No Slide Title

Bản ghi

1 TUỔI ĐỘNG MẠCH: Cách Tiếp Cận Toàn Diện Trong Điều Trị Bệnh Nhân Tăng Huyết Áp GS.TS. ĐẶNG VẠN PHƯỚC ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh

2 The 2012 CHEP Recommendations (Khuyến cáo của Chương Trình Giáo Dục THA của Canada 2012) Những điều vẫn rất quan trọng? Thay đổi lối sống là một biện pháp cực kỳ quan trọng trong phòng và điều trị THA Một khâu quan trọng trong kê đơn điều trị THA là dựa trên đánh giá tổng thể từng người bệnh (patient buy-in ) Việc điều trị THA cần đánh giá và điều trị tổng thể các nguy cơ tim mạch và bảo vệ mạch máu

3 Khuyến cáo 2012 CHEP về Đánh giá tổng thể các nguy cơ tim mạch để tăng tuân thủ điều trị cho bệnh nhân Cần phải thông tin cho BN về nguy cơ tổng thể của họ để cải thiện hiệu quả của việc thay đổi các yếu tố nguy cơ Nên sử dụng các các khái niệm để mô tả một cách so sánh các nguy cơ của bệnh nhân như: Tuổi tim mạch - Cardiovascular Age, Tuổi Mạch - Vascular Age hoặc Tuổi Tim - Heart Age để BN dễ hiểu và nắm bắt được nguy cơ của họ

4 THA PHỐI HỢP VỚI CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ KHÁC: NGUY CƠ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH SẼ TĂNG CAO

5 CÁC PHƯƠNG PHÁP LƯỢNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH? Thang điểm Framingham Thang điểm SCORE 5

6 Cách tính thang điểm Framingham Based on Anderson KM, Wilson PW, Odell PM, Kannel WB. An updated coronary risk profile. A statement for health professionals. Circulation 1991;83(1):356-62

7 Thang điểm SCORE cho các nước có nguy cơ CAO

8 Thang điểm SCORE cho các nước có nguy cơ THẤP

9 Comparison of a Sample of Global Coronary and Cardiovascular Risk Scores Framingham SCORE PROCAM (Men) Reynolds (Women) Reynolds (Men) Sample size , ,558 10,724 Age, range (y) 30 to 74; M:49 19 to 80; M:46 35 to 65; M:47 >45; M:52 >50; M:63 Mean follow-up (y) Risk factors considered Age, sex, total cholesterol, HDL cholesterol, smoking, systolic blood pressure, antihypertensive Medications Age, sex, total- HDL cholesterol ratio, smoking, systolic blood pressure Age, LDL cholesterol, HDL cholesterol, smoking, systolic blood pressure, family history, diabetes, triglycerides Age, HbA1C (with diabetes), smoking, systolic blood pressure, total cholesterol, HDL cholesterol, hscrp, parental history of MI at <60 y of age Age, systolic blood pressure, total cholesterol, HDL cholesterol, smoking, hscrp, parental history of MI at <60 y of age Endpoints CHD (MI and CHD death) Note: Table 2 in full-text Guideline Fatal CHD Fatal/nonfatal MI or sudden cardiac death (CHD and CVD combined) MI, ischemic stroke, coronary revascularization, cardiovascular death (CHD and CVD combined) MI, stroke, coronary revascularization, cardiovascular death (CHD and CVD combined)

10 TUỔI ĐỘNG MẠCH LÀ GÌ? 10

11 Tuoåi L homme moät n a ngöôøi que l âge baèng de ses tuoåi artères caùc (William ñoäng Osler; in The maïch Principles & cuûa Practice of ngöôøi Medicine, NY, 1906) ñoù (William Osler; in The Principles & Practice of Medicine, NY, 1906)

12 TUỔI TIM / TUỔI ĐỘNG MẠCH? Nhằm giúp đơn giản hóa các khái niệm về các thang điểm nguy cơ tim mạch. Người ta đưa ra khái niệm Tuổi tim (Heart Age) Tuổi tim của một cá thể được tính toán dựa trên tuổi thực của cá thể đó và các nguy cơ kèm theo Tuy nhiên, tuổi tim chỉ là khái niệm đơn giản trong thực hành chăm sóc sức khỏe ban đầu giúp BN dễ dàng tuân thủ điều trị. Tuổi tim phản ánh mức độ già đi của mạch máu ==> Tuổi tim phản ảnh khái niệm Tuổi mạch (Vascular Age). D Agostino et al, Circulation ; 117:

