UNDERSTANDING THE SPECTRAL DOPPLER WAVEFORM OF THE HEPATIC VEINS IN HEALTH AND DISEASE HIỂU BIẾT DẠNG SÓNG PHỔ DOPPLER CỦA CÁC TĨNH MẠCH GAN BÌNH THƯỜ

Kích thước: px
Bắt đầu hiển thị từ trang:

Download "UNDERSTANDING THE SPECTRAL DOPPLER WAVEFORM OF THE HEPATIC VEINS IN HEALTH AND DISEASE HIỂU BIẾT DẠNG SÓNG PHỔ DOPPLER CỦA CÁC TĨNH MẠCH GAN BÌNH THƯỜ"

Bản ghi

1 UNDERSTANDING THE SPECTRAL DOPPLER WAVEFORM OF THE HEPATIC VEINS IN HEALTH AND DISEASE HIỂU BIẾT DẠNG SÓNG PHỔ DOPPLER CỦA CÁC TĨNH MẠCH GAN BÌNH THƯỜNG VÀ BỆNH LÝ Dịch: Hoàng Văn Trung Nguồn RadioGraphics: 1 Introduction Giới thiệu Duplex Doppler sonography is a fundamental component of the complete ultrasonographic examination of the liver. Accurate interpretation of the spectral Doppler tracing from the hepatic veins is valuable, as it reflects important cardiac and hepatic physiology. Normally, there are four phases: A, S, V, and D; the S and D waves indicate flow in the antegrade direction toward the heart. In hepatic and cardiac disease, these normal waves may be absent, a finding indicative of flow in a nonphysiologic manner. In addition, transient patient factors such as phase of the respiratory cycle may influence the appearance of the spectral tracing. Familiarity with the normal and abnormal spectral Doppler waveforms from the hepatic veins and knowledge of their respective physiology and pathophysiology provide valuable insights. Systematic analysis of the direction, regularity, and phasicity of the spectral tracing and the ratio of the amplitudes of the S and D waves allows one to arrive at the correct differential diagnosis in most situations. Siêu âm Doppler Duplex là một phần cơ bản của quá trình siêu âm khám xét toàn bộ gan. Sự diễn giải chính xác phổ Doppler từ các tĩnh mạch gan rất có giá trị, vì nó phản ánh sinh lý học quan trọng của tim và gan. Thông thường, có bốn phase: A, S, V, và D; sóng S và D chỉ ra dòng chảy hướng vào tim. Trong bệnh gan và bệnh tim, những sóng bình thường này có thể vắng mặt, là một phát hiện cho thấy dòng chảy theo kiểu phi sinh lý. Thêm vào đó, các yếu tố thoáng qua của bệnh nhân chẳng hạn như giai đoạn của chu kỳ hô hấp có thể ảnh hưởng đến sự xuất hiện của dấu phổ. Sự hiểu biết về phổ sóng Doppler bình thường và bất thường từ các tĩnh mạch gan và kiến thức về sinh lý học và sinh lý bệnh học của nó cung cấp những hiểu biết có giá trị sâu sắc. Phân tích có hệ thống của chiều hướng, tính đều đặn, và phase của dạng phổ và tỷ lệ của biên độ sóng S và D cho phép đưa đến chẩn đoán phân biệt chính xác trong hầu hết các tình huống. After reading this article and taking the test, the reader will be able to: Sau khi đọc bài báo này và thực hiện bài kiểm tra, người đọc sẽ có thể: Describe the components of a normal multiphasic spectral Doppler tracing of the hepatic veins. Mô tả các thành phần của nhiều phase dấu phổ Doppler bình thường của các tĩnh mạch gan. List the physiologic factors that can cause artifacts in the spectral Doppler waveform of the hepatic veins. Liệt kê các yếu tố sinh lý có thể gây ra các ảnh giả trong dạng sóng phổ Doppler của các tĩnh mạch gan. Identify abnormal spectral Doppler waveforms of the hepatic veins and make a specific diagnosis or differential diagnosis. Xác định các dạng sóng phổ Doppler bất thường của các tĩnh mạch gan và để chẩn đoán chính xác hoặc chẩn đoán phân biệt. 1

2 Duplex Doppler sonography of the liver plays an important role in evaluation of the liver (1,2). This noninvasive, ionizing radiation free, portable technique is not only able to quickly assess patency of the hepatic vasculature but is also able to provide additional parameters such as resistivity and direction of flow. Other articles have reviewed imaging evaluation of the liver vasculature (3,4). Siêu âm Duplex Doppler của gan đóng một vai trò quan trọng trong việc đánh giá về gan (1,2). Đây là kỹ thuật linh động, không xâm nhập, không bức xạ ion hóa, không chỉ có khả năng đánh giá nhanh tình trạng của mạch máu gan mà còn có thể cung cấp các thông số bổ sung như trương lực và hướng dòng chảy. Các bài báo khác đã đề cập đến hình ảnh đánh giá mạch máu gan (3,4). In this article, we focus on Duplex Doppler evaluation of the hepatic veins by reviewing how these spectral Doppler waveforms are obtained and displayed. We discuss how patient and technical factors may influence their appearance. Because the appearance of the waveforms is profoundly influenced by both cardiac and hepatic factors, we address the normal physiology of flow through the hepatic veins in relation to the cardiac cycle. Trong bài báo này, chúng tôi tập trung vào việc đánh giá Duplex Doppler của các tĩnh mạch gan bằng cách xem xét các dạng sóng phổ Doppler thu được và hiển thị ra sao. Chúng tôi thảo luận về các yếu tố bệnh nhân và kỹ thuật có thể ảnh hưởng như thế nào đến sự xuất hiện của chúng. Bởi vì sự xuất hiện của các dạng sóng bị ảnh hưởng sâu sắc bởi cả các yếu tố tim và gan, chúng tôi đề cập sinh lý bình thường của dòng chảy thông qua các tĩnh mạch gan liên quan đến chu kỳ tim. We provide a unified approach to interpretation of both normal and abnormal spectral patterns, thus allowing the most specific diagnosis or differential diagnosis to be determined. Finally, we discuss the role of spectral Doppler waveform analysis in liver transplant recipients. Chúng tôi cung cấp cách tiếp cận thống nhất để làm sáng tỏ các dạng phổ bình thường và bất thường, do đó cho phép chẩn đoán chính xác nhất hoặc chẩn đoán phân biệt được xác định. Cuối cùng, chúng ta thảo luận về vai trò của sự phân tích dạng sóng phổ Doppler ở những người nhận ghép gan. 2 Hepatic Vein Anatomy Giải phẫu tĩnh mạch gan There are three major hepatic veins - left, middle, and right - which separate the liver along craniocaudal planes (Fig 1) (5). The plane of the left hepatic vein separates the lateral left lobe (Couinaud system segments II and III) from the medial left lobe (Couinaud segments IVa and IVb). The plane of the middle hepatic vein separates the right and left lobes of the liver, or more precisely, the medial left lobe and the anterior right lobe (Couinaud segments V and VIII). The plane of the right hepatic vein separates the anterior right lobe from the posterior right lobe (Couinaud segments VI and VII). A significant right inferior hepatic vein complements the right hepatic vein in 30% 61% of cases (6 8). The left and middle hepatic veins join to form a single vein before entering the IVC in 60% 86% of people (5,8,9). Có ba tĩnh mạch gan chính - trái, giữa và phải - phân chia gan dọc theo các mặt phẳng trên - dưới (Hình 1) (5). Mặt phẳng của tĩnh mạch gan trái phân chia phân thùy bên trái (Hạ phân thùy II và III theo Couinaud) và phân thùy giữa trái (Hạ phân thùy IVa và IVb theo Couinaud). Mặt phẳng của tĩnh mạch gan giữa phân chia thùy phải và thùy trái của gan, hoặc chính xác hơn, phân thùy giữa trái và phân thùy trước phải (Hạ phân thùy V và VIII theo Couinaud). Mặt phẳng của tĩnh mạch gan phải phân chia thùy trước phải và thùy sau phải (Hạ phân thùy VI và VII theo Couinaud). Một tĩnh mạch gan dưới phải có ý nghĩa phụ thêm cho tĩnh mạch gan phải trong 30%-61% của các trường hợp (6-8). Tĩnh mạch gan trái và giữa hợp nhất lại thành một tĩnh mạch trước khi đổ vào tĩnh mạch chủ dưới ở 60%-86% của con người (5,8,9). 2

3 In autopsy studies, between three and 50 minor hepatic veins have been found, which drain predominantly Couinaud segments I, VI, and VII and the area just anterior to the retrohepatic IVC (8,9). In one study, one minor vein, two minor veins, or three to four minor veins were found to drain the caudate lobe in 37%, 37%, and 26% of people, respectively (8). These minor hepatic veins are not routinely evaluated with Doppler sonography (2). Trong các nghiên cứu tử thi, giữa ba và 50 tĩnh mạch gan nhỏ đã được tìm thấy, phần này dẫn máu chủ yếu từ các hạ phân thùy I, VI và VII của Couinaud và khu vực ngay trước tĩnh mạch chủ dưới phía sau gan (8,9). Trong một nghiên cứu, 1 tĩnh mạch nhỏ, 2 tĩnh mạch nhỏ, hoặc 3-4 tĩnh mạch nhỏ đã được tìm thấy dẫn máu từ thùy đuôi tương ứng với 37%, 37% và 26% trên người, (8). Những tĩnh mạch gan nhỏ này thường không được đánh giá bằng siêu âm Doppler (2). Figure 1 Hepatic veins. Transverse diagram of the liver shows the right hepatic vein (RHV), middle hepatic vein (MHV), and left hepatic vein (LHV) draining into the retrohepatic inferior vena cava (IVC). The hepatic veins divide the liver into Couinaud system segments as indicated. The hepatic veins are interrogated by placing the probe along the anterior or right lateral aspect of the abdomen or lower thorax. Hình 1 Các tĩnh mạch gan. Biểu đồ cắt ngang của gan cho thấy tĩnh mạch gan phải (RHV), tĩnh mạch gan giữa (MHV), và tĩnh mạch gan trái (LHV) chảy vào tĩnh mạch chủ dưới (IVC) phía sau gan. Các tĩnh mạch gan chia gan thành các hạ phân thùy như Couinaud đã mô tả. Các tĩnh mạch gan được tìm ra bằng cách đặt đầu dò dọc theo hướng phía trước hoặc phía bên phải của vùng bụng hoặc vùng ngực thấp. 3

