh giá của các bên tham gia; o Đảm bảo công tác báo cáo, giám sát liên tục và thường xuyên. Quỹ định suất nên được tính toán dựa trên chi phí KCB thực tế để có thể phản ánh rõ hơn thực tế các nhu cầu KCB ngày một tăng. Đảm bảo luồng số liệu y tế và tài chính được thông suốt, kịp thời giữa BHXH tỉnh, BHXH huyện, SYT, giữa các cơ sở y tế thí điểm, theo chiều dọc (từ trên xuống, từ dưới lên), và theo chiều ngang, đặc biệt về chuyển tuyến và trái tuyến. Các từ ngữ và cách diễn đạt trong văn bản hướng dẫn cần phải chính xác và nhất quán. Cung cấp hướng dẫn và hỗ trợ kỹ thuật liên tục từ phía BYT và BHXHVN đến các cơ quan và cơ sở y tế thí điểm. Cải thiện công tác điều phối tại tuyến trung ương và tuyến dưới là một nhu cầu cấp thiết! 4.2 Phân tích công thức định suất và phương pháp tính toán Tính tổng quỹ định suất Tổng quỹ định suất cũng như quỹ thanh toán định suất cho KCB ngoại trú và nội trú được tính toán dựa trên Quyết định 5380/QĐ-BYT. 38 Phương pháp tính toán được quy định chi tiết tại Đề án triển khai thí điểm sửa đổi thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất, cũng được coi là văn bản hướng dẫn thí điểm mô hình này Phê duyệt đề án triển khai thí điểm sửa đổi thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất, Quyết định 5380/QĐ-BYT, tháng 12 năm Đề án triển khai thí điểm sửa đổi thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất, tháng 11 năm EPOS Health Management, Viện Quản lý và Phát triển châu Á, Trường Y học Nhiệt đới Liverpool

31 Các công thức định suất và phương pháp tính toán được phân tích chi tiết như dưới đây và được minh họa bởi một số đoạn trích dẫn từ các trang của văn bản hướng dẫn. Công thức tính tổng quỹ thanh toán định suất (trang 37) Công thức tính quỹ định suất cho KCB ngoại trú Công thức tính quỹ định suất cho KCB ngoại trú Kết quả đánh giá liên quan đến tính toán quỹ định suất Thứ nhất, cách diễn đạt dễ gây hiểu lầm và các hướng dẫn thiếu nhất quán trong văn bản hướng dẫn đã gây ra sự khó hiểu cho các đơn vị thí điểm. Các từ ngữ được in đậm trên đây là những từ không được đưa vào bản tiếng Việt của văn bản hướng dẫn đang được áp dụng tại các tỉnh thí điểm. Nếu phần chú thích không có các từ ngữ được in đậm, người đọc sẽ khó có thể hiểu được những số liệu nào cần phải có để phục vụ việc tính toán. Có thể có ý kiến cho rằng, các hướng dẫn 'cầm tay chỉ việc' đã được cung cấp, và tất cả các đơn vị thí điểm đã nhận được các mẫu biểu làm sẵn để tiện tính toán, tuy nhiên, điều gì sẽ xảy ra nếu có ai đó cần tham chiếu đến văn bản hướng dẫn và xác định loại số liệu gì cần phải điền vào bảng biểu, và vào ô nào trong bảng biểu. Còn nhiều ví dụ tương tự trong văn bản hướng dẫn, tuy nhiên, để tránh sự lặp lại không cần thiết, báo cáo này sẽ không đi vào chi tiết thêm. 29

32 Báo cáo đánh giá mô hình định suất Thứ hai, tất cả các công thức tính toán đều được dựa trên các số liệu lịch sử và công thức định suất hiện tại cũng chỉ dựa trên lập kế hoạch ngân sách theo số liệu quá khứ. Phương thức lập ngân sách này không hỗ trợ sự phát triển dịch vụ CSSK và không thể phản ánh chính xác các thay đổi trong năng lực cung ứng dịch vụ y tế theo thời gian, đặc biệt những thay đổi liên quan đến nâng cao chất lượng và cải thiện phạm vi dịch vụ được chi trả bởi định suất. Vấn đề này cần được xem xét lại và các phương pháp tính toán hiện tại cũng cần được sửa đổi do một hệ thống y tế trong đó chi phí không được quản lý với tầm nhìn xa sẽ có nguy cơ lên đến điểm tới hạn. Thứ ba, dựa trên số liệu do cán bộ các đơn vị thí điểm cung cấp, mức tăng tbình quân của giá thuốc và vật tư tiêu hao khác là 3% trong khi mức tăng của giá dịch vụ y tế là 5% trong năm Tỉ lệ lạm phát tính theo chỉ số giá tiêu dùng là 4.1% năm Để xây dựng được một mô hình thanh toán BHYT đảm bảo mức độ bền vững về tài chính của các cơ sở y tế, các yếu tố dưới đây phải được xem xét kỹ lương trong quá trình lập kế hoạch cho quỹ định suất: Tỉ lệ lạm phát hàng năm, Mức tăng giá thuốc, tiêu thụ thuốc và các vật tư y tế khác 41 ; Mức tăng giá thuốc và sử dụng dịch vụ y tế Tính suất phí và chỉ số đối với các nhóm tham gia BHYT Suất phí bình quân (trang 39) Các chỉ số cho từng nhóm thẻ BHYT (trang 39) Việt Nam đang là một trong những thị trường dược phát triển nhanh nhất ở Đông Nam Á. Báo cáo của Tổ chức Business Monitor International (BMI) có tên 'Báo cáo về thị trường dược và dịch vụ y tế Quý 2 năm 2014' đã cho thấy giá trị thị trường dược Việt Nam đã tăng từ US$3.30 tỉ năm 2013 lên đến US$3.92 tỉ năm 2014, tương đương 19.1% theo đồng US$. Dự báo về kinh tế của Global Data gần đây cũng dự báo giá trị này sẽ tăng liên tục trong sáu năm tới, đạt đến giá trị ròng US$8 tỉ vào năm 2020, tương đương với tỉ lệ Tăng trưởng Hàng năm Kép là 15.4%. Sự tăng trưởng nhanh chóng của thị trường dược Việt Nam có nguyên nhân đến từ các yếu tố chủ chốt như gia tăng dân số và những nỗ lực của Việt Nam trong quá trình áp dụng Luật BHXH mới. 42 Các dịch vụ CSSK và thị trường dược Việt Nam có giá trị lần lượt là US$10.6 và US$3.3 tỉ năm Báo cáo về Thị trường dược và dịch vụ y tế của BMI vào tháng 9 năm 2014 đã dự báo mức tăng trường hàng năm của cả hai thị trường sẽ lên đến 15% cho đến năm EPOS Health Management, Viện Quản lý và Phát triển châu Á, Trường Y học Nhiệt đới Liverpool

33 Tính suất phí bình quân có điều chỉnh theo hệ số chi phí (trang 40) 31

34 Báo cáo đánh giá mô hình định suất Quỹ định suất cho từng đơn vị (trang 40) Kết quả đánh giá liên quan đến tính suất phí và các hệ số đối với các nhóm tham gia BHYT Theo các quy định hiện hành, có 5 nhóm đối tượng tham gia BHXH tại Việt Nam. 43 Tương tự như ở các quốc gia khác, việc người dân tham gia BHXH là một tiêu chí cơ bản để tạo nguồn thu cho quỹ BHYT. Các nhóm tham gia BHXH có thể không giống nhau giữa các nước, nhưng nguyên tắc phân nhóm là tương tự - mỗi nhóm tham gia BHYT sẽ mua BHYT với mức phí khác nhau dựa trên vị trí xã hội và thu nhập. Theo Luật BHYT (2008) 44, có hiệu lực từ đầu quá trình triển khai mô hình định suất sửa đổi năm 2014, các công thức định suất và tất cả các phương pháp tính toán như trình bày phía trên đã được xây dựng dựa trên 6 nhóm BHYT. Hiện tại, do các sửa đổi của Luật BHYT, 45 tất cả các công thức đều được lập trên cơ sở 5 nhóm đối tượng nhưng điều này không được đưa vào văn bản hướng dẫn triển khai thí điểm. Cơ sở tính quỹ định suất là các nhóm tham gia BHYT và các phương pháp hiện tại chỉ phụ thuộc duy nhất vào tiêu chí này. Một mô hình như vậy sẽ chỉ làm tăng sự bất bình đẳng hiện có trong phân bổ ngân sách cho các cơ sở thí điểm, giữa các huyện và tỉnh thí điểm, và giữa những người tham gia BHYT. Việc phân bổ ngân sách dựa trên số tiền thu được làm gia tăng những quan ngại về mô hình hiện tại do điều này không phù hợp với nguyên tắc cơ bản của BHYT - mức phí đóng BHYT tùy thuộc vào năng lực tài chính và lợi ích sẽ được cung cấp theo nhu cầu của người đóng BHXH. Cuộc đời mỗi cá nhân khó có thể tránh khỏi tình trạng bệnh tật và nhu cầu phải sử dụng các dịch vụ dự phòng hoặc điều trị, dẫn đến phát sinh các nghĩa vụ tài chính mà nhiều người không thể thực hiện được nếu chỉ nhờ vào nguồn lực bản thân hoặc gia đình. Tuy nhiên, nếu các rủi ro và nguồn lực cùng được chia sẻ khi gộp vào một nhóm lớn hơn, có các nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế khác nhau, thì mức độ an toàn cho từng cá nhân sẽ tăng lên. Nhóm thẻ BHYT càng lớn thì cơ hội huy động đủ ngân sách để thanh toán cho các dịch vụ mà mỗi cá nhân yêu cầu sẽ càng lớn. Do vậy, để có thể đạt được một bước tiến dài hướng tới bao phủ y tế toàn dân, cần tránh tách biệt các rủi ro tại tuyến cơ sở, tuyến huyện và/hoặc tỉnh. Trên thực tế, phương pháp tính toán quỹ định suất hiện tại không có sự kết nối với các nhu cầu CSSK thực tế do chỉ dựa vào các khoản chi của năm trước. Kết 43 TTLT số 41/2014/TTLT-BYT-BTC, ngày 24 tháng 11 năm Quốc hội, Luật BHYT số 25/2008/QH12, Hà Nội, tháng 11 năm Quốc hội, Luật BHYT sửa đổi số 46/2014/QH13, Hà Nội, tháng 6 năm EPOS Health Management, Viện Quản lý và Phát triển châu Á, Trường Y học Nhiệt đới Liverpool

35 quả là, các khoản chi đó phản ánh tỉ lệ sử dụng dịch vụ không đồng đều (v.d. thấp hơn) của người nghèo cũng như sử dụng các dịch vụ ít tiền hơn, đối lập với nhu cầu CSSK thực sự của họ trong khi họ có thể cần sử dụng dịch vụ nhiều hơn do sống trong điều kiện sức khỏe và điều kiện sinh sống kém hơn. Điều này có nguyên nhân một phần từ những rào cản tài chính từ cơ chế đồng chi trả bất kể thu nhập và không quy định mức trần, cũng như từ thực trạng cơ sở hạ tầng y tế nghèo nàn hơn, thiếu các dịch vụ kỹ thuật cao hơn tại vùng sâu vùng xa. Rõ ràng là, cần phải có một cơ chế bù giá chéo, giữa những cá nhân đóng bảo hiểm mức cao hơn và những cá nhân đóng bảo hiểm ít hơn - gộp quỹ; và giữa những cá nhân có nguy cơ bệnh tật thấp hơn và những cá nhân cần sử dụng dịch vụ y tế thường xuyên hơn - chia sẻ rủi ro Các hệ số điều chỉnh K1, K2, và K3 Các hệ số điều chỉnh (K1, K2, và K3) (trang 40) 33

36 Báo cáo đánh giá mô hình định suất 34 EPOS Health Management, Viện Quản lý và Phát triển châu Á, Trường Y học Nhiệt đới Liverpool