13 TUỔI TIM / TUỔI ĐỘNG MẠCH Tuổi mạch liên quan tới sự thay đổi cấu trúc và chức năng mạch máu. Tuổi mạch tăng gây GIẢM độ đàn hồi và làm TĂNG độ cứng thành mạch. Bình thường, quá trình lão hóa mạch máu do giảm lượng elastin và tăng lượng collagen. 13 Nilson P, Vascular Health and Risk Management 2008; 4(3)

14 LÃO HÓA MẠCH MÁU SỚM Lão hóa mạch máu sớm (Early Vascular Age) là quá trình song song với lão hóa mạch máu tự nhiên. Lão hóa mạch máu sớm được đặc trưng bởi sự hình thành mảng xơ vữa do lắng đọng lipid ==> Giảm chức năng nội mạc, giảm khả năng giãn mạch. 14 Nilson P, Vascular Health and Risk Management 2008; 4(3)

15 CÁC ĐẶC TRƯNG CỦA LÃO HÓA MẠCH MÁU SỚM Tăng độ cứng thành mạch và vận tốc sóng mạch. Suy giảm chức năng nội mạch và giảm giãn mạch. Viêm mạch mạn tính. Làm dày lớp áo giữa và xơ vữa động mạch sớm Làm rối loạn dòng máu chảy trong lòng mạch. Rối loạn chuyển hóa glucose và lipid. Tăng đề kháng insulin. Tăng stress oxi hóa Tăng calci hóa động mạch. Phì đại thành tim trái. Tăng thoái hóa mạch máu nhỏ ở não và thận. 15 Nilson P, Vascular Health and Risk Management 2008; 4(3)

16 MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP TÍNH TUỔI ĐỘNG MẠCH Siêu âm Doppler mạch đo bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh Tính tuổi động mạch dựa trên thang điểm Framingham 16

17 AI GIÀ HƠN AI? 17

18 TÍNH TUỔI ĐỘNG MẠCH? Dựa trên nghiên cứu thuần tập Framingham người ta xây dựng cách tính tuổi mạch. Tuổi mạch được tính dựa trên các yếu tố: Tuổi, Huyết áp tâm thu (được điều trị hoặc không được điều trị), Hút thuốc lá, Đái tháo đường, Cholesterol toàn phần, HDL. Thang điểm được xây dựng riêng cho Nam & Nữ giới. D Agostino et al, Circulation ; 117:

19 TÍNH TUỔI MẠCH CHO NAM GIỚI 1 2 Cã 5 HuyÕt p Kh«ng iòu Tuæi ĐiÓm mm Hg iòu trþ trþ Hút thuốc ĐiÓm 6 Đái tháo đường ĐiÓm Cholesterol toàn phần < ĐiÓm < HDL mg/dl < ĐiÓm D Agostino et al, Circulation 2008; 117: Kh«ng hót Cã hót thuèc Tæng sè ióm < Tuổi mạch < > 80 Kh«ng ĐTĐ Cã ĐTĐ

20 TÍNH TUỔI MẠCH CHO NỮ GIỚI HuyÕt p 1 2 Kh«ng Cã 5 Tuæi ĐiÓm mm Hg iòu trþ iòu trþ Cholesterol toàn phần < ĐiÓm < HDL mg/dl < ĐiÓm D Agostino et al, Circulation 2008; 117: Hút thuốc Kh«ng hót Cã hót thuèc Tæng sè ióm < ĐiÓm 0 3 Tuổi mạch < > 80 6 Đái tháo đường Kh«ng ĐTĐ Cã ĐTĐ 20 ĐiÓm 0 4

21 CA LÂM SÀNG 1 BN nữ 61 tuổi, không có tiền sử THA Không có tiền sử ĐTĐ Hút thuốc lá HA tâm thu: 124 mmhg Cholesterol toàn phần: 180 mg/dl HDL: 47 mg/dl Điểm Nguy cơ? TUỔI ĐỘNG MẠCH? D Agostino et al, Circulation 2008; 117: tuổi 21