4 3 Technique Kỹ thuật Ultrasonographic (US) images were primarily acquired with a Sequoia 512 (Acuson, Mountain View, Calif) or Philips iu22 (Philips Medical Systems, Andover, Mass) unit. Appropriate acoustic windows were used to image the hepatic veins by using intercostal, subcostal, or transabdominal approaches (10). Gray-scale B-mode evaluation of the liver was first performed, followed by color and spectral Doppler evaluation. Doppler parameters were optimized by following the principles and techniques described in excellent reviews by Kruskal et al (11) and Rubin (12). Concurrent electrocardiographic (ECG) and spectral Doppler recording was performed on the Philips machine by using a standard six-pin, three-lead ECG cable. Hình ảnh siêu âm (US) thu nhận được chủ yếu bằng máy Sequoia 512 (Acuson, Mountain View, Calif) hoặc Philips iu22 (Philips Medical Systems, Andover, Mass). Các cửa sổ âm phù hợp đã được sử dụng để thu được các hình ảnh tĩnh mạch gan bằng cách sử dụng các mặt cắt gian sườn, dưới sườn, hoặc ngang bụng (10). Đánh giá thang xám B-mode của gan được thực hiện đầu tiên, sau đó là đánh giá Doppler màu và Doppler phổ. Các thông số Doppler được tối ưu hóa bằng cách làm theo các nguyên tắc và kỹ thuật đã được Kruskal và Cộng sự (11) cùng Rubin (12) mô tả. Ghi đồng thời điện tâm đồ (ECG) và Doppler phổ đã được thực hiện trên máy Philips bằng cách dùng sáu điện cực chuẩn, ba chuyển đạo chi. 4 Duplex Doppler Display of the Hepatic Vein Hiển thị Duplex Doppler của tĩnh mạch gan There are many components found on the duplex Doppler display (Fig 2). The two-dimensional display is composed of a gray-scale B-mode image, usually with color Doppler overlay. Convention dictates that flow toward the transducer is depicted in red and flow away from the transducer is in blue; thus, the normal hepatic veins, which head posteriorly toward the retrohepatic IVC, are depicted in blue. (The color scheme convention should always be confirmed on the color bar of the display, as the color scheme can easily be reversed with an inadvertent push of the invert button.) A Doppler gate is then placed over the sample volume within the vessel that the sonographer wants to interrogate, to generate a spectral Doppler tracing. Có nhiều thành phần được tìm thấy trên màn hình Doppler Duplex (Hình 2). Hiển thị hai chiều bao gồm hình ảnh thang xám B-mode, thường với lớp phủ Doppler màu. Quy ước rằng dòng chảy hướng về phía đầu dò được quy định bằng màu đỏ và dòng chảy hướng xa đầu dò là màu xanh; do đó, các tĩnh mạch gan bình thường, đi về phía sau hướng tới tĩnh mạch chủ dưới phía sau gan, được quy định bằng màu xanh. (Quy ước bảng màu sẽ luôn được xác nhận trên thanh màu của màn hình, vì bảng màu có thể dễ dàng đảo ngược nếu chủ ý ấn nút invert ). Một cổng Doppler sau đó được đặt lên khối mẫu bên trong mạch máu mà người siêu âm muốn khảo sát, để tạo ra một phổ Doppler. The bottom portion of the Duplex display has the spectral Doppler tracing, where the magnitude of flow velocity is plotted against time (Fig 2). According to convention, flow above the baseline indicates flow toward the transducer and flow below the baseline indicates flow away from the transducer. (This relationship can also be instantly reversed by pressing the invert button, which inverts the tracing and places the word Inverted or Inv somewhere on the display. Before interpretation of the tracing, it should be clear whether the spectrum has been inverted.) Phần dưới cùng của sự hiển thị Duplex là Doppler phổ, ở đó độ lớn của vận tốc dòng chảy được vẽ theo thời gian (Hình 2). Theo quy ước, dòng chảy trên đường cơ sở biểu hiện dòng chảy hướng về đầu dò và dòng chảy dưới đường cơ sở cho thấy dòng chảy hướng xa đầu dò. (Mối quan hệ này cũng có thể được đảo ngược ngay lập tức bằng cách nhấn nút đảo ngược, sẽ đảo ngược phổ và vị trí từ Inverted hoặc Inv sẽ ở một nơi nào đó trên màn hình. Trước khi giải thích về dấu phổ, cần phải xem kỹ phổ có bị đảo ngược hay không.) 4

5 Figure 2 Duplex Doppler display on the Sequoia 512 unit. The left portion of the two-dimensional display has the color scale for the color Doppler image; flow toward the transducer is indicated with shades of red and yellow, whereas flow away from the transducer is indicated with shades of blue and green. The upper right portion of the display lists various technical parameters, including which transducer was used. The central portion of the display has the color Doppler image, with the Doppler gate over the right hepatic vein in this case. Note that flow is appropriately away from the transducer toward the retrohepatic IVC. The bottom portion of the display shows the spectral Doppler waveform, in which blood flow velocity (in meters per second or centimeters per second) within the Doppler gate is plotted versus time. Hình 2 Hiển thị Duplex Doppler trên máy Sequoia 512. Phần bên trái của sự hiển thị hai chiều có thang màu của hình Doppler màu; dòng chảy hướng về đầu dò được biểu thị với màu đỏ và vàng, trong khi dòng chảy hướng xa đầu dò được biểu thị với màu xanh biển và xanh nhạt. Phần phía trên bên phải của màn hình liệt kê các thông số kỹ thuật khác nhau, bao gồm đầu dò đã được sử dụng. Phần trung tâm của màn hình là hình Doppler màu, với cổng Doppler nằm trên tĩnh mạch gan phải trong trường hợp này. Lưu ý rằng dòng chảy hướng xa đầu dò hướng về tĩnh mạch chủ dưới phía sau gan. Phần dưới cùng của màn hình biểu thị dạng sóng Doppler phổ, trong đó tốc độ dòng máu (tính bằng mét / giây hoặc centimét / giây) bên trong cổng Doppler được vẽ ra so với thời gian. 5 Physiology of the Normal Hepatic Vein Waveform Sinh lý học của dạng sóng tĩnh mạch gan bình thường The normal hepatic vein waveform, despite commonly being described as triphasic, has four components: a retrograde A wave, an antegrade S wave, a transitional V wave (which may be ante-grade, retrograde, or neutral), and an antegrade D wave (13). Let us look at how these waves are created by the blood flow through the hepatic veins related to the cardiac cycle (Figs 3, 4) (14). Dạng sóng tĩnh mạch gan bình thường, mặc dù thường được mô tả là ba phase, có bốn thành phần: sóng nghịch A, sóng thuận S, sóng chuyển tiếp V (có thể là thuận, nghịch, hoặc hoặc trung gian) và sóng thuận D (13). Chúng ta hãy nhìn vào cách những sóng này được tạo ra bởi dòng máu chảy qua các tĩnh mạch gan liên quan đến chu kỳ tim (Hình 3, 4) (14). 5

6 Giải thích về thuật ngữ Flow Direction Hướng dòng chảy (Trích RadioGraphics: Doppler US of the Liver Made Simple) Antegrade versus Retrograde: The direction of blood flow may be described in two fundamentally distinct ways (Fig*). The first is to describe flow with respect to the circulatory system. The terms antegrade and retrograde are used to describe flow in this context. The second is to describe flow with respect to the US transducer. In this context, flow is described as moving either toward or away from the transducer. Color Doppler arbitrarily displays blood flow toward the transducer as red and blood flow away from the transducer as blue. At spectral Doppler, blood flow toward the transducer is displayed above the baseline and blood flow away from the transducer is displayed below the baseline. Thuận vs Nghịch: Hướng dòng chảy có thể được mô tả theo hai cách cơ bản riêng biệt (Hình*). Thứ nhất là mô tả dòng chảy liên quan đến hệ tuần hoàn. Thuật ngữ thuận và nghịch được sử dụng để mô tả dòng chảy trong ngữ cảnh này. Thứ hai là mô tả dòng chảy liên quan đến đầu dò siêu âm. Trong ngữ cảnh này, dòng chảy được mô tả là di chuyển hoặc hướng tới hoặc chảy xa đầu dò. Doppler màu tự động hiển thị dòng máu chảy về đầu dò là màu đỏ và dòng máu hướng xa đầu dò là màu xanh. Trên Doppler phổ, dòng máu chảy về đầu dò được hiển thị trên đường cơ sở và dòng máu chảy xa đầu dò được hiển thị dưới đường cơ sở. Figure*: Antegrade versus retrograde flow. Drawings (top) show predominantly antegrade flow from the hepatic veins (blue) to the heart and in the hepatic arteries (red) toward the liver. Retrograde flow would be in the opposite direction. Diagrams (bottom) illustrate typical spectral Doppler waveforms in these vessels. Note that antegrade flow in the hepatic veins is displayed below the baseline, whereas antegrade flow in the hepatic arteries is displayed above the baseline. Antegrade flow may be either toward the transducer (hepatic artery) or away from the transducer (hepatic vein). Similarly, retrograde flow may be either toward the transducer (displayed above the baseline) or away from the transducer (displayed below the baseline). Hình*: Dòng chảy thuận và nghịch. Các hình vẽ (trên cùng) cho thấy dòng chảy thuận chủ yếu từ tĩnh mạch gan (màu xanh) đến tim và trong các động mạch gan (màu đỏ) hướng tới gan. Dòng chảy nghịch sẽ ở hướng đối diện. Các biểu đồ (dưới cùng) minh họa các dạng sóng Doppler phổ tiêu biểu trong các mạch máu này. Lưu ý rằng dòng chảy thuận trong các tĩnh mạch gan được hiển thị dưới đường cơ sở, trong khi dòng chảy thuận trong các động mạch gan được hiển thị trên đường cơ sở. Dòng chảy thuận có thể là hướng tới đầu dò (động mạch gan) hoặc đi xa đầu dò (tĩnh mạch gan). Tương tự, dòng chảy nghịch có thể là hướng tới đầu dò (hiển thị trên đường cơ sở) hoặc đi xa đầu dò (hiển thị dưới đường cơ sở). 6