37 Không có một tiêu chí nào rõ ràng trong quá trình xây dựng và triển khai các hệ số điều chỉnh K1, K2 và K3. Hệ số điều chỉnh K1 - dựa trên mức độ sẵn có của dịch vụ KCB BHYT tại các bệnh viện thực hiện định suất: Hệ số này hiện không được áp dụng! Nếu đọc kỹ các hướng dẫn về hệ số K1 thì sẽ thấy đây là một quyết định hợp lý, tuy nhiên, nếu hệ số này được xác định một cách phù hợp và được áp dụng tại TYT xã, bệnh viện huyện và TTYT huyện, năng lực cung ứng dịch vụ tại tuyến cơ sở rất có thể sẽ được cải thiện. Hệ số điều chỉnh K2 - dựa trên khối lượng sử dụng dịch vụ: Hệ số này, nếu theo đúng mục tiêu ban đầu, sẽ thúc đẩy cung cấp nhiều hơn mức cần thiết các dịch vụ CSSK và gây khó khăn cho kiểm soát chi phí, đặc biệt tại Việt Nam, khi mô hình thanh toán theo giá dịch vụ đã và vẫn đang là phương thức thanh toán KCB BHYT chính trong suy nghĩ của những người làm ngành y. Như vậy có thể thấy rằng hệ số này sẽ rất hữu ích nếu được áp dụng vào thanh toán các dịch vụ dự phòng và truyền thông giáo dục sức khỏe. Đây là điều cần được xem xét và thảo luận trên phương diện kỹ thuật! Hệ số điều chỉnh K3 - dựa trên chính sách: Các cơ chế đãi ngộ là rất cần thiết trong quá trình thực hiện các mục tiêu về chính sách y tế, tuy nhiên, việc áp dụng hệ số này cần có sự liên kết với các chỉ số y tế có thể đo lường được (tỉ suất chết trẻ < 1 tuổi, tỉ lệ mắc một số bệnh mãn tính, v.v.). Tương tự như trên, việc áp dụng hệ số này để thanh toán các dịch vụ dự phòng và truyền thông giáo dục sức khỏe cũng cần được xem xét! Kết quả đánh giá liên quan đến các hệ số điều chỉnh K1, K2, và K Tính suất phí cho TYT xã Suất phí cho TYT xã Công thức tính suất phí cho TYT xã hiện không được sử dụng. Tại thời điểm hiện tại, có thể lý giải rằng TYT xã không có năng lực để đảm nhận vai trò vừa giữ quỹ, vừa gác cổng/chặn vì những nguyên nhân sau: Kết quả đánh giá liên quan đến tính suất phí cho TYT xã Phạm vi dịch vụ do TYT xã cung cấp rất giới hạn; Năng lực cung ứng dịch vụ y tế chất lượng không cao; Năng lực quản lý cần được cải thiện; Thiếu kiến thức và kỹ năng quản lý tài chính; Các hạn chế của hệ thống thông tin hiện tại, số liệu y tế/ tài chính, và luồng thông tin; Cơ chế chuyển tuyến; 35

38 Báo cáo đánh giá mô hình định suất TYT xã không có tư cách pháp nhân, mà chỉ là một đơn vị thực hiện trực thuộc bệnh viện. Đào tạo và nâng cao năng lực về quản lý và tài chính, đảm bảo chất lượng, cải thiện luồng thông tin và số liệu cũng như phạm vi dịch vụ cần phải giữ một vị trí ưu tiên trong chương trình nghị sự của các nhà hoạch định chính sách. Không chỉ vậy, do các TYT xã, bệnh viện huyện và TTYT huyện được coi là 'tiền tuyến' của hệ thống CSSK Việt Nam nên các cơ sở y tế tuyến cơ sở này cần có khả năng đảm nhiệm vai trò giữ quỹ và gác cổng/ chặn, nếu không, cải cách tài chính y tế sẽ có kết quả rất hạn chế. Các khuyến nghị liên quan đến công thức định suất và phương pháp tính toán được trình bày như sau: Thiết kế và xây dựng mô hình định suất thuyết phục theo nhóm tuổi, sử dụng các hệ số điều chỉnh trên cơ sở các hệ số sử dụng dịch vụ của các nhóm tuổi này. Xây dựng lại công thức tính quỹ định suất hiện tại cho các cơ sở y tế để có thể phản ánh tốt hơn các nhu cầu CSSK và đảm bảo sự thống nhất và công bằng giữa những người tham gia BHYT. Việc gộp các quỹ định suất trong thời gian thí điểm nên được thực hiện ít nhất ở tuyến tỉnh để có thể chuẩn bị tốt hơn cho việc nhân rộng trên toàn quốc. Quỹ định suất nên được tính toán dựa trên chi phí KCB thực tế và phù hợp với các nhu cầu CSSK đã được xác định của chủ thẻ BHYT đã đăng ký. Xác định lại các hệ số điều chỉnh hiện tại (K1, K2 và K3), bao gồm cả các tiêu chí triển khai, đồng thời cung cấp hướng dẫn cụ thể cho việc áp dụng các hệ số điều chỉnh đó. Áp dụng các điều chỉnh sau vào tính toán quỹ định suất: o Tỉ lệ lạm phát hàng năm, o Mức tăng giá và tiêu thụ thuốc và các vật tư tiêu hao khác; o Mức tăng giá và sử dụng dịch vụ y tế. Dù đã được nhấn mạnh ở những phần trước nhưng cũng cần nhắc lại một lần nữa là các thuật ngữ và diễn đạt trong văn bản hướng dẫn cần chính xác và nhất quán hơn. 36 EPOS Health Management, Viện Quản lý và Phát triển châu Á, Trường Y học Nhiệt đới Liverpool

39 4.3 Phân tích các tác động về chính sách của mô hình định suất sửa đổi Các nhà hoạch định chính sách và lãnh đạo phải đối mặt với nhiều lựa chọn nan giải khi xem xét phân bổ nguồn lực hạn hẹp trong thẩm quyền của mình. Các ưu tiên đối chọi nhau, gây khó khăn cho việc ra quyết định, bên cạnh đó, thể chế chính trị thường có tác động lớn đến câu trả lời cho các vấn đề này hơn là các đánh giá dựa trên bằng chứng mang tính chất thực tiễn. Một số tác động chính sách đã được đề cập ở phần trước từ phương diện thanh toán theo định suất, tuy nhiên, trong phần này, các tác động đó sẽ được thảo luận chi tiết hơn từ phương diện các mục tiêu chính sách y tế của Chính phủ Việt Nam, cụ thể như sau: Bao phủ y tế toàn dân - đảm bảo rằng tất cả mọi người (người nghèo, người dân tộc thiểu số, người dân vùng sâu vùng xa, vùng khó khăn, vùng biên giới, hải đảo, và các đối tượng dễ bị tổn thương) có thể tiếp cận được các dịch vụ CSSK cơ bản, có chất lượng; Tăng cường cung ứng dịch vụ CSSK tuyến cơ sở; Phát triển hệ thống CSSK; Bình đẳng/công bằng; Cải tiến cơ chế hoạt động và cơ chế tài chính của các cơ quan y tế nhằm thích nghi với nền kinh tế thị trường theo định hướng XHCN trong quá trình triển khai các hoạt động trong ngành y tế; Cải thiện hiệu quả và hiệu suất; Tính liên tục của chăm sóc y tế; Cải thiện các hệ thống thông tin quản lý y tế. Việc đạt được mục tiêu bao phủ y tế toàn dân là một trong những ưu tiên trong Chương trình Nghị sự ngành Y tế của Chính phủ Việt Nam. Theo Lộ trình hướng tới Bao phủ BHYT toàn dân giai đoạn và , các mục tiêu chung chủ yếu là: Mở rộng bao phủ BHYT về phần trăm dân số tham gia BHYT và phạm vi dịch vụ y tế cho người được bảo hiểm; Giảm các khoản thanh toán mà người dân tự chi trả cho dịch vụ y tế; Đảm bảo lợi ích cho người được bảo hiểm; Thực hiện BHYT toàn dân, góp phần tạo ra các nguồn tài chính ổn định, phục vụ CSSK nhân dân, hướng tới công bằng, hiệu quả, chất lượng và phát triển bền vững. Nhu cầu tìm hiểu các cấp độ chính sách có thể tác động đến việc đạt được các mục tiêu về BHYT toàn dân đang gia tăng. 47 Chưa có quốc gia nào đạt được mức độ bao phủ BHYT lý tưởng khi mọi người dân đều được cung cấp các dịch vụ y tế họ cần mà không phải chịu mọi gánh nặng về tài chính. Các quốc gia cần coi cải cách y tế là một quá trình diễn ra liên tục, với mục tiêu hướng đến BHYT toàn dân. Một phương pháp hữu ích để khái niệm hóa các lựa chọn chiến lược chính là công cụ hộp chính sách do WHO áp dụng 48 (Hình 7). 46 Phê duyệt đề án thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn và 2020, Quyết định số 538/QĐ-TTg, tháng 3 năm Ha TTB, Frizen S, Thi1 LM, Duong DTT, Duc MD. Các quy trình chính sách hỗ trợ thực hiện BHYT toàn dân tại Việt Nam. Global Health Action 2014, 7: Evans DB và cộng sự. Tài chính y tế: Lộ trình hướng tới BHYT toàn dân. Báo cáo Y tế Thế giới. Geneva: WHO,

40 Báo cáo đánh giá mô hình định suất Hình 8: Kế hoạch bao phủ y tế toàn dân Phương pháp tiếp cận này giúp các nhà hoạch định chính sách nhận ra rằng họ cần phải cân nhắc lợi và hại của ba cạnh chính (dân số, dịch vụ, bảo vệ y tế), và việc tập trung vào một cạnh không phải là quyết sách tối ưu. Ví dụ, việc cam kết cung ứng các dịch vụ y tế miễn phí là một chiến lược thiếu hiệu quả nếu không đảm bảo được sự công bằng trong tiếp cận dịch vụ y tế, hoặc nếu dịch vụ có chất lượng kém. Các quyết định thiết kế ban đầu cần phải được đưa ra sau khi cân nhắc kỹ ba nguyên tắc xuyên suốt dưới đây: Công bằng: Lộ trình hướng đến BHYT toàn dân phải đảm bảo sự công bằng và bình đẳng. Đây là mục tiêu cốt lõi trong cải cách hướng đến BHYT toàn dân được WHO ủng hộ. 49 Thích ứng: Đảm bảo rằng hệ thống y tế có thể đứng vững trước thiên tai và các tình huống khẩn cấp. Khả năng này có thể được tăng cường (hoặc bị suy giảm) bởi các quyết định được đưa ra liên quan đến mức độ bao phủ bảo hiểm và các gói dịch vụ. Dịch Ebola bùng nổ gần đây ở Tây Phi làm sụp đổ hệ thống y tế của Sierra Leona, Liberia và Guinea là một ví dụ rõ nét về việc thiếu thích ứng của hệ thống y tế tại những quốc gia này, vốn nằm trong số những quốc gia có độ bao phủ y tế thấp nhất trên thế giới. 50 Bền vững: Thiết kế hệ thống bền vững lâu dài. Nhiều quốc gia thu nhập trung bình và thu nhập cao hiện đang đối mặt với vấn đề chi tiêu y tế đang gia tăng nhanh chóng trong khi tăng trưởng kinh tế thấp hoặc âm. 51 Trong phân bổ ngân sách, các nhà hoạch định chính sách cần đưa ra lựa chọn về người được bảo hiểm và dịch vụ bảo hiểm, đồng thời phải cân nhắc lợi và hại của hai yếu tố này. Các quốc gia trên thế giới thường theo một trong hai chiến lược chung như sau: (Hình 8): Mở rộng bao phủ tới mọi người dân đối với một gói dịch vụ ưu tiên; Ưu tiên các nhóm đối tượng cụ thể (v.d. người lao động bình thường hay những người nghèo nhất trong xã hội), cung cấp cho họ dịch vụ đa dạng hơn. 49 Đảm bảo chọn lựa công bằng trên lộ trình hướng tới BHYT toàn dân. Báo cáo cuối cùng của Nhóm Tư vấn WHO về Công bằng và BHYT toàn dân. WHO, Chotia F. Ebola làm sụp đổ các hệ thống y tế Tây Phi vốn đã vô cùng yếu kém. BBC News Africa. Available at: 51 Legido-Quigley và cộng sự. Liệu chính sách cắt giảm chi tiêu có làm tan rã hệ thống y tế Tây Ban Nha? London: Tổ chức Hợp tác và Phát triển Kinh tế (OECD). Số liệu Y tế OECD, EPOS Health Management, Viện Quản lý và Phát triển châu Á, Trường Y học Nhiệt đới Liverpool

