CHẤN THƯƠNG CƠ HOÀNH

Bản ghi

1 CHẤN THƯƠNG CƠ HOÀNH Đoàn Thị Hiếu Đức

2 Tổng quan Chiếm 0.8-8% Chẩn đoán sót 7-66% (chủ yếu ở hoành phải) Khó chẩn đoán vì + Bị che lấp bởi tổn thương phối hợp + Hình ảnh kín đáo, không đặc hiệu + Không được các nhà lâm sàng và hình ảnh chú ý Trong chấn thương ngực bụng: chú ý đến cơ hoành, biết các dấu hiệu chẩn đoán vỡ hoành

3 Tóm tắt Ở bệnh nhân chấn thương kín, vỡ hoành là tổn thương nguy hiểm tính mạng. Hiện tại, XQ phổi là hình ảnh đầu tay để đánh giá chấn thương ngực. Tuy nhiên, CT được xem là tiêu chuẩn vàng để phát hiện tổn thương cơ hoành sau chấn thương. Đặc biệt, y văn gần đây cho thấy CT và hình tái tạo nhiều mặt phẳng cải thiện đáng kể sự chính xác trong chẩn đoán. Bác sĩ XQ làm việc trong phòng cấp cứu nên lưu ý khả năng tổn thương cơ hoành và nên kết hợp hình ảnh cắt ngang với các hình tái tạo nhiều mặt phẳng để phát hiện dấu hiệu kín đáo của tổn thương hoành một cách thường quy.

4 Biến chứng vỡ hoành Chấn thương hoành không bao giờ tự lành, biến chứng trầm trọng, tỉ lệ tử vong cao 12-42% +Các tạng bị thoát vị có thể tắc, nghẽn, thiếu máu, hoại tử +Suy hô hấp, viêm phổi

5 Giải phẫu

6 Vị trí chấn thương a: tam giác thắt lưng -vùng sau bên và b: vùng lỗ thực quản là vị trí thường gặp nhất của chấn thương hoành

7 Gặp trong chấn thương bụng kín (80-85%: tai nạn giao thông), chấn thương xuyên thấu (15-20%: đạn bắn, dao đâm) Bên trái nhiều hơn bên phải (3:1) Tổn thương phối hợp: tràn máu, tràn khí màng phổi, gãy xương sườn, tổn thương gan, lách

8 Chẩn đoán XQ: Độ nhạy thấp: 27-68% bên trái và 17-33% bên phải. CT: độ nhạy 71-90%, độ đặc hiệu %

9 XQ Vòm hoành cao, ống sonde dạ dày hình chữ U, đầu tận nằm trên vòm hoành

10 Dấu hiệu CT Dấu hiệu trực tiếp Độ nhạy Độ đặc hiệu Mất liên tục cơ hoành Cơ hoành đung đưa (dangling diaphragm) Không có cơ hoành (absent diaphragm)

11 Dấu hiệu gián tiếp Độ nhạy Độ đặc hiệu Thoát vị các tạng ổ bụng vào lồng ngực Dấu vòng cổ (colar sign) Bướu và dải (hump and band) 50-83/33-42 Dependent viscera Các tạng trong ổ bụng nằm cao (elevated abdominal organs) Cơ hoành dày Thoát chất cản quang quanh cơ hoành

12 Các dấu hiệu gián tiếp khác Tràn khí màng phổi/màng bụng Tràn máu màng phổi/màng bụng Gãy xương sườn Cơ hoành tăng quang ít

13 Mất liên tục cơ hoành

14 Mất liên tục cơ hoành

15 Cạm bẫy: biến thể bình thường Gặp 6-11% dân số, phụ nữ, lớn tuổi, bệnh nhân bị khí phế thủng

16 Cơ hoành đung đưa-dangling sign Bờ tự do của cơ hoành bị rách uốn vào trong ổ bụng, có hình dấu phẩy

17 Cơ hoành đung đưa-dangling sign Hai trường hợp chấn thương bụng kín sau tai nạn giao thông. Bờ tự do của cơ hoành bị rách uốn vào trong, xa thành ngực

18 Absent diaphragm Không thấy một phần hoặc cả cơ hoành, ở những vị trí cơ hoành thấy rõ nhất (viền bởi khí hay mỡ). Thường kèm với các dấu hiệu khác.