7 Figure 3 Normal triphasic Doppler waveform. Diagram shows the four waves in the normal spectral Doppler waveform. The A wave (blue), which is above the baseline, has a retrograde component of flow toward the liver. The S (red) and D (green) waves are below the baseline with flow antegrade toward the heart. The V wave (yellow) is a transitional wave, which in the normal patient may peak below, at, or above the baseline. Hình 3 Dạng sóng Doppler 3 phase bình thường. Sơ đồ cho thấy bốn sóng của dạng sóng phổ Doppler bình thường. Sóng A (màu xanh biển), nằm trên đường cơ sở, có thành phần nghịch chảy về phía gan. Các sóng S (màu đỏ) và D (màu xanh lá cây) nằm dưới đường cơ sở với dòng chảy dòng chảy thuận hướng về tim. Sóng V (màu vàng) là một sóng chuyển tiếp, mà ở bệnh nhân bình thường có thể đạt đỉnh ngay ở dưới, ngay tại, hoặc ngay ở trên đường nền. Figure 4 Diagrams of blood flow through the right side of the heart and its influence on the spectral Doppler waveform. The inset shows the part of the waveform formed by each portion of the cardiac cycle. White arrows = wall motion, yellow arrows = blood flow. Hình 4 Các biểu đồ dòng máu chảy qua tim phải và ảnh hưởng của nó lên dạng sóng phổ Doppler. Mảnh ghép phổ cho thấy một phần của dạng sóng hình thành bởi mỗi phần của chu kỳ tim. Mũi tên trắng = chuyển động của thành, mũi tên vàng = dòng máu. (a) During atrial systole, a portion of the blood flow is toward the liver, yielding a retrograde A wave. PA = pulmonary artery, RA = right atrium, RV = right ventricle. (a) Trong kỳ tâm thu nhĩ, một phần của máu chảy về phía gan, tạo ra một sóng nghịch A. PA = động mạch phổi, RA = tâm nhĩ phải, RV = tâm thất phải. (b) During ventricular systole, the tricuspid annulus moves toward the cardiac apex (thin white arrows), causing suction of blood into the right atrium from the liver. The result is the dominant antegrade S wave. (b) Trong kỳ tâm thu thất, vòng van ba lá di chuyển hướng về phía đỉnh tim (mũi tên màu trắng mỏng), gây ra sự hút máu từ gan vào tâm nhĩ phải. Kết quả là tạo ra sóng thuận S ưu thế. (c) As the tricuspid valve returns to its resting position, the velocity of blood out of the liver decreases and a transitional equilibrium is reached, yielding the V wave. (c) Khi van ba lá trở về vị trí nghỉ ngơi, vận tốc của máu ra khỏi gan sẽ giảm và trạng thái cân bằng chuyển tiếp đạt được, tạo ra sóng V. (d) During diastole, with the heart relaxed and the tricuspid valve open, blood flows passively from the liver into the heart, yielding the antegrade D wave. (d) Trong kỳ tâm trương, với cơ tim thư giãn và van ba lá mở ra, dòng máu chảy thụ động từ gan vào tim, tạo ra sóng thuận D. 7

8 The A wave corresponds to atrial contraction. With the tricuspid valve open, blood is propelled in two directions: antegrade toward the right ventricle and retrograde toward the IVC and into the hepatic veins. At the end of atrial systole, peak retrograde velocity away from the heart is achieved. As ventricular systole commences, the tricuspid valve closes and the retrograde velocity toward the hepatic veins begins to decrease and approach the baseline. There is conflicting literature as to whether a normal hepatic vein A wave must be retrograde with the spectral tracing peaking above the baseline. Bolondi et al (15) reported that the A wave must be retrograde in normal patients, whereas Pedersen et al (16) showed that an A wave that remains below the baseline may also be found in normal people. Sóng A tương ứng với sự co lại của tâm nhĩ. Khi van ba lá đang mở, máu vận chuyển theo hai hướng: hướng thuận về phía tâm thất phải và hướng nghịch về phía tĩnh mạch chủ dưới và vào các tĩnh mạch gan. Vào cuối kỳ nhĩ thu, đỉnh vận tốc sóng nghịch đi xa tim sẽ đạt được. Khi bắt đầu kỳ thất thu, van ba lá đóng lại và vận tốc sóng nghịch đi về phía tĩnh mạch gan bắt đầu giảm và tiếp cận đường cơ sở. Có một tài liệu mâu thuẫn về việc liệu một sóng A của tĩnh mạch gan bình thường phải là sóng nghịch với đỉnh phổ bên trên đường nền. Bolondi và Cộng sự (15) đã báo cáo rằng sóng A phải là sóng nghịch ở những bệnh nhân bình thường, trong khi Pedersen và Cộng sự (16) chỉ ra rằng sóng A vẫn có thể thấp hơn đường nền cũng được tìm thấy ở người bình thường. During ventricular systole, not only do the ventricular walls contract to propel blood into the right ventricular outflow tract, but there is also movement of the tricuspid valve annulus toward the cardiac apex. These actions create a relative negative pressure in the atrium, causing antegrade blood flow out of the liver and into the heart during the S wave. In the normal heart, the largest amount of antegrade blood flow is during this phase (17). Trong kỳ tâm thu thất, không chỉ các thành tâm thất co lại để đẩy máu ra khỏi tâm thất phải, mà còn có sự chuyển động của vòng van van ba lá về phía đỉnh tim. Những tác động này tạo ra một áp lực âm tương đối ở tâm nhĩ, dẫn đến dòng máu thuận ra khỏi gan và vào trong tim cùng lúc với sóng S. Trong tim bình thường, lưu lượng dòng máu thuận lớn nhất là ở trong giai đoạn này (17). The V wave corresponds to atrial overfilling. As the ventricular contraction becomes less intense and the closed tricuspid valve begins to return to its original position, the atrium fills and blood flow velocity toward the heart decreases. The peak of the V wave may be below, at, or above the baseline, depending on whether there is ante-grade flow throughout, transient equilibrium with no flow, or transient retrograde flow, respectively. Note that the term triphasic does not include the V wave, perhaps because this wave represents only a transitional phase. Sóng V tương ứng với sự đổ đầy của tâm nhĩ. Khi sự co thắt tâm thất trở nên ít dữ dội hơn và van ba lá đóng lại bắt đầu quay trở lại vị trí ban đầu, kỳ đổ đầy nhĩ và vận tốc dòng máu về phía tim giảm xuống. Đỉnh của sóng V có thể ở dưới, tại, hoặc trên đường cơ sở, tương ứng phụ thuộc vào việc có dòng chảy thuận xuyên suốt từ đầu đến cuối, trạng thái cân bằng với không có dòng chảy, hoặc dòng chảy nghịch xuyên suốt từ đầu đến cuối hay không. Lưu ý rằng thuật ngữ triphasic không bao gồm sóng V, có lẽ vì sóng này chỉ đại diện cho một giai đoạn chuyển tiếp. The D wave begins as the tricuspid valve opens. During cardiac diastole, the right atrium and ventricle fill passively, with antegrade flow of blood from the liver into the heart. In the normal patient, the velocity of this passive flow is almost always lower in magnitude than the velocity during the S wave. Sóng D bắt đầu khi van ba lá mở ra. Trong kỳ tâm trương, tâm nhĩ phải và tâm thất phải đổ đầy thụ động, với dòng máu thuận chảy từ gan vào tim. Ở bệnh nhân bình thường, vận tốc của dòng thụ động này hầu như luôn thấp hơn về độ lớn so với vận tốc của sóng S. 8