41 Hình 9: Các lựa chọn về đối tượng và dịch vụ BH Nguyên tắc về chia sẻ ám chỉ việc người có thu nhập cao bù cho người có thu nhập thấp hơn - gộp quỹ; và người có nguy cơ mắc bệnh thấp hơn bù cho người cần chăm sóc y tế thường xuyên hơn - chia sẻ rủi ro. Thông lệ đang áp dụng tại Việt Nam không giống như vậy. Nguyên tắc chính để phân bổ quỹ BHYT được dựa trên người tham gia BH - khi có khoản thu từ chủ thẻ BHYT đăng ký tại một cơ sở KCB nào đó, sau khi khấu trừ ở tuyến TƯ và tuyến tỉnh, phần còn lại sẽ được phân bổ cho chính cơ sở đó để phục vụ cung ứng dịch vụ y tế. Việc gộp chung các quỹ định suất và phân bổ dựa trên người tham gia BH có lẽ không cần thiết vì sẽ không góp phần chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm, đồng thời gây nên những lo ngại về tính công bằng của phương pháp tính toán hiện tại khi phương pháp này làm gia tăng tình trạng thiếu công bằng trong phân bổ ngân sách. Hiện tại, trong tổng các khoản thu BHXH, 10% sẽ được khấu trừ tại tuyến TƯ (BHXHVN) để chi trả phí quản lý, phí hành chính, và đóng góp quỹ dự phòng TƯ. 90% còn lại được chia thành hai phần - 10% dành cho quỹ dự phòng tuyến tỉnh và 90% cho dịch vụ y tế. Trên thực tế, trong 100% ngân sách thu BHYT, chỉ 81% được dành riêng cho cung ứng dịch vụ y tế từ đầu năm tài chính và sẽ được phân bổ cho các cơ sở y tế theo quý (Hình 9). 39

42 Báo cáo đánh giá mô hình định suất Theo các quy định hiện tại, BHXHVN được phép giữ lại 5% tổng thu BHYT để chi trả các chi phí quản lý và hành chính, và điều này có nghĩa rằng các quỹ dự phòng ở cả TƯ và tỉnh, chiếm tới 14% tổng thu BHYT. Hình 10: Cấu trúc tổng quỹ BHYT 5% 5% 9% 81% Ngân sách dành cho cơ sở y tế Chi phí quản lý và hành chính BHXHVN Quỹ dự phòng BHXHVN Quỹ dự phòng BHXH tỉnh Khoản 81% tổng thu BHXH dành cho các cơ sở y tế sẽ được phân bổ theo nguyên tắc 90% dành cho cung ứng dịch vụ y tế (thanh toán theo phí dịch vụ, định suất, và các chi tiêu khác) và 10% giữ lại trong trường hợp chuyển tuyến vượt dự kiến. Có thể kết luận rằng trong 100% tổng thu BHYT thì chỉ khoảng 72% đến được các cơ sở y tế trong suốt năm tài khóa. Phần 28% còn lại không được chi trong thời gian ít nhất từ tháng, hoặc thậm chí lâu hơn. 52 Các thủ tục hành chính kéo dài để quyết toán bội chi và kết dư đã làm hao mòn dần giá trị của khoản ngân sách bị giữ lại do yếu tố lạm phát 53 (Hình 10). Hình 11: Giá trị của khoản ngân sách giữ lại theo thời gian 52 Một số cơ sở y tế báo cáo rằng họ vẫn chưa nhận được khoản quyết toán bội chi cho các năm 2011, 2012, EPOS Health Management, Viện Quản lý và Phát triển châu Á, Trường Y học Nhiệt đới Liverpool

43 Nói như trên không có nghĩa là không nên xác minh lại các yêu cầu thanh toán hoặc giữ lại các quỹ dự phòng, nhưng quá trình xác minh và giải quyết bội chi nên được thực hiện sớm hơn và hiệu quả hơn. Việc phân bổ nguồn lực và cân bằng ngân sách BHYT hiện tại đang trái ngược với ý định của chính phủ Việt Nam là tăng cường cung cấp dịch vụ y tế ở tuyesn cơ sở. Trong trường hợp kết dư, CSYT chỉ được giữ lại 20% còn 80% do BHXH tỉnh giữ. Sau đó, khoản do BHXH tỉnh giữ lại này được sử dụng để giải quyết bội chi ở những tỉnh báo cáo là có bội chi. Cơ quản BHXH tỉnh có thể chi trả đến 60% khoản bội chi được báo cáo, 40% còn lại sẽ được BHXHVN xác minh và nếu chính đáng, thì sẽ được chi trả từ quỹ dự phòng trung ương. Sự thiếu hụt của cán bộ y tế ở khu vực nông thôn, và thiếu các ưu tiên kết nối với nhau dẫn đến số lượng và chất lượng dịch vụ đều hạn chế. Trên thực tế điều này có nghĩa rằng nếu một tỉnh có thể cung cấp ít dịch vụ hơn với chất lượng thấp hơn, thì người dân sẽ không sử dụng dịch vụ y tế công cộng và tỉnh này đến cuối năm tài chính sẽ có kết dư. Trong khi đó, một tỉnh có thể cung cấp dịch vụ nhiều hơn với chất lượng cao hơn thường sẽ bị bội chi vào cuối năm tài chính. Theo nguyên tắc phân bổ kết dư và giải quyết bội chi mô tả ở trên, trong thực tế, các tỉnh nghèo trợ cấp cho các tỉnh giàu. Dựa trên giả định đó, xu hướng phát triển dịch vụ y tế ở một tỉnh nghèo và một tỉnh giàu được trình bày trong Hình 11. Hình 12: Xu hướng (giả định) do chính sách phân bổ hiện tại tạo ra Các biện pháp chính sách cần hài hoà hơn và phù hợp hơn. Việc chuyển đổi từ phương thức phí dịch vụ sang định suất có thể là một cơ sở tốt cho việc kiểm soát chi phí một cách hiệu quả và tăng cường việc cung cấp dịch vụ CSSk ở tuyến cơ sở, nhưng mặt khác, việc thực hiện cơ chế tự chủ bệnh viện lại có thể khuyến khích các đơn vị cung cấp dịch vụ quá mức cần thiết. Xu hướng này được củng cố thêm bởi chính sách hiện hành về chi trả cho bệnh nhân vượt tuyến. Các yêu cầu xuất phát từ nhà cung cấp dịch vụ và chính sách chi trả nói trên đã khuyến khích việc cung cấp và sử dụng dịch vụ quá mức cần thiết, đặc biệt là các dịch vụ công nghệ cao đắt đỏ ở các tuyến trên. Vấn đề vượt tuyến có liên quan trực tiếp đến phạm vi và chất lượng dịch vụ được cung cấp ở các tuyến dưới. Làm thế nào để giải quyết vấn đề này phụ thuộc vào các biện pháp giảm nhẹ được đề xuất và trên hệ thống chuyển tuyến hiện tại - là một yếu tố bên ngoài khuôn khổ định suất nhưng có tác động đáng kể đến việc triển khai mô hình định suất sửa đổi. Hệ thống thông tin quản lý y tế còn phân mảnh và không hỗ trợ quá trình ra quyết định dựa trên thông tin. Trên thực tế, bệnh viện huyện là đơn vị giữ quỹ định suất chứ không phải là trạm y tế xã. Nếu một bệnh nhân tới một trạm y tế 41

44 Báo cáo đánh giá mô hình định suất xã và sau đó được chuyển tuyến lên bệnh viện huyện, thông thường sẽ không có bất kỳ thông tin phản hồi nào về việc điều trị bệnh nhân đó được gửi về cho trạm y tế xã, nếu trạm không yêu cầu rõ ràng. Trong trường hợp này, sẽ có những hậu quả tiêu cực liên quan đến cả báo cáo tài chính và sự liên tục của quá trình CSSK (Hình 12). Hình 13: Hệ thống thông tin quản lý y tế và luồng số liệu hiện tại Báo cáo số liệu y tế và tài chính không được chuẩn hóa và thường các số liệu trong các biểu mẫu mà BYT sử dụng không giống với các số liệu trong biểu mẫu mà BHXHVN sử dụng và ngược lại. Ví dụ, số liệu về tổng số người có thẻ trong mỗi nhóm BHYT và số các dịch vụ y tế đã cung cấp của hai ngành không giống nhau. Cần tích hợp hệ thống thông tin quản lý y tế để có thể đảm bảo luồng số liệu y tế và tài chính được liên tục theo cả chiều ngang và chiều dọc (từ dưới lên trên và từ trên xuống dưới) giữa các tuyến CSSk, cũng như giữa các bên liên quan chủ chốt để giải quyết một số lỗ hổng thông tin liên quan đến chuyển tuyến và trái tuyến (Hình 13). Hình 14: Hệ thống thông tin quản lý y tế tích hợp 42 EPOS Health Management, Viện Quản lý và Phát triển châu Á, Trường Y học Nhiệt đới Liverpool

Học không được hay học để làm gì? Trải nghiệm học tập của thanh thiếu niên dân tộc thiểu số (Nghiên cứu trường hợp tại Yên Bái, Hà Giang và Điện Biên)

Học không được hay học để làm gì? Trải nghiệm học tập của thanh thiếu niên dân tộc thiểu số (Nghiên cứu trường hợp tại Yên Bái, Hà Giang và Điện Biên) Học không được hay học để làm gì? Trải nghiệm học tập của thanh thiếu niên dân tộc thiểu số (Nghiên cứu trường hợp tại Yên Bái, Hà Giang và Điện Biên) Hà Nội, 12/2011 1 MỤC LỤC Lời cảm ơn Trang 4 1. Đặt

Chi tiết hơn

TRUNG TÂM CON NGƯỜI VÀ THIÊN NHIÊN NÔNG NGHIỆP TÂY BẮC: NHẬN DIỆN THÁCH THỨC VÀ ĐỊNH HƯỚNG PHÁT TRIỂN TRONG BỐI CẢNH BIẾN ĐỔI KHÍ HẬU Nhà xuất bản Tha

TRUNG TÂM CON NGƯỜI VÀ THIÊN NHIÊN NÔNG NGHIỆP TÂY BẮC: NHẬN DIỆN THÁCH THỨC VÀ ĐỊNH HƯỚNG PHÁT TRIỂN TRONG BỐI CẢNH BIẾN ĐỔI KHÍ HẬU Nhà xuất bản Tha TRUNG TÂM CON NGƯỜI VÀ THIÊN NHIÊN NÔNG NGHIỆP TÂY BẮC: NHẬN DIỆN THÁCH THỨC VÀ ĐỊNH HƯỚNG PHÁT TRIỂN TRONG BỐI CẢNH BIẾN ĐỔI KHÍ HẬU Nhà xuất bản Thanh Niên Ban Biên tập Phan Bích Hường Nguyễn Đức Tố

Chi tiết hơn

I

I BỘ Y TẾ CỤC QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH BÁO CÁO CÔNG TÁC KHÁM CHỮA BỆNH NĂM 2014, KẾ HOẠCH NĂM 2015 HÀ NỘI 1/2015 MỤC LỤC BÁO CÁO CÔNG TÁC KHÁM CHỮA BỆNH NĂM 2014, KẾ HOẠCH NĂM 2015... 3 PHẦN A. KẾT QUẢ CÔNG

Chi tiết hơn

Luận văn tốt nghiệp

Luận văn tốt nghiệp ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ ĐẬU THỊ TRÀ GIANG GIẢI PHÁP GIẢM NGHÈO TẠI HUYỆN ĐỨC CƠ, TỈNH GIA LAI TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ PHÁT TRIỂN Mã số: 60.31.01.05 Đà Nẵng Năm 2017 Công trình được

Chi tiết hơn

a VĂN PHÒNG CHÍNH PHỦ CỤC KIỂM SOÁT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐIỂM BÁO Ngày 18 tháng 6 năm 2018

a VĂN PHÒNG CHÍNH PHỦ CỤC KIỂM SOÁT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐIỂM BÁO Ngày 18 tháng 6 năm 2018 a VĂN PHÒNG CHÍNH PHỦ CỤC KIỂM SOÁT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐIỂM BÁO Ngày 18 tháng 6 năm 2018 Bộ, ngành 1. Hợp nhất mã số hợp tác xã: Giảm thủ tục đăng ký kinh doanh cho hợp tác xã 2. Áp dụng mô hình quản lý

Chi tiết hơn

TRẢ LỜI KIẾN NGHỊ CỬ TRI SAU KỲ HỌP THỨ 3 HĐND TỈNH KHÓA IX ĐƠN VỊ: THÀNH PHỐ THỦ DẦU MỘT 1. Cử tri phường Định Hòa phản ánh: Quỹ quốc phòng an ninh k

TRẢ LỜI KIẾN NGHỊ CỬ TRI SAU KỲ HỌP THỨ 3 HĐND TỈNH KHÓA IX ĐƠN VỊ: THÀNH PHỐ THỦ DẦU MỘT 1. Cử tri phường Định Hòa phản ánh: Quỹ quốc phòng an ninh k TRẢ LỜI KIẾN NGHỊ CỬ TRI SAU KỲ HỌP THỨ 3 HĐND TỈNH KHÓA IX ĐƠN VỊ: THÀNH PHỐ THỦ DẦU MỘT 1. Cử tri phường Định Hòa phản ánh: Quỹ quốc phòng an ninh không thu nên không có kinh phí cho lực lượng dân quân.