22 CA LÂM SÀNG 2 BN nữ 43 tuổi, có tiền sử THA Có tiền sử ĐTĐ Hút thuốc lá HA tâm thu (điều trị): 160 mmhg Cholesterol toàn phần: 6.5 mmol/dl HDL: 0.8 mg/dl Điểm Nguy cơ? TUỔI ĐỘNG MẠCH? D Agostino et al, Circulation 2008; 117: >80 tuổi 22

23 Tuổi đời 43 Ai già hơn ai? Tuổi động mạch 80 23

24 TUỔI THỰC SO VỚI TUỔI ĐỘNG MẠCH? Theo Ủy ban Chống Tăng huyết áp Pháp 2009: Tại Pháp có 83% bệnh nhân THA có tuổi mạch máu lớn hơn so với tuổi thực của họ. 24

25 ĐÁNH GIÁ TUỔI ĐỘNG MẠCH VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH KHÁC TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP VIỆT NAM 43

26 THỰC TRẠNG VỀ TUỔI ĐỘNG MẠCH CỦA BN TĂNG HUYẾT ÁP TẠI VIỆT NAM Nam (n=2167) Nữ (n=2021) Tuổi thực 62.1 ± ± 9.4 Tuổi động mạch 76.0 ± ±7.6 P

27 VẬN TỐC SÓNG MẠCH Khoảng thời gian Khoảng cách A Vận tốc sóng mạch (PWV) B = Khoảng cách / khoảng thời gian

28 ĐỘNG MẠCH CỨNG HƠN SẼ LÀM TĂNG VẬN TỐC SÓNG TRUYỀN VÀ ÁP LỰC MẠCH Dạng soùng HA trung bình Dạng soùng HA trung bình vuøng vai Notch Vai Notch ThờI gian (giây) 52 tuổi Soùng HA trung bình ThờI gian (giây) 81 tuổi Phản xạ sớm của soùng mạch

29 Vận tốc sóng mạch là phương pháp đo trực tiếp độ cứng động mạch Vận tốc sóng mạch ĐM cảnh đùi là phương pháp xác định trực tiếp độ cứng động mạch chủ Volume DP DV PWV DL Dt dp V.. dv Pressure Compliance = DV / DP Bramwell and Hill, 1922

30 Vận tốc sóng động mạch cảnh đùi «Step by step method» Động mạch cảnh DL PWV Dt dp V.. dv Dt L Động mạch đùi

31 Complior ARTECH-medical Simultaneous recording carotid Amplitude Slope femoral Amplitude Slope Dt First derivative of the pressure wave

32 SphygmoCor

33 KỸ THUẬT BPro BPro LÊy méu - 60 Hz to 300 Hz Sãng m¹ch îc chuèn, o lêng, ph n tých HuyÕt p, tçn sè sãng m¹ch, p lùc t m thu m chñ, p lùc TB m chñ,...

34 ÁP LỰC TÂM THU ĐỘNG MẠCH CHỦ Chỉ số biểu hiện độ cứng và độ giãn nở của thành mạch Theo khuyến cáo của ESH: là một yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh tim mạch Có mối tương quan tuyến tính với tuổi Đáp ứng khác nhau với thuốc điều trị khác nhau

35 HUYEÁT AÙP ÑOÄNG MAÏCH CHUÛ TRUNG TAÂM: MOÁI LIEÂN KEÁT BÒ BOÛ QUEÂN Vaân toác cuûa soùng phaûn xaï vaø soùng ñi ra phuï thuoäc vaøo ñoä cöùng cuûa caùc ñoäng maïch maø caùc soùng naøy truyeàn doïc theo. Vì vaäy neáu ñoäng maïïch bò cöùng, soùng phaûn xaï seõ ñi ngöôïc laïi nhanh hôn, trôû veà tim sôùm hôn. Figure 1

36 HUYEÁT AÙP ÑOÄNG MAÏCH CHUÛ TRUNG TAÂM: MOÁI LIEÂN KEÁT BÒ BOÛ QUEÂN Keát luaän: Vieäc taêng ñoä cöùng ñoäng maïch laøm taêng huyeát aùp ñoäng maïch chuû trung taâm vaø do ñoù cuõng laøm taêng nguy cô taát caû 3 bieán coá tim maïch chính Huyeát aùp ñoäng maïch chuû trung taâm lieân quan chaët cheõ ñeán caùc bieán coá tim maïch. Taát caû caùc thuoác choáng taêng huyeát aùp khoâng laøm giaûm huyeát aùp ñoäng maïch chuû trung taâm. Rieâng Coversyl thì coù. Ñoät quî D LVL PP Phì ñaïi thaát traùi Figure 1 Tai bieán maïch vaønh (nhoài maùu cô tim..)