9 A normal variant, termed the C wave, can cause a small retrograde spike following the A wave (Fig 5; also demonstrated in the spectral tracing in Fig 2) (17). As atrial systole ends and ventricular systole commences, the tricuspid valve closes. The tricuspid annulus begins to move toward the cardiac apex and the retrograde velocity of flow toward the liver begins to decrease. Một biến thể bình thường, được gọi là sóng C, có thể gây ra sóng nghịch nhọn nhỏ sau sóng A (Hình 5; cũng được chứng minh ở dạng phổ trong hình 2) (17). Khi kỳ tâm nhĩ thu kết thúc và khởi đầu kỳ tâm thu thất, van ba lá đóng lại. Vòng van ba lá bắt đầu di chuyển về phía đỉnh tim và vận tốc sóng nghịch hướng về phía gan bắt đầu giảm. Figure 5 Physiology of the normal variant C wave. White arrows = wall motion. Hình 5 Sinh lý học của biến thể sóng C bình thường. Mũi tên trắng = chuyển động của thành. (a) As ventricular systole begins, retrograde velocity begins to decrease (small yellow arrow in the IVC), causing the retrograde velocity on the spectral tracing to decrease, as in a regular A wave. (a) Khi kỳ tâm thu thất bắt đầu, vận tốc sóng nghịch bắt đầu giảm (mũi tên nhỏ màu vàng trong IVC), làm cho vận tốc sóng nghịch trên dấu phổ sẽ giảm, như trong sóng A thông thường. (b) With the pulmonic valve closed, the ventricular pressure increases before ejection of blood into the pulmonary artery. The tricuspid valve may bulge into the right atrium, causing a transient pulse of increased flow in the retrograde direction (large yellow arrow in the IVC). This pulse is termed the C wave. (b) Với van động mạch phổi đóng, áp lực buồng thất tăng lên trước khi đổ máu vào động mạch phổi. Van ba lá có thể phình vào tâm nhĩ phải, gây ra một xung tạm thời của dòng máu theo hướng nghịch tăng lên (mũi tên lớn màu vàng trong IVC). Xung này được gọi là sóng C. (c) When the pulmonic valve opens, blood is ejected from the ventricle (large yellow arrow), and the retrograde velocity progressively decreases (small yellow arrow in the IVC) as part of the normal conclusion of the A wave. (c) Khi van động mạch phổi mở ra, máu sẽ thoát ra từ tâm thất (mũi tên lớn màu vàng), và vận tốc sóng nghịch giảm dần dần (mũi tên nhỏ màu vàng trong IVC) như là một phần bình thường của sự kết thúc sóng A. (d) Diagram shows the A and C waves. Portions of the waveform that correspond to the physiologic events seen in a, b, and c are indicated. (d) Sơ đồ cho thấy sóng A và C. Các phần của dạng sóng tương ứng với các sự kiện sinh lý được thấy trong hình a, b, và c được chỉ ra. (e) Spectral tracing shows a C wave in a normal patient. The component waves are labeled. (e) Dấu phổ cho thấy một sóng C ở một bệnh nhân bình thường. Các thành phần sóng được chú thích. 9

10 However, before the pulmonic valve opens, the pressure in the ventricle increases with continuing contraction of the ventricle, causing a transient bulging of the tricuspid valve into the right atrium. This bulging creates a momentary retrograde pulse toward the liver, causing the C wave. When the pulmonic valve opens and blood is ejected from the right ventricle into the pulmonary outflow tract, the bulge in the tricuspid valve is relieved. Flow into the heart then resumes as usual during the S wave. Tuy nhiên, trước khi van động mạch phổi mở ra, áp lực trong buồng thất tiếp tục tăng lên với sự co lại của tâm thất, gây phình van ba lá vào trong tâm nhĩ phải. Sự phình này tạo ra một xung nghịch tạm thời về phía gan, gây ra sóng C. Khi van động mạch phổi mở ra và máu chảy ra từ tâm thất phải vào động mạch phổi, sự phình của van ba lá bị mất đi. Dòng máu vào tim sau đó tiếp tục như bình thường trong suốt sóng S. 6 Assignment of Waves in Hepatic Vein Spectral Tracing Sự chuyển tiếp của sóng phổ tĩnh mạch gan There are three ways of correctly assigning the various phases of the spectral waveform. First, a component of the D wave is always antegrade. Second, the position of the A wave peak is usually higher than that of the V wave. This observation is not universal and is obviously not helpful when the A and V waves are equal in magnitude. Still, this method is the one used most often. The third and most reliable method of correctly assigning the spectral Doppler waves is obtaining a concurrent ECG tracing with the spectral Doppler tracing (18). Unfortunately, this is usually not available. Có ba cách để phân chia đúng các phase khác nhau của dạng sóng phổ. Thứ nhất, một thành phần của sóng D luôn luôn thuận chiều. Thứ hai, vị trí của đỉnh sóng A thường cao hơn sóng V. Quan sát này là không phổ dụng và rõ ràng là không hữu dụng khi sóng A và sóng V bằng nhau về biên độ. Tuy nhiên, phương pháp này là phương pháp được sử dụng nhiều nhất. Phương pháp thứ ba và đáng tin cậy nhất để xác định chính xác các sóng phổ Doppler là thu nhận đồng thời ECG với Doppler phổ (18). Thật không may, điều này thường không sẵn có. By using a concurrent ECG tracing, the waves in the hepatic vein spectrum can be most reliably correlated with the cardiac cycle (Fig 6). Atrial depolarization, which causes the P wave on the ECG, corresponds to the beginning of the spectral Doppler A wave. The peak of the A wave occurs within 150 msec of the QRS complex, which corresponds to the beginning of ventricular systole. The Doppler V and D waves are seen following the ECG T wave during cardiac diastole. Bằng cách sử dụng ghi ECG đồng thời, các sóng trong phổ tĩnh mạch gan có thể tương quan đáng tin cậy với chu kỳ tim (Hình 6). Sự khử cực tâm nhĩ gây ra sóng P trên điện tâm đồ, tương ứng với sự bắt đầu của sóng A trên Doppler phổ. Đỉnh của sóng A xuất hiện trong vòng 150 msec của phức hợp QRS, tương ứng với sự khởi đầu của kỳ tâm thu thất. Các sóng Doppler V và D được nhìn thấy sau sóng T của ECG trong thời kỳ tâm trương. 10

11 Figure 6 Spectral Doppler tracing correlated with the cardiac cycle by means of concurrent ECG tracing. Hình 6 Dấu phổ Doppler tương quan với chu kỳ tim bằng cách ghi ECG đồng thời. (a) Diagram shows the four phases of the spectral Doppler waveform correlated with a concurrently obtained ECG tracing. The A wave begins concurrently with the ECG P wave, whereas the peak of the A wave corresponds to the beginning of the QRS complex. The V and D waves follow the ECG T wave. (a) Sơ đồ cho thấy bốn phase của dạng sóng phổ Doppler tương ứng với kết quả ghi ECG thu được đồng thời. Sóng A bắt đầu đồng thời với sóng P trên ECG, trong khi đỉnh của sóng A tương ứng với sự khởi đầu của phức hợp QRS. Các sóng V và D theo sau sóng T trên ECG. (b) Spectral Doppler tracing of the hepatic vein with a concurrent ECG tracing obtained in a patient. (b) Dấu phổ Doppler của tĩnh mạch gan với ghi ECG thu được đồng thời ở một bệnh nhân. 7 Effect of Patient Factors on the Appearance of the Spectral Doppler Waveforms Ảnh hưởng của các yếu tố bệnh nhân đối với sự xuất hiện của các dạng sóng phổ Doppler Patient factors play an important role in the appearance of the hepatic vein spectral Doppler waveform (18 20). In Figure 7, note how different spectral Doppler tracings are obtained in the same patient under different respiratory conditions. Triphasic waveforms are produced during end inspiration and with quiet breathing. During these two states, there is sufficient blood return to the heart through the hepatic veins to produce a normal waveform. Các yếu tố bệnh nhân đóng một vai trò quan trọng trong sự xuất hiện dạng sóng phổ Doppler của tĩnh mạch gan (18-20). Ở Hình 7, hãy lưu ý rằng có những dấu phổ Doppler khác nhau thu được ở cùng một bệnh nhân dưới các tình trạng hô hấp khác nhau. Các dạng sóng ba phase được tạo ra trong cuối thì hít vào và với nín thở. Trong hai trạng thái này, sẽ có đủ máu trở lại tim thông qua các tĩnh mạch gan để tạo ra một dạng sóng bình thường. Nearly monophasic waveforms are produced during end expiration and when the Valsalva maneuver is performed. In these two situations, there is either insufficient blood return to the heart through the hepatic veins or a pseudo-obstruction at the level of the diaphragm, giving blunted waveforms in the antegrade direction. Các dạng sóng gần như đơn phase được tạo ra trong cuối thì thở ra và khi nghiệm pháp Valsalva được thực hiện. Trong hai tình huống này, sẽ không đủ máu trở lại tim thông qua các tĩnh mạch gan hoặc giả tắc nghẽn ở mức cơ hoành, tạo ra các dạng sóng cùn theo hướng thuận. 11