Chi tiết hơn

7. CÁC CHỦ ĐỀ VÀ BÀI HỌC TỪ ĐỔI MỚI CÔNG TÁC QUẢN TRỊ NHÀ NƯỚC Những tiến bộ to lớn của Việt Nam trong việc duy trì tốc độ tăng trưởng kinh tế cao, gi

7. CÁC CHỦ ĐỀ VÀ BÀI HỌC TỪ ĐỔI MỚI CÔNG TÁC QUẢN TRỊ NHÀ NƯỚC Những tiến bộ to lớn của Việt Nam trong việc duy trì tốc độ tăng trưởng kinh tế cao, gi 7. CÁC CHỦ ĐỀ VÀ BÀI HỌC TỪ ĐỔI MỚI CÔNG TÁC QUẢN TRỊ NHÀ NƯỚC Những tiến bộ to lớn của Việt Nam trong việc duy trì tốc độ tăng trưởng kinh tế cao, giảm nghèo và cải thiện phúc lợi cho người dân đã được

Chi tiết hơn

Bài thu hoạch chính trị hè Download.com.vn

Bài thu hoạch chính trị hè Download.com.vn BÀI THU HOẠCH CHÍNH TRỊ HÈ 2018 - Mẫu số 1 Câu 1. Hãy trình bày những nhiệm vụ, giải pháp chủ yếu của Nghị quyết 26- NQ/TW ngày 19/5/2018 của Ban chấp hành trung ương khóa XII về tập trung xây dựng đội

Chi tiết hơn

Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội BÁO CÁO NGHÈO ĐA CHIỀU Ở VIỆT NAM Giảm nghèo ở tất cả các chiều cạnh để đảm bảo cuộc sống có chất lượng cho mọi ng

Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội BÁO CÁO NGHÈO ĐA CHIỀU Ở VIỆT NAM Giảm nghèo ở tất cả các chiều cạnh để đảm bảo cuộc sống có chất lượng cho mọi ng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội BÁO CÁO NGHÈO ĐA CHIỀU Ở VIỆT NAM Giảm nghèo ở tất cả các chiều cạnh để đảm bảo cuộc sống có chất lượng cho mọi người BÁO CÁO NGHÈO ĐA CHIỀU Ở VIỆT NAM Giảm nghèo ở

Chi tiết hơn

tomtatluanvan.doc

tomtatluanvan.doc BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG HOÀNG THỊ THANH HUYỀN GIẢI PHÁP GIẢM NGHÈO Ở HUYỆN MINH HÓA, TỈNH QUẢNG BÌNH Chuyên ngành: Kinh tế phát triển Mã số: 60.31.05 TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ Đà

Chi tiết hơn

1

1 QUẢN LÝ RỪNG CỘNG ĐỒNG Ở VIỆT NAM: TÓM TẮT PHÂN TÍCH BAN ĐẦU VỀ TIẾN TRÌNH VÀ TÁC ĐỘNG Dự thảo Tháng 6/ 2011 1. GIỚI THIỆU Quản lý rừng cộng đồng (QLRCĐ) đã được xác định trong bối cảnh Việt Nam là: các

Chi tiết hơn

Số 115 (7.463) Thứ Năm ngày 25/4/2019 XUẤT BẢN TỪ NĂM http:

Số 115 (7.463) Thứ Năm ngày 25/4/2019 XUẤT BẢN TỪ NĂM http: Số 115 (7.463) Thứ Năm ngày 25/4/2019 http://phapluatplus.vn http://tvphapluat.vn http://doanhnhan.vn http://sao.baophapluat.vn Lắng nghe, giải quyết nguyện vọng chính đáng của người dân Chiều 24/4, tại

Chi tiết hơn

Thứ Tư Số 363 (6.615) ra ngày 28/12/ CHỦ TỊCH NƯỚC TRẦN ĐẠI QUANG: XUẤT BẢN TỪ NĂM 1985 BỘ TRƯỞNG LÊ

Thứ Tư Số 363 (6.615) ra ngày 28/12/ CHỦ TỊCH NƯỚC TRẦN ĐẠI QUANG: XUẤT BẢN TỪ NĂM 1985 BỘ TRƯỞNG LÊ Thứ Tư Số 363 (6.615) ra ngày 28/12/2016 http://phapluatplus.vn CHỦ TỊCH NƯỚC TRẦN ĐẠI QUANG: BỘ TRƯỞNG LÊ THÀNH LONG: Lực lượng Công an phải tin và dựa vào nhân dân S áng 27/12, tại Hà Nội, Chủ tịch nước

Chi tiết hơn

Evaluation of the work of the

Evaluation of the work of the Đánh giá hoạt động của nhóm Học hỏi về Quản trị Rừng 2005 2009 Báo cáo nộp cho Viện Quốc tế về Môi trường và Phát triển (IIED) Báo cáo tóm tắt bản tiếng Việt 1 Tom Blomley Công ty tư vấn Acacia Tháng 8/2009

Chi tiết hơn

Chương trình Giảng dạy Kinh tế Fulbright Kinh tế học khu vực công Cải cách thuế GTGT ở Việt Nam Niên khoá Nghiên cứu tình huống Chương trình

Chương trình Giảng dạy Kinh tế Fulbright Kinh tế học khu vực công Cải cách thuế GTGT ở Việt Nam Niên khoá Nghiên cứu tình huống Chương trình Niên khoá 2011 2013 Chương trình Giảng dạy Kinh tế Fulbright Học kỳ Xuân, 2012 KINH TẾ HỌC KHU VỰC CÔNG CẢI CÁCH THUẾ GTGT Ở VIỆT NAM I. Giới thiệu Kỳ họp thứ 7 của Quốc hội khoá VIII (1990) đã quyết định

Chi tiết hơn

LUẬN VĂN: Áp dụng quản lý rủi ro vào qui trình thủ tục hải quan đối với hàng hóa xuất, nhập khẩu

LUẬN VĂN: Áp dụng quản lý rủi ro vào qui trình thủ tục hải quan đối với hàng hóa xuất, nhập khẩu LUẬN VĂN: Áp dụng quản lý rủi ro vào qui trình thủ tục hải quan đối với hàng hóa xuất, nhập khẩu MỞ ĐẦU 1. Tính cấp thiết của đề tài Quản lý nhà nước về hải quan là hoạt động quản lý nhà nước đối với hàng

Chi tiết hơn

CÔNG BÁO/Số /Ngày QUY TRÌNH KIỂM TOÁN BÁO CÁO QUYẾT TOÁN NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC (Ban hành kèm theo Quyết định số 03/2013/QĐ-KTNN ng

CÔNG BÁO/Số /Ngày QUY TRÌNH KIỂM TOÁN BÁO CÁO QUYẾT TOÁN NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC (Ban hành kèm theo Quyết định số 03/2013/QĐ-KTNN ng CÔNG BÁO/Số 215 + 216/Ngày 24-04-2013 69 QUY TRÌNH KIỂM TOÁN BÁO CÁO QUYẾT TOÁN NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC (Ban hành kèm theo Quyết định số 03/2013/QĐ-KTNN ngày 03 tháng 4 năm 2013 của Tổng Kiểm toán Nhà nước)

Chi tiết hơn

BỘ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TRƯỜNG ĐÀO TẠO, BỒI DƯỠNG CÁN BỘ, CÔNG CHỨC LAO ĐỘNG - XÃ HỘI Chủ biên: TS. Nguyễn T

BỘ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TRƯỜNG ĐÀO TẠO, BỒI DƯỠNG CÁN BỘ, CÔNG CHỨC LAO ĐỘNG - XÃ HỘI Chủ biên: TS. Nguyễn T BỘ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TRƯỜNG ĐÀO TẠO, BỒI DƯỠNG CÁN BỘ, CÔNG CHỨC LAO ĐỘNG - XÃ HỘI ----------------------------- Chủ biên: TS. Nguyễn Thị Vân TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG KIẾN THỨC QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC

Chi tiết hơn

Số 93 / T TIN TỨC - SỰ KIỆN Công đoàn SCIC với các hoạt động kỷ niệm 109 năm ngày Quốc tế phụ nữ (Tr 2) NGHIÊN CỨU TRAO ĐỔI Thúc đẩy chuyển giao

Số 93 / T TIN TỨC - SỰ KIỆN Công đoàn SCIC với các hoạt động kỷ niệm 109 năm ngày Quốc tế phụ nữ (Tr 2) NGHIÊN CỨU TRAO ĐỔI Thúc đẩy chuyển giao Số 93 / T3-2019 TIN TỨC - SỰ KIỆN Công đoàn SCIC với các hoạt động kỷ niệm 109 năm ngày Quốc tế phụ nữ (Tr 2) NGHIÊN CỨU TRAO ĐỔI Thúc đẩy chuyển giao đại diện sở hữu vốn nhà nước, các bộ ngành chạy đua

Chi tiết hơn

Bộ kế hoạch và đầu tư Tổng cục thống kê Tổng điều tra dân số và nhà ở việt nam 2009 Giáo dục ở Việt Nam: Phân tích các chỉ số chủ yếu Hà Nội, 2011

Bộ kế hoạch và đầu tư Tổng cục thống kê Tổng điều tra dân số và nhà ở việt nam 2009 Giáo dục ở Việt Nam: Phân tích các chỉ số chủ yếu Hà Nội, 2011 Bộ kế hoạch và đầu tư Tổng cục thống kê Tổng điều tra dân số và nhà ở việt nam 2009 Giáo dục ở Việt Nam: Phân tích các chỉ số chủ yếu Hà Nội, 2011 Lời mở đầu Cuộc Tổng điều tra dân số và nhà ở năm 2009

Chi tiết hơn

CT02008_NguyenThiHauK2CT.docx

CT02008_NguyenThiHauK2CT.docx BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC LAO ĐỘNG XÃ HỘI NGUYỄN THỊ HẬU VAI TRÒ CỦA NHÂN VIÊN CÔNG TÁC XÃ HỘI TRONG VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH GIẢM NGHÈO TRÊN ĐỊA BÀN PHƯỜNG

Chi tiết hơn

ĐẠI HỌC HUẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC LUẬT PHAN VĂN CÔI PHÁP LUẬT VỀ CHI NGÂN SÁCH NHÀ NƢỚC, QUA THỰC TIỄN ÁP DỤNG TẠI HUYỆN HÒA VANG THÀNH PHỐ ĐÀ NẴ

ĐẠI HỌC HUẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC LUẬT PHAN VĂN CÔI PHÁP LUẬT VỀ CHI NGÂN SÁCH NHÀ NƢỚC, QUA THỰC TIỄN ÁP DỤNG TẠI HUYỆN HÒA VANG THÀNH PHỐ ĐÀ NẴ ĐẠI HỌC HUẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC LUẬT ----- ----- PHAN VĂN CÔI PHÁP LUẬT VỀ CHI NGÂN SÁCH NHÀ NƢỚC, QUA THỰC TIỄN ÁP DỤNG TẠI HUYỆN HÒA VANG THÀNH PHỐ ĐÀ NẴNG Chuyên ngành: Luật Kinh tế Mã số: 838 01 07 TÓM

Chi tiết hơn

QUỐC HỘI

QUỐC HỘI QUỐC HỘI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Luật số: 38/2005/QH11 LUẬT GIÁO DỤC Căn cứ vào Hiến pháp nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam năm 1992 đã được sửa đổi, bổ sung

Chi tiết hơn

Hiệu quả sử dụng vốn của Ngân hàng Thương mại Hiệu quả sử dụng vốn của Ngân hàng Thương mại Bởi: Đại Học Kinh Tế Quốc Dân Để hiểu xem một Ngân hàng Th

Hiệu quả sử dụng vốn của Ngân hàng Thương mại Hiệu quả sử dụng vốn của Ngân hàng Thương mại Bởi: Đại Học Kinh Tế Quốc Dân Để hiểu xem một Ngân hàng Th Hiệu quả sử dụng vốn của Ngân hàng Thương mại Bởi: Đại Học Kinh Tế Quốc Dân Để hiểu xem một Ngân hàng Thương mại (NHTM) hoạt động như thế nào chúng ta phải xem xét đến bản quyết toán tài sản của Ngân hàng

Chi tiết hơn

Tác giả: Giáo sư Andreas Thalassinos (Trưởng phòng Đào tạo của FXTM)