37 Dahlof B et al. Lancet 2005 Möùc haï HA

38 Central aortic pressure may be an important independent determinant of clinical outcomes Cardiovascular mortality reduced by 24% % Atenolol thiazide (No. of events 342) Amlodipine perindoprill (No. of events 263) HR = 0.76 p = Years

39 mm Hg Despite similar brachial BP efficacy, Central BP reduction might differ 140 Brachial SBP Diff Mean (AUC) = 0.7 (-0.4,1.7) mm Hg atenolol±thiazide amlodipine±perindopril P= Central SBP Diff Mean (AUC) = 4.3 (3.3, 5.4) mm Hg Time (Years) P<.0001 AUC Circulation. 2006;113:

40 EARLY VASCULAR AGING (EVA) Superimposed on normal vascular aging is pathological arterial vascular aging (atherosclerosis). In susceptible individuals the vascular aging process seems to take a more rapid course, resulting in premature CVD manifestations. Hansson 2006, Bots and Grobbee 2002

41 EARLY VASCULAR AGING (EVA) This early vascular aging (EVA) is both influencing: - a more rapid course of normal agedependent arterial changes and - the superimposed pathological vascular aging based on atherosclerosis Najjar et al 2005

42 EVA: a value of an imaging (tissue) biomarker which is higher than the normal value at a given age Well identified CV risk factors gender blood pressure lipids smoking diabetes Poorly identified CV risk factors infection-inflammation oxidative stress low birth weight genetics fetal programming... Arterial parameters integrating the cumulative effect of long-term exposure to CV risk factors Imaging (tissue) biomarkers - Aortic stiffening (Central BP) - Aortic and carotid lumen dilatation - Diffuse intimal thickening (carotid IMT) - Endothelial dysfunction (brachial a. FMD) Nilsson P, Lurbe E, Laurent S. J Hypertens 2008 Nilsson P, Boutouyrie P, Laurent S. Hypertension 2009

43 Thaønh ñoäng maïch Lão hóa mạch máu sớm 100% bieán ñoåi EVA 100% bình thöôøng Thôøi gian Normal vascular aging Nilsson P, Boutouyrie P, Laurent S. Hypertension 2009

44 Thaønh ñoäng maïch EVA: Early Vascular Aging ADAM Aggressive Decrease of Atherosclerosis Modifier 100% bieán ñoåi Giai ñoaïn phaùt hieän sôùm vaø thoaùi trieån thaønh coâng ADAM (giai ñoaïn treã) ADAM (giai ñoaïn sôùm) EVA 100% bình thöôøng Thôøi gian Normal vascular aging Nilsson P, Boutouyrie P, Laurent S. Hypertension 2009

45 CÓ THỂ TRẺ HÓA TUỔI ĐỘNG MẠCH KHÔNG? 45

46

47 How to best reduce arterial stiffness? 1. Through the reduction of BP preferentially without beta-blockers 2. Through mechanisms independent of acute BP lowering Currently applicable long-term arterial remodeling fibrosis, collagen, extra-cellular matrix - high doses of RAAS blockers for a long duration - ACEI, ARB, aldosterone antagonists (spironolactone, eplerenone) nitrates and NO donors Not readily applicable dual NEP / ACE inhibitors not inhibiting APP? dual NEPI / ARBs, dual ARNi? AGE breakers (Advanced Glycation End-Produts)? No study on arterial stiffness

48 TÁC DỤNG KHÁC NHAU CỦA CÁC THUỐC TRÊN HA ĐỘNG MẠCH CHỦ TRUNG TÂM ÖCMC 5 Cheïn Cheïn Ca Thiazide Br SBP C SBP Aix % Nghieân cöùu luaân chuyeån Moãi thuoác duøng trong 4 tuaàn Tuoåi trung bình: 77. Morgan T, et al. AJH 2004; 17:

49 How to best reduce arterial stiffness? 1. Through the reduction of BP preferentially without beta-blockers 2. Through mechanisms independent of acute BP lowering Currently applicable long-term arterial remodeling fibrosis, collagen, extra-cellular matrix - high doses of RAAS blockers for a long duration - ACEI, ARB, aldosterone antagonists (spironolactone, eplerenone) nitrates and NO donors Not readily applicable dual NEP / ACE inhibitors not inhibiting APP? dual NEPI / ARBs, dual ARNi? AGE breakers (Advanced Glycation End-Produts)? No study on arterial stiffness

50 SỰ GIẢM ĐỘ CỨNG ĐỘNG MẠCH SAU KHI ĐIỀU TRỊ PERINDOPRIL TRONG THA NGUYÊN PHÁT Vaän toác soùng maïch ñoäng maïch caûnh-ñuøi, chæ soá cuûa ñoä cöùng ñoäng maïch Vaän toác soùng maïch (m/giaây) 12 ** ** Dt L 2 0 M0 M3 M4 * P<0.05 ** P<0.01 DL dp PWV. Dt. Asmar R et al. Circulation 1988 V dv M0 M3 M4 Giaû döôïc Perindopril placebo

51 DAPHNET: dose-dependenteffects of perindopril on carotid artery function in diabetic patients +20% Carotid distensibility M0 M6 perindopril 13.1± 5.9 KPa ± 6.7 KPa Tropeano I., et al. Hypertension. 2006;48: * perindopril tert-butylamine, bioequivalent

52 NỘI MÔ MẠCH MÁU Caân naëng : 1.5 kg ; Dieän tích : > 800 m 2 Toång hôïp > 250 hoaït chaát Caùc teá baøo cheát ñi vaø töï taùi taïo moät caùch lieân tuïc

53 CHẾT TẾ BÀO NỘI MÔ THEO CHƯƠNG TRÌNH VÀ XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH Toác ñoä cheát TB CT bình thöôøng: 3% Lôùp noäi moâ ñöôïc baûo toàn Baûo veä choáng XVÑM Cheát TB CT quaù möùc Söï toaøn veïn lôùp noäi moâ Khaâu ñaàu cuûa quaù trình XVÑM Nöùt, vôõ maûng XVÑM

54 Nghieân cöùu PERTINENT (PERindopril Thrombosis, InflammatioN, Endothelial dysfunction and Neurohormonal activation Trial) PERTINENT : Moät nhaùnh cuûa nghieân cöùu EUROPA. Muïc tieâu : Ñaùnh giaù hieäu quaû baûo veä maïch maùu, choáng cheát teá baøo theo chöông trình (apoptosis) cuûa perindopril. Ñoái töôïng : 45 ngöôøi chöùng khoûe maïnh vaø 87 beänh nhaân tham gia EUROPA (43 ngöôøi nhoùm perindopril vaø 44 ngöôøi nhoùm placebo).

55 Nhaùnh nghieân cöùu PERTINENT Phaân laäp teá baøo noäi moâ ngöôøi UÛ (72 giôø) vôùi huyeát thanh laáy töø Ngöôøi chöùng khoûe maïnh B/N EUROPA Khaûo saùt cheát teá baøo theo chöông trình Moâ phoûng taùc duïng cuûa maùu löu thoâng treân chöùc naêng noäi moâ

56 Cheát teá baøo theo CT Cheát teá baøo theo chöông trình AÛnh höôûng cuûa vieäc uû teá baøo noäi moâ ngöôøi vôùi huyeát thanh töø : Chöùng BN tham gia EUROPA Ban ñaàu Sau 1 naêm 20 P< P < Controls n=45 Placebo n=44 Treated n=43 Placebo n=44 Treated n=43 #P=controls vs baseline *P=perindopril vs placebo Ceconi C et al. Cardiovasc Res. 2006

57 HÔN BEÄNH NHAÂN TRONG CAÙC NGHIEÂN CÖÙU BEÄNH TAÄT-TÖÛ VONG

58 KẾT LUẬN * Tuổi động mạch là một thông số quan trọng, đơn giản đánh giá tổng thể các nguy cơ tim mạch giúp chẩn đoán, theo dõi và điều trị bệnh nhân THA và các nguy cơ tim mạch * Lão hóa sớm ĐM thể hiện qua XN: PWV và IMT của ĐM cảnh = Tissue biomarkers. * Nhiều lọai thuốc có thể làm giảm thiểu được tình trạng lão hóa sớm ĐM, trong đó ACEI là thuốc có nhiều triển vọng và bằng chứng nhất.

59 XIN CẢM ƠN!