12 A B C D Figure 7 Effect of patient factors on the appearance of the spectral Doppler waveform. Four spectral Doppler waveforms were obtained from the same young healthy volunteer within approximately 5 minutes. The waveforms are markedly blunted when the subject performs the Valsalva maneuver (a) or halts respiration in end expiration (b). The waveforms have a normal appearance during quiet respiration (c) and when the subject halts respiration in end inspiration (d). Note the normal variant C waves in the end inspiration spectrum. Hình 7 Ảnh hưởng của các yếu tố bệnh nhân lên sự biểu hiện của dạng sóng phổ Doppler. Bốn dạng sóng phổ Doppler thu được từ cùng một tình nguyện viên trẻ khỏe trong khoảng 5 phút. Các dạng sóng rõ ràng là bị cùn khi chủ thể thực hiện nghiệm pháp Valsalva (a) hoặc ngưng thở ở cuối thì thở ra (b). Các dạng sóng xuất hiện bình thường trong khi thở yên tĩnh (c) và khi chủ thể ngưng thở ở cuối thì hít vào (d). Lưu ý các biến thể phổ sóng C bình thường ở cuối thì hít vào. Clinically, peritonitis and tense ascites create a pseudo Valsalva maneuver state that may blunt the hepatic vein waveforms, giving a monophasic appearance. Likewise, when patients are asked to hold their breath to obtain the spectral waveform, they may inadvertently perform a Valsalva maneuver, thereby blunting their hepatic vein waveforms (14). Therefore, tracings should always be obtained with the patient in end inspiration or during quiet breathing. Về mặt lâm sàng, viêm phúc mạc và cổ trướng tạo ra một trạng thái giả nghiệm pháp Valsalva, điều này có thể làm cùn dạng sóng tĩnh mạch gan, tạo ra sự xuất hiện một sóng đơn phase. Tương tự như vậy, khi bệnh nhân được yêu cầu nín thở để thu phổ sóng, họ có thể vô tình thực hiện nghiệm pháp Valsalva, do đó làm cùn dạng sóng của tĩnh mạch gan (14). Vì vậy, phổ luôn luôn phải được thu nhận với bệnh nhân ở cuối thì hít vào hoặc trong khi thở nhẹ nhàng. After exercise, velocity increases within the hepatic veins, but the waveform morphology remains unchanged (19). Fasting has not been shown to have a significant effect on the hepatic vein waveform morphology (19). Doppler waveforms in the hepatic veins have been shown to become blunted during pregnancy (21). These changes revert to a normal appearance in most patients by 8 weeks after childbirth but persist in a minority of cases (22). Sau khi tập thể dục, vận tốc tăng lên trong tĩnh mạch gan, nhưng hình thái dạng sóng vẫn không thay đổi (19). Việc nhịn ăn không cho thấy có ảnh hưởng đáng kể đến hình thái dạng sóng tĩnh mạch gan (19). Các dạng sóng Doppler ở tĩnh mạch gan đã được chứng minh là bị cùn trong thời kỳ mang thai (21). Những thay đổi này biểu hiện trở lại bình thường ở hầu hết các bệnh nhân khoảng 8 tuần lễ sau khi sinh nhưng vẫn tồn tại trong một số ít trường hợp (22). 12

13 8 Systematic Analysis of the Hepatic Vein Spectral Tracing Phân tích có hệ thống dấu phổ tĩnh mạch gan Evaluation of the hepatic vein spectral Doppler tracing involves asking four questions (Fig 8): What is the direction of flow? Is the spectral wave pattern regular or irregular? What is the wave form phasicity? (In other words, is the waveform monophasic or dampened, or is it multiphasic?). What is the relationship of magnitude between the S and D waves? Đánh giá của dấu phổ Doppler tĩnh mạch gan bao gồm đặt ra bốn câu hỏi (Hình 8): Hướng dòng chảy là gì? Là dạng phổ sóng đều hay không đều? Dạng phase của sóng là gì? (Nói cách khác, là dạng sóng một phase hoặc bị cùn, hoặc nó có nhiều phase?). Mối quan hệ giữa cường độ sóng S và sóng D? Figure 8 Algorithm for systematic evaluation of hepatic vein spectral waveforms. Systematic evaluation of four factors can lead to determination of a specific diagnosis or differential diagnosis. Note that the listed conditions may coexist, yielding a more complex and perhaps a noninterpretable waveform. Hình 8 Quy trình để đánh giá có hệ thống của dạng sóng phổ tĩnh mạch gan. Đánh giá có hệ thống của bốn yếu tố có thể đưa đến xác định chẩn đoán cụ thể hoặc chẩn đoán phân biệt. Lưu ý rằng các điều kiện được liệt kê có thể cùng tồn tại, mang lại một dạng sóng phức tạp hơn và có lẽ không thể diễn giải. a. What Is the Direction of Flow? Hướng của dòng chảy? If there is no flow or the direction of flow is monophasic in the retrograde direction, the only condition to be considered is hepatic vein obstruction, such as in Budd-Chiari syndrome. Interrogation of the clot will demonstrate no flow; however, interrogation of the region between the periphery of the liver and the clot will show reversed flow, as blood is flowing in the reverse direction to exit the liver via another collateral pathway that leads into the IVC (Fig 9) (23 25). A turbulent waveform will be produced in incomplete obstruction or when interrogating the region between the clot and the IVC (26). Nếu không có dòng chảy hoặc hướng của dòng chảy là một phase theo hướng nghịch, tình trạng duy nhất được xem xét là sự tắc nghẽn tĩnh mạch gan, chẳng hạn như hội chứng Budd-Chiari. Sự thăm dò cục nghẽn sẽ cho thấy không có dòng chảy; tuy nhiên, việc thăm dò giữa vùng ngoại vi của gan và cục máu nghẽn sẽ cho thấy dòng chảy ngược, vì máu chảy theo hướng đảo ngược để thoát khỏi gan thông qua một con đường khác để dẫn máu vào tĩnh mạch chủ dưới (Hình 9) (23-25). Một dạng sóng hỗn loạn sẽ được tạo ra do sự tắc nghẽn không hoàn toàn hoặc khi khảo sát vùng giữa cục máu đông và IVC (26). 13

14 Figure 9 Reversed flow in the hepatic vein due to obstruction. Hình 9 Dòng đảo ngược ở tĩnh mạch gan do tắc nghẽn. (a) Diagram shows a clot in the right hepatic vein. When an area peripheral to the obstruction is interrogated, a monophasic waveform in the reverse direction (hepatopetal) may be present because blood is flowing retrograde toward another route to exit the liver, either via one of the main hepatic veins or via a minor hepatic vein. (a) Biểu đồ cho thấy có cục nghẽn trong tĩnh mạch gan phải. Khi một vùng ngoại biên tắc nghẽn được thăm dò, dạng sóng một phase theo hướng đảo ngược (hướng về gan) có thể có mặt bởi vì máu chảy ngược trở lại theo một con đường khác để thoát khỏi gan, thông qua một trong các tĩnh mạch gan chính hoặc thông qua tĩnh mạch gan nhỏ. (b) Duplex Doppler image of the middle hepatic vein, obtained 1 day after liver transplantation, shows evidence of reverse flow. A large hematoma in the Morison pouch caused extrinsic compression or kinking of the vein, leading to occlusion. The vein is red on the color Doppler display, a finding indicative of hepatopetal flow (away from the IVC). On the spectral Doppler tracing, there is monophasic turbulent flow above the baseline, a finding also indicative of hepatopetal flow. The extrinsic compression was relieved by surgical evacuation of the hematoma. (b) Hình ảnh Duplex Doppler của tĩnh mạch gan giữa, thu được 1 ngày sau khi ghép gan, cho thấy bằng chứng của dòng chảy ngược. Một khối máu tụ lớn trong túi Morison gây ra sự đè ép từ bên ngoài hoặc xoắn lại của tĩnh mạch, dẫn đến tắc nghẽn. Tĩnh mạch màu đỏ trên màn hình Doppler màu, phát hiện cho thấy dòng chảy hướng về gan (đi xa IVC). Trên dấu phổ Doppler, có dòng chảy rối một phase nằm trên đường cơ sở, phát hiện cũng cho thấy dòng chảy hướng về gan. Sự đè ép từ bên ngoài đã được giảm bớt bởi phẫu thuật dẫn lưu khối máu tụ. (c) Duplex Doppler image of the middle hepatic vein, obtained in the same patient as in b after surgical evacuation of the hematoma, shows normal antegrade flow and a normal triphasic waveform. (c) Hình ảnh Duplex Doppler của tĩnh mạch gan giữa, thu được cùng bệnh nhân ở hình b sau phẫu thuật dẫn lưu máu tụ, cho thấy dòng chảy thuận bình thường và dạng sóng 3 phase bình thường. 14

15 b. Is the Spectral Wave Pattern Regular or Irregular? Dạng phổ sóng đều hay không đều? If there is flow in the correct direction, the next question to be asked is whether the wave pattern is regular or irregular. If it is irregular, the possibilities that should be considered are arrhythmias (27), turbulent blood flow, or degradation of the waveform by patient or technical factors (Fig 10). A degraded waveform is commonly found in sedated patients, patients receiving mechanical ventilation, and patients who are short of breath and cannot cooperate with breathing instructions. Nếu có dòng chảy đúng hướng, câu hỏi tiếp theo sẽ được đặt ra là liệu mẫu dạng sóng có đều hay không đều. Nếu nó không đều, các khả năng cần được xem xét là loạn nhịp (27), dòng chảy hỗn loạn, hoặc suy thoái của dạng sóng bởi các yếu tố bệnh nhân hoặc kỹ thuật (Hình 10). Một dạng sóng suy thoái thường thấy ở những bệnh nhân suy nhược, bệnh nhân thở máy và bệnh nhân thở dốc và không thể hợp tác với sự hướng dẫn thở. Figure 10 Three causes of irregular spectral Doppler waveforms. Hình 10 Ba nguyên nhân của các dạng sóng phổ Doppler không đều. (a) Duplex Doppler image of the right hepatic vein, obtained in a coronary care unit patient with atrial fibrillation, shows an irregular waveform. (a) Hình ảnh Duplex Doppler của tĩnh mạch gan phải, thu được ở đơn vị chăm sóc mạch vành với bệnh nhân rung nhĩ, cho thấy một dạng sóng không đều. (b) Duplex Doppler image, obtained in a patient with a clot in the right hepatic vein, shows turbulent flow between the clot and the IVC; the turbulent flow causes an irregular waveform. (b) Hình ảnh Duplex Doppler, thu được ở bệnh nhân có cục máu đông trong tĩnh mạch gan phải, cho thấy dòng chảy hỗn loạn giữa cục máu đông và IVC; dòng chảy rối gây ra một dạng sóng không đều. (c) Duplex Doppler image of the left hepatic vein, obtained in a sedated intensive care unit patient receiving mechanical ventilation, shows an irregular waveform. (c) Hình ảnh Duplex Doppler của tĩnh mạch gan trái, thu được ở một đơn vị chăm sóc tâm thần chuyên sâu với bệnh nhân thở máy, cho thấy một dạng sóng không đều. c. Is the Waveform Monophasic or Dampened, or Is It Multiphasic? Dạng sóng một phase hay sóng cùn, hay nhiều phase? Once we have established that the flow is regular and antegrade, we must evaluate whether the waveform is dampened (Fig 11). Dampening is indicative of relative venous outflow obstruction, which may be due to fatty infiltration of the liver (28), cirrhosis (29,30), or metastatic infiltration (30). Two sources indicate that dampening may also be found in veno-occlusive disease (3,31), which may be seen as a complication of bone marrow transplantation, for example. Other causes include hepatic vein stenosis and physiologic factors, such as high intraabdominal pressure due to a Valsalva maneuver or suspending respiration in end expiration, as discussed earlier. Một khi chúng ta đã xác định rằng dòng chảy là đều và theo hướng thuận, chúng ta phải đánh giá xem dạng sóng có bị cùn hay không (Hình 11). Cùn là dấu hiệu liên quan đến tắc nghẽn dòng chảy ra của tĩnh mạch, có thể là do thâm nhiễm mỡ trong gan (28), xơ gan (29,30), hoặc di căn thâm nhiễm (30). Hai nguồn thông tin chỉ ra rằng cùn có thể cũng được tìm thấy ở bệnh lý tắc nghẽn tĩnh mạch gan nhỏ (VOD) (3,31), ví dụ có thể được nhìn thấy như trong biến chứng của cấy ghép tủy xương. Các nguyên nhân khác bao gồm hẹp tĩnh mạch gan và các yếu tố sinh lý, như áp lực trong ổ bụng cao do nghiệm pháp Valsalva hoặc ngưng thở ở cuối thì thở ra, như đã thảo luận ở trên. 15