Tác giả: Giáo sư Andreas Thalassinos (Trưởng phòng Đào tạo của FXTM) Tác giả: Giáo sư Andreas Thalassinos (Trưởng phòng Đào tạo của FXTM) Con Đường Dẫn Tới Thành Công 50 Thói Quen Của Các Nhà Giao Dịch Thành Công 1 / 51 ĐẦU TƯ VÀO CHÍNH BẠN TRƯỚC KHI BẠN ĐẦU TƯ VÀO THỊ

Chi tiết hơn

Số 304 (6.922) Thứ Ba, ngày 31/10/ XUẤT BẢN TỪ NĂM 1985 TINH GIẢN BIÊN CHẾ: Khôn

Số 304 (6.922) Thứ Ba, ngày 31/10/ XUẤT BẢN TỪ NĂM 1985 TINH GIẢN BIÊN CHẾ: Khôn Số 304 (6.922) Thứ Ba, ngày 31/10/2017 http://phapluatplus.vn http://tvphapluat.vn TINH GIẢN BIÊN CHẾ: Không thể khoan nhượng Xây dựng đội ngũ cán bộ tư pháp xứng tầm trong thời kỳ mới Hôm qua (30/10),

Chi tiết hơn

Số 106 (7.089) Thứ Hai, ngày 16/4/ XUẤT BẢN TỪ NĂM 1985 TỔNG

Số 106 (7.089) Thứ Hai, ngày 16/4/ XUẤT BẢN TỪ NĂM 1985 TỔNG Số 106 (7.089) Thứ Hai, ngày 16/4/2018 http://phapluatplus.vn http://tvphapluat.vn http://doanhnhan.vn XUẤT BẢN TỪ NĂM 1985 TỔNG BÍ THƯ NGUYỄN PHÚ TRỌNG: Xem xét khó khăn với phương pháp biện chứng để

Chi tiết hơn

Thứ Số 320 (7.303) Sáu, ngày 16/11/ XUẤT BẢN TỪ NĂM 1985 Thủ

Thứ Số 320 (7.303) Sáu, ngày 16/11/ XUẤT BẢN TỪ NĂM 1985 Thủ Thứ Số 320 (7.303) Sáu, ngày 16/11/2018 http://phapluatplus.vn http://tvphapluat.vn http://doanhnhan.vn Thủ tướng chỉ đạo xử lý tồn tại, bất cập trong các dự án BOT T heo thông báo Kết luận của Thủ tướng

Chi tiết hơn

ĐẠI BIỂU NHÂN DÂN TÒA SOẠN: 37 HÙNG VƯƠNG - HÀ NỘI * ĐT: 08046090-08046231 * Tuần làm việc thứ 2, Phiên họp thứ 27 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội Sáng nay, 17.9, Phiên họp thứ 27 của Ủy ban Thường vụ Quốc

Chi tiết hơn

Thứ Số 67 (7.050) Năm, ngày 8/3/ XUẤT BẢN TỪ NĂM 1985 TRUNG

Thứ Số 67 (7.050) Năm, ngày 8/3/ XUẤT BẢN TỪ NĂM 1985 TRUNG Thứ Số 67 (7.050) Năm, ngày 8/3/2018 http://phapluatplus.vn http://tvphapluat.vn http://doanhnhan.vn TRUNG TÂM NHIỆT ĐỚI VIỆT NGA: Tiếp tục thực hiện tốt phương châm Hợp tác, sáng tạo, hiệu quả, thực chất

Chi tiết hơn

LUẬT XÂY DỰNG

LUẬT XÂY DỰNG MỤC LỤC LUẬT XÂY DỰNG 2014 SỐ 50/2014/QH13 NGÀY 18/06/2014...3 Chương I NHỮNG QUY ĐỊNH CHUNG...3 Chương II QUY HOẠCH XÂY DỰNG...12 Mục 1. QUY ĐỊNH CHUNG...12 Mục 2. QUY HOẠCH XÂY DỰNG VÙNG...15 Mục 3.

Chi tiết hơn

ẤN QUANG PHÁP SƯ VĂN SAO TỤC BIÊN ẤN QUANG PHÁP SƯ VĂN SAO TỤC BIÊN Giảng giải: Đại Sư Ấn Quang Việt dịch: Bửu Quang Tự đệ tử Như Hòa PHẦN MƯỜI TÁM 17

ẤN QUANG PHÁP SƯ VĂN SAO TỤC BIÊN ẤN QUANG PHÁP SƯ VĂN SAO TỤC BIÊN Giảng giải: Đại Sư Ấn Quang Việt dịch: Bửu Quang Tự đệ tử Như Hòa PHẦN MƯỜI TÁM 17 ẤN QUANG PHÁP SƯ VĂN SAO TỤC BIÊN Giảng giải: Đại Sư Ấn Quang Việt dịch: Bửu Quang Tự đệ tử Như Hòa PHẦN MƯỜI TÁM 17. KHUYÊN KHẮP MỌI NGƯỜI KÍNH TIẾC GIẤY CÓ CHỮ VÀ TÔN KÍNH KINH SÁCH (Năm Dân Quốc 24-1935).

Chi tiết hơn

BỘ QUY TẮC ỨNG XỬ Chúng ta hoạt động trong một nền văn hóa với các tiêu chuẩn đạo đức cao nhất

BỘ QUY TẮC ỨNG XỬ Chúng ta hoạt động trong một nền văn hóa với các tiêu chuẩn đạo đức cao nhất BỘ QUY TẮC ỨNG XỬ Chúng ta hoạt động trong một nền văn hóa với các tiêu chuẩn đạo đức cao nhất MỤC LỤC THƯ TỪ CHỦ TỊCH & CEO... 3 CAM KẾT VÀ NHỮNG GIÁ TRỊ CỦA... 4 CÁC NGUỒN LỰC CHO NHÂN VIÊN... 5... 6

Chi tiết hơn

CT01002_TranQueAnhK1CT.doc

CT01002_TranQueAnhK1CT.doc BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC LAO ĐỘNG XÃ HỘI TRẦN QUẾ ANH HOẠT ĐỘNG CÔNG TÁC XÃ HỘI TRONG GIẢM NGHÈO BỀN VỮNG TẠI THÀNH PHỐ NAM ĐỊNH, TỈNH NAM ĐỊNH LUẬN VĂN

Chi tiết hơn

TRƯỜNG ĐẠI HỌC SƯ PHẠM KỸ THUẬT TP.HCM

TRƯỜNG ĐẠI HỌC SƯ PHẠM KỸ THUẬT TP.HCM TRƯỜNG ĐẠI HỌC SƯ PHẠM KỸ THUẬT TP.HCM KHOA LÝ LUẬN CHÍNH TRỊ ----- ----- TIỂU LUẬN TƯ TƯỞNG HỒ CHÍ MINH ĐỀ TÀI: QUAN ĐIỂM CỦA CHỦ TỊCH HỒ CHÍ MINH VỀ VẤN ĐỀ DÂN CHỦ GVHD: Th.S Thái Ngọc Tăng Thành viên:

Chi tiết hơn

MỞ ĐẦU Trong hơn 30 năm đổi mới, Đảng ta luôn kiên định và nhất quán đường lối phát triển nê n kinh tê thị trường định hướng xa hô i chu nghi a với nh

MỞ ĐẦU Trong hơn 30 năm đổi mới, Đảng ta luôn kiên định và nhất quán đường lối phát triển nê n kinh tê thị trường định hướng xa hô i chu nghi a với nh MỞ ĐẦU Trong hơn 30 năm đổi mới, Đảng ta luôn kiên định và nhất quán đường lối phát triển nê n kinh tê thị trường định hướng xa hô i chu nghi a với nhiê u hình thức sở hữu, nhiê u thành phần kinh tê, hình

Chi tiết hơn

a VĂN PHÒNG CHÍNH PHỦ CỤC KIỂM SOÁT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐIỂM BÁO Ngày 16 tháng 01 năm 2019

a VĂN PHÒNG CHÍNH PHỦ CỤC KIỂM SOÁT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐIỂM BÁO Ngày 16 tháng 01 năm 2019 a VĂN PHÒNG CHÍNH PHỦ CỤC KIỂM SOÁT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐIỂM BÁO Ngày 16 tháng 01 năm 2019 Bộ, ngành 1. Ngành Y tế đã cắt giảm gần 73% điều kiện đầu tư, kinh doanh 2. Vẫn còn tình trạng bỏ cũ, thêm mới

Chi tiết hơn

Số 298 (6.916) Thứ Tư, ngày 25/10/ Phấn đấu đưa kim ngạch thương mại Việt Nam -

Số 298 (6.916) Thứ Tư, ngày 25/10/ Phấn đấu đưa kim ngạch thương mại Việt Nam - Số 298 (6.916) Thứ Tư, ngày 25/10/2017 http://phapluatplus.vn http://tvphapluat.vn Phấn đấu đưa kim ngạch thương mại Việt Nam - Ấn Độ đạt 15 tỷ USD N gày 24/10, tại Hà Nội, Thứ trưởng Ngoại giao Nguyễn

Chi tiết hơn

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN Kim Văn Chinh TÍCH TỤ TẬP TRUNG VÀ HIỆU QUẢ SỬ DỤNG ĐẤT NÔNG NGHIỆP TẠI

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN Kim Văn Chinh TÍCH TỤ TẬP TRUNG VÀ HIỆU QUẢ SỬ DỤNG ĐẤT NÔNG NGHIỆP TẠI ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN --------------------- Kim Văn Chinh TÍCH TỤ TẬP TRUNG VÀ HIỆU QUẢ SỬ DỤNG ĐẤT NÔNG NGHIỆP TẠI VIỆT NAM TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC Hà Nội

Chi tiết hơn

BỘ XÂY DỰNG

BỘ XÂY DỰNG BỘ XÂY DỰNG ------ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- Số: 09/2009/TT-BXD Hà Nội, ngày 21 tháng 05 năm 2009 THÔNG TƯ QUY ĐỊNH CHI TIẾT THỰC HIỆN MỘT SỐ NỘI DUNG

Chi tiết hơn

Số 172 (7.520) Thứ Sáu ngày 21/6/2019 XUẤT BẢN TỪ NĂM http:

Số 172 (7.520) Thứ Sáu ngày 21/6/2019 XUẤT BẢN TỪ NĂM http: Số 172 (7.520) Thứ Sáu ngày 21/6/2019 http://phapluatplus.vn http://tvphapluat.vn http://doanhnhan.vn http://sao.baophapluat.vn Kỷ NIệM 94 NăM NGÀY BÁO CHÍ CÁCH MạNG VIệT NAM (21/6/1925-21/6/2019) Bác

Chi tiết hơn

2 2. Quỹ hoạt động theo mô hình Công ty trách nhiệm hữu hạn một thành viên do Nhà nước nắm giữ 100% vốn điều lệ. 3. Quỹ có tư cách pháp nhân, có vốn đ

2 2. Quỹ hoạt động theo mô hình Công ty trách nhiệm hữu hạn một thành viên do Nhà nước nắm giữ 100% vốn điều lệ. 3. Quỹ có tư cách pháp nhân, có vốn đ 2 2. Quỹ hoạt động theo mô hình Công ty trách nhiệm hữu hạn một thành viên do Nhà nước nắm giữ 100% vốn điều lệ. 3. Quỹ có tư cách pháp nhân, có vốn điều lệ, có báo cáo tài chính riêng, có con dấu, được

Chi tiết hơn

Đối với giáo dục đại học, hiện có 65 cơ sở giáo dục đại học ngoài công lập với tổng số 244 nghìn sinh viên, chiếm 13,8% tổng số sinh viên cả nước; đã

Đối với giáo dục đại học, hiện có 65 cơ sở giáo dục đại học ngoài công lập với tổng số 244 nghìn sinh viên, chiếm 13,8% tổng số sinh viên cả nước; đã Đối với giáo dục đại học, hiện có 65 cơ sở giáo dục đại học ngoài công lập với tổng số 244 nghìn sinh viên, chiếm 13,8% tổng số sinh viên cả nước; đã có 5 cơ sở giáo dục đại học nước ngoài hoạt động tại

Chi tiết hơn

Có phải bởi vì tôi là LGBT? Phân biệt đối xử dựa trên xu hướng tính dục và bản dạng giới tại Việt Nam Lương Thế Huy Phạm Quỳnh Phương Viện nghiên cứu