19 Thoát vị các tạng ổ bụng vào lồng ngực Thoát vị gan vào lồng ngực

20 Thoát vị các tạng ổ bụng vào lồng ngực Thoát vị ruột vào lồng ngực, thành ruột kém bắt thuốc (biến chứng thiếu máu)

21 Cạm bẫy-thoát vị bẩm sinh Morgani: khiếm khuyết sự kết hợp vách ngang và thành bên cơ thể: tam giác ức sườn Bochdalek: khiếm khuyết sự kết hợp vách ngang với cơ liên sườn:tam giác sườn sống

22 Thoát vị thận Thoát vị Bochdalek

23 Thoát vị Morgagni

24 Cạm bẫy-thoát vị lỗ thực quản (hiatus hernia) Thoát vị qua lỗ thực quản, cơ hoành phải còn liên tục

25 Dấu vòng cổ -Colar sign

26 Hump and band Dải giảm đậm độ ở gan do thắt giữa bờ tự do của cơ hoành bị rách và gan, được giải thích do giảm tưới máu vùng đáy của nhu mô gan bị thoát vị.

27 Band sign

28 Dấu hình dải (Band sign)

29 Cạm bẫy-ảnh giả do chuyển động

30 Cạm bẫy-ảnh giả do chuyển động

31 Dấu tạng tự do (Dependent viscera) Bên phải: 1/3 trên của gan thường không tiếp giáp với thành ngực phía sau Bên trái: dạ dày và ruột nằm trước lách, và không tiếp giáp với thành ngực phía sau Khi cơ hoành bị chấn thương, không nâng đỡ các tạng, các tạng có khuynh hướng rơi xuống thành ngực phía sau

32 Dấu tạng tự do Gan rơi xuống thành ngực phía sau

33 Dấu tạng tự do Dạ dày rơi xuống thành ngực phía sau

34 Dấu tạng tự do Ruột non rơi xuống thành ngực phía sau

35 Dấu tạng tự do Lách rơi xuống thành ngực phía sau

36 Các tạng trong ổ bụng nằm cao Hai vòm hoành chênh nhau 4cm: giá trị chẩn đoán Thoát vị đại tràng vào lồng ngực, biến chứng tắc ruột

37 Cạm bẫy-nhão hoành,liệt hoành Cơ hoành nằm cao nhưng liên tục

38 Dày vòm hoành So sánh với cơ hoành đối bên,

39 Dày vòm hoành

40 Cạm bẫy-tụ máu Tụ máu dưới hoành Giống với dày cơ hoành

41 Cạm bẫy múi hoành bình thường

42 Thoát chất cản quang quanh cơ hoành

43 Dấu hiệu khác tràn khí màng phổi-màng bụng *: tràn khí màng phổi ST: dạ dày Tràn khí màng bụng

44 Dấu hiệu khác gãy xương sườn Gãy xương sườn * Band sign

45 Kết luận Ở bệnh nhân chấn thương ngực bụng: cần chú ý tổn thương cơ hoành. Kết hợp nhiều dấu hiệu, kết hợp hình ảnh CT cắt ngang với hình tái tạo đa mặt phẳng, tăng khả năng phát hiện tổn thương cơ hoành

46 Tài liệu tham khảo Desir A, Ghaye B. CT of blunt diaphragmatic rupture.radiographics Mar;32(2): Bocchini G, Guida F, Sica G, Codella U, Scaglione M. Diaphragmatic injuries after blunt trauma:are they still a challenge? Emerg Radiol Feb 24.