16 An interesting point is that the dampened waveform seen in cirrhosis is reversible with terlipressin (a vasopressin analog) treatment (32). Reversibility was also reported in patients with portal hypertension treated with propranolol (33). Một điểm thú vị là dạng sóng cùn được nhìn thấy trong xơ gan có thể trở về nếu điều trị terlipressin (tương tự vasopressin) (32). Khả năng hồi phục cũng được báo cáo ở những bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa được điều trị với propranolol (33). A B C D Figure 11 Four causes of monophasic or blunted waveforms. Hình 11 Bốn nguyên nhân của dạng sóng đơn phase hoặc cùn. (a) Duplex Doppler image of the middle hepatic vein, obtained in a patient with cirrhosis, shows a monophasic antegrade waveform. On the color Doppler display, there is associated ascites anterior to the liver. (a) Hình ảnh Duplex Doppler của tĩnh mạch gan giữa, thu được ở bệnh nhân với xơ gan, cho thấy một dạng sóng đơn phase thuận chiều. Trên màn hình Doppler màu, có liên quan đến dịch cổ trướng trước gan. (b) Duplex Doppler image of the middle hepatic vein, obtained in a patient with fatty infiltration of the liver, shows a blunted waveform. On the color Doppler display, the liver is hyperechoic owing to fat infiltration. (b) Hình ảnh Duplex Doppler của tĩnh mạch gan giữa, thu được ở bệnh nhân với thâm nhiễm mỡ của gan, cho thấy một dạng sóng bị cùn. Trên màn hình Doppler màu, gan tăng âm do nhiễm mỡ. (c) Duplex Doppler image of the left hepatic vein, obtained in a patient with diffuse large B-cell lymphoma, shows a blunted waveform. (c) Hình ảnh Duplex Doppler của tĩnh mạch gan trái, thu được ở bệnh nhân với lymphoma dòng tế bào B lớn lan tỏa, cho thấy một dạng sóng bị cùn. (d) Duplex Doppler image of the right hepatic vein, obtained in a volunteer performing the Valsalva maneuver, shows a blunted waveform. (d) Hình ảnh Duplex Doppler của tĩnh mạch gan phải, thu được ở một tình nguyện viên thực hiện nghiệm pháp Valsalva, cho thấy một dạng sóng cùn. 16

17 d. What Is the Relationship of Magnitude between the S and D Waves? Mối quan hệ của giữa độ lớn sóng S và sóng D? The approach to evaluation of the S and D waves requires some introduction. In the normal hepatic vein waveform, the S wave is larger than or equal to the D wave. This is expected, considering that the powerful systolic movement of the tricuspid annulus toward the cardiac apex causes a large antegrade rush of blood toward the heart. In heart disease, which for our purpose refers to right-sided heart failure or tricuspid regurgitation, the right side of the heart does not function well and greater antegrade blood flow will be seen during diastole (27,34). Cách tiếp cận để đánh giá các sóng S và D đòi hỏi một vài điều giới thiệu. Ở dạng sóng tĩnh mạch gan bình thường, sóng S lớn hơn hoặc bằng với sóng D. Điều này được mong đợi, xem xét kỹ thì sự chuyển động tâm thu mạnh mẽ của vòng van ba lá hướng về đỉnh tim gây ra một luồng máu lớn thuận chiều của máu hướng về tim. Trong bệnh tim, mục đích của chúng tôi đề cập đến là suy tim phải hoặc sự trào ngược qua van ba lá, phần bên phải của tim không hoạt động tốt và một lượng máu lớn thuận chiều sẽ được nhìn thấy trong kỳ tâm trương (27,34). Let us first look at severe tricuspid regurgitation as a paradigm to understand the changes that may occur in the various grades of tricuspid regurgitation (17) and right-sided heart failure (Fig 12). As systole begins, the atrium contracts and forces blood antegrade into the ventricle as well as retrograde toward the liver, producing a small retrograde A wave. During ventricular systole, the ventricle contracts and the tricuspid annulus moves toward the cardiac apex as usual. Đầu tiên chúng ta hãy xem xét sự trào ngược qua van ba lá trầm trọng như là một mô hình để hiểu những thay đổi có thể xảy ra ở các cấp độ khác nhau của trào ngược qua van ba lá (17) và suy tim phải (Hình 12). Khi kỳ tâm thu bắt đầu, tâm nhĩ co lại và đẩy máu thuận chiều vào tâm thất cũng như hướng nghịch về phía gan, tạo ra một sóng A nhỏ hướng nghịch. Trong kỳ tâm thu thất, các tâm thất co lại và vòng van ba lá di chuyển hướng về đỉnh tim như thường lệ. However, owing to tricuspid regurgitation, blood is forced retrograde into the atrium, IVC, and liver (as well as into the right ventricular outflow tract). This gives a decreased or even a retrograde S wave. As the ventricle begins to relax and the tricuspid annulus returns to its original position, blood is forced out of the atrium again back into the IVC and liver, giving a retrograde V wave. Finally, during cardiac diastole, with the tricuspid valve open and the myocardium resting, blood flows passively from the liver into the right side of the heart, yielding the larger or only antegrade wave, the D wave. Tuy nhiên, do sự trào ngược qua van ba lá, máu bị đẩy ngược trở lại vào tâm nhĩ, IVC, và gan (cũng như vào đường thoát tâm thất phải). Điều này đưa đến giảm sóng S hoặc thậm chí tạo ra một sóng S nghịch. Khi tâm thất bắt đầu giãn ra và vòng van ba lá trở về vị trí ban đầu của nó, máu bị đẩy ra khỏi tâm nhĩ trở lại vào IVC và gan, tạo ra một sóng nghịch V. Cuối cùng, trong kỳ tâm trương, với van ba lá mở ra và cơ tim nghỉ ngơi, dòng máu chảy thụ động từ gan vào tim phải. 17

18 Figure 12 Diagrams of severe tricuspid regurgitation and the resulting abnormal waveform. White arrows = wall motion, yellow arrows = blood flow. Hình 12 Các biểu đồ của sự trào ngược qua van ba lá trầm trọng và tạo ra dạng sóng bất thường. Mũi tên màu trắng = chuyển động của thành, mũi tên màu vàng = dòng máu. (a) The atrium contracts, forcing blood antegrade into the ventricle as well as retrograde toward the liver, producing a retrograde A wave as usual. (a) Tâm nhĩ co, đẩy máu theo hướng thuận vào tâm thất cũng như hướng nghịch về phía gan, tạo ra sóng nghịch A như thường lệ. (b) During systole, the ventricle contracts and the tricuspid annulus moves toward the cardiac apex. Blood regurgitates retrograde through the tricuspid valve into the atrium, IVC, and hepatic veins. The result is a retrograde S wave. (b) Trong kỳ tâm thu, tâm thất co lại và vòng van ba lá di chuyển hướng về phía đỉnh tim. Máu trào ngược theo hướng nghịch qua van ba lá vào trong tâm nhĩ, IVC, và tĩnh mạch gan. Kết quả là sóng nghịch S. (c) As the ventricle begins to relax and the tricuspid annulus returns to its original position, blood is again forced out of the atrium back into the IVC and liver, producing the retrograde V wave. (c) Khi tâm thất bắt đầu giãn ra và vòng van ba lá trở về vị trí ban đầu, máu lại bị đẩy ra khỏi tâm nhĩ vào IVC và gan, tạo ra sóng nghịch V. (d) With the atrium and ventricle relaxed and the tricuspid valve open during diastole, blood finally flows passively out of the liver and IVC into the heart, thereby producing the only antegrade wave, the D wave. (d) Với tâm nhĩ và tâm thất giãn ra và van ba lá mở trong kỳ tâm trương, dòng máu cuối cùng chảy thụ động từ gan và IVC vào tim, do đó tạo ra sóng thuận duy nhất, là sóng D. 18