Có phải bởi vì tôi là LGBT? Phân biệt đối xử dựa trên xu hướng tính dục và bản dạng giới tại Việt Nam Lương Thế Huy Phạm Quỳnh Phương Viện nghiên cứu Có phải bởi vì tôi là LGBT? Phân biệt đối xử dựa trên xu hướng tính dục và bản dạng giới tại Việt Nam Lương Thế Huy Phạm Quỳnh Phương Viện nghiên cứu Xã hội, Kinh tế và Môi trường Con người được dạy để

Chi tiết hơn

Đinh Th? Thanh Hà - MHV03040

Đinh Th? Thanh Hà - MHV03040 xd BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC LAO ĐỘNG XÃ HỘI ĐINH THỊ THANH HÀ HOÀN THIỆN ĐÀO TẠO NHÂN VIÊN BẢO VỆ TẠI CÔNG TY TRÁCH NHIỆM HỮU HẠN DỊCH VỤ BẢO VỆ THÁI HÒA

Chi tiết hơn

Số 132 (7.115) Thứ Bảy, ngày 12/5/ XUẤT BẢN TỪ NĂM 1985 CUộC

Số 132 (7.115) Thứ Bảy, ngày 12/5/ XUẤT BẢN TỪ NĂM 1985 CUộC Số 132 (7.115) Thứ Bảy, ngày 12/5/2018 http://phapluatplus.vn http://tvphapluat.vn http://doanhnhan.vn XUẤT BẢN TỪ NĂM 1985 CUộC THI VIếT DOANH NGHIệP, DOANH NHÂN THượNG TÔN PHÁP LUậT, PHÁT TRIểN BềN VữNG

Chi tiết hơn

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐIỀU CHỈNH Ổ SUNG ĐỀ ÁN QUI HOẠCH PHÁT TRIỂN TỔNG THỂ TRƢỜNG ĐẠI HỌC CẦN THƠ TRỌNG ĐIỂM ĐẾN NĂM 2022 Cơ quan Chủ trì: Trƣờng Đại học Cần Thơ

Chi tiết hơn

UL3 - APTDUV [Watermark]

UL3 - APTDUV [Watermark] QUY TẮC VÀ ĐIỀU KHOẢN SẢN PHẨM BẢO HIỂM An Phúc Trọn Đời Ưu Việt QUY TẮC & ĐIỀU KHOẢN SẢN PHẨM (Được phê chuẩn theo công văn số 4281/BTC-QLBH ngày 04/04/2014, sửa đổi, bổ sung theo công văn số 9971/BTC-QLBH

Chi tiết hơn

QUY TẮC, ĐIỀU KHOẢN SẢN PHẨM BẢO HIỂM HỖN HỢP VỚI QUYỀN LỢI BỆNH LÝ NGHIÊM TRỌNG - CHI TRẢ QUA BA GIAI ĐOẠN MỞ RỘNG (Được phê chuẩn theo Công văn số 1

QUY TẮC, ĐIỀU KHOẢN SẢN PHẨM BẢO HIỂM HỖN HỢP VỚI QUYỀN LỢI BỆNH LÝ NGHIÊM TRỌNG - CHI TRẢ QUA BA GIAI ĐOẠN MỞ RỘNG (Được phê chuẩn theo Công văn số 1 QUY TẮC, ĐIỀU KHOẢN SẢN PHẨM BẢO HIỂM HỖN HỢP VỚI QUYỀN LỢI BỆNH LÝ NGHIÊM TRỌNG - CHI TRẢ QUA BA GIAI ĐOẠN MỞ RỘNG (Được phê chuẩn theo Công văn số 1997/BTC-QLBH ngày 20 tháng 02 năm 2019 của Bộ Tài Chính)

Chi tiết hơn

Simplot Code of Conduct 0419R_VI

Simplot Code of Conduct 0419R_VI Công ty J.R. Simplot Bộ Quy Tắc Ứng Xử 2019 J.R. Simplot Company. Bảo lưu Mọi Quyền. Nội dung Thông điệp từ Chủ Tịch và Giám Đốc Điều Hành... 2 Bộ Quy tắc Ứng xử của Công ty J.R. Simplot: Liên tục kế thừa

Chi tiết hơn

a VĂN PHÒNG CHÍNH PHỦ CỤC KIỂM SOÁT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐIỂM BÁO Ngày 23 tháng 5 năm 2018

a VĂN PHÒNG CHÍNH PHỦ CỤC KIỂM SOÁT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐIỂM BÁO Ngày 23 tháng 5 năm 2018 a VĂN PHÒNG CHÍNH PHỦ CỤC KIỂM SOÁT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐIỂM BÁO Ngày 23 tháng 5 năm 2018 Bộ, ngành 1. Bỏ thủ tục rườm rà, xử nghiêm trang tin điện tử đội lốt báo chí 2. Ban hành 15 văn bản QPPL trong tháng

Chi tiết hơn

CÔNG TY CỔ PHẦN MÔI TRƯỜNG ĐÔ THỊ TỈNH LÀO CAI Số: 66/MTĐT-HĐQT V/v công bố thông tin điều chỉnh một số chỉ tiêu kế hoạch năm 2019 trong báo cáo thườn

CÔNG TY CỔ PHẦN MÔI TRƯỜNG ĐÔ THỊ TỈNH LÀO CAI Số: 66/MTĐT-HĐQT V/v công bố thông tin điều chỉnh một số chỉ tiêu kế hoạch năm 2019 trong báo cáo thườn CÔNG TY CỔ PHẦN MÔI TRƯỜNG ĐÔ THỊ TỈNH LÀO CAI Số: 66/MTĐT-HĐQT V/v công bố thông tin điều chỉnh một số chỉ tiêu kế hoạch năm 2019 trong báo cáo thường niên năm 2018 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Chi tiết hơn

Số 17 (7.000) Thứ Tư, ngày 17/1/ XUẤT BẢN TỪ NĂM 1985 THỦ TƯ

Số 17 (7.000) Thứ Tư, ngày 17/1/ XUẤT BẢN TỪ NĂM 1985 THỦ TƯ Số 17 (7.000) Thứ Tư, ngày 17/1/2018 http://phapluatplus.vn http://tvphapluat.vn http://doanhnhan.vn THỦ TƯỚNG NGUYỄN XUÂN PHÚC: Đừng để quyết định một đường, thực hiện một nẻo Phát biểu tại Hội nghị tổng

Chi tiết hơn

PRUDENTIAL-DKHD-PRUKHOIDAULINHHOAT-BIA-T

PRUDENTIAL-DKHD-PRUKHOIDAULINHHOAT-BIA-T NHỮNG LƯU Ý ĐỐI VỚI QUY TẮC, ĐIỀU KHOẢN SẢN PHẨM BẢO HIỂM BẢO HIỂM HỖN HỢP VỚI QUYỀN LỢI TIỀN MẶT ĐỊNH KỲ 2018 LƯU Ý: Các Quy định dưới đây chỉ mang tính chất tham khảo. Chi tiết về các Điều khoản của

Chi tiết hơn

Số 349 (6.967) Thứ Sáu, ngày 15/12/ XUẤT BẢN TỪ NĂM 1985 Hội Cựu Chiến binh Việt

Số 349 (6.967) Thứ Sáu, ngày 15/12/ XUẤT BẢN TỪ NĂM 1985 Hội Cựu Chiến binh Việt Số 349 (6.967) Thứ Sáu, ngày 15/12/2017 http://phapluatplus.vn http://tvphapluat.vn Hội Cựu Chiến binh Việt Nam cần tích cực tham gia cuộc đấu tranh phòng chống tham nhũng, lãng phí, tiêu cực P hát TỔNG

Chi tiết hơn

CƠ QUAN CỦA ĐẢNG BỘ ĐẢNG CỘNG SẢN VIỆT NAM TỈNH LÂM ĐỒNG - TIẾNG NÓI CỦA ĐẢNG BỘ, CHÍNH QUYỀN, NHÂN DÂN LÂM ĐỒNG Tòa soạn: 38 QUANG TRUNG - ĐÀ LẠT Điệ

CƠ QUAN CỦA ĐẢNG BỘ ĐẢNG CỘNG SẢN VIỆT NAM TỈNH LÂM ĐỒNG - TIẾNG NÓI CỦA ĐẢNG BỘ, CHÍNH QUYỀN, NHÂN DÂN LÂM ĐỒNG Tòa soạn: 38 QUANG TRUNG - ĐÀ LẠT Điệ CƠ QUAN CỦA ĐẢNG BỘ ĐẢNG CỘNG SẢN VIỆT NAM TỈNH LÂM ĐỒNG - TIẾNG NÓI CỦA ĐẢNG BỘ, CHÍNH QUYỀN, NHÂN DÂN LÂM ĐỒNG Tòa soạn: 38 QUANG TRUNG - ĐÀ LẠT Điện thoại: 3822472-3822473 Fax: 3827608 E-mail: tsbaolamdong@gmail.com

Chi tiết hơn

3

3 3 PHẦN 1. BÀI VIẾT PHÁP LÝ THỰC HIỆN HỢP ĐỒNG KHI HOÀN CẢNH THAY ĐỔI CƠ BẢN Kỳ 1: Điều kiện áp dụng quy định về hoàn cảnh thay đổi cơ bản Trong quá trình thực hiện hợp đồng, bên cạnh sự xuất hiện sự kiện

Chi tiết hơn

AN NINH TÀI CHÍNH TRONG HOẠT ĐỘNG NGÂN HÀNG TS. Vũ Đình Anh Chuyên gia Kinh tế Đảm bảo an ninh tài chính đang ngày càng trở thành vấn đề sống còn đối

AN NINH TÀI CHÍNH TRONG HOẠT ĐỘNG NGÂN HÀNG TS. Vũ Đình Anh Chuyên gia Kinh tế Đảm bảo an ninh tài chính đang ngày càng trở thành vấn đề sống còn đối AN NINH TÀI CHÍNH TRONG HOẠT ĐỘNG NGÂN HÀNG TS. Vũ Đình Anh Chuyên gia Kinh tế Đảm bảo an ninh tài chính đang ngày càng trở thành vấn đề sống còn đối với mỗi quốc gia, đặc biệt trong bối cảnh toàn cầu

Chi tiết hơn

1

1 VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM HỌC VIỆN KHOA HỌC XÃ HỘI TRẦN THỊ THANH TRÚC TƯ TƯỞNG NHÂN SINH CỦA MINH MẠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ TRIẾT HỌC HÀ NỘI - 2017 VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM HỌC VIỆN

Chi tiết hơn

Public participation in formulating regulations for sustainable management, use, and conservation of natural resources handbook

Public participation in formulating regulations for sustainable management, use, and conservation of natural resources handbook SỔ TAY HƯỚNG DẪN VẬN ĐỘNG CÔNG CHÚNG THAM GIA XÂY DỰNG CÁC QUY ĐỊNH QUẢN LÝ TÀI NGUYÊN VÀ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG (Dành cho các tổ chức xã hội và các tổ chức cộng đồng) Huế - 2011 LỜI GIỚI THIỆU Cùng với quá

Chi tiết hơn

NGHỊ ĐỊNH QUY ĐỊNH VỀ ĐÁNH GIÁ MÔI TRƯỜNG CHIẾN LƯỢC, ĐÁNH GIÁ TÁC ĐỘNG MÔI TRƯỜNG, CAM KẾT BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG Số: 29/2011/NĐ-CP

NGHỊ ĐỊNH QUY ĐỊNH VỀ ĐÁNH GIÁ MÔI TRƯỜNG CHIẾN LƯỢC, ĐÁNH GIÁ TÁC ĐỘNG MÔI TRƯỜNG, CAM KẾT BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG Số: 29/2011/NĐ-CP CHÍNH PHỦ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 29/2011/NĐ-CP Hà Nội, ngày 18 tháng 04 năm 2011 NGHỊ ĐỊNH QUY ĐỊNH VỀ ĐÁNH GIÁ MÔI TRƯỜNG CHIẾN LƯỢC,

Chi tiết hơn

Thứ Số 111 (7.094) Bảy, ngày 21/4/ XUẤT BẢN TỪ NĂM 1985 Khẩn

Thứ Số 111 (7.094) Bảy, ngày 21/4/ XUẤT BẢN TỪ NĂM 1985 Khẩn Thứ Số 111 (7.094) Bảy, ngày 21/4/2018 http://phapluatplus.vn http://tvphapluat.vn http://doanhnhan.vn Khẩn trương kiểm tra, báo cáo Thủ tướng tình trạng xâm hại danh thắng vịnh Nha Trang T hanh tra Chính

Chi tiết hơn

CÔNG TY CỔ PHẦN GIA LAI CTCC BÁO CÁO THƯỜNG NIÊN NĂM 2018 (Ban hành kèm theo Thông tư số 155/2015/TT-BTC ngày 06 tháng 10 năm 2015 của Bộ Tài chính hư

CÔNG TY CỔ PHẦN GIA LAI CTCC BÁO CÁO THƯỜNG NIÊN NĂM 2018 (Ban hành kèm theo Thông tư số 155/2015/TT-BTC ngày 06 tháng 10 năm 2015 của Bộ Tài chính hư CÔNG TY CỔ PHẦN GIA LAI CTCC BÁO CÁO THƯỜNG NIÊN NĂM 2018 (Ban hành kèm theo Thông tư số 155/2015/TT-BTC ngày 06 tháng 10 năm 2015 của Bộ Tài chính hướng dẫn công bố thông tin trên thị trường chứng khoán)

Chi tiết hơn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC SƯ PHẠM NGHỆ THUẬT TRUNG ƯƠNG NGUYỄN NGỌC QUANG HẦU ĐỒNG TẠI PHỦ THƯỢNG ĐOẠN, PHƯỜNG ĐÔNG HẢI 1, QUẬN HẢI AN, TH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC SƯ PHẠM NGHỆ THUẬT TRUNG ƯƠNG NGUYỄN NGỌC QUANG HẦU ĐỒNG TẠI PHỦ THƯỢNG ĐOẠN, PHƯỜNG ĐÔNG HẢI 1, QUẬN HẢI AN, TH BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC SƯ PHẠM NGHỆ THUẬT TRUNG ƯƠNG NGUYỄN NGỌC QUANG HẦU ĐỒNG TẠI PHỦ THƯỢNG ĐOẠN, PHƯỜNG ĐÔNG HẢI 1, QUẬN HẢI AN, THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ VĂN HÓA

Chi tiết hơn

BÁO CÁO Về thực trạng và giải pháp thúc đẩy phát triển công nghiệp hỗ trợ Việt Nam PHẦN I Tổng quan về công nghiệp hỗ trợ Việt Nam I. Vai trò của công

BÁO CÁO Về thực trạng và giải pháp thúc đẩy phát triển công nghiệp hỗ trợ Việt Nam PHẦN I Tổng quan về công nghiệp hỗ trợ Việt Nam I. Vai trò của công BÁO CÁO Về thực trạng và giải pháp thúc đẩy phát triển công nghiệp hỗ trợ Việt Nam PHẦN I Tổng quan về công nghiệp hỗ trợ Việt Nam I. Vai trò của công nghiệp hỗ trợ trong quá trình công nghiệp hóa và chuyển

Chi tiết hơn

MỞ ĐẦU

MỞ ĐẦU HỌC VIỆN CHÍNH TRỊ QUỐC GIA HỒ CHÍ MINH ****************** NGUYỄN KIM TÔN NÔNG DÂN ĐỒNG BẰNG SÔNG CỬU LONG TRONG PHÁT TRIỂN NÔNG NGHIỆP BỀN VỮNG HIỆN NAY LUẬN ÁN TIẾN SĨ CHUYÊN NGÀNH: CHỦ NGHĨA XÃ HỘI

Chi tiết hơn

CT02002_VuTieuTamAnhCT2.doc

CT02002_VuTieuTamAnhCT2.doc BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC LAO ĐỘNG XÃ HỘI VŨ TIỂU TÂM ANH HOẠT ĐỘNG CÔNG TÁC XÃ HỘI CÁ NHÂN TRONG HỖ TRỢ TRẺ EM KHUYẾT TẬT VẬN ĐỘNG TẠI TRUNG TÂM PHỤC HỒI

Chi tiết hơn

SỞ GDĐT TỈNH BÌNH DƯƠNG XÂY DỰNG VĂN HÓA PHÁP LÝ, ỨNG XỬ VĂN MINH Số 08 - Thứ Hai,

SỞ GDĐT TỈNH BÌNH DƯƠNG XÂY DỰNG VĂN HÓA PHÁP LÝ, ỨNG XỬ VĂN MINH     Số 08 - Thứ Hai, SỞ GDĐT TỈNH BÌNH DƯƠNG XÂY DỰNG VĂN HÓA PHÁP LÝ, ỨNG XỬ VĂN MINH http://binhduong.edu.vn/phapche http://sgdbinhduong.edu.vn/phapche Số 08 - Thứ Hai, ngày 31/7/2017 Xây dựng văn bản hướng dẫn luật: Nỗi

Chi tiết hơn

OpenStax-CNX module: m CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU Nguyễn Trang This work is produced by OpenStax-CNX and licensed under the Creative Commons Att

OpenStax-CNX module: m CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU Nguyễn Trang This work is produced by OpenStax-CNX and licensed under the Creative Commons Att OpenStax-CNX module: m28347 1 CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU Nguyễn Trang This work is produced by OpenStax-CNX and licensed under the Creative Commons Attribution License 3.0 Tóm tắt nội dung Khái niêm, nguyên

Chi tiết hơn

THU NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC VỀ THUẾ TÀI NGUYÊN TRONG KHAI THÁC KHOÁNG SẢN: NHỮNG TỒN TẠI VÀ GIẢI PHÁP Tổng Cục Thuế

THU NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC VỀ THUẾ TÀI NGUYÊN TRONG KHAI THÁC KHOÁNG SẢN: NHỮNG TỒN TẠI VÀ GIẢI PHÁP Tổng Cục Thuế THU NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC VỀ THUẾ TÀI NGUYÊN TRONG KHAI THÁC KHOÁNG SẢN: NHỮNG TỒN TẠI VÀ GIẢI PHÁP --------------------------------------- Tổng Cục Thuế Tài nguyên thiên nhiên là tài sản quý giá do thiên

Chi tiết hơn

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN PHÒNG THANH TRA PHÁP CHẾ - SỞ HỮU TRÍ TUỆ BẢNG SO SÁNH NỘI DUNG LUẬT GIÁO DỤC ĐẠI HỌC NĂM 2012 VÀ LUẬT SỬA ĐỔI, BỔ SU

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN PHÒNG THANH TRA PHÁP CHẾ - SỞ HỮU TRÍ TUỆ BẢNG SO SÁNH NỘI DUNG LUẬT GIÁO DỤC ĐẠI HỌC NĂM 2012 VÀ LUẬT SỬA ĐỔI, BỔ SU TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN PHÒNG THANH TRA PHÁP CHẾ - SỞ HỮU TRÍ TUỆ BẢNG SO SÁNH NỘI DUNG LUẬT GIÁO DỤC ĐẠI HỌC NĂM 2012 VÀ LUẬT SỬA ĐỔI, BỔ SUNG MỘT SỐ ĐIỀU LUẬT GIÁO DỤC ĐẠI HỌC 2018 Nội Luật

Chi tiết hơn

(Microsoft Word - 4_Vuong NC-T\ doc)

(Microsoft Word - 4_Vuong NC-T\ doc) Tạp chí Khoa học ĐHQGHN, Khoa học Xã hội và Nhân văn, Tập 29, Số 2 (2013) 34-49 Động thái hướng tới mô hình Trung Hoa trong nỗ lực hoàn thiện thể chế chính trị - xã hội triều Nguyễn giai đoạn nửa đầu thế

Chi tiết hơn

Số 290 (7.273) Thứ Tư, ngày 17/10/ XUẤT BẢN TỪ NĂM 1985 Thủ

Số 290 (7.273) Thứ Tư, ngày 17/10/ XUẤT BẢN TỪ NĂM 1985 Thủ Số 290 (7.273) Thứ Tư, ngày 17/10/2018 http://phapluatplus.vn http://tvphapluat.vn http://doanhnhan.vn Thủ tướng Nguyễn Xuân Phúc kết thúc tốt đẹp chuyến thăm Áo Chiều 16/10 (giờ địa phương), Thủ tướng

Chi tiết hơn

HOẠCH ĐỊNH TÀI CHÍNH TƯƠNG LAI ĐỊNH HƯỚNG BỀN VỮNG QUY TẮC VÀ ĐIỀU KHOẢN (Được phê chuẩn theo Công văn số 14410/BTC-QLBH ngày 12/10/2016 và Công văn s

HOẠCH ĐỊNH TÀI CHÍNH TƯƠNG LAI ĐỊNH HƯỚNG BỀN VỮNG QUY TẮC VÀ ĐIỀU KHOẢN (Được phê chuẩn theo Công văn số 14410/BTC-QLBH ngày 12/10/2016 và Công văn s HOẠCH ĐỊNH TÀI CHÍNH TƯƠNG LAI ĐỊNH HƯỚNG BỀN VỮNG QUY TẮC VÀ ĐIỀU KHOẢN (Được phê chuẩn theo Công văn số 14410/BTC-QLBH ngày 12/10/2016 và Công văn số 3360/BTC-QLBH ngày 26/3/2018 của Bộ Tài Chính) Chương

Chi tiết hơn

Số 204 (7.552) Thứ Ba ngày 23/7/2019 XUẤT BẢN TỪ NĂM

Số 204 (7.552) Thứ Ba ngày 23/7/2019 XUẤT BẢN TỪ NĂM Số 204 (7.552) Thứ Ba ngày 23/7/2019 http://phapluatplus.vn http://tvphapluat.vn http://doanhnhan.vn http://sao.baophapluat.vn Thường xuyên chăm lo công tác thương binh, liệt sĩ Kỷ niệm 72 năm Ngày Thương

Chi tiết hơn

TỔNG QUAN KINH TẾ VIỆT NAM NĂM 2012 VÀ TRIỂN VỌNG 2013 GS. Nguyễn Quang Thái 13 Hội Khoa học Kinh tế Việt Nam I- Thành tựu quan trọng về kiềm chế lạm

TỔNG QUAN KINH TẾ VIỆT NAM NĂM 2012 VÀ TRIỂN VỌNG 2013 GS. Nguyễn Quang Thái 13 Hội Khoa học Kinh tế Việt Nam I- Thành tựu quan trọng về kiềm chế lạm TỔNG QUAN KINH TẾ VIỆT NAM NĂM 2012 VÀ TRIỂN VỌNG 2013 GS. Nguyễn Quang Thái 13 Hội Khoa học Kinh tế Việt Nam I- Thành tựu quan trọng về kiềm chế lạm phát, ổn định kinh tế vĩ mô, bảo đảm an sinh xã hội

Chi tiết hơn

Số 165 (7.513) Thứ Sáu ngày 14/6/2019 XUẤT BẢN TỪ NĂM http:

Số 165 (7.513) Thứ Sáu ngày 14/6/2019 XUẤT BẢN TỪ NĂM http: Số 165 (7.513) Thứ Sáu ngày 14/6/2019 http://phapluatplus.vn http://tvphapluat.vn http://doanhnhan.vn http://sao.baophapluat.vn ỦY BAN CHỨNG KHOÁN NHÀ NƯỚC: Vun đắp, phát triển mối quan hệ Việt Nam - Hàn

Chi tiết hơn

World Bank Document

World Bank Document Public Disclosure Authorized Public Disclosure Authorized Public Disclosure Authorized Public Disclosure Authorized BỘ GIAO THÔNG VẬN TẢI TỔNG CÔNG TY ĐẦU TƯ PHÁT TRIỂN ĐƯỜNG CAO TỐC VIỆT NAM DỰ ÁN ĐƯỜNG

Chi tiết hơn

CÔNG TY TNHH XÂY DỰNG TXD CẨM NANG XÂY NHÀ Dành cho người xây nhà 1 P a g e

CÔNG TY TNHH XÂY DỰNG TXD CẨM NANG XÂY NHÀ Dành cho người xây nhà 1 P a g e CÔNG TY TNHH XÂY DỰNG TXD CẨM NANG XÂY NHÀ Dành cho người xây nhà 1 P a g e Mục lục PHẦN 1: XÂY NHÀ BẮT ĐẦU TỪ ĐÂU... 4 1. Quy trình làm nhà... 4 2 P a g e Quy trình 6 bước tạo nên một ngôi nhà... 4 Bước

Chi tiết hơn

TỔNG LUẬN SỐ 4/2013

TỔNG LUẬN SỐ 4/2013 GIỚI THIỆU Bước vào thế kỷ 21, chúng ta đã chứng kiến những thay đổi ấn tượng trong môi trường kinh doanh: các công nghệ cao, công nghệ mới đang phát triển mạnh, các doanh nghiệp khởi nghiệp, doanh nghiệp