19 The extent of tricuspid regurgitation will obviously influence the morphology of the spectral waveform, which is graded as types 1, 2, and 3 (Fig 13). Note that there is not a perfect match between the sonographic type and the echocardiographic grade; however, there is rough correspondence. For example, the type 1 pattern usually corresponds to mild tricuspid regurgitation, whereas types 2 and 3 may correspond to moderate or severe disease. Mức độ trào ngược qua van ba lá rõ ràng sẽ ảnh hưởng đến hình thái của dạng phổ sóng, được phân loại thành các type 1, 2 và 3 (Hình 13). Lưu ý rằng không có một tương xứng hoàn hảo giữa type trên siêu âm và phân loại trên siêu âm tim; tuy nhiên, có sự phù hợp khá mạnh. Ví dụ, dạng type 1 thường tương ứng với sự trào ngược nhẹ qua van ba lá, trong khi type 2 và 3 có thể tương ứng với bệnh lý vừa hoặc nặng. A B C D Figure 13 Diagrams and tracings of the hepatic vein waveform in the normal state and in tricuspid regurgitation. Hình 13 Các biểu đồ và dấu phổ của dạng sóng tĩnh mạch gan ở trạng thái bình thường và ở trào ngược qua van ba lá. (a) Normal hepatic vein spectrum shows the normal S wave to D wave ratio, with the S wave greater than the D wave. (a) Phổ tĩnh mạch gan bình thường cho thấy tỷ lệ sóng S và D bình thường, với sóng S lớn hơn sóng D. (b) In type 1 tricuspid regurgitation, the relationship between the S wave and the D wave changes, with the S wave smaller than the D wave. However, there is still antegrade flow during ventricular systole. (b) Trong trào ngược qua van ba lá type 1, mối liên hệ giữa sóng S và sóng D thay đổi, với sóng S nhỏ hơn sóng D. Tuy nhiên, vẫn có dòng chảy thuận trong kỳ tâm thu thất. (c) In type 2 tricuspid regurgitation, there is no systolic flow during ventricular systole. (c) Trong trào ngược qua van ba lá type 2, không có dòng chảy tâm thu trong kỳ tâm thu thất. (d) In type 3 tricuspid regurgitation, there is retrograde flow during ventricular systole. (d) Trong trào ngược qua van ba lá type 3, có dòng chảy nghịch trong kỳ tâm thu thất. 19

20 The classically described biphasic waveform contains a single retrograde wave and a single antegrade wave per cardiac cycle (Fig 14). It is usually the result of a combination of tricuspid regurgitation and right-sided heart failure. When the A, S, and V waves are all retrograde, they may fuse into one retrograde pulse that alternates with an antegrade D wave (Fig 14). Mô tả cổ điển dạng sóng hai phase chứa một sóng nghịch đơn độc và một sóng thuận đơn độc trong mỗi chu kỳ tim (Hình 14). Nó thường là kết quả của sự kết hợp của trào ngược qua van ba lá và suy tim phải. Khi các sóng A, S, và V đều nghịch hướng, chúng có thể hợp thất thành một xung nghịch xen kẽ với sóng D thuận (Hình 14). Figure 14 Biphasic waveform. Hình 14 Dạng sóng hai phase. (a) Duplex Doppler image of the left hepatic vein, obtained in a patient with echocardiographically proved moderate right ventricular hypokinesia and severe tricuspid regurgitation, shows a biphasic waveform. (a) Hình ảnh Duplex Doppler của tĩnh mạch gan trái, thu được ở bệnh nhân với siêu âm tim chứng minh giảm áp lực thất phải vừa phải và trào ngược trầm trọng qua van ba lá, thể hiện dạng sóng hai phase. (b) Duplex Doppler image of the left hepatic vein, obtained in a patient with the echocardiographically proved combination of tricuspid regurgitation and congestive heart failure, shows a biphasic waveform. Note the dilated hepatic veins on the gray-scale display. (b) Hình ảnh Duplex Doppler của tĩnh mạch gan trái, thu được ở bệnh nhân với siêu âm tim chứng minh sự kết hợp của trào ngược qua van ba lá và suy tim sung huyết, cho thấy một dạng sóng hai phase. Lưu ý các tĩnh mạch giãn ra trên màn hình thang xám 2D. (c) Diagram shows how a combination of retrograde A, S, and V waves may combine to form a single wave as part of a biphasic waveform. (c) Sơ đồ cho thấy sự kết hợp của sóng nghịch A, S, và V có thể kết hợp thành một sóng đơn như một phần của dạng sóng hai phase. 20

21 The hepatic vein waveform in right-sided heart failure is similar to that in tricuspid regurgitation (34). Early on, there may be mild augmentation of the A wave due to increased backflow, because the failing ventricle is not able to accommodate the entire forward pulse from the atrium (27). Owing to the normal magnitude variability of the A wave, this finding is usually difficult to detect. As the heart failure progresses, there is reversal of the S wave to D wave ratio, which may progress to the S wave reaching the baseline (a type 2 tricuspid regurgitation configuration), a finding that signifies no antegrade flow during ventricular systole. Dạng sóng tĩnh mạch gan trong suy tim phải cũng tương tự như trong trào ngược qua van ba lá (34). Ngay từ sớm, có thể có sự gia tăng nhẹ của sóng A do dòng chảy trở về tăng, bởi vì tâm thất suy là không thể chứa được toàn bộ lượng máu chuyển giao từ tâm nhĩ (27). Do biến đổi độ lớn bình thường của sóng A, phát hiện này thường khó được nhận ra. Khi suy tim tiến triển, có sự đảo ngược tỷ lệ sóng S và D, có thể tiến đến sóng S đạt tới đường cơ sở (hình thái type 2 trào ngược qua van ba lá), một phát hiện có ý nghĩa là không có dòng chảy thuận trong kỳ tâm thu thất. However, an important point is that the S wave does not become retrograde (type 3 tricuspid regurgitation configuration) in the absence of tricuspid regurgitation (17). Differentiating pure mild tricuspid regurgitation from pure right-sided heart failure is impossible on the basis of spectral tracings alone, as both may have type 1 or type 2 waveforms. Still, it may not be necessary to differentiate these entities because they commonly coexist (27). If there is a retrograde S wave, then at least some tricuspid regurgitation must be present. Tuy nhiên, một điểm quan trọng là sóng S không trở nên nghịch chiều (hình thái type 3 trào ngược qua van ba lá) nếu vắng mặt trào ngược qua van ba lá (17). Sự khác biệt giữa sự trào ngược nhẹ thuần túy qua van ba lá và suy tim phải thuần túy là không thể dựa trên dấu phổ đơn độc, vì cả hai đều có thể có dạng sóng type 1 hoặc type 2. Tuy nhiên, có thể không cần thiết phải phân biệt các thực thể này bởi vì chúng thường cùng tồn tại (27). Nếu có một sóng S nghịch, thì ít nhất là sự trào ngược qua van ba lá phải được có mặt. e. Constrictive Pericarditis Viêm màng ngoài tim co thắt The ability to analyze the spectral Doppler waveform of the hepatic veins is particularly important in constrictive pericarditis. Constrictive pericarditis may initially manifest as signs of primary liver disease, including elevated levels of transaminases, ascites, and hepatomegaly, triggering performance of liver sonography (35). The correct recognition of constrictive pericarditis will facilitate proper cardiac work-up and early treatment with pericardiectomy, relieving all symptoms (35). Khả năng phân tích dạng sóng phổ Doppler của các tĩnh mạch gan là đặc biệt quan trọng trong viêm màng ngoài tim co thắt. Viêm màng ngoài tim co thắt có thể biểu hiện ban đầu như dấu hiệu của bệnh gan nguyên phát, bao gồm tăng transaminase, cổ trướng, và gan lớn, chỉ điểm để khảo sát gan bằng siêu âm (35). Việc nhận biết chính xác viêm màng ngoài tim co thắt sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho việc phát hiện và điều trị sớm thích hợp với dẫn lưu màng ngoài tim, sẽ giảm được tất cả các triệu chứng (35). The waveform found in constrictive pericarditis is a variant of the triphasic waveform that includes an extra retrograde wave at the end of diastole, between the D and A waves (Fig 15) (36,37). Because the right atrium and ventricle fill passively via the superior vena cava and IVC during diastole (the D wave), the right heart capacity is reached prematurely owing to constriction by the pericardium, causing retrograde blood flow to the liver during the end of diastole. Dạng sóng tìm thấy trong viêm màng ngoài tim co thắt là một biến thể của dạng sóng ba phase bao gồm một sóng phụ nghịch hướng ở cuối kỳ tâm trương, giữa sóng D và A (Hình 15) (36,37). Bởi vì tâm nhĩ và tâm thất phải đổ đầy thụ động thông qua tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới trong kỳ tâm trương (sóng D), sức chứa của tim phải đạt được sớm do co thắt bởi màng ngoài tim, gây ra dòng máu nghịch tới gan trong cuối kỳ tâm trương. 21