Chi tiết hơn

LỜI GIỚI THIỆU Chia sẽ ebook : Tham gia cộng đồng chia sẽ sách : Fanpage : C

LỜI GIỚI THIỆU Chia sẽ ebook :   Tham gia cộng đồng chia sẽ sách : Fanpage :   C LỜI GIỚI THIỆU Chia sẽ ebook : http://downloadsachmienphi.com/ Tham gia cộng đồng chia sẽ sách : Fanpage : https://www.facebook.com/downloadsachfree Cộng đồng Google :http://bit.ly/downloadsach Người lãnh

Chi tiết hơn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HỌC VIỆN TÀI CHÍNH BỘ TÀI CHÍNH QUẢN LÝ TÀI CHÍNH TẠI CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC CÔNG LẬP TRỰC THUỘC BỘ GIÁO DỤC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HỌC VIỆN TÀI CHÍNH BỘ TÀI CHÍNH QUẢN LÝ TÀI CHÍNH TẠI CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC CÔNG LẬP TRỰC THUỘC BỘ GIÁO DỤC BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HỌC VIỆN TÀI CHÍNH ---------- ---------- BỘ TÀI CHÍNH QUẢN LÝ TÀI CHÍNH TẠI CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC CÔNG LẬP TRỰC THUỘC BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRONG

Chi tiết hơn

BAÛN tin 285 THOÂNG TIN NOÄI BOÄ ( ) Taøi lieäu phuïc vuï sinh hoaït chi boä haøng thaùng Sinh hoạt chi bộ: NHỮNG NỘI DUNG CHÍNH Học tập và làm

BAÛN tin 285 THOÂNG TIN NOÄI BOÄ ( ) Taøi lieäu phuïc vuï sinh hoaït chi boä haøng thaùng Sinh hoạt chi bộ: NHỮNG NỘI DUNG CHÍNH Học tập và làm BAÛN tin 285 THOÂNG TIN NOÄI BOÄ (11-2018) Taøi lieäu phuïc vuï sinh hoaït chi boä haøng thaùng Sinh hoạt chi bộ: NHỮNG NỘI DUNG CHÍNH Học tập và làm theo tư tưởng, đạo đức, phong cách Hồ Chí Minh Một

Chi tiết hơn

Microsoft Word - VN- Final adjusted VCA Evaluation report 2015_10_23

Microsoft Word - VN- Final adjusted VCA Evaluation report 2015_10_23 Đánh giá về VCA có sự tham gia và phân tích so sánh với CBDRA BÁO CÁO CUỐI CÙNG Người báo cáo: Nguyễn Thị Phúc Hòa Melanie Miltenburg Ngày 19 tháng 10 năm 2015 Mục lục Mục lục... 2 Danh mục những từ viết

Chi tiết hơn

Số 63 (7.411) Thứ Hai ngày 4/3/2019 XUẤT BẢN TỪ NĂM

Số 63 (7.411) Thứ Hai ngày 4/3/2019 XUẤT BẢN TỪ NĂM Số 63 (7.411) Thứ Hai ngày 4/3/2019 http://phapluatplus.vn http://tvphapluat.vn http://doanhnhan.vn http://sao.baophapluat.vn Chủ tịch Triều Tiên mong muốn nâng cấp quan hệ với Việt Nam Hãng thông tấn

Chi tiết hơn

CÔNG BÁO/Số ngày BỘ XÂY DỰNG BỘ XÂY DỰNG Số: 10/2010/TT-BXD CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Hà Nộ

CÔNG BÁO/Số ngày BỘ XÂY DỰNG BỘ XÂY DỰNG Số: 10/2010/TT-BXD CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Hà Nộ CÔNG BÁO/Số 522 + 523 ngày 01-9-2010 9 BỘ XÂY DỰNG BỘ XÂY DỰNG Số: 10/2010/TT-BXD CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Hà Nội, ngày 11 tháng 8 năm 2010 THÔNG TƯ Quy định hồ sơ

Chi tiết hơn

Số 361 (6.979) Thứ Tư, ngày 27/12/ XUẤT BẢN TỪ NĂM 1985 TỔNG

Số 361 (6.979) Thứ Tư, ngày 27/12/ XUẤT BẢN TỪ NĂM 1985 TỔNG Số 361 (6.979) Thứ Tư, ngày 27/12/2017 http://phapluatplus.vn http://tvphapluat.vn http://doanhnhan.vn TỔNG BÍ THƯ NGUYỄN PHÚ TRỌNG: Xây dựng Đảng bộ Quân đội vững mạnh, thực hiện thắng lợi nhiệm vụ quân

Chi tiết hơn

Microsoft Word - WDRMainMessagesTranslatedVChiedit.docx

Microsoft Word - WDRMainMessagesTranslatedVChiedit.docx Thông điệp chính Báo cáo Phát triển Thế giới 2010 Giảm nghèo và tăng trưởng bền vững tiếp tục là những ưu tiên cơ bản mang tính toàn cầu. Một phần tư dân số thế giới vẫn đang sinh sống với mức thu nhập

Chi tiết hơn

CHÍNH PHỦ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Số: 63/2014/NĐ-CP Hà Nội, ngày 26 tháng 06 năm 2014 N

CHÍNH PHỦ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Số: 63/2014/NĐ-CP Hà Nội, ngày 26 tháng 06 năm 2014 N CHÍNH PHỦ ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số: 63/2014/NĐ-CP Hà Nội, ngày 26 tháng 06 năm 2014 NGHỊ ĐỊNH QUY ĐỊNH CHI TIẾT THI HÀNH MỘT SỐ ĐIỀU CỦA

Chi tiết hơn

Số 54 (7.037) Thứ Sáu, ngày 23/2/ XUẤT BẢN TỪ NĂM 1985 THỦ T

Số 54 (7.037) Thứ Sáu, ngày 23/2/ XUẤT BẢN TỪ NĂM 1985 THỦ T Số 54 (7.037) Thứ Sáu, ngày 23/2/2018 http://phapluatplus.vn http://tvphapluat.vn http://doanhnhan.vn THỦ TƯỚNG NGUYỄN XUÂN PHÚC: Chính quyền luôn cần sự giám sát Trong những ngày làm việc đầu năm mới,

Chi tiết hơn

BAN CHẤP HÀNH TRUNG ƯƠNG

BAN CHẤP HÀNH TRUNG ƯƠNG TỈNH ỦY BÌNH THUẬN * ĐẢNG CỘNG SẢN VIỆT NAM Số 14-NQ/TU Phan Thiết, ngày 11 tháng 01 năm 2017 NGHỊ QUYẾT CỦA BAN CHẤP HÀNH ĐẢNG BỘ TỈNH (KHÓA XIII) về nông nghiệp, nông dân, nông thôn gắn với tiếp tục

Chi tiết hơn

Quy tắc Ứng xử của chúng tôi Sống theo giá trị của chúng tôi

Quy tắc Ứng xử của chúng tôi Sống theo giá trị của chúng tôi Quy tắc Ứng xử của chúng tôi Sống theo giá trị của chúng tôi Câu hỏi. Quy tắc Ứng xử của chúng tôi? A. Tất cả những người làm việc cho GSK Quy tắc Ứng xử của chúng tôi áp dụng cho nhân viên và bất kỳ ai

Chi tiết hơn

QUY TẮC, ĐIỀU KHOẢN SẢN PHẨM BẢO HIỂM HỖN HỢP GIÁO DỤC TÍCH HỢP BỆNH LÝ NGHIÊM TRỌNG MỞ RỘNG (Được phê chuẩn theo Công văn số 1997/BTC-QLBH ngày 20 th

QUY TẮC, ĐIỀU KHOẢN SẢN PHẨM BẢO HIỂM HỖN HỢP GIÁO DỤC TÍCH HỢP BỆNH LÝ NGHIÊM TRỌNG MỞ RỘNG (Được phê chuẩn theo Công văn số 1997/BTC-QLBH ngày 20 th QUY TẮC, ĐIỀU KHOẢN SẢN PHẨM BẢO HIỂM HỖN HỢP GIÁO DỤC TÍCH HỢP BỆNH LÝ NGHIÊM TRỌNG MỞ RỘNG (Được phê chuẩn theo Công văn số 1997/BTC-QLBH ngày 20 tháng 02 năm 2019 của Bộ Tài Chính) CHƯƠNG 1 NHỮNG QUY

Chi tiết hơn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DÂN LẬP HẢI PHÒNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc CHƯƠNG TRÌNH ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC NG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DÂN LẬP HẢI PHÒNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc CHƯƠNG TRÌNH ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC NG BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DÂN LẬP HẢI PHÒNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc CHƯƠNG TRÌNH ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC NGÀNH LUẬT Ngành đào tạo: Luật Mã ngành đào tạo: 52380101

Chi tiết hơn

Số 49 (7.397) Thứ Hai ngày 18/2/2019 XUẤT BẢN TỪ NĂM

Số 49 (7.397) Thứ Hai ngày 18/2/2019 XUẤT BẢN TỪ NĂM Số 49 (7.397) Thứ Hai ngày 18/2/2019 http://phapluatplus.vn http://tvphapluat.vn http://doanhnhan.vn http://sao.baophapluat.vn Nhiều hoạt động kỷ niệm 40 năm Cuộc chiến đấu bảo vệ biên giới phía Bắc N

Chi tiết hơn

Microsoft Word - _BT1_ 35. THS TRAN HUU HIEP_MOT SO VAN DE VE PHAT TRIEN VUNG VA LIEN KET VUNG DBSCL.doc

Microsoft Word - _BT1_ 35. THS TRAN HUU HIEP_MOT SO VAN DE VE PHAT TRIEN VUNG VA LIEN KET VUNG DBSCL.doc MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ PHÁT TRIỂN VÙNG VÀ LIÊN KẾT VÙNG ĐỒNG BẰNG SÔNG CỬU LONG 1. Đặt vấn đề Trần Hữu Hiệp (1) Từ sau năm 1975 đến trước giai đoạn Đổi mới (1996), vấn đề phân vùng kinh tế, phát triển kinh tế

Chi tiết hơn

Microsoft Word - Ēiễm báo

Microsoft Word - Ä’iá»…m báo a VĂN PHÒNG CHÍNH PHỦ CỤC KIỂM SOÁT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐIỂM BÁO Ngày 05 tháng 12 năm 2018 Bộ, ngành 1. Đẩy mạnh ứng dụng công nghệ số hỗ trợ khách du lịch 2. Giải quyết 10 triệu đối tượng thực hiện thủ

Chi tiết hơn

Đề tài: Chính sách đào tạo nguồn nhân lực văn hóa ở tỉnh Quảng Ninh

Đề tài: Chính sách đào tạo nguồn nhân lực văn hóa ở tỉnh Quảng Ninh BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯƠ NG ĐA I HO C SƯ PHA M NGHÊ THUÂ T TRUNG ƯƠNG MA C THỊ HẢI HÀ QUẢN LÝ DI TÍCH ĐỀN AN SINH, THỊ XÃ ĐÔNG TRIỀU, TỈNH QUẢNG NINH LUÂ N VĂN THA C SĨ QUẢN LÝ VĂN HÓA Khóa 6 (2016-2018)

Chi tiết hơn

Bao cao dien hinh 5-6_Layout 1

Bao cao dien hinh 5-6_Layout 1 VIỆT NAM: MỘT SỐ ĐIỂN HÌNH PHÁT TRIỂN BỀN VỮNG Báo cáo tại Hội nghị cấp cao của Liên Hợp Quốc về Phát triển bền vững (Rio+20) HÀ NỘI, THÁNG 5 NĂM 2012 2 3 MỤC LỤC 3 Các chữ viết tắt Danh sách hình Lời

Chi tiết hơn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HỌC VIỆN TÀI CHÍNH BỘ TÀI CHÍNH HỒ THỊ HOÀI THU GIẢI PHÁP TÀI CHÍNH HỖ TRỢ HỘ NGƯ DÂN PHÁT TRIỂN HOẠT ĐỘNG KHAI THÁC THỦY SẢN Ở

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HỌC VIỆN TÀI CHÍNH BỘ TÀI CHÍNH HỒ THỊ HOÀI THU GIẢI PHÁP TÀI CHÍNH HỖ TRỢ HỘ NGƯ DÂN PHÁT TRIỂN HOẠT ĐỘNG KHAI THÁC THỦY SẢN Ở BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HỌC VIỆN TÀI CHÍNH BỘ TÀI CHÍNH HỒ THỊ HOÀI THU GIẢI PHÁP TÀI CHÍNH HỖ TRỢ HỘ NGƯ DÂN PHÁT TRIỂN HOẠT ĐỘNG KHAI THÁC THỦY SẢN Ở VIỆT NAM Chuyên ngành : Tài chính - Ngân hàng Mã số

Chi tiết hơn