22 The additional retrograde wave is more prominent during the expiratory phase of the respiratory cycle (36,37). This finding can be explained by the pathophysiology of constrictive pericarditis, which is beyond the scope of this review (38). Sóng nghịch phụ thêm nhô hơn trong giai đoạn thở ra của chu kỳ hô hấp (36,37). Phát hiện này có thể được giải thích bằng sinh lý bệnh học của viêm màng ngoài tim co thắt, ngoài phạm vi của bài tổng quan này (38). Figure 15 Constrictive pericarditis. Hình 15 Viêm màng ngoài tim co thắt. (a) Diagram shows the Doppler waveform of the hepatic vein in constrictive pericarditis. Note the retrograde component (purple wave) between the normal-appearing D and A waves. (a) Biểu đồ cho thấy dạng sóng Doppler của tĩnh mạch gan trong viêm màng ngoài tim co thắt. Lưu ý thành phần nghịch (sóng màu tím) giữa sóng D và A bình thường. (b) Duplex Doppler image shows the middle hepatic vein in a 61-year-old man. Note the concurrent ECG tracing (top green line); the ECG QRS complex corresponds to the peak of the Doppler A wave, thereby delineating the cardiac cycle. The additional retrograde pulse (arrows) above the baseline between the D and A waves is typical of constrictive pericarditis. (b) Hình ảnh Duplex Doppler cho thấy tĩnh mạch gan giữa ở một người đàn ông 61 tuổi. Lưu ý ghi ECG đồng thời (đường màu xanh trên cùng); phức hợp QRS trên ECG tương ứng với đỉnh của sóng A trên Doppler, bằng cách đó xác định được chu kỳ tim. Các xung phụ ngược (mũi tên) nằm trên đường cơ sở giữa sóng D và A là điển hình của viêm màng ngoài tim co thắt. (c) Axial computed tomographic image of the thorax, obtained in the same patient as in b, shows pericardial calcification (arrows), which is consistent with the diagnosis of constrictive pericarditis. (c) Hình CT axial của ngực, thu được ở cùng một bệnh nhân ở hình b, cho thấy vôi hóa màng ngoài tim (các mũi tên), phù hợp với chẩn đoán viêm màng ngoài tim co thắt. 22

23 9 Relationship of the Hepatic Veins to Each Other Mối quan hệ của các tĩnh mạch gan với nhau Although the spectral waveform patterns in the three hepatic veins of a single patient are usually similar, uncommonly they may have different patterns (Fig 16). This appearance may be due to true differences in the different portions of the liver through which the respective veins course or technical in nature. For example, there may be focal or geographic fat infiltration or metastatic involvement such that the milieus of the different hepatic veins are indeed different. Differences in transient factors such as inspiration, expiration, and performing the Valsalva maneuver while holding one s breath may also artificially lead to different spectra in the different hepatic veins. Therefore, these parameters must be monitored carefully by the sonographer. Mặc dù các mô hình dạng phổ sóng trong ba tĩnh mạch gan của cùng một bệnh nhân thường tương tự nhau, nhưng hiếm khi chúng có các mô hình khác nhau (Hình 16). Sự xuất hiện này có thể là do sự khác biệt thực sự ở các phần khác nhau của gan mà tương ứng với các tĩnh mạch gan xuyên qua hoặc liên quan về mặt kỹ thuật. Ví dụ, có thể có sự liên quan của thâm nhiễm mỡ khu trú hoặc thâm nhiễm mỡ dạng bạn đồ hoặc di căn để tạo ra các tình trạng của các tĩnh mạch gan khác nhau là thực sự khác nhau. Sự khác biệt trong các yếu tố thoáng qua như hít vào, thở ra, và thực hiện nghiệm pháp Valsalva trong khi ngưng thở cũng có thể dẫn đến các phổ khác nhau giả tạo trong các tĩnh mạch gan khác nhau. Vì vậy, các thông số này phải được giám sát cẩn thận bởi những người làm siêu âm. Figure 16 Different waveforms in the three hepatic veins of a patient with no medical history. Doppler spectra show a near-monophasic waveform in the right hepatic vein (bottom), a blunted waveform in the middle hepatic vein (middle), and a normal waveform in the left hepatic vein (top). The patient had no underlying liver disease; we believe that the presence of different patterns was due to technical factors. Hình 16 Các dạng sóng khác nhau ở ba tĩnh mạch gan của một bệnh nhân không có tiền sử bệnh lý. Phổ Doppler cho thấy dạng sóng gần như một phase ở tĩnh mạch gan phải (hình dưới), dạng sóng cùn ở tĩnh mạch gan giữa (hình giữa), và dạng sóng bình thường ở tĩnh mạch gan trái (hình trên). Bệnh nhân không có bệnh gan nằm bên dưới; chúng tôi tin rằng sự hiện diện của các mẫu khác nhau này là do các yếu tố kỹ thuật. 23

24 10 Evaluation of the Hepatic Veins in Liver Transplant Recipients Đánh giá các tĩnh mạch gan ở người nhận ghép gan US has become the standard modality for evaluating the liver after transplantation to quickly and cost-effectively diagnose complications and prevent graft loss (39,40). Hepatic vein spectral Doppler waveform analysis has also been used in liver transplants, primarily to evaluate for venous stenosis and acute graft rejection. Abnormalities in the spectral Doppler waveform pattern are generally nonspecific. The value of this analysis is that when a normal spectral wave pattern is demonstrated, the clinician can be reassured of a low probability of complications. Siêu âm đã trở thành phương tiện tiêu chuẩn để đánh giá gan sau cấy ghép, có hiệu quả kinh tế và phát hiện nhanh các biến chứng và phòng ngừa thải ghép (39,40). Phân tích dạng sóng phổ Doppler tĩnh mạch gan cũng được sử dụng trong cấy ghép gan, chủ yếu để đánh giá hẹp tĩnh mạch và đánh giá thải ghép cấp. Những bất thường trong mô hình dạng sóng phổ Doppler nhìn chung không đặc hiệu. Giá trị của sự phân tích này là khi một mô hình phổ sóng bình thường được chứng minh, thì bác sĩ lâm sàng có thể yên tâm về một xác suất thấp của các biến chứng. In the evaluation of hepatic vein stenosis, Choi et al (41) used intraoperative Doppler US to diagnose hepatic vein stenosis with a sensitivity and specificity of 80% and 82%, respectively. Most important, the presence of a triphasic waveform had a 98% negative predictive value for hepatic vein stenosis (41). In a study that evaluated hepatic vein stenosis after surgery (range, days), Ko et al (42) concluded that a persistent triphasic hepatic vein waveform virtually excluded hepatic vein stenosis. On the other hand, a blunted waveform was found to be nonspecific. It may be seen transiently with postoperative graft edema, which resolves spontaneously (Fig 17). Trong đánh giá hẹp tĩnh mạch gan, Choi và Cộng sự (41) đã sử dụng siêu âm Doppler trong mổ để chẩn đoán hẹp tĩnh mạch gan với độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng là 80% và 82%. Quan trọng nhất, sự hiện diện của một dạng sóng ba phase có 98% giá trị dự đoán âm tính cho hẹp tĩnh mạch gan (41). Trong một nghiên cứu đánh giá sự hẹp tĩnh mạch gan sau phẫu thuật (khoảng ngày), Ko và Cộng sự (42) kết luận rằng một dạng sóng ba phase của tĩnh mạch gan ổn định kéo dài gần như loại trừ tình trạng hẹp tĩnh mạch gan. Mặt khác, một dạng sóng cùn đã được tìm thấy là không đặc hiệu. Có thể thấy tạm thời với chứng phù mảnh ghép sau phẫu thuật, có thể tự thoái lui một cách tự nhiên (Hình 17). There have been three studies evaluating the usefulness of hepatic vein spectral Doppler waveform analysis to exclude acute rejection. Jéquier et al (43) found that during up to 4 years of follow-up, a persistently triphasic waveform had a 92% negative predictive value for acute rejection. Slightly lower negative predictive values were reported by Britton et al (44) and Zalasin et al (45), who each found that a triphasic waveform had an 84% negative predictive value for acute rejection. Đã có ba nghiên cứu đánh giá tính hữu dụng của sự phân tích dạng sóng phổ Doppler tĩnh mạch gan để loại trừ thải ghép cấp. Jéquier và Cộng sự (43) phát hiện ra rằng trong vòng 4 năm theo dõi, một dạng sóng ba phase tồn tại liên tục có 92% giá trị dự đoán âm tính cho sự thải ghép cấp. Các giá trị dự báo âm tính thấp hơn một chút được báo cáo bởi Britton và Cộng sự (44) cùng Zalasin và cộng sự (45), mỗi nhóm người đều thấy rằng một dạng sóng ba phase có 84% giá trị dự đoán âm tính cho sự thải ghép cấp. 24

25 Cases of rejection with normal spectral waveforms can perhaps be explained as representing early or mild forms of rejection, where significant graft edema has not set in. Loss of a triphasic waveform was found to be nonspecific for rejection, because conditions such as cholangitis, hepatitis, fibrosis, lymphoproliferative disorder, and juxtahepatic fluid collections were also causes of Doppler waveform blunting (43,45). Các trường hợp thải ghép với dạng sóng phổ bình thường có thể được giải thích là tiêu biểu cho các dạng thải ghép sớm hoặc nhẹ, nơi có phù nề mảnh ghép có ý nghĩa đã không được đặt vào. Mất dạng sóng ba phase được tìm thấy được coi là không đặc hiệu cho sự thải ghép, bởi vì các tình trạng như viêm đường mật, viêm gan, xơ hóa, rối loạn tăng tế bào lympho, và tụ dịch cạnh gan cũng gây ra dạng sóng Doppler cùn (43,45). Figure 17 Transient dampening of the hepatic vein waveform in a 51-year-old man after orthotopic liver transplantation. Hình 17 Dạng sóng cùn thoáng qua của tĩnh mạch gan ở một người đàn ông 51 tuổi sau khi cấy ghép gan. (a) Duplex Doppler image obtained 1 day after surgery shows the waveform of the middle hepatic vein. The spectrum is in the correct direction, posteriorly toward the IVC; however, the waveform is blunted. The patient continued to do well clinically. (a) Hình ảnh Duplex Doppler thu được 1 ngày sau phẫu thuật cho thấy dạng sóng của tĩnh mạch gan giữa. Phổ nằm đúng hướng, phía sau hướng về IVC; tuy nhiên, dạng sóng bị cùn. Bệnh nhân có tình trạng lâm sàng khả quan. (b) Duplex Doppler image obtained 1 day later shows a normal waveform of the middle hepatic vein (b) Hình ảnh Duplex Doppler thu được 1 ngày sau đó cho thấy một dạng sóng bình thường của tĩnh mạch gan giữa. 25